胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治

第179条

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

头一节讲太阳病转属阳明病，就是由表证传里而发生阳明病，可是太阳病还存在，也是太阳阳明并病，少阳阳明也就是说的是少阳阳明并病，病由少阳传入里而并发阳明病。此书在此特设问答解释这个问题。

阳明病有所谓太阳阳明者，有所谓少阳阳明者，还有正阳阳明。太阳阳明者脾约是也，什么为脾约呢？这是个病名，后面有。古人这样看他，胃消化之后，脾为胃行津液，对气的形成，认为气出上焦，饮食入胃，营养成分，是胃与肠子的作用，古人只看胃，消化成熟的东西，经血管吸收了，古人叫血液，其精者，色赤者为血，这是内经的话。那么气的形成，必须到肺，受之于天，天是指天气说的。水谷化合物再吸收天的气，在肺处吸收，古人不明白胃消化完了，怎么到肺上了，现在我们知道。古人认为是脾的作用，能吸收，送到肺上去，所以说脾为胃行津液，营养成分加空气的氧气，脾为胃输送津液到肺，这时才能与天气接触。怎么叫脾约呢？是胃中燥，没有津液可以运输，脾受了制约了，就是指胃中干，大便结。这就是脾约了，脾没有津液可行了，受制约了，这种症状，古人叫脾约证，也是大便不通，但不是热造成的。

为什么太阳阳明叫脾约呢？太阳病是以发汗为原则，由于发汗而亡失津液，大便硬叫脾约，也是里实，属阳明病。这种阳明病由太阳转属阳明，但太阳病没罢，大便不通，这就叫太阳阳明，所以说脾约是也。

正阳阳明者，专就阳明病来看，没有太阳与少阳证候存在，只是阳明病了，就是胃家实是也。所谓胃家实就是病邪充斥于胃，叫胃家实，这是根据义上来理解，胃家实也是有证候的，就胃的部位按之满，拒按，按之痛，都为胃家实的一种证候，也是胃家实的主证了，专就胃家实来讲，就是正阳阳明，即没有表证及半表半里证。

少阳阳明者，由少阳转属阳明的，少阳病不能发汗，由于少阳病误发其汗，或者利小便等误治后，胃中燥烦实，胃中燥，人就烦，所以烦也是阳明病的证候，同时里头也硬，也实，大便也不通，此为少阳阳明。

第180条

阳明之为病，胃家实是也。

研究阳明病就是里阳证了，就是病邪充斥于胃的这么一种病，实与热都为阳，所以叫阳明病。阳明病就是胃家实，太阳阳明也好，少阳阳明也好，都得有胃家实。要是胃家不实呢？实要活看，刚才按之满拒按，按之痛，那是就证候上谈的，就是邪实于胃肠，而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。总而言之，所谓阳明病就是邪充斥于胃肠的一种病。

第181条

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

为什么发生阳病呢？底下也作一个问答解释，答曰：太阳病那个阶段，病之初作发作太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，即太阳病阶段，经过发汗，下及利小便等法治疗，都是以亡失津液，水分大量亡失胃里头干，故胃中干燥，因而转属阳明，不更衣，解不出大便，内实大便难。

第182条

问曰：阳明者，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

阳明病但热不实也有，如白虎汤，也是热结于里，但不实，刚才说的心下满硬，按之痛，这都是胃家实的主证，要是只热不实就没有这种主证，故又提出一个外证，即里有热也现于外，身热汗自出，阳明病的热，是身热，从里往外热，不象太阳病，太阳病是翕翕发热，热在身上合而不开，就是热在身上笼罩似的，翕翕就是合而不开的意思，合羽之为翕嘛。阳明病外面用手摸滚烫，汗自出，热由里头出来，蒸腾人的组织的水分而出汗，所以蒸蒸发作，形容阳明病发热，就象拿锅蒸东西。外也烫，同时也有蒸热汗出。

“不恶寒，反恶热也”太阳病为发热恶寒，阳明病，不恶寒，反恶热，这与前面讲的温病是一样的，虽没说渴，当然也就渴，热在里，刺激特别凶，比太阳病热的多，这种热的势力比较强烈，恶寒反受到抑制了，可以参考巴浦洛夫学说就知道了，这种人对刺激的反应，对受到过于兴奋的刺激后，就对其他的刺激就受到抑制，巴浦洛夫有很多的试验，阳明病身热也必然会带到外头冷，但由于强烈的热刺激，这个冷感觉受到抑制。这说明，在临床上，遇到胃家实是阳明病，如没有胃家实证的明显证候，而有身热汗自出，不恶寒，反恶热，也为阳明病。这个阳明病共用二个特点。前面太阳病脉浮头项强痛而畏寒，一个特点。它在表，没有其它的东西。阳明病有二种，只热不实，只能就外证看。所以在临床上胃家实当然是阳明病，如果没有胃家实的证候，有外证，也可确认为阳明病。

第183条

问曰：病得之一日，不发热（应为“不恶热”）而恶寒者，何也？答曰：病有得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

病也有这样的，开始第一知得的时候，不恶热而恶寒，这与阳明病之外证不相符。这是怎么回事？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。他说是的，病传变时常有这种情况，在太阳篇也讲过，上归恶寒者外未解也，太阳病基础是发热恶寒，开始传没全陷于里，还有表证，还是恶寒，就是温病也是这样，温病开始得，热热刺激没达到那个程度，还觉得外边恶寒，但是很快，温病里热甚，马上就要热，热达到一定程度恶寒就没了，这段就说的这个，说虽然得之一日，有这种情形，是不感觉恶热，而还恶寒者，但很快恶寒就没了，是一味恶热。温病一开始，也有恶寒，吴菊通温病条辨不是说了。同温病要渴，有点恶寒马上就没了。

第184条

恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

太阳病恶寒为什么不自罢？而阳明病开始恶寒，又马上不恶寒了呢？古人说是，阳明居中，主土，土为万物所归，寒一进到阳明，就进到阳明经了，就化热而恶热不恶寒。太阳病发热恶寒，古人认为热病全是伤于寒，寒是邪，太阳病寒可传半表半里，往来寒热，也有寒。唯独到了明病寒就没有了。为什么？归土了。古人是这样看的，至于对不对，是成问题的，这与前一样的，开始恶寒是热没达到一定程度。

第185条

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出戢戢然然者，是转属阳明也。头一个是太阳病依法当发汗，发汗而病不彻，彻是指病不除，不是不彻底，真正的重病，不只伤寒如此，流感也这样，开始表证非要发汗，真正重的流感不一汗能愈的，汗后也可传变少阳与阳明的，这里就说的这个意思，大病的时候就治疗正确，也只能在表证的时候，使它好转减轻，去其凶势，但病还是要传变的，不能马上好，伤寒一般好，全在少阳病的末期，阳明病的初期的时候好的多，就是白上汤呀，柴胡承气汤等。这里讲的就是这种，即太阳病依法当发汗，发汗后病不彻，因而转属阳明，有这个事情。第二个伤寒发热无汗，呕不能食，由太阳传到少阳，由少阳而反汗戢戢然者，戢戢然是连绵不断的意思，那么又转属阳明。这是解释太阳阳明，少阳阳明的来历。由太阳病虽然依法发汗，也有不好，少阳病也如此，本来是太阳伤寒，没有汗，转属少阳故呕逆，所以少阳病发热而呕，是柴胡证，呕而不能食，但少阳病不出汗，而反汗出戢戢然者，是转属阳明病，阳明病法多汗，了明外证不是有身热汗出吗？这里是二段，一是有太阳病转属阳明的，有少阳病转属阳明的。

第186条

伤寒三日，阳明脉大。

这是太阳伤寒转属阳明，到三天的时候，如果转属阳明了，其脉必大，因其内热甚，如前面白虎汤证脉洪大。前面讲了：太阳病二三日，少阳阳明证不见者，为不传。但如果脉大是传阳明。也在此借机把阳明热甚脉大的特点提出来了，前面说是证。

第187条

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。

伤寒脉应浮紧，是表实，是津液充斥于体表所以脉浮紧，脉里面充血，一摸脉紧，现在脉浮缓，弱，这个是津气不独于外，这说明里面有留湿留饮的情况，方才不讲了脾为胃行湿，湿输送到表，脉络就紧，如果由于胃虚不汗出的脉……

第188条

伤寒转系阳明者，其人戢然微汗出也。

第189条

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。……

那么在这个时候发热恶寒脉浮而紧，是太阳的脉呀，即伤寒脉，这里虽然病发于里，他里不会实的，而且应该先解表，就并发证头前讲过。这个就是大青龙汤证，大青龙汤证只是不汗出而烦燥，这个也不汗出，也得有烦燥，但是又加口苦咽干，腹满微喘，热比那甚，证型偏于阳明，腹满其实这个腹满哪，还是不是实，微喘，阳明病由腹，病实于里向上压迫，也能发生喘，这种喘必须用泻药，这里喘还是麻黄证，这个腹满，还是气不畅，而自觉满，其实不是有实物的东西那种满。

“若下之”，这是应该用大青龙汤，如误认为里实而下之，就腹满小便难，原来就腹满，这时候真腹满了，这是虚满了，因胃虚水谷不别，所以小便难都从大便走了，后头有的。所以说要“下不厌迟”，本大青龙汤证，即前面说了太阳中风，脉厚紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥，这里有口苦咽干，热更甚，但是还是腠理，发热恶寒脉浮而紧之表实证，还得先解表。虽并发阳明，里还有热而不实，不实，如果泻非虚其里，虚其胃，反而要胀满，由于胃虚水谷不别，小便难。

第190条

阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

能食是有热，热化食嘛，阳明病，能吃是里头多热，古人以风为阳邪，所以说中风，不能食，胃虚停水，故不能食，水性寒，所以名中寒，这是以能食与否而分辨阳明病为中寒、中风区分，这个没什么意义。不能食也不能看成有停饮，阳明病有二阶段，一是开始能吃，说明里有热，可是大便不通，里面实的甚也不能吃，这说明有燥屎。当病在开始的时候以能食与否，而区别阳明病的这二种证是可以的。

第191条

阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明病若中寒者，不能食，小便不利，水就停在上面，所以不能食，手足戢然汗出，阳明病法多汗，如果手脚也不断出汗，那大便就硬，后果？有讲的大承气汤有这个。大便硬，又因尿不利，水谷不别，此欲作痼瘕，痼是坚固，瘕是时聚时散，谓之瘕，也就指大便有硬块，但前头硬后面还是稀的，也是初硬后溏，以胃中冷，胃中冷不是畏寒，胃中有冷饮，小便不利，本来应大便干，有水在里头，所以先硬后溏，水谷不别，水要走大便，大便虽干，加上水呢，成痼瘕之便了。可见头前的名中寒，是停水，不爱吃东西。

第192条

阳明病欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，戢然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

初欲食者，就是开始由太阳转属阳明，能吃，能吃说明里头有热，有热者小便应该自利，而反不利，小便反倒不利，大便自调，但是大便并不稀，里头有热的关系，可也不硬，这也是水谷不别，造成的，其人骨节疼，翕翕如有热状，这说太阳伤寒表证未去，这是由太阳伤寒，初传入里而并发阳明病的时候，人参吃，但小便不利……但他不是整个转成阳明病，不昌那样子，所以搁个阳明病，这个帽语，就是说明这个胃气强的表现，就是能吃，还在太阳阶段，这个机体对这个疾病还是要从表解，要加强津气，故胃功能亢奋，这么一种情况之下，达到相当程度，就发生冥眩状态，就发狂，出一身汗，病也就都好了。这个道理也解释了，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。脉紧则愈，不是奄然发狂，汗出而解之后脉紧。而是其骨节疼，翕翕如有热状，那时候脉就是紧，根本就是脉紧，太阳伤寒，就象传里似的，能吃，这只能说明胃在里起亢进作用，他是一胃气强，虽然小便不利，不会变成腹泻，水谷不别。这正是人的生理机能，总是要从表解除疾病。所以里证好了，小便不利来了，就是水不胜谷气，胃气强，不但表解，而且小便不利致的停水，水谷不别也者一起好了。所以说邪气不胜谷气。这说明不是真正的阳明病。太阳伤寒，也没真正发生太阳阳明并病。这是自愈之状。如果病日久，也有发生冥眩的，这个奄然发狂不是个坏现象，完了出一身汗，这都是冥眩状态，病要好的时候，常要发生特殊的反应，叫冥眩。所以表证时就要从表解除疾病，表证始终不烧脉紧，骨节疼痛，翕翕如有发热，但外热不那么甚，故说翕翕如有热状，不象太阳中风那种热，这段说明治病不能伤正，自愈是胃气特别亢奋起来，才能好，那么这个阳明病要用泻法，或清法。故这种情况要慎用，不要当成阳明病，否则不能去水气。

第193条

阳明病欲解时，从申至戊上。

这个要不得，它是根据天干地支运气学说，前面太阳病说过了。这是照例，事实上不是这样的。也没人考据此事，已至未是太阳最旺之时，火生土，火之后再申酉戊是阳明旺时，故好时在旺时好，这靠不住的。

第194条

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。

阳明病，如果不能吃，是胃虚停饮，不能再撤热，故攻其热必哕，即哕逆，这是因为有胃中虚有冷饮的关系，胃中虚不能攻伐，有冷饮用温中去饮的法子可以，吃下药不行。苦寒药也不行，这是由于人本虚，攻其热必哕。这个就是告诉阳明病不能吃要注意，不要看作实证，即攻之，攻都指大承气汤。不能吃大概都是胃虚多饮的病。

第195条

阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

脉迟为有寒，胃虚有饮，也有寒，脉也迟，食难用饱，胃虚有饮不能吃，勉强吃，要是饱的话，就微烦头眩，里头停饮，头晕，里头热，人就烦，必小便难，头眩什么道理呢？是停饮，饮是因水不下行，小便难，此种情形欲作谷疸，古人把黄疸分谷疸、酒疸、女劳疸三种，谷疸是消化不良类，有热有湿，在金匮是这样说的，谷疸之为病，寒热不食，发热恶寒而不能食，食者头则眩，心胸不满，不满就是烦，这就叫谷疸，用茵陈蒿汤。与这里一样，胃虚停饮不能食，食难用饱，要饱了，则心胸不满，就是烦，同时头日军，胃虚不认湿，受不了谷物，消化不了谷物，消化不了，有郁热就烦，有热又有湿，湿热相因就发黄。这就发生了胃虚不能化谷的这种情况，所以古人叫谷疸，也应有小便难，虽下之，腹满如故。实者可攻，虚者不可攻，否则更满。所以然者，胃中虚冷，故脉迟。故阳明病出现脉迟，既可有实证，应该利其虚，头头讲了，后头都有。

