胡希恕金匮要略讲座 疟病脉证并治第四

师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

这一段头一句最重要了。疟疾我们知道了，有间日疟，有三日疟，两天一发的叫间日，三日一发的三日疟，这最普遍了。发作的时候它是往来寒热，所以说疟疾以少阳病的情况出现，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，这句话一直管到后头，这句话很重要。

底下说疟疾有些寒热，各种的情况不同。如果多热，它就是偏数，脉既弦又快，数者为热也，弦数者的疟疾是多热的那种疟疾。弦迟者多寒，迟者为寒嘛，疟多寒的疟疾，它的脉偏迟。

弦小紧者下之差，弦小紧，小就是细脉，古人又管小脉叫细脉，咱们讲到后面就知道了，细脉就是血少，后头讲积聚这个病，凡是里头有积聚，脉都是小的，它阻碍血行嘛，就是症瘕积聚。紧是实，如果脉小而紧，这是里头有症结的情况，可以下之，这个指的那个疟母说的，疟母也是个症瘕积聚。

弦迟者可温之，如果疟疾弦迟，是多寒了，多寒可以用温药。弦紧者可发汗，紧就是无汗，太阳伤寒的脉弦紧就是疟疾兼有表实的一种情况，这个可发汗，往后我给讲，现在根据本文体会到这儿，也可以针灸。浮大者可吐之，这个浮大的脉，有上越的征迹在里头，可吐之，这个吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我们讲完了回头再来研究这些个问题。弦数者风发也，这个风发指的太阳中风，风热汗出而不已，这种情况下的疟疾，可以饮食以消息之，吃一种甘寒的东西，来消息这个发热汗出。

讲伤寒论时讲过少阳病不可发汗和吐下，这一节又有发汗，又有吐下，什么道理呢？后头就可以看出来了，讲到后头之后回头再研究这个问题。

病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

古人，现在人也是，五天为一候，三候为一节，十五天嘛，一年二十四节，这指的是气候学。疟疾这个病程大概如此，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月，这也是约略之词，这不是一定的。

这一段是说假设疟疾在月的第一日发，就是某一个月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不多到一个月，大概就都好了。如果一个月不好，那这个疟不可轻看了。那它就要发生底下说的症瘕疟母的情况，古人说的症瘕疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是一个症瘕积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前，赶紧急治之，用鳖甲煎丸。它要是日久，已经牢固起来，当然就不好治之了，事实也是这样的。

在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟疾后他也遗留这种病，这个脾肿大，古人也见到这一点了。

底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦嘛，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。古人认为症瘕，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。

这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气汤、丹皮，又有蟅虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解毒的，像蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。这个药以前有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药，挺好使的。我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，我们治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东西很麻烦。因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使的。

这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。这个药配伍挺麻烦，底下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差不多，它是灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤中伤胃。它用清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡，色就变成黑的了，就像胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的药搁里头煎，然后做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐渐地这个药也可以加。

这个药在《千金方》里有稍稍不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶苈，还有大戟；蟅虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没有鼠妇、赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。也是先煎鳖甲，也是用这种法子。

这一段主要是说如果在疟疾里头形成了症瘕积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这是古人的一种看法。

阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。

这一段不像张仲景的话。阴气孤绝，阳气独发，这在张仲景的书里头很少见，就是津液、血液没有了，光有阳热之气独发，也就是但热无寒的意思。阴气孤绝，它这里指的是阴分了，水分、血分都在之内了，光有阳热之气独发，这样子非热不可，这样子热就伤气，伤气所以少气，由于热，人也烦冤，热得相当凶，手足也热，也造成想要呕吐，这热都相当的凶。

那么他说但热无寒，不是往来寒热，一发作的时候，只是热而不寒，古人管这个叫作瘅疟，瘅也是热的意思啊，就是这个温热的这种疟疾。他说他先发热后恶寒者叫温疟，这个不是张仲景讲的，这是内经的话，你看看底下这一个条文，仲景讲的这个与这个不同的。

