金匮要略浅注补正 消渴小便不利淋病脈證治第十三

厥陰（為風木之臟，中見少陽相火，若風鬱火燔，）之為病，（臟燥求救於水，則為）消渴，（消渴者，水入不足以制火，而反為火所消也。又須旁參他證，方知其為真厥陰之病，其）氣上衝心，心中疼熱，（火生於木，肝氣通於心也。胃受木克，而求救於食，則饑。然既受克而致虛，虛未回，則雖）饑而（仍）不欲食，（即強）食之，則（隨肝氣上衝而作）吐，（此厥陰消渴證外，兼見之證也。雖《內經》有云：「二陽結，謂之消。」二陽，陽明也。陽明之消，得下則止，而此屬之厥陰，）下之不肯止。

此節與《傷寒論》厥陰首條，末句二句三字不同，其義迥別，蓋以消證後人有上消、中消、下消之分，而其病源總屬厥陰。夫厥陰風木，中見少陽相火，風鬱火燔，則病消渴，《內經》亦有風消二字，消必兼風言之，亦即此意。且上消系太陰者，心熱移肺也。中消系陽明者，火燔土燥也。下消系少陰者，水虛不能制火實，火虛不能化水也。時醫俱不言及厥陰，而不知風勝則乾，火從木出，消證不外乎此。師故於開宗處，指出總綱，次節言寸口脈，即心營肺衛之部位也。厥陰橫之為病，則太陰受之，言趺陽脈，陽明之部位也。厥陰縱之為病，則陽明受之。三節言男子消渴，「男子」兩字，是指房勞傷腎而言，厥陰病乘其所生，則足太陰受之，以厥陰為主，分看合看互看，頭頭是道，師未出方，然無不可於烏梅丸及傷寒中各條悟出對證之方。

【補曰】此言食則吐，與厥陰傷寒食則吐蛔不同，吐蛔是寒證，故用烏梅丸。但吐是熱證，木火上焰，故消渴，下則傷津液，故渴仍不止，宜清木火，非言仍用烏梅丸也。學者當會心。

寸口脈浮而遲，浮（不因表，）即（氣不斂而）為虛，遲（不因寒，）即（營不充而）為勞，（氣既不斂而）虛則衛（行脈外之）氣不足，（營既不充而）勞則營（行脈中之）氣亦竭。（心營肺衛，膈消之治法可悟也。然營者水穀之精氣，衛者水穀之悍氣，虛而且遲，水穀之氣，不上充而內鬱，則胃熱矣。此上消中消，可分而可合之旨，更診其）趺陽脈浮而數，浮即為氣，（經所謂熱氣蒸胸中是也。）數即（為氣盛，氣有餘，便是火，火盛則）消穀而大堅，（堅則不能消水，如以水投石，水去而石自若也。且夫）氣（之）盛（即火之盛也。火熱本足消水也，水入本足救渴也，今胃中堅燥，全不受水之浸潤，轉從火熱之勢，急奔膀胱，）則溲數，溲數則堅，（愈數愈堅，愈堅愈數，）堅數相搏，即為消渴。

此以寸口診營衛，而上消之證含於其中，趺陽診陽明，而中消之證詳而不漏，然二證實相因而起也。師未出方，今補擬其略。大抵上消證，心火亢盛，移熱於肺，為膈消者，用竹葉石膏湯去半夏加栝蔞根之類，或不去半夏，喻嘉言最得其秘。心火不足，移寒於肺，為肺消者，用炙甘草湯或柴胡桂薑湯加人參、五味子、麥門冬之類。中消證，責在二陽，以人參白虎湯送下脾約丸頗妙，然亦須隨證變通，不可膠柱也。

（飲水多而小便少者，水消於上，名上消。食穀多而大便堅者，食消於中，名中消。飲水少而小便反多者，水消於下，名下消。上中二消屬熱，惟下消寒熱兼之，以腎為水火之臟也。）男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，（中無火化可知，以）腎氣丸主之。（從陰中溫養其陽，使腎陰攝水，則不直趨下源，腎氣上蒸，則能生化津液，何消渴之有耶？）

此提出「男子」兩字，是指房勞傷腎，為下消立法，而以腎氣丸為主治也。尤在涇謂：「水液屬陰，非氣不至，氣雖屬陽，中實含水，水與氣未嘗相離也。」腎氣丸內有桂附，所以斡旋腎中頹墜之氣，而使上行心肺之分，不然則滋陰潤燥之品，同於飲水無濟，但益下趨之勢而已。馴至有降無升，飲一溲二，久而小便不臭，反作甘氣，此腎敗而土氣下泄也。更有浮在溺面如脂者，此腎敗而精不禁也，皆為不治。趙養葵謂：「治消之法，無分上中下，惟以六八味，專主水火津液之源而救之。」然亦在治之於早，而大劑以進，或全料，或半料，加人參兩許，煮汁，一日夜服盡為妙。此後人近理之言，亦可取以並參也。

