金匮要略诠解 痉湿暍病脉证第二

概说

本篇是论述痉、湿、暍三病的辨证论治。篇中共有条文二十七条，载方十一首。其中第一条至第十条为痉病的总论，说明了痉病的病因、病理、脉证、分类以及治疗原则和转归。第十一、十二、十三条则为痉病的各论，对痉病的辨证论治进行了阐述。第十四条至第十九条乃是湿病的总论，说明了湿病的病因、病理与症状，以及治疗原则和转归；第二十至二十四条则为湿病的各论，对湿病的辨证论治进行了阐述。第二十五、二十六、二十七条阐述暍病的脉证、治疗法则和方证。由于痉、湿、暍三病，均为感受风寒暑湿之邪而与太阳表证有关，故合为一篇加以论述。

痉病是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证的病证；湿病是以关节不利，身体肿痛为主证的病证；暍，又名伤暑，而以发热恶寒，口渴身疼为主证的病证。

1.太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓一作痉，余同。

【诠解】

本条是论述刚痉的辨证。“刚痉”由太阳中风重感于寒，外寒闭塞营卫，故出现恶寒、无汗、头疼、发热、脉浮而紧等证。风寒之邪滞郁经脉，经脉气血不利，则出现筋脉紧急的项背强急，口噤不开等证。因其无汗，故称“刚痉”。考《甲乙经·卷七》无“反”字为是。

【选注】

《注解伤寒论》：“《千金》曰：太阳中风，重感寒湿则变痉。太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。以表实感寒，故名刚痉。

2.太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓。

【诠解】

本条是论述柔痉的辨证。“柔痉”由太阳中风，风邪化热，热伤血脉，筋无所荣，故颈项强急，甚则反张。太阳中风，卫强荣弱，正邪相争，表气不固，出现发热，汗出，头疼，而不恶寒，脉浮缓等证。刚、柔二痉的区别，“刚痉”为表实无汗，“柔痉”为表虚有汗。外感风寒引起痉病，一方面为风寒邪气客于太阳经脉，另一方面为平素阴血虚少，感邪之后容易化燥伤阴，阴血不濡，筋脉拘急则成痉。

【选注】

《注解伤寒论》：“太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，其不恶寒者为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痉也。表虚感湿，故曰柔痉。”

3.太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。

【诠解】

本条是论述痉病的预后。太阳病为表证，表证则发热，其脉浮，方为应病。今脉沉而细，是太阳证而见少阴之脉。此时，如见项背强直的证候则名曰痉。因正虚不能胜邪，故为难治。何哉？此证若发散在表之邪气，可损伤少阴精血；若补养精血之虚，又恐碍太阳之表，而恐有留邪之弊。

【选注】

《医门棒喝·伤寒论本旨》：“太阳伤风寒，其脉浮，以邪浅在营卫也。痉病邪深伤筋，故脉沉紧弦，直上下行也；其不紧弦而沉细，则邪入深，而气血大虚，正不胜邪，邪何能出，故为难治。”

4.太阳病，发汗太多，因致痓。

【诠解】

本条是论述误汗成痉。太阳病，属于表证，应发汗解表，而以微似汗出者为得法。若太阳病发汗太多，则必耗伤阴血，阴血先虚，不能濡养筋脉，则可发生项背强直的痉病。

【选注】

《医宗金鉴》：“太阳病当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气不固，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜以桂枝加附子汤主之，固表温经也。由此推之，凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多，而变生此证者，皆其类也。”

5.夫风病下之则痓，复发汗必拘急。

【诠解】

本条是论述误下成痉。因外感风邪，入里化热，热蒸汗出，津液已伤，又误下伤阴，营血更弱，不能濡养筋脉，则使筋脉拘急，形成痉病。复发汗，更伤阴血阳气，阴阳两虚，则更不能温润，引起四肢筋脉拘挛强急而成痉。

【选注】

《医宗金鉴》：“因风邪为病，不应下而下之伤液，不应汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故曰：风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。”

6.疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

【诠解】

本条是论述久患疮疡的病人气血已伤，而误汗成痉之理。患疮疡的病人，虽有表证，亦不可发汗解表。因为疮家津血已经亏损，此时虽有身体疼痛的表证，为伤寒挟虚，故不能发汗。如发汗解表，则重伤津液，筋脉失去津血的濡养，因而发生痉病。

