胡希恕金匮要略讲座 黄疸病脉证并治第十五

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

脉浮而缓，本来是中风脉了，太阳中风、脉浮缓嘛，那么浮是在表，就是浮则为风了。中风的缓是由于中风，汗出丧失津液，所以脉按之才缓弱。那么这个呢，他说不是，缓则为痹，这个虽然脉是浮缓，但是这个缓不是由于汗出而脉缓弱，这是由于湿痹的关系，痹指的湿痹说的。

你们想想在《伤寒论》里头有「伤寒，脉浮缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄」，在《伤寒论》阳明篇、太阴篇都有这一段。这里是指那个说的。他这个脉浮而缓不是太阳中风病、自汗出，脉浮而缓；它是伤寒，没有汗，那么这个缓是由于里头停湿，津液反不充于外了，所以脉也缓，这个在伤寒论反复说了。

像大青龙汤「伤寒，脉浮缓，身不疼，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤 

发之」，和这一样的，就是湿造成这脉浮缓，就说明这个缓不是太阳中风、自汗出，表丧失体液的这种脉按之缓弱，这个缓是由于里头停湿，那么这个停湿在里，津液就不充于外，这个脉是这么个缓，所以它说缓则为痹。

痹非中风，痹呢不是中风了，它特意绕个弯说这话。四肢苦烦，脾色必黄，这是简单说的话，它本来系在太阴，太阴就是里头有湿，那么再有热呢，湿热相瘀一定要有身发黄的，但是得小便不利，他身才发黄，要是小便自利，他就不能发黄，这都就略去了，这是在伤寒论讲过的东西。

所以他就是四肢苦烦，就是手足自温的一个互词，在《伤寒论》里，说手足自温者，是为系在太阴。他这搁四肢苦烦就是四肢苦烦热了，与手足自温者是一个意思。那么这说明里有热，既有湿又由热，如果小便不利一定发黄的。古人说这个发黄与脾有关系，所以说脾色必黄，认为脾属土，土色是黄的，古人是这么个看法，这也是个辨证的意思了。

事实上这个黄不关脾的事，也不关脾色的事，这都是古人这么说。那么我们现在研究它呢，心里头要明白。他就是郁热在里，要发黄的。这一节就是说太阳伤寒，手足自温，脉浮缓，它是系在太阴，是里有湿，所以才说缓不是太阳中风那个浮缓，这个缓不是由于汗出，津液被夺而缓，是里头停湿，津液自然不充于体表了，所以缓。这一节看看《伤寒论》好懂，要不的话很不好懂。

趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

趺阳脉是脾胃脉了，以候胃、脾。紧而数，脉紧而且还快。数则为热，数是胃有热，那么胃热他就能消谷了，但是紧则为寒，这个紧则为寒，那胃有热，怎么又有寒啊？这个紧是指脾说的，脾虚有寒，就是停湿不行。那么脾虚停湿就不能化谷，所以食即为满，这个它还没说完的。这一段主要是说谷疸，谷疸首先是胃有热能吃，但是脾虚，反而能食而不消，意思是在这，底下它又接着说了。

如果尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，你看这个趺阳脉紧是指的上面这个说的。因为食而不消，里头停湿了，蕴热，有发生黄疸的可能，但要是小便自利，不会发生黄疸，所以他再诊尺脉。诊尺脉浮，这个书前头讲了，浮者在前，其病在表。我们诊脉。这个浮在寸位，在关以上，寸至关这个部位上就是在表。要如果这个浮在关以下，关以后，在尺中，那么这个是在里。

所以说尺脉浮为伤肾，尺脉浮表示这个邪热伤及到肾脏，所以他它脉浮，而寸脉不浮。趺阳脉紧为伤脾，这个是根据上边，趺阳脉紧是寒，就是脾伤不运而寒停湿在里了，所以他说趺阳脉紧为伤脾。

风寒相搏，就是脾肾俱伤之意，就是风伤肾、寒伤脾，这两个结合起来就叫风寒相搏，就是脾肾俱伤。这个脾伤，他就不能消谷气，所以说谷气不消，谷气不消他里头蕴湿，再一吃东西，再一有热，湿热往上蒸腾，他脑袋就晕。咱们讲水饮的病，头晕多是水饮呐。这个湿热更容易，所以食谷即眩，他由于什么呢？由于谷气不消，这是个倒装句，谷气不消应该在前。

胃中苦浊，胃中苦浊这两句用得相当的妙，这个浊既有湿也有热，所以以湿热为苦，当然心中烦，都概括了。这种浊气，就是湿热、浊热之气，就是谷气不消，配合他有湿，往下走。下走如果小便通，那就是由小便把浊气泄出了，也不至于发黄。那么小便不通，他是热伤肾。小便不通，阴被其寒，这个阴指里，就是寒湿之气都在里头来，伏里了不得泄出，那么热也只到膀胱，也不得越，小便不利嘛，这跟我们前头讲的发黄是一样的。