那么这种热呀，它是内舍于心，这个心是一个火脏嘛，心属火啊，那么这个热平常我们都说属于心火嘛，他说这个是内藏于心，就像我们说这个风舍于肺是一个样子，风舍于肺，这个火就藏于心，也是古人的一种看法了。外舍分肉之间，那么在这个肌肉，外边肌肉里头有热，这个热的根源还在心脏，所以这个热的很啊，就叫做瘅疟。令人消烁肌肉啊，这种热盛，自然就伤津液了，津液伤了，人要瘦。这个瘅疟要是长久了，人瘦的不得了。

这一段据我看，不像仲景的话，这个恐怕他的书啊原本没有瘅疟，那么这个也是王叔和搞的，他把它从内经上，把这个瘅疟这种情况搁在这个地方了，为什么这么说呢，你看看底下。

温疟者，其脉如平，身无寒但热，白虎加桂枝汤主之。

这个身无寒但热正是说瘅疟，是照着内经上说的话，它不是先热后寒啊。所以仲景说这个温疟与内经所说瘅疟相同的，他没有再有瘅疟之说了，所以这两个看出来不是一个人写的，一个人写文章不会这么矛盾的。

那么他说其脉如平，这个温疟脉不能如平的，那么前头也说脉弦数者多热，温疟就像我们说的温病是一样的，温病就是但热不寒嘛。那么疟疾也是有这么一种的，类似这个温病，也是只热不冷，所以他这个脉一定是快脉。他这个为什么搁一个如平呢？这里头看看方剂就看出来了，他用的是白虎汤加桂枝啊，白虎加桂枝汤就是白虎汤和桂枝甘草汤的合方。这里面有桂枝证，桂枝证是脉浮缓啊，这个紧和缓这两个脉啊是矛盾的，缓它是弱，既紧它就不能弱，这里面既有桂枝证又有白虎证，白虎证是脉洪大的，咱们说的这个弦数也是一样。它同时有桂枝证，脉又缓下来了，所以这两个结合在一起就如平，如平它就说明不是单纯的白虎汤证，所以他说其脉如平。

要只是桂枝汤证呢，他脉又缓，浮而缓，搏指没力量，那也不正常。要是白虎汤证呢，它脉弦数、大这些情况，也不正常。那么这么两种证侯结合起来脉反如平，如平也不是正常的，如平而已，换言之，紧不太紧，缓也不太缓。

身无寒但热，那么这种反应是温疟的反应了，无寒但热，那么根据内经的话应该是瘅疟，在仲景那儿没提瘅疟。骨节疼烦、时呕，这是桂枝甘草汤证。骨节疼烦这是一个表不解，还有表证；时呕，他这个气上冲，这个呕由气上冲造成的，气往上冲他呕逆。

白虎加桂枝汤主之，这个用白虎汤的原方加上桂枝一味药。那么加在一起呢，实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合方，你们看看这个方子确实也是如此的。这个桂枝甘草汤啊，对于桂枝汤，它是简化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘温解表的药，甘草是个甜的，桂枝是个辛温药，它也是甘温解肌，所以它也能治关节疼，同时也更治气上冲，这咱们在《伤寒论》中都讲过的。用白虎汤以治温疟，用桂枝甘草汤以解表。所以这个药服下去之后，它不是底下都很清楚了吗？去滓，温服，汗出愈，让他出汗。我们前头说这个可发汗啊，不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗，不是的，这也是个发汗方之一。

而且这个呢其脉如平，他没有少阳证的证侯了，所以它也不是往来寒热，他是一个但热而不寒情形，这没有少阳病柴胡证的情况了，少阳柴胡证是不能发汗的，这个不是所以尽管可以发汗，前头都是简略的说，这在《伤寒论》里面我们都讲过的。