【选注】

《医宗金鉴》：“疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。”

7.病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

【诠解】

本条论痉病的主证及汗后的脉证反映。痉病不离乎表，故身热恶寒。痉为风强病，而筋脉受之，故口噤，头项强，背反张而筋脉拘急。《内经》说：“诸暴强直，皆属于风”，故头热、足寒、面目赤、头动摇，反映了风阳上行而又掉动，此痉病之主证，不可不知也。此证若发其汗，汗沾衣被变化为湿，又与外寒之气，相搏不解，则卫阳以汗出而益虚，寒邪得湿而转增，故恶寒为甚。

【选注】

《金匮要略直解》：“身热头热，邪在太阳也；面赤目赤，邪在阳明也。颈属阳明，项属太阳，邪在二经，则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口，故卒口噤；太阳之脉循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气已虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证俱见也。”

8.发其汗已，其脉如蛇一云：其脉浛浛。暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者痓。

【诠解】

本条继上文言痉脉本直，汗后则风解而湿仍存，故脉不直而曲如蛇行之状。魏荔彤云：“风去不与湿相丽，则湿邪无所依著，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以为欲解也。如是诊之，其脉必浮而不沉，缓而不弦矣。乃其脉如故，而反加伏弦，知其邪内连太阴，里病转增，而表病不除，乃痉病诸证中之一变也。”

【选注】

《医宗金鉴》：“发寒湿汗后，其脉不直紧，如蛇之曲缓，则为邪退，不成痉病，为欲解也。若脉仍直紧不缓，或不直紧反伏坚弦急者，为邪不退，成痉病矣。”

9.夫痓脉，按之紧如弦，直上下行一作：筑筑而弦。《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下。

【诠解】

本条是论述痉病的主脉。痉病是重感风寒湿邪，邪气外束，筋脉强急，气血由内向外而抵抗有力，故见脉弦紧劲急，直上下行。

【选注】

《金匮要略心典》：“紧如弦，即坚直之象。李氏曰：上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也。《脉经》亦云：痉病脉坚伏，直上下行。”

10.痓病有灸疮，难治。

【诠解】

本条是论述痉病有灸疮的预后情况。病人灸后成疮，一则流失脓液，津血已经亏损，二则火热内盛，经穴不闭，再感风寒，成为痉病。本病若用发汗解表，又恐热伤阴血，更助风燥；若用泻下实热之法，更虑内伤阴液，汗下皆不可为，故曰难治。

【选注】

《金匮要略心典》：“有灸疮者，脓血久渍，穴俞不闭，楼全善云：即破伤风之意。盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也。故曰难治。”

11.太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痓。栝楼桂枝汤主之。

栝楼桂枝汤方

栝楼根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜热粥发。

【词解】

然：背强连颈，拘急不伸之状。

【诠解】

本条是论述痉病的辨证论治。太阳病，其证备，指太阳之脉，自足上行，循背至头顶，凡所过之处，而为拘紧强急以成痉。如风邪居表，则脉必浮数。此证虽身体强，而脉反沉迟，沉迟之脉，乃津液不足而荣卫不利，故筋脉失于濡润，是以作痉。

治用栝楼桂枝汤。方中栝楼根清热生津，柔润筋脉，通行经气；桂枝利卫通阳，芍药和营敛阴；甘草、生姜、大枣则能健脾气，和营卫，使经气流畅，筋燥得润，而痉病自愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝楼根兼滋其内，则不同也。”

12.太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两　麻黄三两，去节　桂二两，去皮　芍药二两　甘草二两，炙　生姜三两　大枣十二枚

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。

【诠解】

本条是论述刚痉的辨证论治。刚痉是重感风寒湿邪，卫阳闭郁，营阴郁滞，正邪交争，故见发热、恶寒、无汗、头疼、身疼、脉浮紧等证。太阳病无汗，湿邪闭郁胸中，气机不得通利，故小便反少。里气既不能外达，又不能下行，势必逆上冲胸，故胸满。湿热闭郁胸中，损伤津液，不能滋润筋脉，故口噤不得语。如斯则可知刚痉即将发作。