第196条

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

阳明病里热蒸汗外出，依法当多汗，如果反无汗，其原因有很多的，这条说的是虚，津气虚，也要出汗，但没有汗，其身如虫行皮中状，热也往来？但没有津液。津液虚，胃也应当不强，这是肯定的，津液来自于胃，胃为水谷之海。不能消化水谷，津液就虚，长期如此，现在又出现阳明病，当有汗而反无汗，这样是不能吃承气汤，后头也有。如果也有大便硬，只能按脾约治，吃麻仁丸。

第197条

阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

阳明病无汗，应该有汗而反无汗，原因多，此段说，阳明病初病于阳明，指少阳病，呕而咳即少阳病，还没到阳明病大热汗出的时候，所以无汗，而小便利说明里头有热，二三日呕而咳者，二三日指全段说的，并非指反无汗小便利以后二三日，就是这个病有二三日，就是由表传半表半里的时候，这时里头有热，但没到汗出的时候，怎么知道有热？因小便利，呕而咳是少阳病。手足厥不是寒厥，是热厥，这个热，尤其少阳病，四逆散就是柴胡、芍药、甘草、枳实四药，也治手足厥，但是热厥。后者有，热深者厥亦深，热微者，厥亦微，他只是说厥而已，这个厥不会大厥的，因少阳病，津液丧竭，吃柴胡剂，津液得充，胃气因和，后头有的。津液竭，不是不旁达，手足厥，即是热的关系，由于有热，而且热往上攻，所以必苦头痛，所以呕而发热，头痛是柴胡证，假设，不咳不呕，手足不厥，既无少阳病而热又不甚，那头就不痛。这就是就证来辨证的意思。后头有呕而头痛者，小柴胡汤主之。这说明，热在里头有上行有下陷，上行则头痛，但没到里热实的这种情况，不汗出，这种不是津虚。

第198条

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。头眩是停饮的关系，胃中停饮则头眩……有停饮，用苓桂术甘汤，起则头眩，吴茱萸汤也治头眩，那个是水气往上冲胸，则呕吐。这里但头眩不恶寒，这纯粹是热，阳明病恶热而不恶寒，这个人的头眩与不恶寒在一起，就是热象，热攻冲上头，也头眩。所以头眩有时是热亢于上头，有时是胃有停饮而冲逆的，也有贫血，一般停水或热壅逆的头眩最多见，但真正热不恶寒，故能食而咳。这与中风、中寒辨证一样的。为中风里头有热。由于热上亢的厉害，一旦波及肺则咳，又热又咳，嗓子因咳而伤，故痛。

第199条

阳明病无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

这几段全讲发黄，阳明病无汗，热不得外越，故无汗，小便再不利，湿也不得下泻，心中懊恼，里头也有热。身必发黄，就是郁热在里，有湿有热，二个结合必发黄。

第200条

阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。

这个人只是额上微汗出，旁处无汗，所以热也不得外越，而小便再不利，所以也必发黄。

第201条

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

阳明病脉浮而紧是太阳伤寒转属阳明，脉还浮而紧，说伤寒外证很明显，即便转属阳明，也只能潮热发作有时而已，发潮热也是阳明病的一个证侯，由于太阳病刚开始传阳明，所以脉还浮而紧，虽发潮热，但不是老那样，也是一阵一阵的，发作有时。不会始终发潮热，否则是里实了，脉绝不会脉浮而紧。这里的太阳病，只是表不解，微畏寒而已，不是还脉浮而紧。脉紧再发热恶寒是表证，完完全全存在了，即便里头有热，也不到胃家实那个程度，即便发潮热，也是发作有时，但浮者，即脉不紧了，即津液有丧失了，如果太阳病还存在……（25集）我们对自盗汗，常常用黄芪，盗汗多源于里热，用小柴胡加石膏也治盗汗，但是，如果不是因里热，此方是不行的。有里热的很多，它怎么治盗汗呢？多汗，太阳病不再明显。虽然脉浮，它要是真正到阳明，脉沉实、沉大等不会浮的。脉浮，病大部还在表，要是紧，只能是时发潮热而已，要是脉浮缓，那是太阳中风那种脉。不应脉浮紧。但浮者津液有所丧失，必是盗汗所致。

第202条

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

里有热，渴，胃有热，必渴，口干，只是燥而不欲饮，不渴。可口燥的难受，愿漱水，这是热不在卫分，在血分，血分有热，迫血妄行，常常鼻衄，故此必衄。

第203条

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

这几个阳明病不是真正的阳明病，这节更是的，本自汗出，还是表证。要是阳明病重发汗，不会病已差，阳明病越发汗越坏，忌发汗。太阳中风应用桂枝汤发汗，虽然病差了，尚微烦不了了。表不解，他要烦，表解了不应该再烦，还微烦不了了，这是由于汗多亡阳，胃中干的关系，大便必硬，还是发汗造成的，所以底下有解释，这个不要当阳明病来治，这是因亡津液，发汗不合法，重发其汗，胃中干燥，所以大便硬，此时当问其小便，日几行？若平时每日三四行，今日再行故知大便不久出，这没关系的，逐渐津液恢复，大便还是会有的，什么道理呢？现在小便次数少，津液当反于胃中，故知不久将大便。此大便硬不是因热结的，阳明病便结必须治疗。但是帽以阳明病，是冲这个汗出多，这个在自汗出，这个后头也有。本自汗多，是太阳中风，但汗出过多也为太过，太过则结于里，而成脾约的。这一点是似而非。所以帽以阳明病，是让你区别，由于病在表，所以也用发汗剂，但发汗不得法，是重发其汗。本来有汗而重发汗，此书说发汗都是麻黄剂，幸运的是，发汗病已解，但只是微烦而不了了。要是阳明病发汗，绝不会这样，越发越务津助热。根据全文，这不是真正的阳明病，这个书有的是，比如伤寒吧，有的不是太阳伤寒，又说无汗等。

第204条

伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。

呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候，如呕多，说明少阳病还存在，虽有阳明证，也不过是少阳阳明并病而已，应从少阳治，可攻下。

第205条

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

这更重要了，所以心下硬满，胃虚，人参证，胃虚邪气水气都往胃里去，故致胃处又硬又满，胃家实方才不也说硬满吗？只是硬满而无其他的热，象实象，则为人参证，应用补中健胃的人参类的药，万不能攻。虚以实治，利不止者必死，利止者可以好。

第206条

阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。

颜面红，面颌赤色，即缘缘面赤，为阳气怫郁在表，还是要出汗，而汗不出，故而发红。此表证有不可吃泻药，假攻之，必发热色黄，小便不利。攻后，邪热内陷，虚其内，水谷不别，小便不利，热与水相郁要发黄。

这都说阳明禁下的几条。心下硬满，呕多，临床看问题要全面，不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法，但有些不可妄攻的，必须知道。有些条文是因证辨证的，呕而渴，手足厥者，必头痛等，头眩不恶寒，这都是因证辨证。头眩常常胃有停水，但不恶寒的头眩是热，热往上攻，也头晕。就是头前讲头眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有其他的情况。

第207条

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下？是的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12钱）。

第208条

阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是下的证候，但是脉心，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。

第209条

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻这，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

这段相当好，阳明病要是发潮热，根据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤，这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的一种病叫阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小敢汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后僵津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。

这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。

第210条

夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死。不利者亦死。

谵语是里实证经常遭遇的，在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语，所以说实则谵语，谵语就是狂言乱语，说胡话，虚则郑声，郑声者，重也，一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧，是实，攻就能好。一句话，小声小气，默默没完没了，叫郑声，为正虚，成问题。我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度，直视者，精气不能荣于目，直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目，喘满者死，喘满者气脱于上，下利者也死，虚极而脱，是津液脱于下也，必死，虚极由阳入阴，所以阳明病本来如实法，实证好治，这就是方才说该谨慎，该放胆要放胆，该用大承气必得用，要到谵语直视发生喘满下利，则是延误了。遇到热病，乱用滋阴清热，不行，该攻得攻，要等到邪实正衰，则无所措手，补虚，越补越实，去病，则人不胜药，非死不可。到虚脱的时候更完了。

第211条

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。

这个是治死的，发汗多就是反复发汗，若重发汗，二者都是亡其阳，阳就是津液，在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液，由于大量津液亡失，胃中干就要谵语，这个纯粹是被治的，脉短则死，看津液虚到哪个份上，脉一般上到寸口，下到尺中，现在脉短就剩下关上一点叫短，上不及寸，下不及尺，脉短者是血液津液虚竭之象，非死不可。

脉自和者不死，脉上下匀调，是脉没虚到家，虽谵语，不要紧，这个我遇到过，有一个山东人，姓马，糖尿病，主要用白虎增液加人参之类，很快就控制了，自家穷，住在我学生家，后来感冒了，流感，住院，打针，发热不退，又吃啊斯匹林等发汗，一吃热退，今天退明天就又烧起来，又发汗反复治疗一个多月，后来我那个学生，去医院看她，不行了，给我说，这姓马的，女的，坏了，得感冒了，住医院了，我去一看，不行了，也请了别的大夫。后来叫我去看，我是私人开业的，在大医院受歧视，我说不去。后来去了，此人骨瘦如柴，穿袜子，就象个棍子似的，瘦的没了。就是因反复发汗，我一看在我之前也请了一个中医，方子是四逆汤、附子、干姜、甘草，也是好大夫开的，我也没支声，后来我学生出来我说，没有治疗的，脉浮而无力，虚数无度，快的很，还是发热，我说现在就一个法子，也不能救其命，但可能好一点，用大量白虎加人参，人参起码用西洋参一两。大量人参，大理石膏，后来学生说她太穷了，要是好不了就不治了。后来很快就死了，就是给治死的。现在这种流感，打吊针不会好的，所以开始的热，就用小柴胡加石膏非常好，不会有这种情形，一发汗，体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的，所以麻黄汤之后表不解，只能用桂枝汤，桂枝汤解肌呀，不是大发汗药。

第212条

伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一利，止后服。

太阳伤寒依法当发汗，若吐若下，全为误治，一方面丧失津液，再者虚其里，外邪陷于里，就发生阳明病，不大便已五六天了，只至十余日，一直到十余日也不大便，日晡所发潮热……。这一般的老太太都知道。惕而不安，无故惊恐而不安宁。微喘直视，我们头前说了，直视瞻语，喘满者死呀！他没到喘满的时候，微喘，这病也就相当可以了。直视而微喘，气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候。那么这个时候就看脉吧，脉弦者生，弦是有余的脉，弦与弱是相对的，脉弦说明这个身体还有抵抗力，还不是一个虚到家，还可以用大承气汤背城一战。脉涩者死，涩者，指虚到极了，血液虚极之下，那不能任药了，大承气汤下去就死。不吃大承气汤非死不可，就是治也死不治也死，他不胜药了，大承气汤下去，人虚到这个分气上，他对这个药不任，就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢，他这个病去不了，所以这个里边非死不可。但发热谵语者，这回头说独语如见鬼状以前这一节。只是发热谵语呀，微者，轻的话，只是像上边说的这个日晡所发潮热，不恶寒，如见鬼状，这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下了就可以好了。

那么这一段的意思，就是我方才所说的这个，因为这个该攻你得攻，所以当大夫啊，又要细心，慎重，又要放胆子，你该攻你得攻，到这个时候了，这个病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直视，到这么一个分上就纯给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的。你像有很多呀：现在我讲这个？遇到这种热病啊，咱们十有八九认为，一见到热就是阴虚。六味地黄丸再有这个……就上来了。这东西坑人。顶大了一看谵语了，这是扰乱神明了，这又是局方至宝了、安宫牛黄又来了，这是看家本领，过去就没招儿了。其实，这个他是内实，这个东西都不行啊，都属于害人。这我说这话也许过激一点，但是我是的确看到这么误人的。他这段书啊，就是这个不要延误到这个程度上，但是这个也是有误诒的，这个误治是最厉害的，本来这个阳明病就伤人津液，这个由于误吐误下，根本在治疗上就伤津液，而又把外邪引到于里，而发生阳明病，他来了势头就是重的。所以这个地方呀，我认为他这几大段都是给大夫看的。这么样地治坏人是很不少。这个大承气汤每副都这样的，如果一服利，止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个：服微而愈嘛！只是你这个药用的恰当，那也不会不好地。而且这个药也没有连续用的。

第213条

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

你看这个辨证多细呀！这个不是由先有热来的，这个人素日就多汗，他得了阳明病，他这个汗还是多。你看这个他也没说发潮热，他就由于多汗而津液外出，这个身体的津液往外，那么胃中他自然就燥了，大便也硬，硬了就谵语。所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的。你得改，所以这个辨证你准得细呀。他这个由于多汗，大便硬而谵语，那么这个就说阳绝液竭，就是津液根本就是虚呀。这个没有用大承气汤的必要。小承气汤主之。这个地方都细腻极了。所以我们说这个方证，方剂的适应证，既要掌握他的这个证也要掌握这个情。

这个怎么来的？他这就由于多汗，他没有那极大的热，当然我们在这个地方要有临床地话呢，我们手也得勤勤。你要按按他这个肚子。真正的大承气汤证啊，那上不得手啊，一按他就……他怕按这个。咱学院一个老朋友陈慎吾，他死了，他的母亲得痢疾，得痢疾呀，她有这么一个两个月，这个痢疾不好。陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个黄呀、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁了。我让陈慎吾，我说你按按肚子，我说老太太也是女的，我也不好给她按肚子去，我让他儿子按。陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤。我说没问题，吃大承气汤。她吃这个药啊，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一个盆里当当三响，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很。所以治病就是……不能够，当然是由于先头出汗多，里头绝不那么实地厉害，虽然谵语，这个大便也不过是初硬后溏的。这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实的厉害，人吃的东西也停宿，胃他也不消化，他津液亏嘛。下面这个胃中有燥屎，其实胃中不能有燥屎，他那个食物在里头燥结了。那你要按这心下，他非常疼。那么这个其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。这个大便硬而谵语就是由于汗出多了。那么这个当然就不能够大攻破。他没有潮热的那种情况。实质里头也不是那么结实的厉害。这个辨证都够细的。所以这地方要留心。

