胡希恕金匮要略讲座 腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

趺阳脉就是脾胃脉，候脾候胃的，微者是虚，弦者是寒实，弦脉一般和紧脉差不多，主寒又主实，是寒实。胃既虚，寒又盛，所以法当腹满，我们讲《伤寒论》太阴篇的腹满而痛，这是虚满，是虚满有寒。假如要是不满，可是胃是虚的，那么就算寒不在胃里，也必从下往上攻，所以大便难。

两胠疼痛，两胠就是两胁，道理是一样的，因为胃虚啊，我们说邪之所凑，其气必虚，所以寒在下乘着胃虚就往上了，往上攻，所以两胠疼痛，那么这气往上攻，不往下去，所以大便难，这是寒从下上乘的一种现象。

「当以温药服之」，这温药服之是双关的，上面那段「法当腹满」当然也要用温药了，那么「便难，两胠疼痛」这个病也要用温药了。这一段它分为两解，一个是趺阳脉微弦，微者胃虚，弦者寒盛，胃虚又有寒，依法当腹满，不过这是虚满。「不满者必便难」，如果不满，胃虽然虚，可是寒当时没在胃里头，那么当时就不满，光虚而已。可是他不只胃虚，下面还有寒，一定有寒，不然脉不会弦的，这下面的寒也必乘虚而上攻，所以「大便难，两胠疼痛」，道理就是由于胃虚，寒从下上。这两种情形，无论是胃虚而满，或者是大便难、两胠疼痛、寒从下上这种情形，都应该用温药来治疗。

那么该用什么温药呢？他在这没有具体讲，这是原则上的说明。当然腹满不只是上面讲的都是虚寒，事实上它有虚、有实、有热、有寒，不是都一样的，所以底下对腹满有所发挥。

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之；舌黄未下者，下之黄自去。

腹满有实有虚，实满里头有东西，按着有抵抗，大力按，有拒按、有疼痛，就是胃家实那种满，一按就疼；如果胀满，按之不痛，表示里面没有东西，所以也就不疼，因此不痛者为虚。

假设里头实的很，你碰不得，一按他就疼，这为实，实者可下，虚者不可下也。舌苔黄这是里实的一个症候，我们临床上常看舌苔，腹胀满又拒按，舌苔再黄，肯定是里头热实，那么没下的时候舌苔是黄的，下之后，病实解了，腹满也除了，那么这舌苔黄也自然解了。

这一节主要是说腹满有实有虚，怎么个辨证呢？这里提一个方面，腹胀满，按之疼，这是实，能按者这是虚；如果实，大概舌苔黄的多，那么你下之后，里实好了，苔黄为之去。

那么他没说虚怎么治，不过上面说了，只要是虚胀虚满就要用温药服之，底下又有这么一段。

腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。

上面说的是腹满虚实的辨证方式，这个说的是只有虚寒的情形。虽然腹满，但他不是一直都这么满，有时候他会稍微好一些，可是过一会儿他又会再满起来，那么像这种有时会减轻的腹满呢，这是属于寒，言外呢，要是不减，就是属热，不属于寒。

这个腹满，有时候这个寒也去，他就不满了，可是病还是没好，那仍然是有寒的啊，只不过是寒减一点，胀消一点；有时候寒加重，满也加重，但是他满了，和以前没什么大差别，所以腹满时减，那么这一类大概都属于寒，寒当然要用温药来治疗。

这个实与热，虚与寒这个东西啊，有的时候在里边的病是不可分的，虚则生寒，实则生热，如果这个胃没有虚，它不会寒的，总是胃气虚衰，它才寒，寒才乘之。

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。

这个躁啊，应该是燥，干燥的燥，不是烦躁的躁，就是口干而渴的意思。胸应为腹，这里在《医宗金鉴》说的是对的，说这两个字是传抄有误。

这个「病者痿黄」，是说这人枯萎瘦弱又黄，面无血色，是指这个人很虚弱。燥而不渴，口干但是不渴，口干且渴是阳明病，属于热实；燥而不渴，是寒实。咱们讲太阴病，下利不渴者，属太阴，什么道理，以其脏有寒故也，里面有寒，所以它不渴，那为什么燥呢？它是津液不生，这个寒充斥于胃，谷不化，气不生，所以口也干的很，就是缺阴少液的这种干，但是有寒的关系，所以他不渴，所以说是寒实之象。那么燥而渴者呢，这是一个热实之像，那么这个燥而不渴是寒实之像。

人这样的瘦弱，他的中气也是虚不得了啊，出现口燥，都波及到津液方面了。「腹中寒实，而利不止者」我们由燥而不渴就知道里头有寒实，可是寒实又保持不了，胃肠失去收涩的能力，而利下不止，这是虚脱的象征；胃虚寒实，而不能收涩，这是胃气衰败虚脱之候，所以主死。

这也是说这个腹满、实满，有寒实，也有热实，热实姑且不论，在伤寒论讲的很多了，用承气汤。如果里头有寒实，也可以攻，后头就有拿温药攻之的条文，就是温下的法子。他这个寒实如果不下利不止，表示胃气已经衰败了，机能沉衰不能收涩了，这个不经下了，所以非死不可，而且呈虚脱的一种形象。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

上面讲的两胁下痛，与小柴胡汤少阳证很相似。这个呢，他说这个也是脉弦，脉弦不一定尽主寒了，这里说的是少阳病。

寸口脉弦，所以他胁下拘急而痛，胸胁苦满而疼痛，这是小柴胡汤证，这是说邪已传入少阳。但是其人啬啬恶寒也，这个啬啬恶寒是表未解，这就是太阳少阳并病，那他搁这一段是干什么呢？这是古人对这个疾病的认识，说这个里面的寒也是从外来的，它说从外来是由表传半表半里，它也能传里，是这个意思，所以他搁这么一段，这后面会说的越来越清楚来。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。

中寒家，就是指中于风寒的意思了。喜欠，就是打哈欠，这个各个注家的意思是多样的，这个初感寒的时候，在皮肤能够使九窍不通，不光喜欠，同时也喜嚏，这个在金匮要略头一章就有，我那时候没讲，他说这个风寒客于皮毛的时候，没达到里面，能够使九窍壅塞而不通，所以喜欠善嚏，就是这么发生的，事实上就是实而在表嘛。

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。

这一节是解释，寒怎么跑到里头去了呢？这个中寒的人啊，由于其人里虚，那么这个寒趁里虚而侵入于里了，这个人之所以下利就由于里虚造成的。那么这个时候寒离开表了，他就不再打喷嚏，言外也不能打呵欠，故欲嚏不能。那么这个寒已经在里，所以「此人肚中寒」，这个寒在肚子里头，就是不在表，所以他想打喷嚏也打不出来了。