治以葛根汤开泄腠理，发汗祛邪，滋养津液，舒缓筋脉。方中葛根能透达表邪，启胃气而生津液，滋润筋脉，舒缓强急；麻黄配桂枝、生姜外散风寒，以开玄府之闭塞；芍药、甘草、大枣和营生津，以缓拘急。

【选注】

《金匮要略心典》：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，驯至面赤头摇，项背强直，所不待言，故曰欲作刚痉。葛根汤，即桂枝汤加麻黄、葛根，乃刚痉无汗者之正法也。”

【病案举例】

张某，13岁。1977年9月13日初诊：起初偶有外感症状，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重，舌苔薄白，脉紧数。检查：体温37.5℃，血压：110/70毫米汞柱，生理反射正常，无病理反射。化验血象：白细胞15200/立方毫米。诊断：刚痉，由风寒壅阻脉络，气血滞阻，故筋脉挛急，项背强直，治以祛风散寒，解肌和营。

处方：葛根1.0克，麻黄3.0克，桂枝5.0克，白芍12.0克，天花粉12.0克，甘草3.0克，生姜3片，大枣4枚（擘），送服解痉散3.0克（全蝎、蜈蚣等分，共研细末，每服1.5~3克），覆被取汗。

复诊：服药一剂，遍身微似有汗，痉止，嘱其再进一剂而愈。

（摘自《江苏医药》（中医分册）1979,1:24）

13.痓为病一本痓字上有刚字，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

大承气汤方

大黄四两，酒洗　厚朴半斤，炙，去皮　枳实五枚，炙　芒硝二合

上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓；内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

【词解】

齿：，音械，齿相切，俗叫咬牙。

【诠解】

本条是论述实热痉的辨证施治。肠胃实热积滞，壅盛郁塞，所以胸腹胀满。燥热劫烁津液，不能濡养筋脉，筋脉强急，故角弓反张，卧不着席，四肢挛急。阳明热盛，变燥化风，掣动筋脉，故口噤，齿。

本证为痉病实热重证，可与大承气汤，急下存阴，通腑泄热。方中大黄、芒硝泄其实热；枳实、厚朴破其壅塞。本方峻泻肠胃实热积滞，则阴可复，而津液可存，痉强之证可以缓解。

【选注】

《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之象，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言其可与，有慎重之意。”

【病案举例】

某医院一破伤风患儿，病起迄四日，曾用祛风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。即予大承气汤：大黄15克（后下），芒硝12克（冲），厚朴24克，枳实12克。越日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下？心疑不解！询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故，当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎迭进，药后四五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平，再剂又畅行三次，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。

（摘自《新中医》1980,6:47）

14.太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹《玉函》云：中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【词解】

疼痛而烦：烦，疼得很重的意思。

【诠解】

本条是论述湿痹的证治原则。湿邪伤于太阳之表，而见一身关节烦疼；若脉浮细者，为湿在于外，应当用汗解之。若其人小便不利，而大便反痛快，脉又沉细者，病名叫“湿痹”，湿痹忌汗，而应利其小便，以使湿邪得去。

【选注】

《医门法律》：“湿流关节之痛，脉见沉细者，则非有外风与之相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣。”

15.湿家之为病，一身尽疼一云：疼烦，发热，身色如熏黄也。

【诠解】

本条是论湿郁发黄的辨证。湿家之为病：湿盛于外者，阳必郁于内，湿盛于外，则一身尽疼，阳郁于内，则发热，湿热郁于肌肉之间，则身色如烟之熏黄而带黑。

【选注】

《医宗金鉴》：“湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛；或因内生湿病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛，发热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。”

16.湿家，其人但头汗出，背强，欲得被复向火，若下之早则哕。或胸满，小便不利一云利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

【诠解】

本条是论述湿家误下的变证。湿家头汗出，为上有湿下有热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之比。背强者，乃湿家重着之强，非风寒拘急之强。欲复被向火，乃湿盛伤阳，阳受伤则恶寒。此证如误以阳旺内热上越之头汗而误下之，则湿从寒化，如寒邪入于肺，则胸满；寒邪入于胃，则为哕；寒邪入于膀胱，则气化不行，而小便不利。至于舌上白滑之苔，乃误下而热陷于下，寒聚于上之故。胸中有寒，则不欲饮，下有热，而口中干燥，此乃为津液不化之咎。