你像头前说的这个：发汗多，若重发汗，如果没有其它情形只是大便硬而谵语，也遵这个例子，也不能使大承气汤，那么如果他到后头，脉已经短了，那非死不可了，那你吃这个药也不行。所以由于汗多，亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用、慎重。

第214条

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。这个是错的。阳明病谵语发潮热，这是大承气汤证。脉滑而疾，这个疾就是数之甚也。脉数有时候主虚，虚热证最多，但是脉滑而数，脉滑主实，这是实热之象。数者为热，数者为虚。你像肺结核那个脉数，是虚数无力呀，到了末期了，那个脉一按没了。可是稍一按，那个脉噔噔噔噔快的很，那是虚。脉滑而数，这是实，这是大承气汤证。所以这个小承气汤主之，我认为是错的。尤其后头因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，不可更与之。

这个不是这段上的，不知哪段的，搁这来了，所以以下这个更没道理，这么样的实证吃小承气汤，还会有这个情形吗？不会有的。这个就是阳明病，谵语潮热，脉滑而实的大承气汤主之。下边这个都是闲文，不要信这个了，这个总是有错的。各家也有怫然证的瞎说。没有这个事，这么实的证，证实、脉实，哪有用小承气汤的。

第215条

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

你们一看这就明白了，阳明病，谵语有潮热，反不能食者胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气下之。谵语有潮热则里结实呀！里有热，热能化食嘛，应当能吃才对呀，而反不能吃，这怎么个事情呢？这就是不但肠子里头有燥屎，这个胃里头也有燥屎了，古人是这么看的。其实胃呀，我们方才说了胃里头不会有屎的，就是食物燥结了，那么食物燥结有宿食呀，那个胃里头有东西，就不能吃了。所以那个实到家了，反不能吃，所以就这么一个里实。若能食者，有热他应该能食嘛，他也能吃，但硬耳，那胃里头没燥屎，大便可是硬啊，大承气汤主之。（此处，当理解为兜转笔头之写法，宜大承气汤下之，应该在胃中必有燥屎五六枚之后。）即是阳明病潮热，谵语有潮热，或无论能食或不能食，全用大承气汤主之。你看看这段与上面那段再对照，上面，阳明病潮热，谵语发潮热，脉滑而疾者，反宜小承气汤主之。这哪对呀。那么这一段很明白是吧！阳明病谵语有潮热，无论反不能食或者说能食，全是大便硬啊。不能食呢，跑到胃里头他也有燥屎了，大承气汤主之。看这一段可知上一段明明白是错误的，后面又说了，脉滑当有所去，大承气汤主之，这个脉滑也是承气汤证。所以，这个上边这一段是有问题的，一对照就可以看得出来。

第216条

阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

由这一段，咱们在太阳篇讲那个。所以现在把这个热入血室，这就是瘀血证的。凡是出血，十有八九瘀血，这个要注意。那么下血呀，衄血等等，都是一个瘀血证候多啊。常常用祛瘀法就可以好的。咱们在太阳篇是这个血证。咱们现在这个教材改的，弄个什么，太阳腑证。因为有瘀，太阳非经郁热在里故也，有这么一句话。那么阳明病怎么说呢？也能说是太阳腑证吗？所以是乱扯。他这就是人呢，素日有瘀血，哪个地方有病，哪个地方虚，邪之所凑，其气必虚，素日有瘀血，这个瘀血大概都是在少腹部为多。因为人他是一个站立的动物嘛，液体他就下，所以要有瘀血呀常常地在少腹这个部位就是盆腔这个地方，那么这个地方素日潜伏有瘀血，你得了阳明病这个热进里，这就是内经：哪块虚，邪就往哪块去。这个地方下血就是瘀血！那么这时候你看他身上不出汗，那这热都往这块来，但胃里头还是热的，他属于阳明病嘛。那么对这个病啊，我们可以用这种祛瘀药，这我治过，那么但头汗出，这个热不得旁出下入血室了嘛。刺期门，这用这个，咱们讲的那个头前太阳篇是一样，这个期门穴泻心下，这个热邪嘛，泻其热，随其实而泻。虽然热入血室，但这个热从哪入血室呀！还是阳明病。胃家实，还是在上边，所以说随其实而泻之。那么在太阳篇叫随其实而取之。那热去了，里和表他就头汗了，出汗了，濈然汗出而解。那么这个他不只谵语，这个热入血室呀，甚至于如狂。我遇过这种重证，上面我证的柴胡剂的时候，提到这个事了。我的一个朋友，他的爱人，那个时候感冒来例假。她那个厉害，当时我给她看时十来天了，那就是如见鬼状，她管他丈夫都叫小鬼。不认识人了，我给她看，看脉都不要，起不来了，你跟她切脉，她叫鬼，后来拿人按着胳膊，我才能摸摸脉那就是快的很，脉呀，还有多少浮。这个人我记得还挺清楚。姓徐，叫徐秀珍。那么那个事也挺巧，当时我闹眼睛，我借一副镜子，是茶镜，我看完她脉了，我就给她开个方子，我就回来了。回来我眼镜落那了，我吃完午饭了，我说哎呀我镜子哪去了，我一想想落他那了。我就赶紧上他家取眼镜去了。我一进屋子，他那煎药呢。我闻那药味呀，是一股当归味，不是我开的那方子。我就心里明白了。我就问他，我说，你煎药呢？他说，是，煎药呢。我说不是我那药了吧？他就告诉我，他说她的姨娘来了，这个人就要死了，她北京，她姨娘就一个亲人，你不告诉她姨娘，这多不好哇。她姨娘来了，一说请大夫没，我说请了朋友，她不愿意了，朋友不花钱那，是不！她姨娘就给找个大夫，大概他那药里就有当归。我闻那当归味挺冲嘛。完了，我就笑了。你不信就算了，我说她这个病啊，我闻这个味是个补药，管补的，我也好说话我说只能一个法子，没有旁的法子，你信不信由你，我这么说呢，他父亲在里屋，他父亲老头挺明白，就过来了。他说这胡大夫给我们不是一次看病了，每次都什么，而且我听他这话也是绝对有理的。得了，他这个药倒了。把我那副药也煎了，我就用的大柴胡桂枝茯苓丸加石膏。所以这种病很多，但是那个是比这个病重。那么这个病呢也是得用祛瘀药，较比好。刺期门也行，阳明也有热入血室，这是男人，女人就影响月经了，月经一定终止了，她吃几天也得了。所以这阳明病也有热入血室，这是男人。女人呢，就是影响她的月经了。月经一定要是终止了，血与热而结嘛，血因热而结嘛。所以这个东西它不是膀胱里头的病了。膀胱里头病是太阳腑病，在太阳经。在阳明经不说了。这是阳明生的病。所以这个书啊，尤其读他这个书总要前后把它普遍看了，不是这个病在这这么说，到那个就得那么说了，那不对，那哪对呀，这可以咱们现在有教材，还那么搞呢，的确是有问题。这个东西啊……

第217条

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

这个他说太阳中风，自汗出呀，他后头有此为风也，所以他这个书文字呀是不好懂。他本来是太阳中风自汗出，在这个太阳病的中间而谵语，这个病就是来的猛、爆、快，那么这个在太阳中风地期间呢就并发阳明病而谵语，这病不可轻视，你看这个他就不像头前那个辨法了，那么太阳中风这个病，没有不热的，发热汗出，恶风，脉缓嘛。那么他这个传里，马上他又谵语，大便就硬，所以这个病不可轻视地。须下之。须下之指的用大承气汤。可是有一样，过经乃可下之。他在太阳病这个中间发生的，得太阳病解之后你才下。下之若早语言必乱哪，他本来就谵语，下之若早，此外邪整个内陷，更谵语烦乱了。那么因为表虚里实故也。这个病尽入于里，表没病是为虚，病俱在里，里才实，他是这么一个情况那么言外，表不解呢，先解表，还是先吃桂枝汤。那么表解之后，你再用大承气汤。如果在临床上也是，病有这样的，后头他有急下证。伤寒也好，中风也好，那么这个病啊非常地迅急猛，那么这个也不要守常规，赶紧急救。这个也是，这个他就不像上边了，光谵语，咱们就吃大承所汤呢，他这意思是此为风也。他这一句话即是说明这在太阳中风这个阶段上，太阳中风还没好呢，马上病入里而就谵语。这个二阳并病，太阳病传里，并发阳明病，一下子就谵语，这个够迅速地，一般这都不这样，都是先经过白虎汤证。口干燥，想喝水呀，汗出地厉害呀。这就是太阳阳明并病了，要经过白虎当兵证这个阶段。这个不是直接就得，由太阳病直接并发为阳明病，他是一个承气汤证候了。这个病不可轻视地，所以用大承气汤。再讲一段就算了。

第218条

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

上边说的是太阳中风，这个说的太阳伤寒。太阳伤寒，太阳伤寒也有在中间，传变为里证地，四五日的时候，肪沉而喘满。沉主里呀，这个喘满不是表证了，纯粹是里实，他压迫这个横膈膜呀，那么呼吸困难而喘满。反发其汗，这阵儿再发汗是不行了。他脉不浮了，这个表证已经没有了，那么再夺其津液，大便为难，那就是绝对大便就困难了，因汗而表虚，病再夺汗，里更实了。所以表虚里实久则没有不发生谵语的。那么这段他没出治法了，后头可是要有的了。咱们今天就讲到这里。

第219条

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，而面垢，应该有个而字。……谵语甚，因为头前有一个谵语遗尿嘛，那么后来经过发展汗，胃中更燥了，他这个谵语更厉害了，应该有甚字，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。这个合病啊与这个并病不一样地，头前咱们也讲过了，同时发病者谓之合病。一个病先发，而后转属到旁的病，那么前一个病还有，二一个病又见了叫并病。太阳阳明并病吧，由太阳病转属阳明，阳明病见了，但太阳病不罢，这叫并病。合病就不是了，一发作就是同时来，三阳合病者，就三阳同时有病，同时发病。

虽然这么说，但这一段，指着下面证候说的，腹满，谵语，遗尿，这是属于阳明了，胀满，谵语，遗尿，说胡话，小便失禁，这个小便失禁因热，这个很多呀。身重难以转侧，这个身重地厉害呀，以至于难以转侧，这是体有湿，这个应该列于太阳篇，就是湿热这么一种情况这是在表嘛，应该是太阳病，这是太阳证。口不仁，就口舌干燥，不知五味，吃什么东西啊不知其味，面垢，不是不洗脸，他这个脸看着污垢，这个属于少阳，少阳证。那么这个表里，半表半里这种证候，交错互见，所以叫三阳合病。这一来就是这个病。那么这个病啊，这是今后咱们所说的温湿病。我们头前讲了，这个水火这两个东西不同时存在地，这个咱们讲的阳明病，主要还是以阳明为主地。他这阳明呢，他是热盛，消耗人的体液，所以阳明病发多汗。一方面多汗，一方面小便利，那么那个时候呢，身上液体就相当少了，所以大便干燥，这是我们讲的，头前那个是为悉在太阴，那个已经讲了，那么这个他是有热，内里有热，内里有热呀，他把这个湿呀，尽量向外排斥，可能排斥到体表没等他那个大汗出呀，这个阳明病他是蒸蒸汗出啊。那么他还没到那个地步，那么，所以身上沉，这里头有停湿。那么这个时候呢，一般这应该用白虎汤。所以，底下，若自汗出者，已经有汗了，这个若自汗出跟上边是一起的，就是腹满身重难以转侧口不仁而面垢，谵语遗尿自汗出者，白虎汤。这是用白虎汤来主之者。那么这个病呢，虽然里头热。这个谵语这是一个胃不和，一个热象了，那么，但是他里头没结实，这个身重就是里头不结实一个征候。说明，身重湿还存在呢嘛。他里头不会结实的，所以这个时候他不能吃泻药，尤其这个湿，你们看这个金匮要略上就有。所以湿家下之，湿家没有下法，湿家只是利小便或者发汗，没有下法。要湿家下之额上出汗，如果小便利，微喘小便利则死，你们看金匮要略上就有，痉湿谒，伤寒论上也有个痉湿谒，若下利不止者也死。所以这个他也下，这个下他怎么没死呀？他这个阳明病有里热的关系。但是也不得了，也是额上生汗，他不是额上汗出，这是生汗，一个虚阳上肖的样了，那么究竟是胃受不了了。他里头不实，，那么胃虚，水谷不布了，所以，四肢逆冷，他没到死候，所以在这个有表的湿，又有少阳病，少阳病是不可通下，也不可发汗，所以这个，只能用白虎汤清肃内外之热。所以说他如果是自汗出而并不是经过发汗来的，就是根据头前那个一系列的证候，应该用白虎汤。这种病也挺多呀，那么后世所说的温病里头，有湿温之类的就属于这个，那么这个湿温呢，他不是外头受湿了，存在有里热排斥往外来。那么如果外边出汗出的多，小便也利，逐渐地他身上就不重了，那么就结实于里了，那么这个时候可以宜下。那么在这个热一去了，也不往外排水份了，这个身上也不沉了，也没湿了，所以他这个主要是由于内热造成的，还是白虎汤证，所以他这个以白虎汤为主治的这种三阳合病。这个白虎汤咱们头前讲了，知母，石膏，甘草，粳米。那么也有对有湿的，白虎汤加苍术的，用不着的，他这个知母，这个药，就下水你们看神农本草经就有，它就下水，治水肿，咱们有一个桂枝芍药知母汤，那里头就用这个来消脚肿的。脚肿如拓嘛。这个不要搁苍术，他热，苍术是温性药，不利于因热逼湿在体外。在金匮要略里头，湿和水气他分两章。这个湿呀，他不成肿，不过在里头含湿而已。所以他这个风湿相搏，他不骨节疼了，那个湿也看不着，他要有外形了，肿了就叫水气。那叫水气，所以金匮要略他分两个，那么这个湿呢也有。古人又分里湿外湿，究竟这个外湿呀是不是从外边受湿，是值得考虑地。这个我们先不讲那个，有机会咱们再讲。那么这一段呢，他是由于内热。阳明病还是主要还是阳明，阳明病啊在这个热已经炽盛了，这个里边还不燥，外边还挺湿。所以挺湿就因为热，他排斥人身上的体液，那在有湿的这个阶段，那胃绝不实，不到那个实的证候是不可下的。下了，虚其胃，病变百出啊，那么这个说是额上汗，四肢逆冷，那么这个就是湿，从这个湿上说的。

