中国内科医鉴 第二十四章·黃疸

【原因】　黃疸為肝臟及膽道疾患最頻繁之一症候。其原因摘舉要項如下。

（一）膽道狹窄。為最頻繁之原因。

（二）肝臟內性門脈管分歧部。血壓顯然低下。大多來門脈血塞之結果。肝細胞形成之膽汁。不順流於肝臟毛細管。卻逆流於門脈管。致惹起黃疸。

（三）橫隔膜之右半。運動被障礙時。則橫隔及肝臟之吸息的壓減退。膽汁流出於腸管內之力微弱。致膽汁鬱積於肝臟內性道而起本病。因之右側橫隔膜起肋膜炎。間起黃疸。

（四）膽汁之分泌過量。充盈於腫道。膽汁排除於腸管不充分時。則其膽汁之部分。與血液均移行於淋巴管致成黃疸。此名膽汁分泌過多性黃疸。

由以上四原因所起之黃疸。名器械性黃疸。即鬱血性黃疸。一名吸收性黃疸。

（五）此外又有瀰漫性或停留性黃疸者。其通常為肝細胞從血色素形成膽汁。膽道亦因此排出之作用形成病的狀態。亡失排泄之作用。膽汁不達於膽道。瀰漫於淋巴管及血管。惹起本病。

此原因之病之最頻繁者。為膽道之閉塞。此膽道閉塞之原因大體如次。

（1）因胃腸加答兒而起者曰加答兒性黃疸。此因十二指腸黏膜之腫脹。輸尿管之開口部狹窄。或閉塞。或腸黏膜上形成黏液拴子。殘留於輸膽管。或輸膽管之黏膜與腸管黏膜。均陷於炎症。因腫脹而閉塞膽管。

（2）異物閉塞膽道。其最頻繁者為膽石。亦有因肝臟奇斯篤馬或蛔蟲竄入輸膽管而致閉塞者。但較少耳。

（3）膽道之瘢痕性及癌腫性狹窄。亦為本症之原因。瘢痕性之狹窄。基因於膽道黏膜之損傷而起膽石。

（4）外部之壓。亦為本病之原因。其最多者為胃、腸、膵、腎上之腫瘍、遊走腎、腹膜炎性滲出物、肝臟動脈瘤、子宮及卵巢腫大等。又肛門部之淋巴腺上腫脹、亦足致膽道之狹窄。

【症候】　黃疸著明之症狀。為皮膚及結膜之變黃。此症狀因膽汁色素侵入血液。在肝臟內吸收於直接血液。但大多先入淋巴管。後進入血液中。

皮膚黃疸者。皮膚變黃色也。此因膽汁色素之量。循環於血液中。致皮膚呈淡黃色或銅褐色。或黃灰色。如呈黃褐色時則名黑色黃疸。皮膚菲薄。且富於血管之部分。呈黃疸最早。故最早現黃疸之部分為顏面。而尤以顳顬部、前額部、鼻唇溝及頤部為甚。下腿等表皮較厚之處。往往不顯黃疸之病。尤以勞動者因日光變色之故者為甚。皮膚黃疸。初期僅由於膽汁色素。致血漿變黃。但疾病進化。表皮細胞亦蒙膽汁色素之浸潤。此膽汁色素呈褐色之顆粒。以至於凝結沉著。

黏膜黃疸。最著明於眼球結膜。

黃疸尿呈褐色或暗褐色。間呈綠褐色。振盪之時。作色之泡沫。染於白紙、白布、亦呈黃色。

大便多秘。大如團塊。放腐敗性之臭氧。糞便之色。因腸管內膽汁流出之減少或消失。致帶黃白色或灰白色。甚者往往帶銀色或放光輝。此層尤宜注意。

皮膚瘙癢。亦為本病屢發之症。往往搔破皮膚而不自知。其癢尤以夜間為甚。故往往睡眠不安。

亦起心悸遲徐及徐脈。此外食思亡矣。感覺苦味。訴不眠及精神奮昂等。舌有苔。皮膚黏膜網膜出血。

【療法】　黃疸之治劑。大多使用黃疸色之藥劑。與利水之劑及味淡如水之藥物共用。此處自然妙理。殊可驚而又甚有趣。

茵陳蒿湯、茵陳五苓散、枳實梔子大黃豉湯、梔子桑皮湯、大黃消石湯等黃疸治劑之定名也。患黃疸者便多秘。大便多堅硬。已如前述。故多用大黃之配劑。本病尤以肝臟、膽囊、膽道等障礙者為多。故多呈胸肋苦滿之狀。所以多運用大柴胡湯、小柴胡湯、四逆散、柴胡加芒硝湯之類。此中尤以大柴胡湯、合茵陳湯、為余等使用之好方劑。