身体尽黄，这样子热与湿瘀在里，就一身全黄了。这种黄哪来的呢？就由于谷气不消，所以叫做谷疸。古人认为发黄疸，有一种叫做谷疸，这个谷疸就由于脾胃的关系，能食而不消，那么谷气不消就郁热，如果再有湿，湿热于里而发黄。这种黄由谷气所致，所以叫做谷疸。

额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。

这又一节了，上边的谷疸由趺阳脉紧以下一大段，头一个他讲趺阳脉，说这个胃热脾寒，主要全是说的谷疸。这一节说的是女劳疸。

额上黑，古人认为水色黑，肾主水，肾伤者额上黑，这是肾气伤的一个证候。微汗出，表和啊，不是外来的。手足中热，薄暮即发，上面这个血证，这种热都是在夜间。咱们讲那个热入血室，他是白天非常的安静，但到夜间谵语，如见鬼状者。那么他这个也是，薄暮以后手足中热，这是咱们说的血虚热了。

膀胱急，小便自利，这为有瘀血。膀胱急就是膀胱急结，膀胱那地方憋的荒，也叫急。那么小便不利就是蓄水，小便自利这是有血，这就是瘀血。名曰女劳疸，这一切都是由于不节制房事，女劳而致，所以叫做女劳疸。

这是一切由于肾气伤了，所以首先他额上黑就是肾气伤的一个反映，肾气伤总是伤在肾的血脉，他是这个意思，其实这个后头还要详细解释的。古人说的黑疸就是一个血性的黄疸。咱们讲的《伤寒论》有那么一段「太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者。血证谛也，抵当汤主之」，跟这个参考的是一样的。

那么这个没有到狂那个地步，所以后边治疗他也不用抵当汤。如果这个病再深，以致于其人如狂，那是瘀血很明显的纯瘀血证，这瘀血证也有发黄的，所以咱们讲《伤寒论》的那一条，就是抵当汤证，是发黄证，身黄，脉沉结。

古人说的女劳疸就是血相黄疸，他不是由于胆道受阻碍而发生的，它是咱们说的溶血性的黄疸，中医都属于瘀血这一类。这种黄疸是有的，我就遇到过很多，这种黄疸的确要是腹如水状不治。腹如水状的，水状指的水气，前头讲的，石水那类的，就是有腹水了。那么他这种有腹水，他是女劳疸，是肾气衰，一点也不能够行水了，所以非死不可，古人是这么看法。

那么根据临床，这个黄疸并发腹水，的确是预后多不良。这个我有经验，遇到很多，大概都没有好的，尤其这种黑疸，面目黧黑的黄疸，大概好的是没有。西医也知道这种黄疸。这是说的女劳疸，女劳疸实际就是血相黄疸。

心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

这个嗜酒人啊，容易湿热内蕴，就是湿热在里头，因为他老喝酒嘛。里头湿热，所以心中懊憹，就是烦哪，而且发热。湿热在里，他不能吃。里有湿、有水，他老要吐，咱们讲的小半夏汤都是这个。名曰酒疸，那么这种黄疸大多由于嗜酒所致，所以叫做酒黄疸。

根据上边说的，黄疸有那么三大类，一个是谷疸、一个是女劳疸、一个是酒疸。

阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

阳明病，脉迟，这个脉迟是个不及的脉，主寒、主虚呀，那么这个说的还是寒。阳明病，这就是指阳明病的外证了，发热不恶寒，多汗出，这是阳明病的外证了。但是脉迟，虽然阳明病热候是有了，但是里有寒，里有寒指的里有停水说的，这个水性寒，所以脉也应着迟啊。

食难用饱，阳明病本来有热，热能吃，但吃饱不行，一吃饱，他就要发烦，因为他的胃里头有湿，有湿就不能化谷，所以湿停在那他就发烦，跟上边的谷疸一样。头眩，脑袋晕，为什么？停湿、停水。所以小便必难，他小便通利，就不停湿停水，头也不眩晕。所以小便必难，是冲着头眩说的，可见这个脉迟是指里头有寒湿这类的东西了。

此欲作谷疸，现在这个人虽然不发黄，这是要做谷疸，这跟上边是一样的。那么遇到这种病人，虽然还没发黄，但你得多加小心他就要发黄，这是要作谷疸的一种情形，但是这种病只能利小便。虽下之，腹满如故，这个人当然腹满，这个腹满他是由于里头停湿、停水，咱们讲阳明篇脉迟那个讲得很清楚了，可以回头看一看，那时候不能用泻药。虽下之，腹满如故，所以然者，就由于脉迟，还是有寒。那么这个时候呢，只能利尿，当于寒湿中求之，就是这个意思。