第220条

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气。

二阳并病就是太阳与阳明并病，那么有太阳病不罢，我们还要先解表。这个头前也都有他就不讲了。他这简言之，准得太阳证罢，没有表证，但发潮热。咱们头前不讲那个，阳明病脉迟吗？那么准得发潮热。这才说，表解了，才可宜下，可攻里。那么这可攻里，大承气汤还不行地，手足之汗出，身上当然出汗了，手足也是不断汗出。这是大便成硬的一个征候，尤其谵语，潮热而谵语也是大便硬，头前都有了。那么这个大便成硬的这个证候就十分充足了，所以尽管与大承气汤下之。

第221条

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊浓，舌上胎者，栀子豉汤主之。

这阵儿你们看看跟头前阳明脉迟是一样开始。脉浮而紧，这是太阳伤寒脉。咽燥口苦这少阳，少阳证。腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热。这一系列这都是阳明病。那么身重呢，说明身上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过他着重在阳明病。所以，这个不说是三阳合病了，他说个阳明病。因为其阳明病的这个证候特别明显。尤其外证，发热汗出，不恶寒反恶热，那么这也是三阳合病。你看看这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。头前那节，208你们看看更好：阳明病，脉迟，中汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，那么这一段是不可吃大承气汤地，不但大承气汤，承气汤也不可以用。所以他搁个虽字呀，虽然汗出不恶寒，这是阳明病的征候已显了，但是这个时候：其身必重短气腹满而喘，这言外就是不能吃泻药，不能够下，你看这一段前后对照就看出来了，这一段也有腹满而喘，汗出不恶寒身重，这也有腹满而喘差个短气，腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以在这个，纯粹是，内热是有了，但是身还有湿，这个湿不过轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，三阳合病那个湿呀身重难以转侧，那个沉地厉害，这个就是身重而已，而搁到最后了，这个湿比较少，所以阳明病偏多，所以他叫阳明病，他不叫三阳合病了，但是既要身重，就不能不吃泻药，他说明里头还没成实，那么这时候发汗行不行呢？更不行了，他内热。里热不能够发汗，若发汗则燥。那么一发汗啊，夺其当液，热更盛。心愦愦，这个愦愦呀！就是闷、乱。咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、糊涂。那么这个热攻冲头脑了。反谵语，这就是胃不和的一个倾向了，这个时候你们看看用什么药。这个一谵语心愦愦这个情形有用承气汤的机会，但是他没说。那么开始呢，阳明病脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。这一个呢，那么正可以用白虎汤，那是没问题的，因为头前这个三阳合病是一样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的证候。所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮，那么经过发汗药，所以阳明病就怕津液，他本来津液就要……就有一些不守的样子，蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，一发汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样地，这个寒呢是热，躁是乱，所以这个我们在三阴篇上，这个躁是不好的现象，躁则牢啊，乱。那么就言其胃中干，胃气不和的这个情形较比这个不是光烦热而已了。心愦愦，人有闷乱、糊涂，说胡话，那么这个时候有用承气汤的机会，但是不一定给用大承气汤，所以他没说，调胃承气汤啊，小承气汤啊，或者小量用都可以的，那么这个他这一篇的着重在下，这个发汗，任何人到这时候也不会用发汗药，所以他这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，那么烧针逼取大汗，比这个发汗还厉害了，必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个头前也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀，用这类方剂治这个惊狂了，所以这个热，以火激热更热了，那这个他没提，因为在这个情形之下，头前既有，他在这注重下，因为阳明病注重下，那么这个时候不能用泻药的。所以若下之，胃不实呀。所以胃中空虚。空：什么都没有呀。由于泻药而使之虚。那么邪之所凑其气必虚，胃虚了这个客邪之气都入这块来。所以客气动膈，客气动膈就指着客热邪气啊动这个胸膈，所以心中懊恼。舌上胎者，舌上也有，大概这类都是白苔了，栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。他这个胃里头没有实。胃中不实，这就说发汗吐下后虚烦的证候，所以下不得的。一下他变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的证候。那么这个病变呢，连续举这个，底下这两段啊，全是这一段，《医宗金鉴》呢，把它搁到一起了，还是对的，这个书呢他都分开了，分开了也行。

第222条

“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”

都是指下之后，这个阳明病是需要下的。但是呢，这就从反面教了，但是下的误下了，危害挺多，这个变证也挺复杂。若渴欲饮水，口干舌燥者，本为是白虎汤证。白虎汤证啊，他不那么渴，只是口舌干燥而已，由于下伤津液，那么他才渴欲饮水，当然也有口干舌燥了，所以这时候说用白虎汤不行了，加人参，健胃滋液。这个咱们也讲过这个方剂，就是用白虎汤加人参，这是第二段。这都是在下后造成的这种变证。

第223条

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

他这个头前不也有那么一段嘛，小便不利内有停水，那么忽然间呢，这个阳明病，初遇实，有这一段，他冷丁的，他本不定期太阳病，里有停水，表不解的这么一种病。可是胃气强，谷气盛也能蓄水的。他后世说这个胃属土啊，他能治水啊，可是不应该下，你下，他胃虚了就不能治水了，是不是？那么这一段就是这样地，吃泻药，变证他给你举了三个，头一个是虚烦，第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参，本来是白虎汤证，第三个由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热，那么有了停水了，小便不利，咱们说这个水不化气了，人烦渴，跟五苓散那个渴一样。小便不利这个废水排不出去呀，这个新水他就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，他反映到人体呢，他就觉渴。所以这种渴他就是小便不利，造成的。那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。可是这个猪苓汤与五苓散来说呀，药物不同啊可以分析些。这个五苓散诒气上冲。这个因为用桂枝了，所以他有头晕、心悸，这个五苓散证，头晕，他是什么，他这个胃有停水，胃停水多，而且他又有苍术，他是这个偏于有表证，那么这猪苓汤就不是了。说猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药一方面利小便，一方面解热，他不是气上冲，他是水不在上头，没有上头，所以我们用猪苓汤啊，全是在于由于小便不利而有这种，肿肿而发炎症时用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊，不要搁一钱，现在说就3克了，因为大黄这个药啊，重用他通大便，少用他就走前阴，他不泻。一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行。这个生薏仁呀要搁就得重用，所以这个猪苓汤治这个淋病啊，泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡呀，赤小豆都行薏苡仁好，他小便一利，渴也不渴了，热也解了，但是这个治渴的利尿药，他一定有猪苓，猪苓这味药他止渴，他利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓，那么其它这个呢，他把桂枝换成这个滑石了。那么这个滑石也是寒性利尿药。那么他把这个，不用苍术，不用桂枝，另加啊胶，啊胶这个药啊，他是个养血的，他止血嘛。那么由于热所伤，对于阴分他也好，所以有小便走血的时候，这个药也有可用的。这个方子也常用的。

第224条

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

真正到这个阳明病，阳明病发多汗，汗出的相当多，内里头马上就燥结的时候，这个渴他由热来的，津液伤而渴。他由于里热，我们方才不讲了是热，他对人身上的体液耗伤的……

所以说它这个书阳明病篇里的东西不竟属于阳明病，你看这一段与阳明病什么关系啊？它比较不让你这么用。

第225条

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。

那么这一段，我们在太阳篇里头，讲那个白虎汤，那个白虎汤，脉浮滑就是表热里寒，那个时候它后边也注了说了恐怕是白通汤，所以那个和这一段都窜了。那个脉浮滑绝不是表热里寒，这个是表热里寒，那个脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热啊。那么这个呢，假设是表热里寒，它是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，用四逆汤……，用于表里同时有病，那么下利清谷的里虚得厉害，舍表救里这也是并法了，但是不如用白通汤。所以那个我们讲那些的时候，我让你们都翻翻后头，那王叔和他们都注了，说那个白虎汤表热里寒，一说呢就是白通汤，恐怕是这一节，那一节不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。那脉浮还是表迟是里寒，这个脉与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要是两解其表里就应用白通汤，白通汤它都有哪些药物，它是附子、干姜，搁大葱葱白。这个葱白是个发汗药，温性发汗药，那边那个少阴病下利，咱们后头有的，用白通汤。那么这个就让我们用葛根汤治阳性那个太阳阳明合病的那个下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利这么个手段。他的这个病下利它是一个病，就是痢疾了。它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出里就好了。那么如果现于阴证，你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，这个白通汤，它既温里也解表，也是个两解的法则。那么这个地方它说是表热里寒，表热有表证的热象，里寒就是指下利清谷了，那么这个我认为用白通汤还是恰好的。这个做过研究，这个在这一段上没批，可是在白虎汤上他批了，什么亦云白通汤，白虎汤恐怕不对，他冲着表热里寒这四个字说的。那么这一段呢，如果就用四逆汤也不算错。所以咱没法说，也不用给改了，用这个表证里证同时存在，这个里证要是虚寒可以先救里而后解表，有这么一个治法。就是我们上次讨论的白虎汤，我们提到这个了，我说讲期间有这么一节。他这个书是有错误的地方，这个错王叔和也是搜集的也不是现成的东西，他也找多少本竟抄写的，那么这里的错误地方是不少，陈修园说此书不应有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个看法了，那么实质呢这是有错，那么这个表热里寒呢，我认为向同学们讲少阴病的时候在重新讨论这个。但是这个可不能搁到阳明病里，他为什么搁到阳明病里，就像我们在太阳病里头他说些这个半表半里，它是不可发汗，你看像柴胡汤证，这个少阳病他搁到了太阳病里头，那么这以下这几节全不是阳明病，全是不可下的。不但不可下，连白虎汤都不能用，他都是反面的东西，他都要给来个，我们研究是要除热，要攻要使下药，但是有些证侯啊，不可攻也不可去热啊，那么这一段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇中。

第226条

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

胃中虚冷，当然就不能吃东西了，这不头前也有吗。阳明病不能食者名中寒。那么胃虚它就要停水，停水他就不能吃东西。咱们现在治关于胃病不愿意吃东西大家都是脾虚，有停食停水了，他这个时候胃中虚冷了，虚指的是胃气虚，同时呢有寒他搁个冷字，而不能吃。那么饮水呢，由于胃气虚，水也不纳，他要哕逆的。当然这更不能吃泻药了是不是。这都应该是虚寒在里的病，不应该搁这地方。

第227条

脉浮发热口干鼻燥，能食者衄。

脉浮发热时外有热，属于表热，口干鼻燥也可以说是津液枯燥，热伤了津液口干鼻燥，也可以说是少阳病，少阳病都是一种官窍发热，口苦咽干，耳聋目赤都属于少阳病。也可说是半表半里的也有热，能食是里有热。那么这个是表里内外俱热啊，没有不伤人的津液、血液，所以他容易衄血。

第228条

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

阳明病下之，其外有热，手足温，那么下之后外还有热手足还有温，手足温说明有内热，手足厥冷，咱们说胃虚多寒吗。那手足要是热呢，那就是里有热，不结胸他主要说的什么呢？这个也是下的太早了，这个就是阳明病，这个由头那几节来的，他本来是白虎汤证，内里并不实，你下后了，不但热不退，外还有热手足还温，那么总而言之，闭把热留下，咱们说的栀子豉汤就是余热不出，药不对头，只是导致伤其里，这是热不能退，所以不是说药用过了还能治病，它不能治病，所以这个外还有热，手足有热这说明这个泻药用之不当，这是白虎汤证应该是。不结胸那句话搁着干什么呢？他是对于那个栀子豉汤说的。他不说是反不结胸，应该结胸但不是那么说法。这个栀子豉汤，头前你可以翻过来看一下，他说胸中窒，心中懊恼，这都是栀子豉汤证。胸中窒它不是结胸，他先觉得这地方发窒窒塞，心中也懊恼，这个结胸证也心中懊恼，这头前也有。他那只是胸中窒而已并不是结胸，他这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。那么这个胸中窒，心中懊恼，你给用大陷胸汤给治疗那可就坏了。他这个不结胸三个字，意思含蓄很多。就是我们在问病的时候主要注意那个胸中窒，你问问他心下的地方，要实者他拒按，他不光懊恼胸中窒而已。这个大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按它更疼而且按之实硬，那么这个地方他就让你鉴别。饥不能食，它有热饥，但这种饥是客邪之热，方才说那么胃中空虚，客气动膈，这种热不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的不是的，所以有热它也能饥，但他是不能食。但头汗出，这种热往上攻头也出汗，这是指栀子豉汤证。这就是那个，它这一段也有三阳合病和呕那两大节，所以这个下不应该下而下，这热不能除的。那么最容易辨证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，那么就是胃中不实，那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块发炎，这拿西医说的。食道炎或者什么东西啊，心中懊恼等，它总是有热象，那么古人说的反而胃里没东西了，所以这个虚烦、虚热，但这个方子不治虚的，这个栀子这个药是苦寒药，那么真正象咱们说的虚劳那个虚，用这个药机会很少。不治那个虚，他就是冲着阳明病的胃家实说的。

第229条

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

这一段很好，与我们治痢疾上，对应用柴胡有些启示。它这个阳明病发潮热，这个潮热是热得相当凶了，同时这个大便溏指的就是稀，那么痢疾的，他古人的都是下利他也说大便溏，其实这里头冲着潮热下利它总是属于痢疾的这一类，小便自可，他不是，小便自可，当然也有的病人他小便是正常的，小便正常的这个大便溏，它不是水谷不别，不是说水泻水谷不别那样。它是由于热造成的，发潮热，大便溏，小便自可，不是水谷不别啊，所以这个辨证啊，我们在临床上问病要注意这几点，这痢疾有可以利小便的，他这小便不利，这是水谷不别造成的，利小便的下利就可以好，这个小便自可你不要利小便，这么样的热你越利小便那里头的热越大，所以这个痢疾，腹泻也是一样，有的利小便病给弄坏了，这样就不能好。