以上雖為黃疸之治劑。治黃疸亦可兼治皮膚瘙癢。且雖非黃疸而訴皮膚瘙癢者。活用之。亦可奏效。

備考

〔本間棗軒之說〕　初發微惡寒而不發熱。但心下覺有痞鞕而不爽快。飲食亦與平日無異。在明窗之前觀其白睛。黃如梔子之色。小便亦呈黃色。如梔子黃蘗之煎汁。從白睛小便發黃。漸漸變為胸部發黃而及於全身。病勢步步進行。漸覺心中懊惱。右肋下急脹。按之痛苦不堪。默默不欲飲食。或日暮微發潮熱。或全身瘙癢發疹。目眵亦黃。唾液之色亦黃而苦。擦破皮膚。則出黃水。汗亦黃色。染衣不褪。小便赤濁如皂莢汁。大便大多如黑漆。或灰白。與平常之色迥異。臭氣亦與平常之便不同。病勢更進一步。則右肋下硬腫如症癖積聚之狀。其根核在肋內而向肋骨下行。不能稍容指頭。此時食思愈無。或嘔吐。或吐黑水。或目昏。身體羸瘦。脈微沉。面目及身體。均呈極濃之黃色。黧黑如煙薰。皮膚枯燥而落黃屑。小便益見不利。全身現浮腫。腹脹滿如鼓脹。飲食不能。藥亦不能飲而死。死於黃疸者。大多必現水腫。不現者甚稀。但亦有羸瘦而死者。

急黃（大塚曰。此殆今日急性黃色肝萎縮歟。即急黃疸。）見於隋唐時代諸醫籍。其候迅速。疑急疫。其實非也。蓋本病因膽汁之通路。卒然焮腫壅閉。致膽汁逆流。故其證卒然在一二小時中。凡白睛。胸肋及小便等。齊變黃色。心中懊惱。肋下急脹。煩熱身重。譫語妄語。恰如狂人。口舌乾燥。有煩渴引飲之狀。脈浮緊。為極甚之劇急症狀。此證不論少壯老大。俱難治愈。尤為稀有之病。就予經歷。僅有數人。皆不得回春之術。（下略）

黃疸之病。夜間不能認出。即晝間黑暗之室。亦不能認出。須在明窗之下。細細熟視。方能瞭然。疫之發黃。先醫謂多從永臥床褥或病室幽暗而來。余初甚疑。其後實驗之下。果然。肋下有塊痞者。肝膽閉塞之所致也。吐黑水者。大便呈黑色者。膽汁腐敗之所致也。大便灰色者。放異樣之臭氧者。膽汁注入之所致也。故苟能將通路漸漸開通。使膽汁回覆本路。則小便之色自白。而大便可復黃色矣。今之診黃膽者。大多重視小便之色。以為心得。而不重視大便之色。按金匱中有「大便之色正黑」。又有「大便必黑」云云。用消石礬石之方後。病從大小便去。又曰小便正黃。大便正黑。正是候也。二千年前。已有查看大便之必要。實不得不感昔賢之精神也。（中略）黃疸之小便。其泡沫染紙則黃者。可服大黃、黃芩、黃連、梔子、黃蘗等。則小便雖黃而泡沫則呈白色。（中略）

治法、初發、小便不利而發黃者。茵陳五苓散為宜。心下有痞鞕者。與小柴胡湯加茵陳。肋下急脹。或鞕滿作塊癖者。用大柴胡湯、茵陳蒿湯。黃疸之治藥中。以將軍劑（大黃劑之意）為要藥。用攻下之勢。使閉塞自行開通。若將軍之藥力不及時。可與大黃消石湯。若用下劑而猶不動者。用吐方為宜。視其證之緩急選用瓜蒂、吐酒石、吐根之類。吐下二方交下。猶無微效。而塊癖愈大。面目變為煙薰色之黑疸者。正傳之當歸白朮散有神驗。此方余家已歷傳八世。得奇驗者多。用諸藥而不效驗。小便愈不通利。心腹脹滿。全身浮腫。不思飲食。或乾嘔。或飲食後吐黑水者。茯苓飲加茵陳為宜。亦可用加減胃苓湯、分消湯、回春茵陳散等。急黃髮熱而有疫之樣者。麻黃五味湯為宜。狂躁者與大青龍湯。肋下鞕滿或舌上有黃苔者。用茵陳蒿湯。大黃消石湯、三黃湯加茵陳。