那么这几节啊，就是说寒之中人，也是由表及内，经过半表半里再到里。因为其人里虚，所以这个寒邪啊直入于里，而为下利，这就是肚中有寒了，这个时候就不能打喷嚏，这都是原则上的东西，做个参考。

这个是古人对疾病的看法，那么对寒疝的看法，这是成问题的，那个我们讲到后面再说。但是中医辨证是这样的，中医认为这是寒，是根据辨证来的，用药也是用大温性药来治疗，那么这个为什么能治疗呢？能有效呢？后头讲到那的时候我们再讲。事实上这一章啊很好，也很要紧，因为内容多，所以今天大概也讲不完。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。

他反复的讲，这里头有沉寒客冷的人，他就绕脐痛，所以寒与热都能使人痛，尤其是寒，在肠胃里刺激肠胃，他准疼的。也由于里头有风冷，不能消谷，谷气不行，所以人瘦。人身上这个肥瘦啊，这就关系到这个西医说的水分，一百斤的体重里头水分占的比例相当的大，这个水分哪来的，就由胃供给的，这就是中医说的津液，也叫津气。那么胃不能够化谷生津，所以人要瘦的，他这个「夫瘦人绕脐痛」是有道理的，把几句搁到一起理解就好了。

这是由于里面有沉寒客冷，不能消化水谷，谷气不行，所以瘦人他要绕脐痛，这个肯定是有寒。那么这样的只能用温药了，可是这个大夫不知而反下之，「其气必冲」啊。如果虚其胃，胃的功能更是为之沉衰，那么这个寒哪更是往上冲，所以其气必冲。「不冲者」，虽然下后胃虚了，但没诱发到冲气这个阶段，心下也一定痞坚，就是痞硬了，这就是人参证。他胃虚了，客邪之气往这里聚，他可能造成气冲，可是他没造成这冲气，那么即使不造成气冲啊，他必定心下痞硬，这个就是人参证。

咱们讲那个甘草泻心啊、半夏泻心啊，你们回去看看这个伤寒论里头，讲这个心下痞硬讲的很好，那都是人参证；心下痞硬，就是胃虚，一泻下，造成胃虚，里头没东西了，那么这些客气、水气，全往胃这里头来，所以胃这个地方反倒痞而硬，所以这是虚的样子。底下是出治疗了，以上反反复复的是在辨证上议论。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

腹满而发热，这肯定是热、是实满了，这个是阳明病的现象。但是虽然发热十来天，可是他这个脉呢，还浮而数，这是太阳病的脉，脉浮而数，表示病还在表，那么假设这十来天要是真正的尽是里热的关系，人是不能吃东西的，这个地方啊你们都得对照这个咱们讲过的伤寒论阳明篇，里头有这么一节「阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之」就是说如果能吃者，但硬耳，大便就只是硬；不能吃的呢，表示这个胃里头有东西了，有燥屎五六枚也，用大承气汤攻之。这个地方都给这里做解释，所以他这个书啊，一个的手笔啊，他前后呼应的。

所以咱们可以看得出来，这一段就是说，如果是真正阳明病的那种实而发热，它不会饮食如故的，它不能够吃，因为他胃里头有所结滞。那么现在还能吃，而且脉又浮而数，这表示还有表证，说明腹满发热这个证候，特别是这个热既是有里，同时也有表没解，所以他用厚朴七物汤啊。

这个地方很好，这就是辨证，他个文章啊就是精，细如牛毛那么细，不熟的话就使自己看不懂，所以你读那个伤寒论啊，要搞熟它，你熟了，这么一读就懂了，不然的话，你怎么懂啊，就一个脉浮数，怎么就知道又有表又有里啊。伤寒论还有这么一节他说「病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之」，它有这么一节，那么就是说没有表的关系了，所以可以下之；这里是有表的关系，所以这个「饮食如故」很重要。

发热已经十天了，腹胀满，要真是阳明内结啊，一定波及到这个胃，这个阳明病是由下往上，先大便不通，所以他在下边，逐渐往上，最后影响到心下、胃的部位，十来天是可以影响到这的；如果没有影响，就不是阳明内热了，而有表不解的关系，所以这个脉浮而数。那么治疗呢，两方面一起治疗，厚朴七物汤，就是用三物厚朴汤加上桂枝、甘草、生姜、大枣。这三物厚朴汤就是小承气汤再加重厚朴、枳实，主要就是消胀，就是小承气汤证而突出表现在胀满，所以把厚朴、枳实这两个药增加分量。

那么另外他有外邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤也治桂枝汤证，那么这里他是气往上冲的厉害，因此他把芍药去了，所以他用桂枝去芍药汤来解表，厚朴三物汤以治里，表里同治，所以这个方名叫厚朴七物汤。

这段都挺好的，文章也够精致的，伤寒论这本书非熟不可，大家要好好看看，我这么讲了，拿笔记一下，回去找一找，看看伤寒论是不是这么说的。那么至于这个方后的加减要不得，我们开始讲就说了都不要。他说右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。这都没问题的，底下的去加方，呕者加半夏五合，他这就是胀满啊，外面有表证发热，这个呕加半夏是可以的，这个不算错。下利去大黄，他怎么能下利呢，真正下利腹胀满，决不是实满，要是实满就没有去大黄的道理，所以这又是瞎说；如果下利呢，下利就不要泻了，这后人就是这么想的。寒多者加生姜至半斤，那么这个寒多也不能用三物厚朴汤，你用小承气汤，寒多你治谁呀，光加生姜就行了吗，这都是瞎说。

所以这每个方子后面的加减都不合理，有的是对的，但是与这个病情也是不相符合的，你像这个呕，呕是可以加半夏的，但是根据这个具体的内容没有这些东西，没有或呕，要是有或呕那还凑合，所以他这个加减的处理啊，这都是哪个好事的注家的注文，以前都是抄本啊，互相传抄，以误传误，就有这些事情。

那么到这个地方，他把腹满这个治疗他是讲完了，但是这个书你们看看，没有治虚满的，这个虚满只是在原则上说的，就是用温药，在伤寒论里有，伤寒论里头，下利腹满者，同时身疼痛，当救其里，用四逆汤，他这个虚寒的腹满啊，得先救里，这是一。第二啊咱们在伤寒论里有厚朴半夏生姜甘草人参汤，这个方剂也是温补胃而消胀的，那么他这里不说，可以参考以前，那里有的。