胸胁满不去者，他这个胸胁满不去不是说由于少阳病转属阳明病，那么阳明病发潮热，大便溏，小便自可，而有胸胁满不去就是有这个证侯存在的，这是一起发作的。这种病很多啊，尤其是痢疾，天快热了快有了，那么如果现柴胡证它必须有胸胁满，没有胸胁满你不能用柴胡剂，可见柴胡汤的去热力量是相当强，所以这个潮热这是个阳明病的热，潮热其热如潮，但是这个柴胡大量用能解决这个问题，但是必须现柴胡证。所以这个就得辨证，你不辨证随便用药那也是个主观思想那可不行。他这个柴胡证就拿小柴胡汤来说，一定要呕，发热而头痛，胸胁苦满证，胸胁苦满的最主，咱们开始讲的那个柴胡汤，与正气相搏结于胁下，结于胁下就是胸胁苦满的意思。而且看神农本草里也说得很清楚，它是主心腹间邪气积聚，这个柴胡的证侯它是现于心腹间的胸胁部位。那么这个病就是一发作又有潮热，同时下利，那么现柴胡证，这种痢疾无论是肠炎大有用小柴胡汤的机会，我用这个方子治过噤口利，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，没有里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来我们家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。我当初给他用这药时有一个大夫他也跟他认识，他看我这方子言应该用大黄啊，这个痢疾不能是禁用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，留有热，就是所说的发潮热，小便挺好小便自可，不少也不多但是黄是特别黄的，呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子，那么就是这个小柴胡啊肚子疼的在加点芍药，这个加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使，那么这一段他就是说明这个，他这个阳明病是热，那么这个痢是热痢发潮热这个痢，小便自可，它不是水谷不别那种痢，胸胁满不去则是柴胡证，那么这个意思就是热痢有用小柴胡的机会，但是必须得柴胡证，所以我们对方剂的认识得非彻底不可，不是说遇到痢疾就得用小柴胡汤的，那时错误的，没有柴胡证是不行的。

这个小柴胡汤加上白芍这不就有黄芩汤了，黄芩加半夏生姜也治呕，黄芩也治下利，所以这个方子，小柴胡汤这个药既是解热剂又是健胃剂，人参、半夏、甘草、生姜、大枣，都是健胃的。这一段注意，这个病很多，尤其是下利。

第230条

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

阳明病，胁下硬满就是胸胁苦满，胸胁满不去就是那个，不大便而呕那么虽说是阳明病其实是少阳病，少阳与阳明它是有里热，要不他不大便哪来的呀，里头有所解，但这个胸胁满和呕全都是柴胡汤证，舌上白苔者这个也很重要，我们现在这个舌头也是在临床上辩证的一个方面，可不能够是病看舌头就行了，那可不行。这个白苔，是有热而不实的一种表现，你象这个咱们说的白虎汤证，一见黄了就是里头有实了，实在的实啊就是实证，舌上白苔还是虽然热但不实。

那么那个不大便，它先是一个少阳病，柴胡汤证你就与小柴胡汤就行了。那么为什么不大便呢，它底下有解释。我们说这个柴胡证它结于胁下，正邪交争结于胁下，它那个时候有所结，影响了上焦，津液它不往下来，上焦不通了，那么这个柴胡呢它就解这个地方的结，胸胁这个地方。所以上焦得通，津液得下。

第231条

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。

阳明中风，即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。腹都满即上下腹俱满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下及心下俱痛，属少阳证。久按之气不通，指按其胁下和心下稍久则觉气息窒塞，呼吸困难。鼻干属阳明证。不得汗即不得汗出，属太阳证。嗜卧属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，为黄疸病。有潮热，时时哕，属阳明证。耳前后肿属少阳证。

由以上的脉和证可知，此为三阳并病而又并发黄疸者。刺之小瘥，谓用针刺治疗，耳前后肿已稍微减轻之意，但仍不得汗出而外不解。病过十日而脉续浮者，可与小柴胡汤治之。若脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。至于黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。

【按】本条是黄疸而现三阳并病的重症，治从少阳而用小柴胡汤。麻黄汤之用，实想不通，可能有错简。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者预后多不良，谓为不治不为无据。

【注】①太阳中风本有自汗，但本条为黄疸病而现三阳并病的重症，在传变的过程中变为无汗。若有汗出，热得外越，还不至于到一身及目悉黄的严重程度。

②小便难为里有水气，水热互结于里，故发黄疸，一身及目悉黄。

③有潮热为阳明证，时时哕乃水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通，故时时上逆而哕。

④耳前后肿属少阳病，一般孔窍部位炎症以少阳证居多。

【按】小柴胡汤亦治黄疸，加橘皮治干咳或哕逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎，用之屡验。据明代赵开美本，本条自“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”，以下单列一条。即使如此，据脉但浮而用麻黄汤亦不可解，有待后学研究。

第232条

脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条

阳明病自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。

它说阳明病本来它是自汗出，那么若在发其汗，这津液亡失太多了，小便又不利，那么这样子造成这个大便干，这是由于津液丧失太多了，此为津液内竭啊。这人身上的体液多于外，它这内胀气体内的水分也倍多，胃肠里的水分也倍多，所以这津液在胃肠里头也估计这就使这大便硬了，这种大便硬它不阳明病那种由于热邪造成的，虽硬不可攻之。言外就是不要吃承气汤类的药，大承气汤更不能用了，当须自与大便，那么这个呢就按照他自己大便下来，想法治，蜜煎导而通之，蜜煎导这是个法治或者用土瓜根或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的灌肠西医灌肠的法治这是一样的。

那么这一条根据我们头前讲过，阳明病本自汗出，复发汗，你看头前有那么一节，你们回头看看203“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也。”这一节就承这个说的话，那节说了本来是自汗出的，阳明病它是自汗出的，那么热再重发其汗，那个说的它不是小便自利，它说小便当时日三、四行，现在小便少了日再行，这个津液逐渐恢复，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。那么这一节呢它不是，意思是一样的也是本自汗出而又发其汗，这个小便而反自利，它不是一点点的少这个它不能自还的，这个就是上边的说了一半，那么如果小便要是自利怎么办呢？这也就根据那个，小便自利这也是津液内竭使这大便硬，也不能攻啊。它这就是这样的，那怎么治疗呢？想法让患者自与大便，就是用灌肠引导的办法，那么底下这几个法治呢你看一看。先说这个蜜煎导就是食蜜，他是用的七合，那么这一味药于铜器内微火煎，当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，我们观察呀可以做成丸的时候就拉倒了。併手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头啊锐，比较尖，大如指，就像人手指头这样子，指大拇指了，二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大，当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，它一凉就要硬了，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，底下说疑非仲景方是不对的，这个根本是他这个书里的，已试甚良，疑非仲景方，仲景意在成无己那本是没有，《玉函》经里面也没有，是后人搞得，他注的，这个不要这几个字，那么已试甚良，这个经过试验很好，还一个法子，用这个大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，整个猪胆，那么一个，把那个汁啊，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内，把那个汁倒出来搁在碗里头，那意思是这样子，加上少许醋，然后往谷道里灌，这个灌，古人有这么个法子，就用那个猪胆，原来那个猪胆，用猪胆那个汁啊，稍倒出点，灌上点醋，在里头把它搅和好就行，那古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油啊，或者蜡啊，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去，这也是个法子，如一食顷当大便，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个还是有好处，这个猪胆灌肠啊比我们现在那个肥皂灌肠好点；另外一个呢他说一个土瓜根，这个土瓜根就是那个土瓜那个根啊，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样，跟那个蜜煎导差不多。那就说那个大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，不是，他没有大实，大满，大痛，热，他不是由这种情况造成的，所以这个辩证啊不光看证侯，而且要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这也挺重要的，这种人泻是绝对要虚的。

第234条

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

这个脉迟是个不足的脉，这个在仲景里头说就是这个阴虚血少脉迟啊，那么也就是津液不足，汗出多，那个汗出多就影响那个津液虚嘛，但是还微恶寒，表还未解，既有表未解，根据他这个书啊，里实应该下，但是他这个里实还不显呢，有了这个阳明病的外观了，所以他冠以阳明病仨字，即是表未解，我们应该先解表，但是里虚，里虚寒的病，表里同时有，我们要先救里的，我们在太阳篇都讲过了，就是阳明病，他表未解，汗出而脉缓弱或者实，这都是桂枝汤证，所以这个还用桂枝汤以解外，这个桂枝汤头前讲过了，就不细分析了。

第235条

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

前面这一节说的是太阳中风专属阳明的，这一节呢就说太阳伤寒。这个都可以说是太阳阳明了。脉浮，无汗而喘，这是个表实，脉浮为在表啊，这个无汗而喘，应该是在外在表，所以发汗就好了，这当然用麻黄汤了，虽然他冠以阳明病，这是太阳病它传阳明病，但是表很明显，它表不解，还得先解表，那么有汗，脉虚，要用桂枝汤，无汗，脉实，当然要用麻黄汤了。

第236条

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

阳明病，这是里热的一种证侯的，发热汗出者，那个热越于外，这个不能发黄疸，但头汗出，只是头出汗，身无汗，剂颈而还，在《玉函》经就是齐，就是看齐的那个齐，大概古人的那个齐和剂通用，就是只脑袋有汗，一到颈项呢就没汗了，齐于颈项，在颈项以下就无汗了，小便不利，热即不得越于外，小便又不利，水又不得泻于下，他又渴引水浆，又嗜饮，这个水当然有停饮了，这个热瘀于水，湿和水是一样的，古人叫瘀热，这个热瘀于里呢，是一定要发黄的，这是古人的一种看法。

这个黄疸呢，古人认为是胃肠疾患，怎么个疾患呢，有湿有热，瘀于胃肠之里造成的，这是古人的看法，那么现在的黄疸呢离不开肝胆的疾患，尤其胆，尤其那个胆道受阻碍，古人对这个的看法有问题，但是这个治疗啊，古人对这个的治疗是有效，你看我们这个方子吧，茵陈蒿汤主之，这个茵陈蒿汤啊，茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热，栀子大黄都是苦寒的药物，都是去热的药物，所以从这个药物组成看，它是一个去热利湿，那么根据这个中医说瘀热在里啊，对于治疗，这个手段是相符合的，那么是不是因为瘀热在里而发黄疸呢，这是值得我们研究的一个，当然不是，这个有很多证明了，但是发黄疸呢，常是郁热在里，这个发黄疸古人这个总是有热，而且发黄疸常常小便不利，这个我们在临床上不断遇到这个事情，那么可以看到古人的看法有错误啊，但是临床的事实是这个样子，发黄疸的时候它是郁热在里的，但是这个病呢不一定是郁热在里造成的，那么中医啊，我说到这个事了，它这个归依法则是通过实践的，这是多少年也不会错的，那么至于这个解释的方法，那就不一定了，所以我们对这个书啊，总是要有这么一个正确对待它的态度，就是它这个方法方式，是肯定的，那么古人有些解释是错的，那么关于这个黄疸就是这样的，古人认为这是湿与热相瘀，脾受了蒸，就是脾胃这个色属土，应该黄，一蒸，那它就发黄了，这是古人的看法，这种看法是幼稚的，这个不一定是对的，但是这个病它是既发黄了，是要有热有湿，小便不利，所以这个治疗是正确的，那么古人是拿一种现象当了本质了，就是这样，所以我们研究古人的东西啊，必须要有这么个认识才行，要不古人这么说也是错的，那么研究它，取其精华，去其糟粕嘛。那些已经证明的东西我们就不要，还是要，就是瘀热造成的，不是胆，输胆管发生了障碍，这不行，事实上不是这个事。

第237条

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

阳明证，大便干的，这个证，他没说是阳明病，其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱们现在说的那个好忘，可见那个瘀血跟脑系是有关系的，你看那个桃仁承气汤，我们说那个抵当汤也有，其人如狂，其人发狂，所以跟脑神经的不正常是很有关系的，我就根据这前后几条，关于这个脑系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子很有效，所以这个喜忘跟那个如狂，都是跟脑，都是大脑的病，必有蓄血，必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊，所以然者，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的那个瘀血不显，那么由于得了阳明病，那么这个热与那个瘀血结合起来就发作了。

由于有久瘀血，就是蓄血说的了，所以他就喜忘，屎虽硬，大便反易，这个血，大便里有潜血就是说，这个血质润，那个大便本来是硬的，但是有血的那个润在里头啊，虽然硬，但是大便的时候啊并不费劲，容易，但是这个色必黑，这是血的色了，这个血，出来以后没当时便出，就黑，就是现在说的潜血了，这个可以用抵当汤下去，用承气汤是不行的，必须下其血，那么由这一段可以看出来两个问题，头一个问题啊，就是脑系，属于神经状态的异常，常常是瘀血证，这是第一，第二呢，犯出血症，那这个是大便潜血了，我们讲桃仁承气汤也有，就是血自下，下则愈，凡是出血症，有很多是由于瘀血的，所以我们遇到那个出血症就止血，这个是很耽误事的，有很多瘀血，你不去瘀，它这个瘀不去则出血不止的，咱们讲的那个《金匮要略》，妇科有这么一段，妇人瘀于妊娠哪，下血不止，她这个病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平时妇人哪有癥，癥就是一个血的积块，这个癥不去，血不止，所以他用桂枝茯苓丸，下其，下瘀，消灭这个癥，自然她就不下血了，这很多了，这是在书里头，那么在临床里呢，我们治那个失血证啊，主要看它这个，当然虚证你用这个法子是不行的了，只要是实证，这个去瘀药相当有效，那么这一段也提出这个问题了，那他本来大便色黑就是下血嘛，起码是潜血，而且这个潜血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但他那个喜忘可以治，而且他这个潜血也可以治，所以这地方，我们读这古人书呀，不是说这一段就这一个病，应该在这样，应该扩展发挥它的作用，你得从这里头认识，你不认识不行，这个抵当汤头前也讲过，这个方子就不做细解了。