腎氣丸方（見婦人雜病。）

【尤在涇云】水液屬陰，非氣不至，氣雖屬陽，中實含水，水與氣非一亦非二也。方中若無桂附，何以振作腎中頹落之陽，游溢精氣，上輸脾肺耶。

【補曰】尤註知水氣之理，然究不實也。蓋火交於水，即化為氣，命門之火，在下蒸水上騰為氣，氣著於物即復化為水，氣在上焦則為津液，有津液則不渴矣。氣之生於水中，有如西法以火熬水而取氣，其理一也。腎氣丸於水中補火，正是化氣之法，故名曰腎氣，知此氣化，則知補腎止渴諸理矣。

（更有似消渴而非真消渴者，姑附之以備參考。若病發於表，為）脈浮，（水停於中，為）小便不利，（因表邪不去，而發）微熱，（因停水不能化，而為）消渴，（此與真消渴懸殊，治者）宜利小便發汗，（以）五苓散主之。

此言外邪內水之渴，與真消渴不同也。

【補曰】膀胱化水下出為小便，化氣外出於皮毛，主周身之表，故脈浮應膀胱太陽經也。小便不利，則膀胱之水不下出，反漬浸於皮毛，而為微熱，以太陽氣不得出於皮毛也。當從汗解，有汗則膀胱之氣化，不必治渴而津自生，故用桂枝，以火交於水而化膀胱之氣，氣化則水行汗解矣。

五苓散方（見痰飲。）

【尤在涇云】熱渴飲水，水入不能已其熱，熱亦不能消其水，水與熱結，熱浮水外，故小便不利，微熱消渴，此利其與熱俱結之水，去其水外浮溢之熱，熱除水去，渴當自止。又熱已消而水不行，則逆而成嘔，乃消渴之變證，曰水逆，亦主之。

【正曰】水與熱結，熱浮水面，非五苓散之治理也。太陽傷寒，動其水氣，寒在外而發熱，水停蓄而津不升，故見渴證，桂枝解太陽之寒，而餘藥利水，則寒水解而氣化津升，尤註不免有誤。

（熱）渴欲飲水，（飲過多，熱雖消而水不行，以致）水入則吐者，名曰水逆，（此因渴而生出嘔病，更與真消渴證無涉，亦以）五苓散主之。

此言因渴而生嘔，更與真消渴不同也。

（太陽病應發汗，而以水潠之，外寒制其內熱，以致）渴欲飲水不止者，（非味鹹質燥，不能滲散其水氣，以）文蛤散主之。（此更與真消渴證相隔霄壤也。）

此言外寒制其內熱而為渴，又與真消渴不同也。

文蛤散方

文蛤五兩。

上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。

【男元犀按】與《傷寒論》文蛤散症不同，《傷寒論》云：「肉上粟起，反不渴者。」水寒浸肺湧於外，遏於上，其熱被卻不得出也。文蛤入肺降肺氣，除濕熱，利小便，取其以殼治殼之義也。本節云：「渴欲飲水不止者。」上無水熱遏鬱，中有燥濕上焚，脾乾胃燥，不能生津滋渴。飲水不止者，燥甚也。水性輕和，不能生津潤燥，文蛤則味鹹寒，能育陰潤燥，灑除熱氣，下出小便，燥熱除，陰液長，而渴飲平矣。

淋之為病，小便（短而頻數，尿出）如粟（米）狀，（病在下焦及肝，則）小腹弦急，（及腎則）痛引臍中。

此言淋證之病狀也。後人有石淋、砂淋、血淋、氣淋、膏淋之分，此則統言之也。

（淋病為下焦之熱，而下焦則本於中焦。趺陽者，胃也。）趺陽脈數，胃中有熱，即消穀引飲，大便必堅，小便則數。（數而無度，莖中不痛，是熱氣燔爍，消渴之漸也。頻數而短，莖中作痛，是熱氣下注，淋病之根也。）

此言淋病，由於胃熱下注，與消渴異流而同源也。師篇中凡復言疊敘之證，皆有深意。

淋家（熱結在下。）不可發汗，（若）發汗則（陰液重傷，水府告匱，熱逼於下，必小）便（出）血。

此言淋家不可發汗也。

（膀胱為通身之水道，今）小便不利者，（為膀胱之氣不化，便知其）有（停而不行之）水氣，（設令不渴，則病止在於膀胱也。）其人若渴，（是中焦土弱，津液不能布散於上，而轉輸於下，且上焦有熱而乾涸，其氣化不達於州都也。以）栝蔞瞿麥丸主之。

此言小便不利，求之膀胱，然膀胱之所以能出者，氣化也。氣之所以化者，不在膀胱而在腎，故清上焦之熱，補中焦之虛，行下焦之水。各藥中加附子一味，振作腎氣，以為諸藥之先鋒，方後自註「腹中溫」三字，為大眼目，即腎氣丸之變方也。