他就提一个特殊的，既有表又有里的，他特别提出来了，那么又有一个，这个里胀满的厉害，那承气汤也得变化用，所以把这个小承气加厚朴、枳实。他举了二个例子，当然不够全面。就我说这个虚寒，这个书上没有，没有我们想象也可以想象出来，当然因证而施了，总而言之用温药，哪些温药呢，你像四逆汤、吴萸汤等都是温药，如果他现吴茱萸汤证，还有腹胀满，你加上消胀药也行嘛，你像呕而头痛，腹胀满，你加厚朴、枳实不行吗？我认为行的，即使与半夏厚朴汤合用都行，他这里在原则上讲了，这个书上就是略，金匮要略嘛。底下主要的是还讲腹满的，咱们先把腹满讲了，以后给你们说说这个寒疝，大家下去准备，寒疝这个病，我们得好好研究。

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

这也是温药啊，这个满他不是腹满，是胸胁逆满，这是由于腹中有寒气。这个寒气啊，是寒和水气，就是腹里头，既有寒，同时也有水气，所以他加个雷鸣，雷鸣就是肠鸣的厉害；切痛者，痛的也相当的凶，所以这个方子，他治寒疝的、治疝气痛的，但是得有这种情况，主要是有胸胁逆满、呕吐。

从这用药上看附子粳米汤，这个方子挺好的，事实上寒疝用这个方的机会也是有的。如果这个人呕吐，胸胁逆满，雷鸣腹痛的厉害，这个就是寒疝也可以用的，如果不是寒疝，一般的虚寒肚子痛的厉害也可以用。咱们看看这个方子，大家就明白了，它主要是用附子，附子这个药主要是去寒，但是对这个寒疝来讲，这个去寒就不够用了，怎么讲呢？这个寒疝，现在包括多少病呀，很多呀，第一个就是小肠疝气，小肠疝气就是发生在我们这个小腹，也就是中腹以下。这个宰猪、收拾猪，大概都看到过吧，有这个油网把肠子包着，摘这个东西很费劲，它就是在肠子外头，有个油网整个把肠子都包着，那么人身体虚弱，主要是虚弱，弱到什么程度呢，组织松弛了，这油网本来没什么缝的，结果因为虚弱造成组织松弛，所以他裂缝了，肠子漏下一块在外头就坏了，这疼的不得了，这咱们叫小肠疝；那么也有掉一块油卡在那里的情况，也是疼。那么这不关乎寒，不是寒而是虚，主要是虚，附子、乌头呀，它就能够把油网这个组织振兴起来，它不是松弛嘛，附子、乌头能使它紧张，恢复它，所以小肠就能回来，它不是寒的问题，古人只能看到寒的问题，上面这是我们根据现代医学上参考研究了，也不一定对，这是我个人的看法。

还有一种疝痛，这个寒疝的疝呀，就是痛，剧痛，为什么叫寒疝呀，因为遇到冷它就发作，有这种病的人也不是天天发作的，得天凉了，遇到受寒，它容易发作，事实也是这样的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因归到一个寒上，但是方才说的那种与寒没关系。

还有一种，就是咱们现在说的肠梗阻呀，肠子折迭啦，也都与它松弛有关。这个肠子本身松弛，他拧劲了，平时人好好的，他的组织都是相当的紧，不会松弛的，不会到那个份上，要是到那个份上，那也是疝痛，也现出了这个人四肢冰冷等等的，也影响这个消化系统了，咱们说血不到手，手就凉了嘛，不到足，足也凉了嘛，它这就显出了一片虚寒的状态，那么这个也是器质上的病变，也并不是关于寒的问题，这个也很重要，我们后头要讲的。

那还有一种叫虫疝，也就是虫积，这个东西特别多，尤其是蛔虫，咱们现在说是跑胆道里头去了，叫胆道蛔虫症，那个疼法，古人叫做虫疝，那个我们就要用大建中汤，有蜀椒等，蜀椒可以杀虫，虫子遇到蜀椒、干姜啊，常常就会跑出来，这个我们后头要讲的。

这个寒疝呀，事实上包括了现在这些病，如肠梗阻呀、肠折迭呀，总而言之就是肠子闭塞，现在得这个病，西医就要马上手术的，不通过手术，折迭或扭转的地方就坏死了，这个西医非动手术不可，但是中医不用的，这个后面我们要讲。

所以我们方才讲附子粳米汤，它是有治寒疝的情况，但是得合乎它的条件。根据它这个症候，这个半夏治疗呕逆，去水治呕逆。附子振兴机能的沉衰，使松弛紧张起来，它起这个的作用，但不一定它就是温，你搁旁的温性药就不行。甘草、大枣、粳米这都是甘缓止痛药，所以临床看到往上来有水逆，有寒、有水气，造成胸胁逆满、呕吐、肠鸣胁痛等，有用这个方子的机会，就是寒疝也有，寒疝我们还没讲，在这先略略提一提。

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

什么叫痛而闭者，他的话简的很。痛，腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，就是这个。那么这个用厚朴三物汤，前面讲了，你看这不是小承气汤嘛，厚朴、枳实、大黄，这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与枳实的量，你对着伤寒小承气汤看就知道了，都增量了，也就是这个方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，这里把大黄搁到次要地位了。

但这个方子咱们在用的时候，这个大黄的量还是大了，不过它这个以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四两，那也不算大，有几付，拿几除，不到一两，拿现在说不到三钱，所以我们用大黄一般量呀，要是不是真正的大实大热，用6克蛮好的，把厚朴、枳实增大量就行了。这都是说实满。

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

这个地方很好，它当然是有柴胡证，这肯定的，可是他单提出个心下来，这与承气汤不同呀，我方才也讲了，承气汤啊，我们那个大承气也一样，他通便，他对下边起作用的厉害，所以这个大承气汤的形成啊，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那很重了，我们方才那节就是的，他说「谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也」不能吃，这里头有东西了，不光是在下边了，往上影响到胃了；「若能食者，但硬耳」要是能吃呢，只是大便硬了，总而言之，这得用大承气汤。

可是这个柴胡剂它不一样，柴胡剂呀，它由心下来，两胁心下这个地方，所以我们用药呀，这个人该用下剂，可是它这个病在胸胁心下的这个部位，你要用承气汤，一点用都没有，你要给他吃试试，肯定没用，这里主要是它有柴胡，它治胸胁，所以这个大柴胡汤证开始有个心下急，心下急就是心下这个部位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。