第238条

阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

这个大承气汤用途是多方面的，所以我们关于这个每一节都要细心体会，它阳明病本来是吃泻药，下，那么虽然下之，病人心中还懊恼而烦，这个懊恼而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你得细辨出，那么假若我们能诊断他胃中有燥屎，那太可以大承气汤攻之，那么下面腹微满，出头硬，后必溏，不可攻之这一句话，我们怎么知道为什么有燥屎呢，当然了，他要有一种特殊证侯那就没问题了，发高热而谵语，这是有燥屎，发潮热，手足絷絷汗出，也可以能知道大便硬了，那么现在他没有这些证侯，这里又出一个，腹微满与不微满，就是大实大满而且拒按，这是实啊，那么在《金匱要略》里面也有这个，腹满，按之痛者为实，按之不痛者为虚，那么大下之后心中懊恼，也可以说是胃里面什么没有，这叫虚烦，那么他有燥屎呢，他也有心中懊恼，那就得啊，没有其他的证侯了，就得做腹诊，就得按按这个肚子，如果胀满的利害而且拒按，他疼啊，那肯定就是有燥屎，我们还可以使大承气汤，否则，只是微满，出头硬，后必溏，微满里头也有点实，但他是出头硬，后必溏这种大便，这不是一个实，这个万不可攻之，那么言外呢这就是栀子豉汤。如果有燥屎者，就是叮咛一句话，以大承气汤，所以这个心中懊恼而烦，我们不要片面看问题，这个片面看问题在临床上是个危险的事，心中懊恼，这是，我们用烦热的一个状态，一般是栀子豉汤多，但是有燥屎呢也有这个情形，所以要全面掌握，有燥屎，栀子豉汤就没用。可是栀子豉汤用成大承气汤又坏了，那非虚死人不可，所以这个地方，方证之辨你必须得讲，而且理解了在临床上才不能出错。那么以下这几段都是用大承气汤的，辩证的说法。

第239条

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

这个燥屎与大便硬还有点不同啊，这个燥屎者，屎存在于相当的多，由于他燥横在里头不下，谓之燥屎，这个大便硬，是应该排出大便，由于他硬啊排不出去，这可以说他在下面，这个燥屎则不然，燥屎，宿食都似相通，而实质上有所区别，所以燥屎，大便硬和宿食全有用大承气汤的机会，他这个我们怎么样子来辨认它，那么这个就是有这么一段，说这个人他不大便，五六天之久了，绕脐痛，这个围绕肚脐啊他疼痛，而且烦躁，烦躁就是有热，他还有实，一阵阵的，实他不疼，这说明什么问题呢，那个燥屎横在里面他不通，欲通不能，这个欲通涩滞在肠子里，然后一动就疼得不得了，所以他就发作疼痛，但是它不通，不行，那个大便在肠子里蠕动啊，你一催他就疼得不得了，有时候可以，他不欲大便，他不行，他也疼，所以他是发作有时呢，大便要行，他就疼，不行，那他暂时就不疼，所以他是发作有时，这种情况，根据外来的症状，这是有燥屎的一个征候，那当然用大承气汤，有几天不大便了，这个人绕脐痛，发作有时，这肯定他是有燥屎，是大承气汤证。

第240条

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之宜大承气汤。发汗宜桂枝汤。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，应该是个复字，浮这里当反日讲，浮如热状，这是《玉函》经里头的，他后边有注，这个应该改个浮字，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，这个宜下之，在《玉函》经里头是个当字，当下之，脉浮虚者，当发汗，下之宜大承气汤，不是个与字，发汗宜桂枝汤。他这个改个当字可以，不改也行啊，这都讲得通，他改个当字呢，他下面用的宜，这个古人用字啊，他念着也顺口，他原来可能就是个当字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲，但是这个又字，不如复字，复字当反讲。那么病人发烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的，这个是指大青龙汤证说的，咱们头前不讲了吗，太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者，一般的那个表实证啊，他不那么烦躁，他有热啊，不汗出而烦躁，所以他底下搁个汗出，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤，达到汗出，那么他这个就解了，他就这么来的。可是解是解了，复如疟状，反而他就变了这个病，像发疟疾似的，指的什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所发热，日间暮的时候他发热，那么这个时候的发热属阳明也，这是属于专属阳明证的，脉实者，当下之，这个时候看看他的脉，如果脉实，肯定他是由表传里了，应该下，脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还是表不解呢，这个根据什么呢，头前讲了，时发热，汗出者，宜桂枝汤，他也是定时发热，这个日晡所发热呀，这个桂枝汤也肯定在这个时候每天发热，他定时发热，而要汗出，是桂枝汤证，那么这个日晡所发热又属阳明，因为在这个是两方面都可能的，那么这个这个辨他的脉呢，脉沉实而有力，肯定他是传里了，那就得泻，脉还浮，那还是在表，虚他是经过大发汗了，大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证，所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证和阳明病的这个身热汗出，不恶寒但恶热的这么一种征候，就是没有明显的那个表里证，发热七八日，就是发热，这个临床上是很多呀，一会儿我给你们讲一个病例，虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像表，热在表似的，可下之，可泻，这个也要用泻药，这个属于里热，假令已下，脉数不解，就是说这个热也是不退啊，合热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的肯定是瘀血，这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥，所以有了这一句话呀，这个瘀血证，咱们治这个中消证，嗜食证，有这个瘀血的问题，这个就说明这个，他有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤，这个就是去瘀就行了，这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退啊他一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，瘀血他又没有明显征候，不像那个我们头前讲的那个其人如狂啊，也没有这个征候，一开始没法看出瘀血来，开始只能吃一般的这个，根据他这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了。我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏，那么这些药吃下去之后呢，还热，脉还数，不是说脉不浮了，滑数了，这是注家瞎闹，他这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系，这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，和热则消谷善饥，这是瘀血，瘀血就是，瘀血这个东西就是蕴热，咱头前也有，讲那抵当汤的时候，伤寒发热他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题用抵当汤头前就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的，那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实他就瘀，有瘀血的问题，用抵当汤你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血，所以再吃抵当汤他就好了，这个病啊，我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，太多了，我上次给讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多的有五十多天的这种高烧，40度上下，老是这样，这是北京一个大医院，他们就在那想什么呢，这个高烧不退，抗生素啊，输液啊，西医这些法子都用了也不好，不好他们说把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，肯定是癌，你看这个去烧得法子都用了，把这个老头可吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常的有病老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个癌呢现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包啊，也给他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结，他给做的切片，我当时就说啊，我说这个啊就是感冒，大概是这个情形，后来我又给他吃的大柴胡加石膏，一副药他的烧就退了，你五十多天，这我治了很多了，用这个，就是根据这一条，虽脉浮数者，他这个舌苔绝对黄，这些个人他都是有胸胁满恶心，不能吃东西，舌苔黄，这个病太多，我来咱们这个门诊啊，那个也是的，也是有一个在301住院的一个老首长，他也是，一个月他的高烧没退，后来他生气了，搬出来了，后来他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。这个东西很好治，可是这个呀你脉浮数啊，还希望他是表证是不对的，所以他这个书啊，大家还应该好好读，他有些啊这个，的确有些是通过实践的东西，一方面呢那个六经八纲是要辨的，原则上的东西，最终要辨方证，你看咱们讲那个大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，都有他适应的一定的征候，一定的这么一个，这个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不行，可是该下，药用不对了一样不好定，下面有限了，下一回我们就把他讲完，同时啊你们也看一看，把阳明病把他做个总结，跟太阳篇一样，把阳明病讲完了。这个书啊，错误是有的，也有，咱们头前也提了很多，他这个传抄啊，古人他这个东西不是刊印的东西，这个赵开美印的这个后世才有啊，以前都是抄写本，你看记载的就是的，这个人抄这样，那个人抄那样，所以这个传抄的错误的地方是有的，咱们今天就讲到这了。

就在上面这两句话，病人烦热汗出者也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去，这个表将罢而就存里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是一缓那，就变证百出啊。所以这个治病那，不但要辨证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙汤。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂，所以才用大承气汤，这个你往后看那个急下就知道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床上很不容易呀，尤其是一个问症要详细，你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不是。那么我们个人治病当然心里面就明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来了，你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。

第241条

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

这个是大下后，大下后那要是，一般说我们就说，不会再度大便，那么它除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且烦始终不解，腹满痛，这是专用就腹症上来说的，那么大下后腹不应满在痛，因为东西都去了，这个腹满痛是实啊。既满而且也疼，这时按着手，拿手按着特别疼，这时候这是有点实，此有燥屎也。那么那个所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。那么这个虽然大下后，仍然用大承气汤。去病务净，这也有这种情形。那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种，这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，那么腹又满按之又痛，这是肯定里头还有东西，那么这个绝对与这个人平时不吃生肉有关系，就是乱吃吧，就是宿食不去。所以他这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个里头是蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。

第242条

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微弱，喘冒不能卧者有燥屎也，宜大承气汤。

所以这个地方，非常的好，在这个燥屎各种证候，它给你列在这里，不是一个证候。病人小便不利，这个小便不利啊，它水谷不别，它要走大肠的。一般来说都应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。而反乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。它由于这个水在肠子里头，而反到乍难乍易，这是有燥屎的明征。那么下面看看它的证候，虽然时有微热，这微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的，但是喘冒不卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它这个外边它才不显。它一方面结于里而往上攻，所以这个也不可轻视，大承气汤主之。这个喘，这个不是在表那个喘了，所以它这个热外上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的，就得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么它这几段都是，那么有什么情形下来用呢，就是上面说的这些全是。

第243条

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

属阳明也，这个也是个错误叫我看，应该属胃，这个不是属阳明病的，阳明病头先讲那个，开始那个提纲，阳明之为病，胃家实是也。就是太阳阳明与少阳阳明也都是那个脾约也好烦躁大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系，这个是个虚寒哪，胃虚有寒。所以食而不纳，呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，属上焦啊。属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。这一段属不应列到这，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。

那么这一段，虽然我这么讲，但它不应该列在这，大概它应该列到太阴病里就对了。这虚寒吗，胃虚有寒饮，食谷欲呕，这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多，这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕啊，所以我们在临床上遭遇很多这个方子。有很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，吐就挺凶，那吃吴茱萸汤就好，这个你们在临床中可以试验。在一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的很多，同时它也治胃疼。胃疼也得属于这个虚寒有寒饮的这种情况，这头疼，头晕，只是呕吐、恶心，但是它不是阳明病，它可不是阳明病。所以它搁到这，又搁到属阳明当中，这都是王叔和干的。王叔和他可是，他记这书的时候啊，他一看遇到阳明就往里头搁，究竟是属阳明呢也有说的属阳明胃。所以我们顶好就给它改成属胃啊。有很多，后边还有。

第244条

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，而转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，亦五苓散。

这是共计有这么三段的一个条文。它本来是太阳病，寸缓关浮尺弱，寸缓者就是津液不足于外，脉浮缓，古人有寸缓则为中风，就是太阳中风，那么尺缓就是尺弱也是一样的，则为亡血就是血液少。那么在仲景头前也有吗，营气不足，血少故也所以脉迟。那么关浮，这个脉啊，总而言之就是脉浮缓，脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。他为什么要这么分呢，他也有他的用意的。这个关以候胃，就是心下部位，这个浮呢，在这主热，它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是心下的痞，这个痞是热痞了，这用泻心汤治疗了，它是指的这个说的，所以他把这个脉用部位来说明病理情况。那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉松弛，脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力，冲差缘路上说的，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦，弦就是上下崩直，弓弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了。所以这个弱啊，冲上下看这个弱不紧了，这个理上讲是有的，在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，他的缓和弱是通用的。他说太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓。他讲那个太阳中风治疗的时候，他就讲阳浮而阴弱，它就有讲个弱，可见这缓和弱在手相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的，那么这个脉，总而言之它属于太阳中风的脉，脉浮而缓弱，其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症，太阳中风发热汗出，还恶寒，恶风恶寒。那么不呕，说没传到半表半里，那就没有柴胡证，但胁下痞硬，它也没传少阳，那么胁下不解，没有胸胁苦满，可但心下痞，心下这地方闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，而有心下痞硬，这就是大概是医下之作用的毛病。下之表没解，那么外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况，这头一段说的就是这个。但是他没说这个的治疗法则，这头前都有啊。那么应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤，我就用三黄泻心汤机会多，这是一段。如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也，如其不下，这个病人已经不恶寒，上头就是发热汗出不恶寒，不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了，渴了，内里头一热就渴。那么这个痞呢，它问题都不大，它不是大实大难，只是这痞稍有点内实的样子，不大，所以它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病没拉到了呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病要罢，它已经不恶寒了吗，又渴。阳明病已显了，小变数了，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，但大便硬也不谵语，也不什么的，那里的热并不太厉害。不更衣十日，毫无苦也。这就我们头前说的那个，就是津液内结，造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，不为所苦。这个言外呢，不可攻，我们只是用当于大便的法则也可以。那么后面呢，根据治脾约的，麻子仁丸，那得看病理轻重了。如果重多少有点热可以使麻子仁，麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法治。那么假若他渴而欲饮水，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的多非喘不可，这个他这没有多大点热，一点点给，给点水啊，它由于小便数伤到津液，胃和者愈。渴者，这喝水了也得渴。这个渴者，可是承上边的两段说的啊。那么头一段下之，下之后，表还有热未解心下痞，这个心下痞它由于停水的关系，五苓散证有的，它由于下气上冲，它造成小便不利，这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那五苓散证，这个心下痞正是水气逆于心下，所以它这个为什么不详说呢这是个简文，他通过渴者这两字就代表了，头前都有。这是承接第一段，第二段也是一样的。要是不下也可以发生这样的征候，那么病人微热不恶寒而渴，这个也没说阳明，可没有底下这一套，它没说阳明，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散，他就在渴上发挥的，不是说转属阳明小便数你还给吃五苓散，这是不对的。咱们头前讲的猪苓汤都有啊，是不是。他已经丧失津液了，你不能够以致丧失津液，到这么个问题上你不能在使五苓散了。我们头前讲过这个附子汤，风水相搏，他有一个小便利大便硬者，去桂加术，那个加术它治小便利，它不像个利小便，这个术与附子为伍啊，结果我当时也讲过。你看那个真武汤，你看术附为伍，它是这个机能，泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个机能恢复而再加上去水的药，它反到治小便利，所以附子配利尿药，五苓散不行，五苓散泌尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以这个大家很有争论。我认为这个渴者，是另起的不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，这个不是，这个不是。他已经大便硬了你不要在给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用那五苓散就更不能用。因为这是个简文，他为什么不详细说呢，因为这头前都说了。你们回头看看五苓散，头前说的那些解文就知道了。（27集26：25）245条：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津夜，大便因硬也。

第245条

脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津夜，大便因硬也。

脉象浮沉相对，浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮弱（浮缓）。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。

太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。

【按】太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。

【注】①阳，和阳脉实中的阳字，均指浮脉。微是细而虚（无力）的兼象。脉阳微即浮而微，乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者，即太阳伤寒的浮紧脉。②汗出太过，则大量亡失津液。③阳，指津液，参考27条注可知。绝，不能机械的理解为竭绝，当是津液亡失太过的意思。

【按】在脉学上，太过为阳，不及者微阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例：第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。