當歸白朮散者。白朮、茯苓、當歸、黃芩、茵陳、前胡、枳實、杏仁、甘草。半夏、大棗、生薑也。加減胃苓散者。豬苓、陳皮、赤茯苓、澤瀉、白朮、蒼朮、甘草、神麯、厚朴、木瓜、檳榔、腹皮、香附子、山楂子、縮砂、燈心、生薑也。分消湯者。蒼朮、茯苓、橘皮、厚朴、枳實、豬苓、澤瀉、香附子、大腹皮、縮砂、木香、燈心草、生薑也。回春茵陳散者。茵陳、梔子、茯苓、豬苓、澤瀉、蒼朮、枳實、黃連、厚朴、滑石也。麻黃五味湯者。麻黃、葛根、石膏、生薑、茵陳也。

〔有持桂里之說〕　黃疸之病。從鬱熱而生。猶之米入曲室。以火蒸之。致米成黃色之曲也。故治之病時。應禁酒、餅、油膩、魚鳥一切厚味。食之於服藥終無益。黃疸之色變黑。如煙塵。小便如膏。腹脹。飲食太少者。皆死候也。

桂枝加黃耆湯　黃家以通大小便為大法。脈浮時。先發汗。但此方以陽浮陰弱之症為宜。如浮緊洪數之類。則用許仁則療急黃之方（療急黃之方為麻黃　葛根　石膏　生薑　茵陳。）

麻黃連翹赤小豆湯　麻黃連翹赤小豆湯本有八味。治瘀熱在裡發黃之方。喻氏將此改竄為瘀熱在表之方。亦唯三味。（用麻黃　連翹　赤小豆）殊為合理。

茵陳蒿湯　發黃之病。古來以茵陳為專藥。但專用茵陳一味。往往不愈。凡欲治疸。以先去里瘀熱為本。其次利小便。又其次治黃。則大熱解而黃退。梔子利小便。茵陳治黃。三味相次。效用庶可全共。

茵陳五苓散　古訓黃家宜利其小便。此方平淡。為近世醫家通用之方。但五苓散非小便不利者無效。茵陳蒿湯、大黃消石湯、亦小便不利症之治藥也。但此二方以腹滿為主。小便不利為客。

梔子蘗皮湯　蒸蒸之發熱。非翕翕之發熱者。專以此藥為解熱之劑。

梔子大黃湯　此條治酒疸。但亦不必限於酒疸。凡諸疸心中懊惱或熱痛之症者。皆可用之。

大黃消石湯　此為裡實之症。凡腹滿大而堅。小便不利。便色帶赤。裡熱甚明之重症用之。

小柴胡湯

大柴胡湯　黃疸之腹痛而嘔者。輕則用小柴胡湯。重則用大柴胡湯。黃家不嘔痛。胸肋妨脹者。用此湯甚宜。屢試屢效。

小建中湯　黃疸或小便自利。腹中急痛等。不拘男女。用小建中湯均宜。

腎氣丸　服分利之藥而黃不退。口淡。四肢軟弱。憎寒發熱。小便渾濁者。用此方甚宜。因專分利則脾胃敗。必至腎絕而死也。

茵陳四逆湯（大塚曰。此方非古方。茵陳　附子　乾薑　炙甘草也。）

發黃之治法。盡詳於傷寒金匱。唯陰黃一症。仲景之方論亡佚。千古以來。唯王好古有茵陳四逆之論。以補仲景之闕。曰盡其微妙。但予尚以為此症實甘草乾姜附子足矣。

豬膏發煎。豬膏於黃。為不可缺乏要品。醫宗金鑑云。余友駱天遊病黃。腹大如鼓。百藥妄效。用豬膏四兩發灰四兩。一劑而愈。外臺中引肘後云。黃疸者。一身面目。悉黃如橘柚。得熱以外冷迫之。熱因留於胃中。而生黃衣。療治之方。用豬脂一升。一味煎成。溫熱時盡服之。一日三次。燥尿當下。

療黃疸方　生小麥苗搗絞取汁。飲六七合。晝夜三四飲。三四日便愈）　生小麥苗者。小麥之蘗芽也。水煎用之亦可。

此外有從石菖根、莽草二味之方、絳礬丸、（絳礬　厚朴　橘皮　三稜　莪朮　黃連　苦辛　術　甘草　水莎用醋糊為丸）順氣和中湯（茯苓飲之加減方）人參養榮湯、理中加茯苓湯亦可選用。

〔外臺秘要方〕　集驗之大黃散（同瀉心湯）療黃疸之身體面目之皆黃者有效。