那么大柴胡汤证，他就略了，因为在伤寒论讲的很多了，读书的人在这里会想到有大柴胡汤证，呕逆呀、胸胁满呀，这他是准有的，但是他这个是满在心下、两胁，不是底下，这个你要不是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用，所以用药，你不按他这个书上你掌握不了。

为什么只要咱们一认为是上焦的病，动则用大柴胡汤来加减，因为病它不在底下，所以对这些个病，你搁什么泻下药呀。大承气汤它是攻大便的，所以一再强调，下边有燥屎，到那么个份上了，才用大承气汤，用它去治，用它的火候，它不说心下如何如何的。当然如果要是从下边硬满到心下，而且大便要硬，那更了不得了，那非大承气汤不可(Stanley按：从心下至少腹硬满而痛，应该是大陷胸汤证)。

那么它这个柴胡证开始来它就从上面，像胸胁满、心下急、郁郁微烦这些症候，它都在这里，所以他这里特别提出来了按之心下满痛，就是要你跟大承气汤做个鉴别。临床上一个病人要是心下按之满痛，可是按着肚子，就是肚脐以下的部位，却又不怎么痛，那么这时候你要用承气汤就不行了，这得用大柴胡汤。

这些都很好呀，这好在文章简，就是我讲起来你对照着看，心里头呀就有数，要不然都是腹满，为什么这个搁大柴胡汤，那个搁厚朴三物汤啊，这个分别究竟是在哪啊，就这两个方剂，你们好好的认识就行了，这都很重要。所以这个金匮要略的书，不好讲的很，要不你在这讲心下满痛用大柴胡汤，一点趣味也没有，他也白写这一条，事实上他是有作用的，大柴胡汤咱们在这个伤寒论讲过了，就不再详细讲了。 

腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

上面还有一个，「腹满时减，复如故，此为寒」，与这节是对照的，那个就有虚寒，那个当然是不能下。这个如果腹满不减，就是有所减，也微不足道，胀的还是很明显的，当须下之，这没问题，因为它是实。要是虚寒呢，它是时减时胀，时满而且有所减，但是有时候回来还是那个样子，但是真正的实它不减，它里头有结实的东西，比如有宿食，吃的东西在胃里头，你不把实去掉，它怎么能够减呀，不会减的。

虚胀里头没东西，它光是寒，这个寒气一下去，当时一下子就好了，可是寒又来了，它又胀了，它是那么一种情形，它是无形，这个虚寒是无形，没东西，这个实确实有东西，它燥结在那地方了，它不减，即使外面看着减了一点，那也微不足道，还是胀的相当难受，所以这个当下之，「宜大承气汤」。

这个是「宜」，不是「主之」，这个在临床上口气都含蓄啊，要你自己去看，该用大承气汤的就得用大承气汤，你不猛攻，它这个胀满消不了，里实去不了；有的时候就得用小承气汤，或是用三物厚朴汤就行了，所以他不搁个大承气汤主之。这就是说有用大承气汤的机会，就用大承气汤，可以用，但是在临床上你还要细辨了，这个大承气汤方在痉病中已经有了，就不细讲了。

咱们今天就讲到这里，到这呀他把这个腹胀、腹满，不但在原则上讲了，在具体证治也讲了，下回就研究寒疝，寒疝这个病呀很重要，因为大家对它认识都不清楚。

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

「心胸中大寒痛」，它这个寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛。「呕不能饮食」，它胃中有寒有饮，就不能吃东西；胃虚里头有寒，他不能吃的。「腹中寒」，主要这个寒在腹中，在胃肠里面了，它往上攻呀，所以心胸中感觉大寒痛。

「上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近」，「上下」应该连在前面，「出见有头足上下，痛而不可触近」，它这是什么意思呢？就是胃肠里头呀，是沉寒客冷，寒的厉害，它刺激这个胃肠，造成胃肠蠕动的很厉害，这个腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说「上冲皮起」；由于肠子蠕动的厉害了，这肠子本身也薄，有寒刺激肠粘膜，它就蠕动。

「出见有头足上下」，它这个上下出没无常呀，一起一伏，就像有头足似的，这起个包，那起个包，上下乱动，就像有头足似的，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。「痛而不可触近」，腹中痛的更厉害，这个疼甚至于不可触及，那么「大建中汤主之」，这个说的是所谓的寒疝。

这个大建中汤与小建中汤不一样，这个大建中汤呀，是大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。小建中汤则是在桂枝汤的基础上，一方面解表嘛，同时呢因为它那个疼呀与芍药还有关系，所以加量芍药。另外呢搁饴糖，这个饴糖呀，甜它能止痛，性又温，所以它可以建中呀，主要的这个方剂是温补胃。要特别注意的是芍药是个苦寒药，这个治寒疝用芍药的机会很少啊，要用也不能用那么大量。

那么这个方剂与小建中汤绝然不一样，因为大温大补，所以叫大建中汤。它用了大量干姜，这个干姜治呕；干姜、附子都是大温性药呀，干姜偏于治上。大建中汤它必有呕，那么小建中汤没有呕呀，「呕者不可与建中」是指小建中说的，临床上要注意这个它有呕，所以我们遇到这么一种病，那么它这个证候是虚寒，有呕，这个心腹觉着寒气痛，尤其这个腹中痛的厉害，至于这个上冲皮起，这个不一定，要有这样就更明显了，没有也可以用的；再来它有人参就有心下痞硬，所以是呕而心下痞硬，腹中痛剧烈，这个药就可以用。

总而言之，要把热除外，这个热药不适于治热证呀，如果这个人有热，一般还是用不得这个药的。

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

这个方子也是常用的方子。「胁下偏痛」，胁下偏一侧痛，其实这个方剂不止治胁下偏痛，凡是偏侧痛，它都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实寒也能实，前面伤寒论也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧，固定在一边，才有这个情形，所以古人呀，把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会一边呆着的，古人这么看的。

脉呢紧弦，紧弦这个脉呀，一方面主寒，一方面主实，如太阳病脉浮紧，它是实，那么这个脉沉紧、沉弦，沉为在里呀，就是里实而多寒，所以现这种脉象，总而言之就是寒实，就应该用温药下之。这个虚寒不能够下呀，但是寒实也得攻，得用温药来攻，所以他用大黄附子汤。

这个方子咱们在临床上呀，常遇到这样的关节疼痛呀，偏于一侧，我们一般用桂枝加朮附，如果偏于一侧痛，你可以加大黄，但是大黄量不必用大，尤其这个骨质增生常有偏侧疼，好使的很，这个在临床上经常用，不只见于胁下。