栝蔞瞿麥丸方

薯蕷三兩，茯苓三兩，栝蔞根二兩，附子一枚炮，瞿麥一兩。

上五味，末之，煉蜜丸如梧子大，飲服二丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利腹中溫為知。

【男元犀按】《內經》云：「膀胱者，州都之官，津液存焉，氣化則能出矣。」余於氣化能出之義，而借觀之燒酒法，益恍然悟矣。酒由氣化，端賴鍋下之火力，方中附子，補下焦之火，即其義也。酒釀成之水穀，收於鍋內而蒸之，其器具亦須完，固方中茯苓、薯蕷，補中焦之土，即其義也。鍋下雖要加薪，而亦其上要頻換涼水，取涼水之氣，助其清肅，以下行則源源不竭，方中栝蔞根清上焦之熱，即其義也。至於出酒之竅道，雖云未所當後，亦須去其積垢而通達，方中瞿麥一味專通水道，清其源而並治其流也。方後自註「腹中溫」三字，大有深義。

（若無水氣而渴，止是）小便不利，（其證不雜，其方亦不必求深，審系濕熱，）蒲灰散主之，（若系血分，即用）滑石白魚散、（若欲驅除陰分之水濕，）茯苓戎鹽湯並主之。

此為小便不利，並出三方，聽人之隨證擇用也。

蒲灰散方

蒲灰半分，滑石二分。

上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

滑石白魚散方

滑石、亂髮燒、白魚各二分。

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

茯苓戎鹽湯方

茯苓半斤，白朮三兩，戎鹽彈丸大一枚。

上三味，先將茯苓、白朮煎成，入戎鹽再煎，分溫三服。

尤在涇云：「蒲，香蒲也。」寧原云：「香蒲去濕熱，利小便，合滑石為清利小便之正法也。」《別錄》云：「白魚開胃下氣，去水氣。血餘，療轉胞，小便不通。合滑石為滋陰益氣，以利其小便者也。」《綱目》：「戎鹽，即青鹽。鹹寒入腎以潤下之性，而就滲利之職，為驅除陰分水濕之法也。」仲師不詳見證，而並出三方，以聽人之隨證審用，殆所謂引而不發者歟！按：蒲灰散主濕熱氣分，滑石白魚散主血分，戎鹽湯入腎除陰火，二散可療外瘡多效。

（雖然，治病之道，循其所當然者，更當求其所以然，淋證小便不利，病在水也。然金為水母，肺熱則涸其源，胃為燥土，胃熱則塞其流，今）渴欲飲水，口乾燥者，（肺胃熱盛也，治求其本，以）白虎加人參湯主之。

此肺胃熱傷之方治也。

白虎加人參湯方（見暍病。）

【男元犀按】小便不利者，水病也。天水一氣，金為水母，金氣不行，則水道不通。曰渴欲飲水，口乾燥者，火甚爍金，水源皆竭也。治求其本，故用白虎加人參湯潤燥金，補水源，使天氣降而水氣行，則渴燥自止矣。

（且胃熱為脈浮，為熱，為渴，為小便不利，與太陽之五苓證不同，陽明之）脈（大而）浮（肌肉上蒸蒸）發熱，渴（則）欲飲（冷）水，小便（因熱盛液乾而）不利者，（與太陽五苓證，發汗利水，兩解其表裏者迥別，故不用五苓散，而以）猪苓湯主之。

此因「脈浮，發熱，小便不利」二句，與五苓節文同，故又分別其為猪苓湯之方治，蓋二證二湯，毫釐千里，學人不可不細心研究。

【正曰】趺陽脈浮為胃熱，此但言脈浮，是指寸口脈言，非胃脈也。且但言脈浮，未言脈大，淺註添一「大」字便錯，此與五苓散證，發作之臟腑不同，故寒熱亦異也。玩仲景文法之次序自見，五苓散證，發於膀胱，膀胱之陽不能化水，故先小便不利，次乃隨太陽經，而見於表為熱，水既停則津不升，故最後乃見消渴之證，是先病膀胱之水而後見熱渴，但當溫膀胱之寒水為主，故用桂枝也。此節猪苓湯證，是證發於肺經，肺主皮毛而先見發熱，是肺有熱也。肺熱津不布，故渴欲飲也。外熱上渴，肺既受傷，不能通調水道，因而水道不利，是先病肺之虛熱也。但當滋肺經之虛熱為主，故用阿膠與滑石。二證之發見先後不同，臟腑遂異，獨其脈皆浮，何哉？蓋五苓散之浮，應太陽主表之義也。猪苓湯之浮，應肺主皮毛之義也。脈雖同而見證有先後，遂大異焉。修園但云毫釐千里而不指出，又註是胃熱，謬矣。

猪苓湯方

猪苓去皮、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。【男元犀按】此與五苓散證迥別，五苓散主脾不轉輸而水停，故發汗利水，為兩解表裏法。此則胃熱甚而津液乾，故以清熱而滋燥，用育陰利水法。二者只差一粟，學者自當細察焉。

【正曰】此與五苓散之治不同，非陳註所能明也。余已詳原文註中，茲不再贅。