【选注】

《金匮要略心典》：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿，以通其阳。乃反下之，则阳更被抑，而哕乃作矣；或上焦之阳不布，而胸中满；或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也。盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴，欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦而津液乃聚耳。”

17.湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利一云不利者死；若下利不止者亦死。

【诠解】

本条亦论湿家误下的死证。湿家误下变证百出，至其甚者，而又有死证，医者亦不可不知。湿家如邪在表当发汗，邪在里当利小便，苟非湿热蕴结成实，则未可用之。如误用，则无的放矢，必先伤正气，额上汗出微喘，乃重伤阳气，孤阳上越，故额上汗出而微喘；若脾阳大伤，清阳不升，则下利不止，此乃阴阳离决之象，其预后不抱乐观。若其人小便利者，而见于下后额汗而喘，反映了阳离而上行，阴孤而下走，故亦主死。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“此总言湿证无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结，此节言误下伤肾，则小便自利气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方，皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。”

18.风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

【词解】

似欲出汗：似，当续字解，微续汗出之意。

【诠解】

本条是论述风湿病的治疗原则。外感风湿，困于肌肤，流走关节，气血运行不畅，故一身疼痛。此证当以汗法而散风湿之邪，则其病可愈。假如正值天气阴雨不止，湿气较盛之时，则发汗法便无效，为什么？由于天气阴雨不止，天、人之湿必重。风为阳邪，容易表散，而湿为阴邪，难以骤除，故发汗风气虽去而湿邪仍在，其病不愈。治风湿之法，应该温阳解表，使阳气伸展，营卫流行，微似汗出，则散漫黏滞之邪，方能缓缓排出体外。

【选注】

《医门棒喝·伤寒论本旨》：“若治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者，此治风湿与治风寒不同者。虽寒湿同为阴邪，而寒清湿浊，清者易散，浊者粘滞，故发汗大有区别也。”

19.湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”十三字。

【词解】

内药：内，读纳。

【诠解】

本条是论述头中寒湿的证治。雾露之湿为清邪，伤于身半之上，湿邪外束，故头疼、鼻塞、上半身疼。寒湿外束，肺气上逆则喘；湿邪弥漫，扰于心中，故发心烦；其人面黄而身不黄，为湿在上之候。正邪相争，阳气向外，故发热，脉大。腹中和为无病，故自能饮食，可知湿邪此时并未传里。治宜宣散寒湿，通利气机。如用瓜蒂为细末，搐鼻流出黄水，可使阳气宣利，透出在上寒湿，则诸证可愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也；发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比；腹和无病，则非小便不利，大便反快之比，是其病不在腹中而在头。疗之者宜但治其头而毋犯其腹。纳药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。”

20.湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方

麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　杏仁七十个，去皮尖　白术四两

上五味，以水九升先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。

【诠解】

本条是论述寒湿在表的证治。平素湿盛的人，又外感风寒湿邪，邪留肌肉，卫阳被郁，故见恶寒，发热，无汗，身体疼痛剧烈，不得安静等。

治以麻黄加术汤。麻黄汤散风寒湿邪；麻黄得白术，虽发汗而不致过汗，白术得麻黄，能行表里之湿，适合病情，取其微微汗出而解。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风寒虽去，湿邪仍在，病不能除。或火热内攻，湿热相合，可能引起湿热内郁之黄疸。或火热内盛，迫血妄行，而为衄血等变证，应加注意。

【选注】

《医宗金鉴》：“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。”

【病案举例】

单姓，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，头痛如裹。脉浮而紧，苔白而滑。证属风寒夹湿外侵，邪在太阳。治宜发汗解表，除湿散寒。方拟麻黄加术汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，苍术12克，生姜3片，大枣3枚。

服药4剂，汗出表解，身痛解除，症状消失。治用原方去麻黄，调和脾胃，注意饮食起居。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,9:18）

21.病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄去节，半两，汤泡　甘草一两，炙　薏苡仁半两　杏仁十个，去皮尖，炒