这大黄附子汤，就是大黄、附子、细辛三味药，附子、细辛都是热药，去寒的；那么大黄，它是一个下药，三者合用可以下寒，因为那两味药是温性药呀。所以我们如果遇到，看着是一种真正的寒实的状态，辨证怎么辨呢，古人通过实践呐，凡是偏一侧痛的，大概都是这种情况，后头也讲了，阳中有阴，沉就是阴，紧弦就是脉有余呀，就是阳，阴中有阳，阳中有阴，就是这些病呀，寒热错综发现，我们现在可以这么体会。

但是古人呀就是得出这么一种规律，凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，所以应该用温药下之。这在辨证很有用的，那么事实的真理应该怎么来体会它，那又另当别论，但是这个规律是丝毫不错的，这个大家要注意，我们在临床上用温下的法子，大概都是这种情况。这是胁下偏痛，所以他这个书好就好在这里，他的辨证的主要的证候说出来，我们就是温下法，什么病温下法呀，寒实，什么样叫寒实，你只用脑子想不行，有一定的证候，凡是有偏痛，而脉偏紧偏弦，那么这个就是属于寒实，可用温药下之，用大黄附子细辛汤，但是不要限制他这几味药。

那么这个说是腹中痛，偏于一侧，胁下也就是腹啦；如果是关节一侧痛呢，你搁这个，就不是很相当的，它关节痛应想法治关节呀，这个方子药可以变化的，假设腿的一侧疼，你可以搁芍药甘草，芍药甘草治拘挛痛，那么脚挛急，又下肢一侧痛，就芍药甘草呢配合这个方子，大黄附子细辛加芍药甘草。

总而言之，这个方剂呀，你在基础上认识清楚，在临床上你可以自己变化，这个变化对一般的方剂也得有认识，不然的话也弄不清楚。所以这个方剂呀，大家要注意，在临床上通过这个方剂的作用，我们常常有很多的用它的变化，治其它的一些偏侧痛。

寒气厥逆，赤丸主之。

这个太简略了，恐怕这里头有错简，但是我们要解释可以看这个方药，来推测它，就可以知道它是怎么个情形。

他这里所说的寒气呀，就与前面附子粳米汤说的寒气是一样的，既有寒又有水气，肯定有腹中痛，就是有腹中疝痛，加上四肢厥逆，那可以用赤丸主之。就根据下面药物，你看下面药有茯苓、半夏，去水的；乌头、细辛是热药，去寒啦，所以不是又有水气，又有寒。那么腹中痛、腹中疝痛，那寒的厉害，所以他四肢厥逆，大概是这种情况，可以用这个药。

但是要用这个药，大家现在要注意，这个药里有十八反的药，它有这个半夏、乌头，其实是没关系的，但是我们刚开始学呀，用这个方子要注意，这个方子开出来，肯定是被非议的，说你这半夏与乌头相反，你都不知道呀，这药房也不能给抓，甚至还有人说你旁的话。其实古人这么用了，那不会有毛病的，我们半夏与附子能同用，乌头与附子一样的，所以用川乌是没问题的，用草乌就另当别论。

他这个方子我们要是用的话，大家还是要躲避一下，尤其是问你们，跟谁学的啊？你们那个先生，他连乌头反半夏也不知道吗？搞的让人笑话。所以这个方子在《医宗金鉴》里头说不足为法，它说这个条文也太简，这法子教人也不怎么好，它是这样来看这个方子的，其实是没关系的，肯定没关系，因为附子、半夏我们常用，用半夏、乌头也肯定行，没问题的。

所以假设里头有水气，又有寒挺甚，而这种寒的疝痛、腹中痛，还有四肢厥冷，当然是可以用这个方子。它怎么叫做赤丸呢，它这与这个真朱为色的，真朱是红的，他说把它磨了，拿真朱拌几下子，它那色就红了，炼蜜丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。古人说这个知，就是指有效，假设不效，还可以继续吃，量可以增，我们要给人开方子，可要注意了。

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

腹痛，就是我们说的腹中痛啦。脉弦而紧，前头讲了，它又属寒，又属实，那么里寒甚，这营卫也不利于外呀，所以它说弦者卫气不行，恶寒。这个书呀，这个地方都有语病，紧与弦差不多，可它分开来说。

他说里头寒甚，这营卫肯定不利于外，所以说人觉得恶寒；这恶寒的道理，就因为这个里头太寒了，造成营卫不利，所以脉应之弦而人恶寒，他的看法是这样的看。紧者不欲食，这个紧呐，古人说是有宿食，这脉紧就是实的意思，也有说紧是寒实，那么这个胃怎么能寒呢，胃主要因为是虚，胃气寒甚，所以它不能吃东西，那么根据底下的条文来看，后面这种讲法比较好，他主要是里头寒邪盛，胃又虚，所以寒邪都往这上腹来，他这腹中就会痛，而且这个痛特别的剧烈，「寒疝绕脐痛」，这就咱们现在说的绞痛，疼得厉害，围绕着肚脐子痛，其实他就是绞痛。

「若发则白津出」，这寒疝不是一整天老是痛啊，它是一阵一阵的发作时痛，过了一阵子就好一些。「若发则白津出」，就是寒疝发作时出冷汗的意思。这里注家很多说法，有说精出，那不对。白津出，津是津液，就是出冷汗，热汗那是带色、粘，冷汗就是像白水似的，所以他搁个白津出。「手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之」，沉者在里，紧者寒实，用这个大乌头煎主之。

这个大乌头煎方是个治寒疝最重的一个方剂，你们看看就知道了。「乌头大者五枚，熬去皮，不㕮咀」，不用把它弄碎了，古人拿嘴咬呀，现在拿刀切了，这里就是整个的乌头去煮，他用整个乌头，是怕切碎了，溶解在水中的成分更多。「以水三升，煮取一升，去滓」，拿水三升，就是现在拿三杯水了，煮剩一杯了，这药就不要了、拿出来。然后煎药再加蜜，「内蜜二升，煎令水气尽」，将二升蜜，加入原来一升药里，煎令水气尽，那水就没有的了，剩二升蜜，里头光剩蜜了，所以叫乌头密煎嘛。

