济阳纲目 卷二十二·上

泄瀉滯痢

泄瀉滯痢總論

潔古　曰：臟腑瀉利，其證多種，大抵從風濕熱論之，是知寒少熱多。寒則不能久也，故曰暴泄非陰，久泄非陽。論云：春宜緩形，形緩動則肝木乃榮，反靜密則是行秋令。金能制木，風氣內藏。夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則飧泄，身熱脈洪，谷不能化。重則下痢，膿血稠黏，裡急後重。故曰：諸泄稠黏，皆屬於火。經云：溲而便膿血。知氣行而血止也，宜大黃湯下之，是為重劑，黃芩芍藥湯，是為輕劑，是實則瀉其子。木能自虛，而脾土實矣，故經曰：春傷於風，夏為飧泄。此逆四時之氣，人所為也（此一節熱泄，所謂滯下也）。有自太陰脾經受濕而為水泄，虛滑身重，微滿不知穀味。假令春，宜益黃散補之，夏宜泄之。法曰：宜補，宜泄，宜和，宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。久則防變為膿血，是脾經傳變於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後瀉，謂之微邪，故易安。此皆脾土受濕，天之所為也，雖聖哲不能逃。口食味，鼻食氣，從鼻而入，留滯於脾而為水泄也（此一節濕泄，所謂泄瀉也）。有厥陰經動，下痢不止，其脈沉而遲，手足厥逆，膿血稠黏，此為難治，宜麻黃湯、小續命湯汗之。法云：為有表邪縮於內。當散之而自愈（此一節風泄，所謂火泄也）。有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微，嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也（此一節寒泄，所謂暴泄也）。故法曰：後重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除濕，脈弦者去風，膿血稠黏者以重藥竭之，身冷自汗者以毒藥溫之，風邪內縮者宜汗之則愈，鶩溏為痢（鶩音務，鴨也，便如水而少有結糞者）宜溫之而已。又曰：在表者發之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之，身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。兵法曰：避其來銳，擊其惰歸。此之謂也。凡病泄而惡寒，太陰傳少陰，為土來剋水也，用除濕白朮、茯苓安脾，芍藥、桂枝、黃連破血。火邪不能勝水，太陰經不能傳少陰而反助火邪，上乘肺經，而痢必白膿也，加當歸、芍藥之類是已。又裡急後重，脈大而洪實，為裡實證而痛甚，是有物結墜也，宜下之。若脈浮大，慎不可下。雖裡急後重，脈沉細而弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自安。裡急後重閉者，大腸氣不宣通也，宜加檳榔、木香宣通其氣。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走，沉困，飲食減少，宜調胃去濕，白朮、芍藥、茯苓三味水煎服。白朮除脾胃之濕，芍藥除胃之濕熱，四肢困倦，茯苓能通水道走濕。如發熱惡寒，腹不痛，加黃芩為主。如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂枝佐之。如腹痛甚，加當歸，倍芍藥。如見血，加黃連為主，桂枝、當歸佐之。如煩躁，或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃連不能止上部血也。如惡寒脈沉，先血後便，非地榆不能除下部血也。如惡寒脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃芩不能除中部血也。如便膿血相雜，而脈浮大，慎勿以大黃下之，下之必死，謂氣下竭也，而陽無所收。凡陰陽不和，惟以分陰陽之法治之。又曰：暴泄非陰，久泄非陽。有熱者，脈疾，身動，聲亮，暴注下迫，此陽也。寒者，脈沉而細，身困，鼻息微者，姜附湯主之。身重不舉，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入，則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，胃受水攻，故水穀一時下，此證當灸大椎三五壯，立已，乃督脈瀉也。如用藥，使車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。又有寒泄者，大腹滿而泄，又有鶩溏者，是寒泄也。鶩者，鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者，當用天麻、附子、乾薑之類。又法曰：泄有虛實寒熱，虛則無力，不及拈衣，便已泄出，謂不能禁固也。實則數至，圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法，進退大承氣湯主之。太陽病為挾熱痢，涼膈散主之（表證誤下，因而下痢不止，為挾熱痢）。陽明為痼瘕，進退大承氣湯主之。太陰濕勝濡瀉，不可下而可溫，四逆湯主之。少陰蟄風不動禁固，可澀，赤石脂丸、乾薑湯主之。厥陰風泄，以風治，宜小續命湯、消風湯主之。少陽風氣自動，大柴胡湯主之。

東垣　曰：胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸於脾，上歸於肺，行於百脈，而養榮衛也。若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，則上升精華之氣反下降，是為飧泄，久則太陰傳少陰而為腸澼。假令傷寒冷飲食，腹滿而脹，傳為飧泄者，宜溫熱之劑以消導之。傷濕熱之物，而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷者，升舉之。濕氣內盛者，分利之。裡急者，下之。後重者，調之。腹痛者，和之。洞泄腸鳴無力，不及拈衣，其脈細微而弱者，溫之收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，當求其所因，察何氣之勝，取相剋之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大法也。瀉痢久不止，或暴下者，皆太陰受病，不可離甘草、芍藥。若不受濕則不痢，故須用白朮。是以聖人立法，若四時下痢，於芍藥、白朮內，春加防風，夏加黃芩，秋加厚朴，冬加桂、附，然更詳外證寒熱處之。如裡急後重，須加大黃。如身困倦，須用白朮。若自汗逆冷，氣息微，加桂、附以溫之。如或後重，膿血稠黏，雖在盛冬，於溫藥內亦加大黃。