第246条

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

【释】浮为太过，主表主热，芤为不及，主津血不足。脉浮于外，芤于内，为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，而虚者愈虚。由津液外越，胃中干而生热，故使阳绝于里。

【按】此论津液自虚，非因他故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，必致胃气生热，阳绝于里，大便硬自在言外。

【注】①脉浮而芤，即轻取浮大，重按觉血行滞涩而无物。芤脉乃浮大其外，空涩其内之象，故主血虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间无者，实非。

②浮为阳，芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内，为阳亢于外，津血不足于内。

③此处的阳字指津液，当有别于本条中前一个阳字，不可不知。

【按】本条暗示，大便硬除阳明热盛里实，销铄津液，汗出伤津，亡血失液，还有病人体质津液自虚者，须知。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内也。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干生热，阳绝于里，大便因硬也。可与53条注互参。

第247条

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻人丸主之。

趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。

【按】以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。

【注】①趺阳，古代三部九候便诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。

②胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。

③约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。

【按】前250、251、252三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，润下药也。

第248条

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。

【按】太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。

【注】①太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。

②蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。

③无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。

第249条

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

【按】吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。

【注】①腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别。

②阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证（如上条）；实满腹胀为主者，小承气汤证（如下条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，所以予调胃承气汤者，盖因吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈。此可与29、70、108、127诸条互参。

第250条

阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。

【按】此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辩证必如此入细，用药方能恰到好处。

【注】①太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。

②微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。

③大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。

第251条

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小

承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见240条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。 

四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。

【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。

②过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。

③若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。

④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。

【按】烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。

本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。

第252条

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

【释】目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。

【按】热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之。

【注】①伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。

②无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微（身微热），但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。

③不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。

【按】这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。

第253条

发热，阳明汗多者，急下之，宜大承气汤。

【释】阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。

【按】壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，恶证蜂起，必致不救。

【注】①发热，非一般的表证或里证，必为书中形容的大汗、潮热、蒸蒸发热也。

②汗出多，亦非一般的汗，乃异常的大汗如流、淋漓如雨者。津液销铄，损失很快，此亡阳（津液）之汗也。

【按】阳明病里热之证，书中多条提到大热、潮热、蒸蒸发热。阳明病法多汗，书中亦有多条为证。是否一见发热、汗多，即和本条等视而论呢？不是的。其可为大承气汤的适应症，但未必如本条之危险。“急下之”的急字，深含寓意也。

本条乃急下存阴的大承气汤证之二。

第254条

汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【释】发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。

【按】以上三条均为病猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。

【注】①发汗不解，指太阳病发汗后而病不解。这里要特别注意，是表证不解还是里证不解？是里不解，而且还向严重的程度发展。如果是表未解，则正邪仍恋战于表，传里必不致如此急剧也。

②腹满痛，为大实、大满、大痛，不但面积大而且痛重，是表证急剧传里的表现。

【按】此急下存阴的大承气汤证之三。

第255条

腹满不减，减不足言民，当下之，宜大承气汤。

【释】此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。

【按】《金贵》曰“腹满不减，复如故，此为寒，当与温药”，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。

【注】①腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满，腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。

②腹满不减虽属实，但不定必用大承气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉害，且有增无减。

【按】读本条，当明其两条含义：①服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。②腹满胀的虚实辩证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辩证要细微，当求其本质也。

第256条

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【释】本条应读为“下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤。”脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。

【按】阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和“其脉不负……名为负也”一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。 

本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辩证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辩证的依据。

【注】①阳明少阳合病，指既有阳明病的不恶寒、但热等，又有少阳病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。

②这段文字是以五行理念来解释阳明少阳合病必下利；阳明属土，脉大；少阳属木，脉弦。若大盛于弦，即木未克土，此为顺（不负）也，不致下利；若弦盛于大，即木来克土，此为负，土被木克，则必下利。古人论病是先由经验掌握治病规律，后求解释。在这个长期的探索中，当时兴什么学说，就尝试用什么学说来解释。本条用五行学说解释，显然是十分牵强的。照仲景书惯例，第一句应为“少阳阳明合病”才是，凡此者，疑为后人所附。下利是本条为证，须知。

③以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有本条，《金贵腹满》中有“脉数而滑者，实也，有宿食”，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”。阳明病里有热，开始本应能食（参见197条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。

【注】阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤矣。

第257条

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

【释】病人无明显的表里证而延续发热七八天不解，显为里热，虽脉浮数者，亦可以适方下之。假设已下而脉数不解，热仍未除，其人消谷善肌，下后至六七日不大便者，有淤血也，宜抵挡汤。假设已下，即脉数不解，且下利不止者，此协热利，必便脓血也。

【按】流感或重感冒，发汗解表后，仍高烧不退，脉浮数而大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡汤加大黄、石膏和大柴胡汤加石膏汤为宜。此证颇多，下之即愈，读者试之。形似伤寒，发热，脉浮数，亦有由于淤血所致者，若以它药下之则热不解。条文之脉数不解即热不解得互词，脉浮数和发热俱未解也。与前130条互参自明。成无己释为脉浮解而数未解，后之诸家多信而从之，实非。又，由本条合热则消谷善饥，说明嗜食证有淤血所致者，亦注意。邪热内盛，虽依法下之，亦有转变为便脓血的协热利者，当于热利中求之。

【注】

①病人无表里证，主要是没有表证，故后一句言“可下之”。

②脉数主热，脉浮主表，亦主热，今有脉浮而没有表证，可见此脉浮主热而不主表也。以无表证，故发热已七八日为里热。“虽”字传神，示人不可以脉浮有所畏缩也。临床上高烧多日不退，虽脉浮数，若不大便，黄白苔，常与大柴胡加石膏汤。若其人发烧、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄，供参考。

③下之后脉数不解，至七八日不大便，并且消谷善饥，这是其人有淤血，热与血结的缘故，宜抵挡汤下之。如不是久瘀，亦可用桃核承气汤。

④若下之后，脉数不解（热不解），乃少阳阳明合热之故。下利不止者（与下之后七八日不大便正好相反），因热伤血分而便脓血也。黄芩汤、白头翁汤等方加减均可。

第258条

若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。

这一条应该跟上面257是一条，那条说是那个，病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，那么假若吃了这个药，就是宜抵当汤了，若脉数不解而下不止，不是接着这一节，接着上边可下之，假令已下，他可以发生两种问题，一种啊脉数不解，合热则消谷善饥，这是我们说的嗜食证啊，嗜食证是多有瘀血了，假若六七日还不大便，那么这是肯定有瘀血，所以他用抵当汤来主之，那么假若，下之后，假令已下，脉数不解，而下不止，这个不是合热消谷善饥，不大便了，这个反而泻下不止，那么这个他是协热痢了，就是他这个热啊随着他这个泻药驻于大肠而为协热下利，所以必便脓血也，那么这个是接着上条，上头啊我们遇到这么种病，假设发烧七八天了，那么这个时候这个脉浮数啊，他不是表证了，不是热在表了，这个浮也主热，浮数者就是有热，这个热是，一般说应该在里，所以他说虽脉浮数者，你不要认为他是表热，而是里热，可以下，那么下之后呢，病就好了就没问题了，假若下之后，脉数还是存在，数还是有热了，那么这个啊有两种问题了，一个你看他这个下后的情况，他中医这个是处处讲辩证，如果他要消谷善饥，他是瘀血和热的一种反应，那么他是，假设是这个样子，他不会大便的，因为你不去瘀血，只是用通便的药，就达不到这个问题了，到七八日还不大便，这肯定是有瘀血，这是又一段，用抵当汤。那么假令已下，而脉数不解，他这个病啊，还是在里，可是变了，他必定要发生协热痢了，因为热在里头久了，你一通大便，这个热随着泻下药而为下痢，便脓血证，这是又一节，这一节下痢便脓血，头前都讲过了，根据辩证血的方法来治疗了，所以他也没出方证。这个上次，这个应该并到头前那一节就好了，这个书啊得断开他，大概在成无己本啊他就是在一节，在那一章里头，那一条里头。

第259条

伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

这个伤寒，太阳伤寒，他应该发汗，那么可是发汗之后身目为黄，这个人啊发生黄疸了，那么这是什么道理呢，这是由于寒湿在里而热不退者，咱们这个头前也讲很多，所以在太阳病这个阶段，心下有水气，表不解啊，你非先去水气不可，头前的例子很多了，像桂枝去芍药加茯苓白术都属于这个，他里头有停水，如果小便不利，那你吃解表药是达不到这个要求的，必须兼利小便，那么这个病呢也就这么个看法，完了我再给你们讲，看法呢古人有些不对的地方，那么这个热不退，跟寒在里有关系，以为不可下也，这个黄疸这种病啊，一般说是可下的，假若我们诊断这个证侯而不可下，他是纯粹寒湿在里，这说明什么问题呢，古人这个样子看的，这个发黄证，他认为是有湿有热，所以他叫做瘀热在里嘛，瘀热在里，这个热与水他叫做瘀热，瘀血也叫瘀热呀，这个热，瘀血叫瘀血的，也叫瘀热在里的，这个瘀与水，他这个水和热啊，相炼，这个病历上有的就是，热以水为巢，这个水以热为巢，热以水为据，？？？的医案上常有这些话，这是个现象的问题，那么如果有水，你不利水，这个热去不了，这是一个不可否认的事实，那么古人也解释这个道理，他说这两个在一起他就瘀一块，就像咱们这个土和水淤泥，那么他要瘀起来，他就不去了，古人是这么个看法，那么这个湿热两种东西啊，湿胜热，这个热随湿化，咱们就是这一段说的，寒湿在里为不可下，这个章也叫做阴黄啊，这个阴黄就属于太阴，他就变成一个大便稀，甚至于溏便，那么这个时候呢你不能下了，就是用一种以寒湿中求之，他这个指的就是茵陈五苓，就是五苓散加茵陈，这个五苓散是利尿药啊，加上茵陈呢，就是治这个病，那么如果这个湿热这两个问题，如果热胜于湿，这个湿随热化就发现阳明病咱们这个茵陈蒿汤就是，这叫做阳黄，阳明嘛，阳明，太阴，阴黄，阴黄指的是太阴，这个湿随热化，这个大便燥结，这个腹满啊，发黄，那么这个要用泻法，那么后面这个茵陈蒿汤就是，那么这个呢只是热随湿化，湿胜于热，那么这个呢不要去吃泻药，当以寒湿中来求治疗的方法，那么这段究竟是说明什么问题呢，拿到现在来看，这个很像说的是黄疸性肝炎，那么这个病我们在临床上常有，他在黄未明显发作以前，那就类似伤寒，所以现在我们在临床上也常遇到啊，我这个肝炎，大夫给我误诊了，他还尽说西医啊，他到急诊的西医也是一样的啊，那个时候看不出肝炎的，治了两天发黄了，就是这个，所以这个黄疸的发作不是开始一下子就有的，他先是也像咱们一般的感冒，无汗，这个临床上误诊啊不光是西医，中医是一样的，当时就当是感冒，这个并不是错的，这个没有关系，他是患者常这么说，给我诊错了，那么古人他说这个湿热，是古人的一种看法，与我们的治疗是一致的，茵陈五苓也好，茵陈蒿汤也好，你看像这些方子，全是去湿去热的一个办法，他好病，那么这个黄疸是不是就是这个湿热造成的呢，这个不一定，就是这个证侯的反映，他是有湿有热，他是在这个病理上是有这个情况，但是他不是这两个是主要因素，这个现在的西医是很给证明了，他是这个或者是肝胆管，或者是输胆管，他是有这个阻碍造成的，那么这是事实，你不可否认的，所以古人这个看法，就其治疗，根据我们这个方剂的治疗，所以中医先有实践，他后有理论。他根据这个，他用这个茵陈蒿汤啊，或者是茵陈五苓，他无一不是去湿解热，才能治疗这个病，那么肯定他是湿热造成的，古人是这样子来看的，他是先有这个治疗，那这个治疗，那肯定是古人那一点点试验啊试验，所以中医发展在几千年前了，那个时候限制了科学水平，没有科学可以说，他不是在一个科学的一个理论基础上而演绎出来的这么一种治疗的手法，他纯粹是通过临床，所以中医这个东西就是经验医学啊，他经验出来的一套东西，怎么经验呢，还不是拿人试验的嘛，这肯定的，这一点毫无隐晦，所以中医最先发达是针石，古时候的，在没有铜器以前，就用石头啊，石头磨个尖，一样做针使，所以咱们是针石，他这个人就是这样子，有人他就有疾病，有疾病人就得对付疾病，想各种法子了，那么这个也是，你看这个，所以现在临床上也是一样，古人说的这个治疗的方法，他通过实践，这个是永远不会错的，我们也就是遇到这个证就是这个治疗，是准能好病，那么至于什么道理呢，这个就得参考这个近代的生理，病理更能好一些，所以中医的理论要提高，我觉得这个地方也是值得研究的。第二条也是，你看他这里不说是阳明病，都是说的伤寒。

第260条

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

这个七八天，常有表传里的时候，这个书呢，你看他这个日子也不是随便写的，他都根据一般的这个常规，这个表证，四五天五六天，大概都从表传到半表半里，这是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又当别论了，那么到六七日七八天，他都弃表传里，传里的时候是这样的，由少阳病传里，也是七八天的时候，由表传里也在七八天的时候，那么可见这个疾病的由表往内传哪，由表先传半表半里时间最多，也有由表直接传里的，也有，你像我们在临床上遇到的感冒，没有几天他是身上无力啊，他是高烧不退，但是他没有太阳病的表热像身上无力，咱们这个伤寒论有脉浮细而嗜卧，懒了，这就是传到半表半里，那这个时候的恶心啊，往来寒热啊，不愿意吃东西的一系列的柴胡证都有了，所以咱们用小柴胡汤，这是最恰当不过的。与这个书上说的也是这种，但是又几天了，他从半表半里近到里了，这个时候大便也干了，舌苔也黄了，那么现在用小柴胡汤就解决不了这个问题了，他这个既有柴胡证，也是半表半里他并于里，就是少阳阳明并病了，咱们就要用大柴胡汤，大柴胡汤是两解，既解少阳，也解阳明之里实了，他加大黄了芍药枳实，所以他这个几天，这个日子啊，也不是随便这么写的啊，这是按照一般常规。