「取二升，强人服七合，弱人服五合」，身体强壮的人吃七分杯，一升就是一杯呀，七合就是七分杯，弱人身体不好，受不起这个折腾，服半杯，五合。「不差，明日更服，不可一日再服」，今天吃的药以后病还不好，那药得明天再吃，一天不要吃两次。这什么道理？因为乌头这么大量是要折腾人的，也可以说冥眩吧，这个人吃后会头晕甚至呕吐。它搁这蜜煎大有道理，蜜既能缓痛，是甜药嘛，同时又能解乌头之毒。你要知道，假如不用蜜煎就用水煎，这个人受不了，折腾人更厉害。

这个乌头呀也有问题，我们现在用川乌，不至于这么大毒，这个指草乌说的。我们现在用川乌，川乌满行的，这个方子我用过，用川乌就行。以前北京一个老大夫他乌头一斤、半斤那么用，有几个药柜专给他用，这个人不但乌头用的太厉害，后来连蜈蚣也百八十条那么用，他的确治好不少病，要不也没人去找他，后来因为这个药药死人了，这乌头看那报上登，大概用七两以上就能中毒死人，所以他用一斤，你想想，这过于危险了。咱们用时当然要注意的，搁蜜煎大概没这个问题，折腾人是要折腾的，用这个药时对病家要讲清楚。

这个乌头煎有的不搁水，就搁蜜煎，搁二两，搁二杯蜜，乌头放里煎，不用煎太长时间，等二杯蜜剩一杯半就可以了，这样煎更稳当些，比水煎再搁蜜更稳当些，蜂蜜有解毒作用，光用它去这个乌头的温性，再去乌头的毒，古人配方很有道理的。

所以这个方子很重，必须向上面所说的，痛的相当凶，一痛就一身冷汗，四肢厥逆，而脉沉紧，这是应他的症候。这是说乌头蜜煎，这个名字也叫大乌头蜜煎。但根据这个五个乌头，要是川乌头绝药不死人的，这个大家放心用。这个附子也是，我们开药，咱们治关节痛离不开附子了，要吃个四五钱，这人开始要脑袋晕，可以告诉他脑袋晕不要紧，那是药的关系，但不折腾他，不像乌头这么重，但逐渐往上增加人就不感觉了，开始的量不要用得过大。我们开始用乌头、附子都这样，我认为三四钱起码人不会怎么的的，事实证明也确是这样。如果开始就大量用，那不行。鸦片是有毒的，给耗子喂鸦片，一点点的用，后来它能吃好大一块也药不死，吃来吃去身上对药有抗力了，人对毒药也是这样，开始不要吃大量的，但用蜜煎没问题的，这个我试验过。

寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

这个里急说明是虚，我们还知道小建中汤也里急，这缓拘急主要是芍药的作用，拘急嘛这都是血虚引起肌肉发痉挛。「腹中痛，及胁痛」，就是胁腹全都痛，而且感觉里急，里急指腹肌感觉拘急。这不但有寒，而且血也虚，所以他用当归生姜羊肉汤主之。

这个方子不很常用，但是补血里头偶尔可以用他。他用在寒疝腹中痛这么一种情况下很少，而他这个作用也不像书上说的吃上就能好，这个我也试验过，吃这个病不好，要像乌头蜜煎，一吃他马上就好。但冲本文里说，他是血虚而寒，既要补血又温中，所以生姜大量的用，搁五两，搁当归、羊肉这是补血的、补正的了。底下的加味是要不得的。

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

寒疝腹中痛咱上面讲过的。「逆冷，手足不仁」，手足不仁者，就是手足不知痛痒，或发拘急，这都算不仁。「身疼痛」，既有寒疝在里，有腹中痛，又有表不解，身体也疼痛。这么一种疼痛是相当重了。「灸刺诸药不能治」，不是一般的套方能治的，一般针灸也治疗不了，这非得用抵当乌头桂枝汤主之。

在伤寒论不有抵当汤嘛？抵当这两个字就是非此药不足以抵当这个证，在这里面也是这样的。在这种情况之下，里虚寒而发生剧烈的疝痛，而身体也疼痛的相当厉害，身体疼痛虽然跟有表与血的凝滞大有关系了，也跟因为寒而造成血不通则痛也有关系。用过针灸了，吃了旁的药了，也没用，这不是那些治法所能治的，非得这个乌头桂枝汤可以抵当之，就是这个意思。

这个方名叫乌头桂枝汤，就是桂枝汤与乌头蜜煎合方，你们看看就知道了。先炙乌头，右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，这个就是指上面的乌头蜜。先把这个乌头蜜做出来，然后与桂枝汤合在一起，咱们桂枝汤一回不是一升吗，三升让你拿出六分之一，就是五合，然后与这个乌头蜜合解之。

「得一升后，初服二合」，这要少吃，一回吃二合。不知，即取三合。又不知，可以加到五合。其知者，如醉状，这个说的是冥眩状态，如果病人有这种情形了，像喝醉酒似的、脑袋晕，都是服药后瞑眩的关系，乌头、附子都有这个作用。「得吐者，为中病」，假设要吐，吐完这人就好了，这个吐大概都吐水，吐完水人就好了。搁一起看是一个冥眩状态，但与乌头毒是分不开的，不过对人身体是没有妨碍，这个在临床上常遭遇，用完乌头、附子常常人如醉状，脑袋比较晕，但过去就好了。那么这个要跟病人解释明白了，闹腾厉害要吐，但一吐非好不可。

桂枝汤方在伤寒论里有了，桂枝汤的原方了，加到一堆，煎出三升取出五合。再把那五个乌头蜜煎成二升的乌头蜜呀，把它拿出四分之一，他说的挺好，两个合一升，合解成一升，一升你别都吃了，一回只吃二合，这个要注意，要像平常煎药喝那就太多了，喝了非折腾不可。这个煎服法要注意，一开始吃二合，就是一升的五分之一，就是一茶杯的五分之一，逐渐给他增加，如果二合不知，再加点，三合的样子，三合不行喝半杯，如果感觉有醉状了，甚至于要吐，那就停止了。

这个乌头桂枝汤用的很多，他同时内里有疝痛，在外有表不解，用桂枝汤以解表，用乌头蜜解内里的寒疝。这个寒疝，古人是个辨证的法子，你看咱们上节讲的小肠疝气，如果组织松弛了，小肠漏下去了到阴囊里，那痛的不得了，那么这个方子也能治，他也表现出来一种虚寒的状态，所以这个胃里虚寒，虚是肯定的。我们这个肠子正常都是网油包着的，它不会往下漏的，这个漏是组织松弛了，就漏下了到阴囊里，咱们说小肠疝，那痛的严重，这个药也行了；至于像上回说的肠梗阻一类的，无论肠子折迭了、扭转了，他上下不通就得痛，用上面的方子一样好使。不过就得辨证，古人说的寒，他这个症侯，你看上面说的病因不是寒的样，可症表现出来是寒的，那是不是本身就是寒？那得另当别论。中医就是讲究辨证，辨证不等于里面真正像一汪水那样寒了，不是的，肠梗阻更不是了。