上剉麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。

【词解】

日晡所：指下午两点钟到六点钟左右的时间。

【诠解】

本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留著肌腠，以致全身疼痛发热。在日晡时，为阳明主气，当其旺时，正邪相搏则症状加剧。

治以麻黄杏仁薏苡甘草汤。方中麻黄散寒湿，杏仁利肺气以助治节；薏仁利湿健脾，甘草和中胜湿。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“《内经·太阴阳明篇》论曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也。”

22.风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方

防己一两　甘草半两，炒　白术七钱半　黄芪一两一分，去芦

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥。

【诠解】

本条是论述风湿表虚的辨证论治。风湿伤于肌表，故脉浮身重；卫阳素虚，而不固表，故汗出恶风。

治以防己黄芪汤，益卫气以祛湿邪。方中防己宣肺散风，通行经络，驱散湿滞；黄芪甘温扶虚，固秘卫阳止汗。黄芪合防己，又能善行肌表之水气；白术、甘草健脾化湿，扶正祛邪；生姜、大枣调和营卫，以胜湿邪。方后自注有：风湿闭塞肺气之喘者，加麻黄宣散风湿；湿邪困于脾胃作痛者，加芍药和脾气，利血脉止痛；水湿聚于下焦而又上冲者，加桂枝下气温化水湿之邪；寒湿凝聚而痹不通者，加细辛以散陈寒与痼冷。

【选注】

《金匮要略心典》：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉？”

【病案举例】

张某，男，35岁，农民，于1978年4月8日诊治。

患者近期多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服APC，抗生素治疗，热退，余症依然。面色萎黄，头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡涩。检查：肘、膝关节肿胀活动受限，血沉34毫米/小时，抗链“O”测定1250单位，诊断为风湿性关节炎。此属表虚夹湿之着痹，治以防己黄芪汤加减：黄芪、白术、宣木瓜各10克，汉防己15克，苡仁、徐长卿、茯苓各20克，滑石30克，通草5克，水煎服。

服五剂后，诸证均减，连服一个月后，血沉、抗链“O”均已正常。

（摘自《吉林中医药》1981,2:18）

23.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两，去皮　生姜三两，切　附子三枚，炮去皮，破八片　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方

白术二两　附子一枚半，炮去皮　甘草一两，炙　生姜一两半，切　大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。

【词解】

其人如冒状：冒，眩冒，即头晕。

【诠解】

本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪，八九日不解，邪仍在表，故脉浮；其人不呕不渴，反映邪未传少阳、阳明而未入里。风寒湿三气杂至合而为病，如留于肌表，风湿邪胜，表阳复虚，故脉浮而按之虚；湿盛痹着气血不利，故脉又涩；身体疼烦，不能自转侧，湿留关节之候。

治宜桂枝附子汤，温经助阳，以散寒湿。方中桂枝散风寒，温通经络，温化湿邪；附子温阳化湿，温经通痹；生姜散风寒湿邪；甘草、大枣补脾胃，而调和营卫。

服桂枝附子汤后，阳气通达，气化已行，湿邪减少，故见大便已实，小便通利。宜用白术附子汤，即桂枝附子汤去桂枝加白术而成，以奏温经复阳，行化表湿之功。服白术附子汤第一服时，可出现周身如痹，反映药力已行，再服，以至三服都尽，其人头目如冒而似眩瞑，不用责怪，这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。

【选注】

《金匮要略心典》：“身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩，知其风湿外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。”

【病案举例1】

梁某，男，成年。素易感冒，1975年8月，忽觉恶风，微汗出，周身筋肉酸痛沉重，卧而难以转侧，四肢关节屈伸不利，无头痛项强，口渴呕吐等症，二便调，口淡，舌淡苔白，脉浮虚，体温38.5℃。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊，笔者认为，此证为阳虚之体，感受风寒湿，为痹证之初。正如《伤寒论》所说：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”故投以：桂枝10克，熟附子12克，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6克，服三剂，诸证消失而愈。