这一段我们讲治这个温疟用白虎加桂枝汤，不过只有这么说是不够的，由于本条的用这个白虎汤，我们可以知道，有单独用白虎汤的机会，它如果骨节不疼，也不呕，你加桂枝甘草汤干什么呢，就用白虎汤就可以了。如果再渴，你就加人参，就是白虎加人参汤了。还有一种，如果身疼，有呕逆，也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。所以他这个书啊，在《金匮要略》里面不是像《伤寒论》那么详细说了。那么他就是举一个温疟，对于这种温疟的治疗，你只得解热。如果不现柴胡证，你不能用柴胡汤。

仲景这个书啊，主要讲的是方证，如果现柴胡证呢，你可以用柴胡，因为他这个呕逆、胸胁满，要有这个往来寒热，再有这个烦渴引饮的情况，那就是柴胡桂枝汤加生石膏就对了，所以总而言之得辨证。在这种温疟又有表的情况下，是可能有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。他在这里是举个例子，他是白虎汤而兼桂枝甘草汤证，他上冲的厉害，所以他呕逆，没有柴胡证，他头一句话就是但热不寒嘛！如果我们在临床上，只是现白虎汤证，可以用白虎汤，那如果白虎汤再渴，津液已经伤了，我们可以用白虎加人参汤。那么如果现柴胡证呢？不是但热不寒，他也是往来寒热，但是热的较为突出，那我们当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。要有桂枝汤证呢，那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗？所以读他这个书啊，你就得知道它是和《伤寒论》是有关系的，《伤寒论》我们要熟，当然遇到这个病，不一定就非得是白虎加桂枝汤证，是不是？这是一条。

疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

这一条过于简单了。疟多寒者，怎么叫作牡疟呢？这个牡，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性呢？这个指的心脏说的。这个心脏，心属火啊，火属于心，这个心脏为这个寒饮所扼制，咱们一般就说水饮凌心啊，使这个心火不得外发而多寒，他是这么一个意思。

那么这么讲对吗？你看用药就知道了，他用的龙骨、云母，这都是镇静的药啊。总之这个病啊，不是只恶寒，他还有心惊、恐惧、心动、心悸，这些准有的。因为这个云母、龙骨，咱们都知道是镇静的药。你看在《伤寒论》里面加这个龙骨、牡蛎的，都是有烦惊、惊慌。

那么这是我们从药物里面看有这个，但是他这个说法呢，只提一个牡疟就代表了，他是心脏上发生问题了，古人认为心主神明啊，凡是有精神上的一种动荡，都搁到心脏里头，其实这是似是而非了，这是古人辨证的看法了。所以说牡疟者是因为心脏是一个牡脏，它属火，这个火藏于心啊，被这个寒所扼制，寒是什么呢？就是痰饮，这个火不外发，所以只寒而不热了，所以他取名叫牡疟。他总是有心脏的证侯了，什么呢？就是心悸、烦惊，这都属于心了，所以管它叫牡疟。 

这个条文过简，得结合这个药物才能看出来。那么这个蜀漆，它是一个截疟的药，它祛痰、祛饮，前头说的这个吐就是针对这个说的，就是指用这个药。古人认为这是一个截疟的办法，疟疾在发作起来，在发作以前，让他大吐，这个药是吐啊，涌吐，吐什么呢？就是吐水，把这个水去了，心阳不受于寒饮的扼制了，自然热就出来了，寒邪也就散了，这个病也就好了，古人是这么样看，我们看这个药也是的。

这个药他没有提吐，底下提了，底下是服法，那么这个药吃了是吐的，吐了，古人叫做截疟，凡是寒多热少，或者是但寒无热，古人都叫做牡疟，这个牡疟都与心脏有关系，当然也得有心脏的证侯了，没有证侯，就不是了，所以它叫做牡疟。这种牡疟，你们看一看，也不是柴胡证，但寒不热，也不是往来寒热，他是这么一个情形，他是多寒，很少有热，是心阳为寒饮所扼制了，是这么样的看法，而且有心脏的一种症状，咱们说的心悸啊，或者易惊、易恐啊，他才用这个法子的。所以前头说的可以吐，也都是在这个情形下的，并不是柴胡证要吐的，那就坏了。