前两天报导，小孩吃瓜，瓜连子一起吃了，吃多了，他就得肠梗阻，这当然不是寒的问题了，可是肠梗阻这个痛法，就符合中医的寒疝症侯，你不管里头寒不寒都可用，都有效。这个附子、乌头的作用，就能够有使你组织的松弛重新恢复正常的机能，一恢复紧张的机能，肠子如折迭了它就开了，他就恢复原有状态就不梗阻了，他就好了，肠子漏出去一紧张就又回来了，那也就好了。

我们对附子、乌头以前认识不多，就是认为它热，其实它这个作用，的确是恢复生理机能的，尤其是针对代谢机能衰弱。你看心脏衰弱，以至于他无脉，附子也起作用，四逆汤就是了，通脉四逆汤也是。他恢复这个不光是治寒，心脏衰竭到那个地步了人都虚脱，当然这时寒是有了，但他为什么能促进他的恢复呢？他不就强心作用嘛。所以附子、乌头的作用，性温是一面，另一方面，它能促进身体上哪一方面的生理机能衰竭，它都能促进恢复，这一点通过临床、通过古人的书我们可以体会到，它不光是热。

其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

这一段不应该在这，或者这根本是错误的。这个应该在大黄附子汤那，搁那个底下，他这个说的就是那个。他说「脉数而紧乃弦，状如弓弦」，所以紧、弦两个脉分不清的，脉既数又紧，所以就变成弦了。这个紧，是冲着脉的横路上说的，脉裹的紧，如果脉再数就变成是直的了，弦就是上下崩直，这数紧搁在一起，脉就直了，就是满弦了，他话是这么一个意思。「按之不移」，这是脉弦的一种表现。

脉数弦者和脉数而紧一样的嘛，「当下其寒」，这就是寒实。这两个脉，数本来是热，弦是寒，这里头又有阳，又有阴，两个矛盾的脉。「脉紧大而迟者」，紧为太过，迟为不及，也是有两个矛盾的脉，「必心下坚」，这是里实的一种症候；心下坚了，水至心下，心下也坚。「脉大而紧者，阳中有阴」，与上一样，大是热实之相，紧还是寒实之相，就这个脉来说全是阳中有阴。「可下之」，拿什么下呢？温下法，这指那段说的，要不搁这一点意思都没有。

上面讲的都是寒疝，也讲具体的治疗，搁这么一段没意思透了，这可能是后人附上的，以脉来定证像后人语气，尤其像王叔和，王叔和是专搞脉的，也许他附的这个文，也不一定，咱不敢说了。假如是原书的，也不应该搁这，应该搁大黄附子细辛汤条后头或前头，参照看也是有用的。

附方：

《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆(方见上)。

附方是对这寒疝的，林亿他们找旁的书来补充，那么这个也是仲景的方子了，他又附在后头。「治寒疝腹中绞痛」，他提出这个绞痛是对的，就是绕脐痛、绞痛，痛的厉害。「贼风入攻五藏，拘急不得转侧」，这是古人的认识了，这是外台上的原文了，他为什么这么腹中绞痛呢？就是由于贼风入攻五藏，这话都靠不住了，这是古人的一种解释了，咱不管他解释得对不对，但腹中绞痛是用乌头汤的一种标的。

「拘急，不得转侧」就是手足不仁的样子，四肢拘急，以至于不得转侧，不光拘急，也痛的时候了。「发作有时」，他这个寒疝，他不是老那么痛，要是一天二十四小时都发作得把人痛死了，他是发作时痛的要命，尤其小肠疝气也是这样，下来的时候就痛，一会自己也回去，回去就不那么痛了。「使人阴缩，手足厥逆」，甚至于使人全阴都抽，手足厥逆。他这个「方见上」错了，这个乌头汤讲过了，你们看历节里就有这乌头汤。

这个乌头汤与乌头桂枝汤全是既有里又有表，它搁个贼风入攻五藏，有表候，那个方子是什么呢？麻黄、黄耆、芍药、甘草这四味药配乌头蜜煎，参看前头有，林亿注的方见上不对了，应该方见历节里头，它这个方见上指乌头桂枝汤那不对，也不是乌头蜜煎。这个指方名就叫乌头汤的那个方，它麻黄、黄耆、芍药、甘草先煎了，就像桂枝汤一样，也取五合，把乌头蜜煎也搁五合，两个合解了，服法也一样，先二合、再三合、五合这么服，这个在临床上如果是关节痛，可以用乌头汤；如果只是身疼痛，再有寒疝腹中痛，可以用乌头桂枝汤，总之都有表证，一个是他表特别虚，虽然搁麻黄，但发汗并不重，药量不大。这是乌头汤，《外台》还提一个柴胡桂枝汤。

《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。

这不是寒疝，这是心腹间骤然间痛，小柴胡汤也治合腹痛嘛。它不是有结于胁下，其痛必下，那么几句话吗？小柴胡汤本身就是治腹痛的，桂枝汤也治腹痛，桂枝汤有芍药，我们小建中汤就是在桂枝汤基础上加的芍药。只有肚子痛，没有其它症侯，是有用这个方子的机会，但和寒疝还是不一样的，所以林亿他们附这个方子没有什么道理。这方子前头都讲过不必详细说了。

《外台》走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通，通治飞尸鬼击病。

走马汤和我们上面的温下法差不多，巴豆这个药是个温下药，它是热性的下药，所以里面寒实，有用巴豆的机会。心痛腹胀，大便不通，没有热侯，用走马汤机会是有的。走马汤的制法，巴豆二枚，就是二个巴豆了，去皮心，熬，这个是要紧的，巴豆的毒都在它这个油，咱们都制巴豆霜，把油给弄掉，他这个熬就是把油弄出去，我们自己做呀，把巴豆炒了、压了，早先有很粗糙的草纸，巴豆一粘草纸上就有油，一直粘一直粘，慢慢就变成霜，霜就是粉子了，把这个油去了少伤人，毒在那里。

另外搁杏仁二枚，这二味，以绵缠，搥令碎，缠在一起了，用锤子打碎了，热汤二合，用点热水了，捻取白汁，拿水沏一下，少搁水二合嘛，饮之当下，巴豆这个药快药，喝了有时他也吐，病在上他要吐，病在下要下，老小量之。巴豆别看这样，不害人的，像小儿药里多的很，小孩老人不让泻的厉害了，量可以小一点。