按语：桂枝附子汤，源出《伤寒论》和《金匮要略》一书，属辛温之剂，原药物为：桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草。它的作用为：桂枝祛风，配附子温阳行湿，甘草、姜、枣和中养胃，有祛风除湿，和中养胃之效，而风寒湿邪侵袭体表，卫阳与之抗争，必见发热，一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加重，在煎药时减少附子一半，不料病者服药后，诸证减轻，体温亦减。余下两剂，即放心使用，药完病愈。由此可见，发热并不是不能使用桂、附，只要谨守病机，求其根本是关键，如有阳虚脉证而用之，即能达到效果。

（摘自《新中医》1980,2:30,）

【病案举例2】

患者黄某，男，62岁，农民，1979年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年，平时4~5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，则大便干结如羊矢。但虽便秘，腹部常无所苦，故未坚持治疗。近因连日阴雨，气候寒冷，三天前因劳动不慎跌入水中，第二日开始恶寒发热，全身酸痛，经自服紫苏姜酒后，恶寒已差，但全身酸痛未减，特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍，以致坐卧不安，因而来诊。诊得舌苔白厚而润，舌质淡红，脉弦缓。因询及二便情况，获知患有习惯性便秘，现已三日未通大便，小便稍黄，因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似，不妨一试，遂处该方一剂：白术60克，附子10克，炙甘草6克，生姜10克，红枣5克。第二日复诊，恶寒已罢，身痛减轻，大便通，量多，再一剂，痊愈。

（摘自《福建中医药》1981,1:37）

24.风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两，炙　附子一枚，炮去皮　白术二两　桂枝四两，去皮

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

【诠解】

本条是论述风湿病阳气虚的辨证论治。病人感受风寒湿邪，三邪盛于关节体表，而阳气复虚，故见骨节疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之则痛剧；阳虚不能固表则汗出短气；寒湿盛而阳不化，故又小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，此乃阳虚而邪气盛的反映。

治宜甘草附子汤，助阳温经，益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿；附子、桂枝温阳通气，宜行营卫，化湿散风。本方扶正祛邪，补中有发，温阳益气，对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。

【选注】

《医宗金鉴》：“风湿相搏，身体烦疼重着，不能转侧者，湿胜风也。今掣痛不可屈伸，风胜湿也。掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。此上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。”

【病案举例】

宫某，女，47岁，1973年8月来诊。主诉：久病腰疼，二个月前继发功能性子宫流血，经刮宫血止。但身体逐渐虚弱多病，周身关节疼痛，初为走窜，近一个月痛有定处，手背及腕关节肿痛。继而肌肉隐有红色斑片，掣痛不得屈伸，触之则痛剧，夜重有碍睡眠，汗出渗透衬衣及被单，恶寒喜暖，头晕乏力，尿涩，尿道痛，面色晦暗，痛苦病容，舌苔薄白而燥，脉象弦。诊为气血不充，寒湿侵袭脉络，郁久化热。治法：补气养血，疏风散寒，清热利湿。

方药：党参40克，二术各15克，附子15克，桂枝20克，白芍20克，当归30克，川芎15克，红花15克，防己15克，大艽20克，甘草15克，滑石20克，元柏15克，仙遗粮40克，水煎服。

上方连服4剂，手腕肿痛、尿涩减轻，但周身疼与夜汗不解，仍按上方加芪、龙、牡等品，连服数日不效。遂忆及甘草附子汤所主诸症与本症相似，遂改用本方：桂枝50克，附子15克，白术25克，甘草25克。水煎分两次服。一剂疼止得寐，汗出大减。连服8剂，痊愈出院。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,5:15）

25.太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥，若发其汗，则其恶寒甚；加温针则发热甚；数下之则淋甚。