那么太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是他由表传里的时候，那么这个时候发黄，身黄如橘子色，橘子这个身黄色了，是非常鲜艳，他这个热啊的表现啊，他就表现鲜艳，这个寒的这个表现就是表现这个黑褐，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多，小便不利，腹微满者，在古人他这么样子看法，视这个黄疸的发生啊只有热就变成一个纯粹阳明病的传里的话，再有湿，他才能够发黄呢，那么这个是绝对小便不利，小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里啊这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里，腹也微满了，腹微满，一方面是里实，他这个二便不利，小便不利他也是满，但是只是微满，不像大承气汤，大实大满，不是那样的，可是这个呢，纯粹是湿热的问题了，热较于胜，所以他用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是栀子，大黄，茵陈这三味药组成，头前有，一方面去黄，另一利湿，同时呢用大黄来通便去湿，那么他这个也是伤寒，所以他开始是伤寒，看不出来他发黄，那么到七八天了，突然间发现了，这个跟上段都是说的我们现在临床上常遇到的情形，都像一般的这个感冒，以太阳伤寒的这个病证出现，那么这个开始的时候就当一般的感冒治了，现在也是，那么到后来他发黄了，那古人对这个发黄，不管是肝炎啊胆囊里面的一些问题啊，他这个他查不出来，所以中医讲辩证，现在咱们用这个很多的一种科学的一种这个检查的办法，那古时候是没有的，但是有这种证的一个治疗是绝对对的。

第261条

伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。

此身热与表证的翕翕发热的热型是不同的，太阳病翕翕发热，就象是热笼罩着人的体表，身发热。这个热是从里来的，阳明病更厉害了，蒸蒸发热。此外，身发热则非指一般的太阳表证的翕翕发热。那么这类的表证如果发黄，用栀子柏皮汤主之。所以伤寒身黄发热，身上有黄而发热，这类的没有腹微满，即上面茵陈蒿汤的内实，也没有前面讲的寒湿在里，只是热。这段文字是简文。临床上用此方，人特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子黄柏甘草，栀子黄柏是苦寒解热的药……黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。

第262条

伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之

这个说是在表，就是说伤寒，没说日子，没有五六日、七八日等，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄，不是传里的问题。根本里头就有瘀热，这个应用麻黄连翘赤小豆汤。这个方子解表除黄，也去湿去热，瘀热在里嘛，赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄杏仁是解表的药。这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用此方。此方是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多。但此无气上冲，有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，就是去湿热，以祛黄。即在临床上黄疸在表，要发汗，在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在金匮黄疸篇就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是金匮要略上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，即用大柴胡配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄，也是金匮里面的。总而言之，他这个书就是辨证，什么药去黄，什么方子治疗，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，即我们后头讲的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤，如果根本就是自汗，也是表证现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄。如果是里证，就根据这几个方剂，茵陈蒿汤，栀子大黄汤（即是栀子豉汤加大黄）。烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，与柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。这都是临床上常见的。到此把是阳明篇讲完了。

八纲分析呢，就是阳证在里，就病位上来说是在里，什么叫阳明病呢？不是什么特殊个别的病，象肝炎、肾炎等为个别的病。与太阳病一样，在此书上，病名都是一般的证，什么病都可以得阳明病，阳明病不是单独的一笔路病，有特征，什么特征呢？此书上分二段说的，阳明之为病胃家实是也。这就是腑病，即是病实于胃肠之里，拿手按，有抵抗，甚至有压痛，即按心下的部位。有的阳明病只热而不实，这个腑证就没用了。它光热，所以在阳明篇里头又提出一个阳明病的外证，没有胃家实怎么辨阳明病呢？外证是身热汗出，不恶寒，但恶热，这是外证。换言之，无论什么病，有胃家实或者有身热，汗出不恶寒但恶热之外证，则都为阳明病。所以这二个，一个是腑证胃家实，一个是外证，这二个是阳明病的特征，可以这样理解它。凡是阳明病就得具备这个条件。临床上把此作为判断阳明病的标准。

这个阳明病怎么来的，我开始就说了，由太阳病不解而转属阳明病者，叫太阳阳明，前面有，还举例子，如脾约是也。在太阳病，由于治疗不当，本因发汗而吃泻热，使热陷于里，也能转为阳明病。即便依法发汗，如果病相当的重，也不一定在太阳病的阶段把病治好的，这在临床上是不可忽视的，尤其是真正的伤寒，伤寒为大病，大病好的时候全在少阳的末期和阳明病初期，就在大柴胡汤、白虎汤的阶段，甚至调胃承气汤的阶段可以好的。但在太阳病的阶段常常不好，即使治疗得当，不过是杀一杀病势，使病势减轻，使转里或半表半里，不那么猛暴。一般轻病表证的时候可以好，如轻微的感冒，喝点姜汤也可好，就说弄点姜水喝一喝，出点汗，吃点茶叶出点汗都可以好的。真正的重病不是随便吃药就可以好的，就得按规矩，该用麻黄汤非用不可，用桂枝汤就不行，该用桂枝汤用麻黄汤更不行。所以此书辨证严的很，不但要辨六经、八纲，而最后要辨到方证，方证就是咱们讲的这套，即一个方剂有一个适应证。不这样则达不到疗效。

所以阳明病，由太阳病传来的，就有这几种原因，也有些误治，有些在太阳病的阶段发汗太过，丧失水分太多，里头燥结，也有重病，在太阳阶段虽然依法治疗，但是在此段阶好不了，也是要传里或半表半里的。如果传里之后，阳明病已发生，太阳病还存在，这叫太阳阳明并病。即太阳阳明是也，少阳阳明也是一样的，少阳病，也有因误治的，使邪陷于里，而发生阳明病，也有的，你看利小便就是的，丧失津液太多，也使大便干，少阳病不可吐下和发汗，只能用和解的法子，如果用发汗或吐下，（少阳病吐下则悸而惊），这个虚其里，邪之所凑，其气必虚，本来胃肠不虚，吃吐药、泻药，虚其胃肠，外边邪热，趁胃虚，往里头去也发生阳明病。也有象表证而病重的，在少阳病，没治误，也有传为阳明的。如果转属阳明了，就是少阳病还没解，阳明病已发生，这时叫少阳阳明并闰。即少联联明者是也。假设说无论太阳转属阳明，还是从少阳转属阳明，而太阳少联没有了，只是阳明证了，就是胃家实，就是正阳阳明。所以把阳明分成三个，特以设个问答。没有少阳（19：20）阳明的痕迹了，只是阳明病了，阳明病最终还是胃家实，即为正阳阳明，这个是就阳明的发生而分，阳明有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明，这么一种说法而已，这个不是个重要的，方才说的重要，阳明病有他特征。另外阳明病，在原则上怎么治疗呢？如果里实当攻，当下，如果里热而不实，只有外证，没有胃家实，这个不能吃泻药，只能清热用白牙汤。凡是热结于里需攻的都是阳明病，咱们讲太阳病那里头有很多，结胸证是阳明病，所以放在太阳篇是不对的，明明是说热结于里嘛，水结胸胁，热结于里就是阳明病，所以也得攻，且所用的方剂比大承气都猛烈，不过是攻水，一方面攻里实，一方面攻水，所以攻下这种方剂，我们可以看出来，配伍什么就起什么作用。如几种承气汤，要想它去实水积滞，所以配厚朴、枳实，厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚朴吗？它里头有陈屎，就胀满，就只是说行气消胀，其实由于食积的方面最多，所以配厚朴枳实就去宿食，燥屎等。配甘遂大戟芫花呢，就下水，所以也用大黄，配合血分药，如桃仁丹皮就下血，去瘀。所以在太阳篇就讲到，很多是阳明病，结胸证属阳明，桃仁承气汤证也属阳明，抵当汤的更不用说，全是。不过是在阳明病里头，有些其它的关系，有兼发瘀血证的，有水湿结于胸胁的结胸证。再如泻心，三黄泻心汤，大黄黄连泻心汤，是不是里证，也是里证，不过它是下火。刚才说了，阳明病里热当清，但是由于火郁在那个地方不去，本经中说是热气，也得往下攻。所以大黄要配合苦寒药就能下火，现在用的黄连解毒汤都是这种情况。黄芩、黄连、柏子、大黄，那下火相当有力量。火郁结在心下的部位就成痞，这个痞不是指胃虚衰那个痞。这是由误治造成的多，在表证的时候，吃泻药，虽没结实，但热陷于那个地方，心下部，这也是属于阳明，是下火的一种手段。还有头前的瓜蒂散，也是里证。这个里证我可以这样体会，为什么会发生里证？人的身上是妙不可言的，当人有疾病了，就会对疾病抗议，内经上有，夫邪气交争在骨肉，这就是表证的阶段，此阶段，邪与人的津气在骨肉皮肤之间打仗，所以中医老讲正邪分争，这是指这，我们讲柴胡证时，说的很好。在这打仗，但人的生理不是万能的，虽有这种反应，打算从体表解除疾病，事实上他解决不了，打不胜了，就想法往里钻，变更御病的机制，就发生少阳病，前面柴胡剂讲的挺好，“血弱气尽，腠理开”表证的时候，血气尽量向体表输送，以攻邪而从汗解。这时，达不到目的了，人的体力有所不支了，就撤外边而自卫于内，就在半表半里的部位，就是胸腹前边了，此时“血弱气尽，腠理开”那不是虚，是把外头的气血往里头撤，而防卫里头，所以邪气因入，与正相搏结于胁下，这段解释相当好，还是要御敌。不过是换过方向。利用很多的脏器功能来解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各个方面。半表半里的部位，就是人身上这些脏腑之聚积之地。利用腑脏来解除，所以就发生少阳病这么一种病理阶段。如果这个阶段也不行了，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二个方面，一个是吐出，一个泻下，所以把病邪尽量包围到胃肠里头去，此为里。所以疾病万变，反应到人体就三个部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的规律，人体解除疾病只这么三个方面。汗腺排出疾病，即是外边作战是最良之道，在体表上打，对人的妨碍不大，所以表证死人很少，再打不了往里退，退到半表半里，借诸多脏器的协力，而消除疾病，再不行就用消化道，呕吐学业一下，来驱除疾病，但都陷于人的自然力量，达不到，怎么办呢？所以中医讲顺势利导，即顺病势。所以达临床上要淀粉枚观察，万其瓜蒂散写的最好，说心里头愠愠欲吐而不能吐，说明病理机制打算吐出而去病，甚至于气上冲咽，而不得息，光有这种反应，又吐不出来，故此时一吐准好。所以伤吐多者不可，病势是向上走，当顺势导之而出才可。阳明病阶段，虽把病整个集中到胃肠中，反倒发生不大便，怎么办呢？大便不就好了吗？我认为涌吐的方剂或泻的方剂都是去里实的手段，在上面根据病的趋势，欲哕者哕之。不往上哕，使上吐是不对的。

这是总结阳明病，所以疾病万变，由于人身上有这么一种御病机制，所以这个病不出于表、里、半表半里，人的生理是万人皆通。所以反应出的病，就有一定的方位。这个六经，所以有用，就得没，不是说伤寒病有六经，万病都有六经，六经就是表里，半表半里三个病位，它反应出二类病情，一个太过的阳，一个不及的阴，所表有阴阳，里有阴阳，半表半里也有阴阳，就这么六个基本类型，这是不会变的。古人发现这个也是经过千难万困的。这个在临床上是不是这个，也的确是有。不过在三阴篇的这个病，发生的比较少，那都是病比较严重的，才有这种情况，三阳篇是常见的，所以三阴篇的解释，大概就随便说了，因为找不到一个很好的现实的说明嘛。三阳篇在临床上天天看见的。这说的阳明病的治则方面，整个的把它扩展看一乍，可能是这样的。这个治则是个原则的东西，那么它这个书，怎么治病呢？还往前头分析，就是辨到具体的方证上，所以他这个书讲辨证辨脉并治，不是只辨到六经就完了，如泻的三个承气汤和麻子仁丸，用错了就不行，非常的细。白虎汤里头有白虚汤与白虎加人参汤……，不来用它那也属于误诊的，这个都是代夫的责任了，所以这个书哇，把大承气汤反复来论，既要有潮热，又要有燥屎，才可用大承气汤。那么大承气汤不要误会它，只要是燥屎就可以用它，是不对的，而是以燥屎，即大便硬作为用大承气汤的火候或标准，不为大便硬而设。所以这个书好，特以大便硬提出很我了，由于汗出多而大便硬，没有发热的情形，这个泻不了，所以有蜜煎导一类的问题了。就是厉害了，人平素津液亏，万其是老人，老人得习惯性便秘最多了，津液虚，这个便秘也攻不得，阳蝎于里嘛，顶多用麻会治脾，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，这也是大便硬，这不是用大承气汤的目的。大承气汤既要大热大实，实到什么程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承气汤。另外大承气汤不要老守常规，所以三个急下症，一个是“目中不了了，睛不和”，二个是“发热汗出多”，这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管他大便硬不硬。三个是发汗后当时就腹满痛，又满又痛，病势来的凶猛，这得急下。所以为医之道，既要谨慎，也要当机放胆，才能治病。那得怎么办呢？古人的东西，也实实践，就这些东西得掌握，不是在原则上，立法就可以治病的。

再就是三个承气汤是有些不同的，调胃承气汤，搁个“调胃”，就是胃不和有热，芒硝是寒性泻下剂，此方以大便干，以热为主。小承气汤，也是大便干，以满为主，有厚朴枳实，还有大黄。调胃承气没有枳实厚朴，小承气去热差的多。大承气汤既能以芒硝治发潮热，又有厚朴枳实去满。能去大热能去大满，量也重，同时大泻下，此药特别猛峻。

这里头茵陈蒿汤不是只要是发黄，就为阳明病，可攻的。如“寒湿以为不可下也”那不属阳明病，茵陈蒿汤就属阳明病。在金匮内栀子大黄汤也属阳明病，皆为现出阳明证候的发黄，根据阳明病的法则治疗就可以了。再者不是在阳明篇的方剂都是治阳明病的，阳明病在治疗也有一定的方法，有表证在的话，虽有阳明病不可攻之，必须先解表。所以桂枝汤麻黄汤搁在里头，全是表不解，都是属于并病之类的，先解表。其它的方子也有如猎苓汤是利小便的，这些都是比较，比如阳明病里热他喝，猎苓汤也渴，在这里还作一个比较的。大阳篇也是一卷。尤其是四逆汤。