那么到这个地方啊，张仲景把疟疾讲完了，这篇文章很精，相当精。怎么讲呢，他头一句话就告诉你治疗的大法了，疟脉自弦，那么和疟疾这个发作的情况往来寒热，休作有时，这是柴胡证，也就是说一般的疟疾啊，你在柴胡证里求之就可以了。咱们在《伤寒论》都讲了，在这他就是一句话就完了。那么底下讲的都是特殊的问题，疟母你就不能光用柴胡剂。温疟和牡疟这二个特别的、特殊的问题提出来了，大家一般能够想到的事情他不提了，在哪里精呢，就在头一句，所以在文章的运用，他是妙不可言。看着像几段似的，他把什么都说了。

那么后来林亿他们看这个地方啊，也看出过简来了，所以他就征引很多的方子，那么底下这个方子啊，全是林亿他们找出来的。这里找的尽是柴胡剂了，柴胡去半夏加瓜蒌根，柴胡桂姜汤，全是的，这个在张仲景话里面都概括了，那么小柴胡汤不怎么有啊？也有啊，像我刚才说那个柴胡桂枝汤，都有的。这也就是我们在临床上他讲辨证，合乎哪个柴胡剂的证侯，你就用哪个柴胡剂，就能治好疟疾的。那么有些不同、特殊的问题，他都提出来了，这个你用柴胡剂不行，所以他都提出来了。所以这个疟疾，看起来几段，但是他是非常概括，所以他这个书不好读，就在这点。

那么陈修园说，仲景这个书都在不言中，在底下头一句，弄一个疟脉自弦，他这话说的，语义很含蓄啊，疟脉怎么能叫自弦呢？就因它发作这个病属于少阳柴胡证，往来寒热嘛，小柴胡汤头一个证侯就是往来寒热、发作有时，所以他提一个疟脉自弦，这个治疗的一个大法啊，都概括到一句话里头了。那么有些特殊的问题提出来了，你就会治疟疾了。这个文章都相当的好，但是一般都不这么看，说这个太简略了，光这几个方子怎么能治疟疾呢，当然是不能。

我们看看底下，底下这都是林亿他们校对《金匮要略》的时候，他们看着觉得过简了，就从《千金》啊、《外台》啊里头找，找到了，他就附到这里。第一个牡蛎汤，这个牡蛎汤和上面的牡蛎散差不多，他没有搁龙骨，而搁牡蛎了，这个牡蛎和龙骨的作用差不多，都镇静药。那么另外呢，搁麻黄甘草汤，这个麻黄甘草汤，如果他是表实无汗，那么这类的牡疟，当然要搁这个方子；要如果有汗，而不是表实的，麻黄是不能用的，那当然还是得用上面的了。这两个都说的是牡疟，牡疟也就是我们在临床上看到的有可汗或者不可汗的，我们在这两个方子可以择取其一了。

那么在这个方子后头，他说的很清楚，他说右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取三升，温服一升，若吐，则勿更服，这个他说的更清楚一点，这个药是吐的，得了快吐，不要连续吃了，止后服，停后服。所以上边那个我们说的牡蛎散，也是吐剂，它以蜀漆为主药嘛，蜀漆是吐水、吐痰的药，古人管它叫作截疟。后世把这个蜀漆乱用了，如果没有停痰、停饮的疟疾，不能用这个药。后来拿它当一个截疟，就是截止那个截，疟疾啊，闹得挺凶，就给他硬吐下子，这就可以把它截断了，其实不是这个事。看这个方剂的应用，其实这里吐的是饮、水，由饮、水造成的但寒无热，古人叫做牡疟，确有这种证侯，你可以用蜀漆散、蜀漆汤都可以啊，就看他是可汗与不可汗，用这两个方子都可以的。如果没有水，这个方子是不能用的，用什么呢？还是用柴胡剂，就是这个道理。所以后世光看到这个蜀漆，吐能治疟疾，可是不知道是什么情形下用，就滥用的这个药，这东西会虚人的，没对证滥用是不对的。这是林亿他们在《外台》里头找出的这个牡蛎汤。