【词解】

中暍：即中暑。

【诠解】

本条论述中暑的证治特点。中暑是有季节性的，古人说：先夏至为病温，后夏至为病暑。夏天伤于暑邪，暑热则耗阴伤气，故见口开喘息，门齿干燥，发热，心烦，口渴，汗出等。或者由于暑热而又乘凉饮冷，反使寒邪伤于外，湿伤于中，故又见发热，恶寒，呕吐，泄泻，身重而且疼痛等。卫阳不达于四肢，故手足厥冷。暑热伤气则脉芤，暑热伤阴则脉细；寒伤于外则脉弦紧，寒湿伤于中则脉迟，此证如言其脉则有弦细芤迟之变。本病既有寒伤于外，而又阳气内虚，若发其汗，则阳气外散，故恶寒更甚；本病寒湿伤中，而又有阴气虚，若更加温针则伤阴分而发热甚。本病湿伤于中，又有津液亏耗，若再下之，则津液内竭，必小便混浊涩痛。本病属于伤暑之病，阳气已虚，动则阳气浮于外，故小有劳，身即发热。小便已，膀胱之气不支，卫阳更感不足，故形寒毫毛耸立。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“太阳主表，六淫之邪，必先中之，故中暍亦为太阳病，虽所受之邪不同，而所感之分则同也。发热者，客邪在表；恶寒者，热盛于里；身重而疼痛者，挟湿则身重，挟寒则疼痛也。诊之脉弦细，弦者，寒在表也，细者，热挟湿也，再见芤迟，芤者，中气之虚，迟者，腹中之寒。合脉诊而谛之，而中暍之病可识矣。再征之于余证：小便已，洒洒然毛耸，太阳之表有邪，则膀胱腑应之，小便时气动于膀胱，必连及皮毛，洒洒然，恶风寒之状也；再验之于手足厥冷，内热极而寒见于四末，且内热为寒湿所郁，其气阻而不宣，亦可逆见手足，皆内热外寒之象也。小有劳，身即热，热病阴虚，动则生阳也；口开前板齿燥，热盛于内，欲开口以泄其气，气出而内热熏灼于板齿，则齿燥也。此为内热积盛之证，若单感暍邪者，内外俱是阳邪，若兼寒湿者，内为阳邪，而外为阴邪，非兼治其内外不为功也。”

26.太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

白虎人参汤方

知母六两　石膏一斤，碎　甘草二两　粳米六合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【诠解】

本条是论述中暑的证治。夏天感受暑热邪气，伤气耗阴，暑热炽盛，故身热，汗出，恶寒。暑热伤阴，故见口渴，心烦，尿赤。

治以白虎加人参汤，清热解暑，益气生津。方中石膏清表里之热；知母滋阴清热；甘草、粳米益胃生津；人参则补气生津，保元固本。

【选注】

《金匮要略心典》：“中热亦即中暑，暍即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒然寒，与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴，表里热炽，胃阴待涸，求救于水，故与白虎加人参以清热生阴，为中暑而无湿者之法也。”

27.太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二七个

上剉，以水一升，煮取五合，去滓顿服。

【诠解】

本条是论述暑病挟湿的辨证论治。病人中于暑热，邪在太阳之表，故身发热；又伤冷水（或饮或浴），水行皮中，故身疼；中暑伤气，气伤而虚，故脉微弱。治用瓜蒂散，治身面四肢浮肿，散皮肤中水气，苦以泄之法也。

【选注】

《金匮要略心典》：“暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阳虚而多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重。故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水气，水去而暑无所依，将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。”

结语

本篇论述痉、湿、暍三病的辨证论治。痉病的成因，为外感风寒邪气，又津液不足，不能滋润筋脉所致。症状以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主。脉象按之紧如弦，直上下行。痉病辨证应分刚痉、柔痉、实热痉三种：刚痉为表实无汗，故用葛根汤；柔痉为表虚有汗，则用桂枝加葛根汤；若脉反沉迟者则用栝楼桂枝汤；实热痉为阳明燥热伤津证，宜用大承气汤。

湿病成因，为外感风寒湿邪，症状以身体疼重，骨节烦疼为主。湿病的辨证，表实无汗者，用麻黄加术汤；日晡所剧疼痛者，用麻杏薏甘汤；表虚汗出者，用防己黄芪汤；如寒湿盛胜而阳气微者，当选用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤以助阳气化寒湿，正邪兼顾为宜。总的来说，在治湿方中，有以发汗去邪为主；有以温通经络，利关节止痛为主；有以温阳利湿，开痹化凝等治法为主，如能结合临床实际，很有实践意义。

暍即暑病，暑病的辨证可分暑热和暑湿两类。本篇对暑病的气阴两伤，以及暑中兼有寒湿等证，进行了分析，并举出了治疗的方法，较为全面。