「通治飞尸鬼击病」，这都古人病名，这病来的突然，卒然间发作的病，古人那个时候想不出旁的，就说是鬼击啦，死人冲着啦，就这样来说，其实都不是。这个药好使，如果心腹这个地方胀，憋的厉害，大便不通，这个药有用的机会，而且无害，泻的厉害喝二两冷水就行，马上就止住，它是热药让你泻，见着冷的就止，到这个地方把寒疝讲完了。这一章讲三种病了，腹满、寒疝、宿食。宿食就是伤食，里头有停食。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

这是一段。病人有宿食怎么辨别呀？底下答「师曰：寸口脉浮而大」，浮而大，浮也就热，大主实，实热之像。「按之反涩」，浮大这个脉应该滑，可是按下反涩，涩就是血不足了，里头热使血不足，那就是谷气不布，里面有东西，胃有宿食嘛，吃下的食物进不去了，当然也不能继续布谷气、生津液，都不能了，所以脉涩、血少；津液虚，脉就涩。

「尺中亦微而涩」，微者，亡阳故也，前头讲很多，伤寒提到「此为无阳也」，阳是什么呢？就是津液。尺中脉又微又涩，里面津液更少。「故知有宿食」，津液少，就是因为胃里有东西不能消化水谷了，所以发生这种脉，热是有，实也有，但是津液虚。这是宿食应有的脉象，冲这脉也可知道有宿食。「大承气汤主之」，赶紧用大承气汤下宿食，这一切就都解决，脉也和了，津液虚衰也恢复了。

脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

「脉数而滑」，在《伤寒论》里也有一节，「脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤」，所以他这里也讲「脉数而滑者，实也，此有宿食」，里头有所实，脉应之数而滑，这也是宿食常有的脉。而上面的宿食较为厉害，反倒不滑了而涩了，由于宿食影响到津液虚衰了，这个没影响到那份上，只是实，还没影响到津液虚竭，所以脉不涩，但这个肯定也是实。

「下之愈，宜大承气汤」，上面那是「大承气汤主之」，这个是「宜大承气汤」，这是有分寸呐，这两个病程度不一样，上面已经影响到津液虚衰，再不赶快用大承气汤攻下呀，那就是养虎成患了，因为再虚下去，就下不得了，人不任药了，你下之人受不了，你不下他在那搁着呢，所以阳明病不怕热实就怕津液虚，邪实正虚这个病人就有死亡的可能。

第二段虽然是实，这人津液还足，没多大关系，所以这个时候是不是可以用大承气汤，还可以斟酌，所以说宜大承气汤；上面那个离开大承气汤是不行的，它是主之，所以他这个书口气之间都有分寸。

下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

下利有所去了，一般应该能吃东西，如果下利而不愿吃东西，表示胃肠里面还是有东西堵着，这也是有宿食一种症侯。但这个我们当时要好好诊断，这个下利不愿吃，里头有宿食的有这种情形，没有宿食的也有这种情形，像噤口痢就这样的，他不欲食，一吃就要吐，所以他这个书呀，不是说凡不欲食的下利就是宿食，这是不对的，你还得全面的症侯观察了。当然这个也得下之了，不一定得用大承气汤，但有用大承气汤的机会，所以他也搁个宜大承气汤。

宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

上脘就是胃部上端，光搁这句话也是不够的，在上脘有什么症侯反应呢？他总是愠愠欲吐而不能吐这种情况，他老想着要吐，但是他吐不出来，这样可以顺其势以吐之，可以吃瓜蒂散。

不是说在上脘就可以吐，这句话太笼统了，所以仲景这个书呀他简，详简，他分着来的，因为瓜蒂散在伤寒里讲的很多了，在这只提到瓜蒂散，你就意识到他应该有什么症侯，所以只是说「宿食在上脘，当吐之」这个不成立，得要在上脘，感觉气上冲，老要吐但吐不出来，这个老要吐吐不出来的感觉，这是用吐法要紧的症侯，这个也就是生理机制要达到吐的目的而解除痛苦。

这个病，心里愠愠欲吐反不能吐，这个人感觉气胀满胸咽，他这个上脘含有这个意思，因为在前头都讲过了，所以在这单独提一下，简略的很。

这个瓜蒂散在前头讲过，瓜蒂这药是个苦味的涌吐药，最好，它不伤人，另外瓜蒂也能去水；赤小豆也是去水的，同时也能养正，豆类与人都有好处。那么这两药合起来，用香豉七合煮取汁，和散一钱匕，现在咱说就是一钱吧，就是三克，因为这个豆豉这个药能帮助涌吐，瓜蒂散也是常用的方子，但得有这个症侯，人不但吃东西要吐，不吃东西也老想吐，吐了他才舒服，吐不出去的时候，这时候可以吃吐药。

脉紧如转索无常者，有宿食也。

什么叫转索无常呢？比方一条绳或铁索它都是起伏，它不是平的，他一转的时候，你手指下就像按着转索似的，起伏无常，咱说就是滑脉，这个脉是非常的紧，就像烟管裹得挺紧就叫做紧，从脉道的圆度上来看，按着挺禁按的叫紧，一按着挺松驰那叫缓，紧和缓是相对待的。

不过烟管不是绳索，绳索他是鼓的，一转手底下无常，一时棱到手指上他就突出的反映，棱一过去就凹一下子，就像平常所说滑脉如滚珠，滚珠一个挨一个，与这个转索是一样的情形。按现代话说，就是血液充实，上下流利，感觉血在手指下来回走似的，那就是滑，这是第一个要紧的，这个「脉紧如转索无常者」，不是紧脉，你得知道，他是滑表示里头有有宿食。

所以这几句话呀，跟脉学大家讲得很不一样，不是紧脉就有宿食，不是的，脉他得紧又转索无常，那是滑，那才有宿食。

脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。

「脉紧，头痛风寒」，一般的表症也有这种脉，「腹中有宿食不化也」，里面有宿食也有这种脉，不是头痛风寒同时又有这个腹中有宿食不化，他这是两个问题。主要是说头痛风寒时有这种脉，腹中有宿食不化时也有这种脉，不化在哪呢？在胃里呢，他这光解释这个脉，这种凭脉来断病，这个不像是出自仲景之手的东西，我认为与伤寒例一样都是王叔和搞的。到这我们把这章讲完了。