底下呢，柴胡去半夏加栝蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟。柴胡去半夏加瓜蒌汤，就是小柴胡汤把半夏去了，加了瓜蒌。半夏治呕的，瓜蒌解渴啊。所以治疟病发渴者，就是小柴胡汤证，不呕而渴，可以用这个柴胡去半夏加瓜蒌根来主治之。也治劳疟，所谓劳疟也是虚啊，经久不愈，这个疟疾虚人的厉害啊，所以瓜蒌根这个药，它是补虚的，在这也看出来了。这个渴不像石膏证，石膏证是因热而造成的渴，这个瓜蒌根是津液虚造成的渴，虽然这两个都治渴，但是治的渴不同。所以如果这个疟疾，经久不愈，人虚衰的利害，用这个方子也可以的。所以我们治肝炎，见这个人啊没力气，用柴胡桂姜汤，它补虚，我对瓜蒌根很有点经验，它是起这个作用的，这是一种。这是林亿他们看到有这么一个方剂，在外台里头他摘引来了，其实仲景的话都概括里头了。

柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热。柴胡桂姜汤更是《伤寒论》的方子了，治疟寒多，微有热，或但寒不热。这个但寒不热，他不说是牡疟，因为他所现的还是柴胡证，他有胸胁满，起码得有胸胁满，在《伤寒论》这个方剂有这种情况，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，他这个出汗，只头上汗出，有气上冲嘛，所以大量的用桂枝甘草了，不呕而渴者，柴胡桂姜汤主之，主要的证侯在《伤寒论》里面有。那么在《外台》里头，列出来的说治疟疾，治这个多寒少热，或者但寒不热，但是现的是柴胡证，就是这个疟脉自弦，不是牡疟那种情况，不是里头有水造成的。那么这个方子后头有个小注，服一剂如神，这个确实不假，不光是寒多微有热，或者但寒不热，合乎这个柴胡桂姜汤这个应用的条件的话，的确是其用如神。

这个我的确没有对它这样试验，因为在北京这个地方，疟疾较为少啊，我一个朋友他在江西行医，他回来跟我说的，我就用这一个方子来治疟疾，就打响了，他说真好使，他说你要是加加减减的就用这么一个方子就可以了。我们俩同学，他以后在一个大学当教授，他在南方那个时候啊，他那个教授的钱啊也不够花，他就给人治病，他医道也挺好。他说就治疟疾就行，一天就忙不开，江西那个地方疟疾就多得很，他说全靠这个维持生活，他说没用其他方子，就用这个柴胡桂姜汤。所以服一剂如神，古人也有体验，这也不是瞎说，可见疟疾选这个方剂最多。

这个方剂主要是针对什么呢，身无力、胸胁满，心下这个地方啊，觉得像微结，不是像阳明病那个实结那个样子，他也觉得这个地方堵堵拉拉的，你要摁着，多少有点抵抗，身上没有汗，光脑袋出汗，但头汗出啊，有气上冲……要是有表不解的情况，用它也可以的。吃这个药呢，头一次吃他烦，烦什么呢，不得出汗，再吃呢，汗出来了，病也就好了。这个方子啊，在治疟疾里头啊，用的范围挺多。

那我们现在讲的都是林亿的附方了，那么在他这个书里头啊，就我们讲到这个蜀漆散，在蜀漆散的地方这个都包括里头了。所以林亿他们从旁的书，找出这么三个，但是还是不全。那么仲景的意思呢，离不开柴胡证，小柴胡汤、柴胡桂枝汤，以致于柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散，都可以用。那么也有不是整个方子，有些变化了，临床上还要加减了，变通了。就像刚才我举的那个例子，在这个温疟，不是整个像他说的白虎汤证，那么柴胡证有热、烦渴等等这种情况，那么小柴胡加石膏就对了嘛，总而言之，方剂是得熟，在临床上才能多方面来应用它。疟疾这篇看起来挺少的，其实挺全面，并不太少。