治五泄之法

保命集　云：夫五泄之病，其治法各不同者，外證各異也。胃泄者，飲食不化，色黃，承氣湯。脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆，建中、理中湯。大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛，乾薑附子湯。小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛，承氣湯。大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，急利小便。五泄之病，胃、小腸、大瘕三證，皆以清涼飲子主之，其泄自止。厥陰證，加甘草以緩之。少陰證，裡急後重，加大黃。又有太陰、陽明二證，當進退大承氣湯主之。太陰證不能食是也，當先補而後瀉之，乃進藥法也。先煎厚朴半兩，俱依本方制，水一盞半煎至一半服。若二三服後未已，謂有宿食未消，又加枳實二錢同煎服。若二三服泄又未已，如稍進食，尚有熱毒，又加大黃三錢推過，泄止住藥。如泄未止，謂腸胃有久塵垢滑黏，加芒硝半合，宿垢去盡則愈也。陽明證能食是也，當先瀉而後補，謂退藥法也，先用大承氣湯五錢，水一盞煎至七分，稍熱服。如利過泄未止，去芒硝後，稍熱退，減大黃一半，再煎兩服。如熱氣雖已，其人必腹滿，又減去大黃，與枳實厚朴湯，又煎三兩服。如腹滿退，泄亦自愈後，服厚朴湯數服，則已。（王損庵云：進退承氣法，須審之脈證的知有積熱，及形病俱實而後可下，此以上雖出潔古家珍，東垣活法機要，而多出於河間保命集之文，故其用藥於疏蕩為多，觀者會其意，毋泥其辭可矣）

論五泄之變無濕不成

張子和　曰：天之氣一也，一之用為風火燥濕寒暑。故濕之氣，一之一也。相乘而為五變，其化在天為雨，在地為泥，在人為脾，甚則為泄；故風而濕，其泄也胃；暑而濕，其泄也脾；燥而濕，其泄也大腸；熱而濕，其泄也小腸；寒而濕，其泄也大瘕。若胃不已，變而為飧泄，飧泄不已，變而為洞泄，洞泄不已，變而為脾泄寒中，此風乘濕之變也。若脾泄不已，變而為霍亂，霍亂不已，變而為注下，注下不已，變而為腫蠱，此暑乘濕之變也。若大腸泄不已，變而為䐜脹，䐜脹不已，變而為腸鳴，腸鳴不已，變而為支滿鶩溏，此燥乘濕之變也。若小腸泄不已，變而為腸澼，腸澼不已，變而為臟毒，臟毒不已，變而為前後便血，此熱乘濕之變也。若大瘕泄不已，變而為脫肛，脫肛不已，變而為廣腸痛，廣腸痛不已，變而為乳痔腸風，此寒乘濕之變也。凡此二十五變，若無濕則終不成疾，況脾胃二土，共管中州，脾好飲，脾亦惡濕，此泄之所由生也。凡下痢之脈，微且小者生，浮大者死。水腫之脈，反是浮大者生，沉細者死。夫病在裡脈沉，在表脈浮。里當下之，表當汗之。下痢而脈浮滑，水腫者脈沉細，表裡受病，故不治也。凡臟血便血，兩手脈俱弦者死絕，俱滑大者生，血溫身熱者死。王太僕則曰：若下血而身熱血溫，是血去而外逸也，血屬火故也。七日而死者，火之成數也。夫飧泄得之於風，亦汗可愈，或伏驚怖，則膽木受邪，暴下綠下，蓋謂戊己見伐於甲木也。嬰兒泄綠水，《素問》有嬰兒風，理亦如之。洞泄者，飧泄之甚，但飧泄近於洞泄，洞泄久則寒中，溫之可也。治法曰：和之則可也，汗之則不可。蓋在腑則易治，入臟則難攻。洞泄寒中，自腑而入臟，宜和解而勿爭。水腫之作者，未遽而然也。由濕遍於大腸，小溲自澀，水濕既瀦，腫滿日倍，面黃腹大，肢體如泥，濕氣周身，難專一法。越其高而奪其下，發其表而滲其中。酸收而辛散，淡滲而苦堅，用攻劑以救其甚，緩劑以平其餘。如是則孤精得氣，獨魄反陽。亦可保形，陳莝去而淨腑潔矣。彼豆蔻、烏梅、罌粟囊勿驟用也。設病形一變，必致大誤，或通而塞，或塞而通，塞塞通通，豈限一法。世俗止知塞劑之能塞，而不知通劑之能塞者，拘於方也。凡治濕皆以利小便為主，諸泄不已，宜灸水分穴，謂水穀之所別也，臍之上一寸半，灸五七壯。腹鳴如雷，水道行之候也。凡濕勿針，《內經》雖云繆刺其處，莫若以張長沙治傷寒法治之。蓋泄者，亦四時傷寒之一也。仲景曰：上湧而下泄，表汗而里攻，半在表，半在裡，則宜和解之。表裡俱見，隨證滲泄。此雖以治傷寒，其於治濕也同。仍察脈以視深淺，問年壯以視虛實，所投必如其意矣。

頃商水縣白堤酒監軍昭信病飧泄，逾年不愈。此邑劉繼先命予藥之，為桂枝麻黃湯數兩，一劑而愈。因作五泄圖，摭《難》《素》本意，書錄於上，誠有望於後之君子。

論泄瀉滯下異狀

丹溪　云：泄瀉之證，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜，雖有痛不痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人。