这一段其实很有意思，我们在临床也常遇到这个事，那么这个人虽然还没发黄，但是一系列的证候就要发生谷疸，那么这个时候你发汗、泻下都是错的，如果脉迟，你利小便就好了。

夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

这是酒黄疸的治疗原则的问题了。他说酒黄疸是湿热在里，如果小便自利，这个湿热有去路，随小便就去了，就不能够发黄。所以嗜酒发黄都由于小便不利，一定要小便不利的，这他才发黄。

喝酒的人很多，怎么不是个个发黄啊？他这个小便要是畅利，他不会发黄的。要是小便不利，这种湿热在里，一定要郁热为黄。那么酒疸的证候是什么样子呢？主要的就是有热，其候心中热，足下热，尤其这个热在心中、下边，这就是酒疸之为候也，就是酒疸的一个要证。归纳起来，酒疸就是心中发烦热，足下也热，有小便不利。

酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

这个酒黄疸一般说都是心中热、足下热，也有不那么热的，就是热不明显的。那么说话呢也了了，靖言他应该是了了，靖言就是了了的意思。这个靖，本来治理为之靖，这个治安搞好了、治理好了就是靖。他搁个靖言就是言语治，就是言语没病而了了，说话明白，不说糊话，就是说心中没有热的一种意思。

腹满欲吐，鼻燥，腹满者，里实的证候；欲吐者，湿热往上逆，所以他欲吐；鼻燥者，里有热也。其脉浮者先吐之，其脉浮，病有上越之机，病有上越之机，所以寸脉特别浮，那么这个应该先吐。沉弦者先下之，沉为在里，沉弦就是里实，这个和弦紧是一样的，沉紧、沉弦就是偏于里实，那么这个要下。

总而言之，酒黄疸是以里热为显著证候，所以心中热、足下热，那么这个热呢，当然得攻。可是你得看这个病机，他要有脉浮，病有上越之机，就要先吐；脉沉弦，就是偏于里实，那么要下之。

酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜荠状，大便正黑，皮肤抓之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈，这里就写得更清楚了。酒疸，心中热，心中烦热得很，他是温温欲吐，要打算吐，那你就应该顺其势而吐之。吐之愈，那么用吐了之后，这个酒疸就会好的。

酒疸下之，根据上面可以知道这个酒疸本来是脉浮，应该吐之，这个治疗是对的，可是医生给下之，这个下之为逆，所以病未解，这是误下了。久久为黑疸，这种酒疸下之后，他一定不会好的，要是日子长久了，就变为黑疸，那么这个在《千金》、《诸病源候论》里头都有谈到，黄疸久了都要变黑疸的。这个事实上也确是这样子，咱们在临床上黄疸要病久不好，就慢慢变成黧黑的状态。因为他这个是错治的、误治的，更使之变黑疸，所以目青面黑，这是黑疸的一种外观了。

心中如啖蒜荠状，就是说心中烦热盛，就像咱们吃这个葱蒜，感觉这个辣辣发热的情况，当然心中也懊憹。他这个酒疸，他是心中热，应该吐之，你反下之，那么热不去，心中如啖蒜荠状者，说明这个热更深了。大便正黑，皮肤抓之不仁，这个都是瘀血证了。大便正黑，应该很清楚，明明白白就是潜血了；那么皮肤爪之不仁，这个皮肤你抓它不知痛痒，瘀血证常造成这个问题的，这都是有瘀血。

其脉浮弱，怎么知道他是误下原本该吐的酒疸呢？从这就看出来了，其脉浮弱，下之后其脉还浮，但是它已经弱了，弱了是因为下伤了中气。虽黑但微黄，黑中还透点黄，所以知道这是酒疸误下而成为黑疸，而不是女劳疸，女劳疸是一开始它就黑、额上黑，这与那个不同，所以故知之。由于这个脉和证，还有黄底了，知道这是由于误下酒疸而造成的，他有这个脉与证。

其实黑疸和女劳疸都是瘀血的问题，你看他这个就说得很明白了，大便正黑，皮肤爪之不仁，这纯粹是瘀血证，所以说女劳疸和黑疸统统属于血性的一种黄疸。

师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而面黄，肚热，热在里，当下之。

这个病黄疸，发热烦喘，这是表热，热在表了；烦而喘，这个热往上壅逆而发喘，这是一个表证之候了，是热在表。胸满口燥者，就热在里。所以这是表里俱热了。那么一般的黄疸为什么有这些证候？黄疸一般的初发也都是由表证来的多，这源于病发的时候，以火劫发汗，这个大夫发汗，他用非法的法子，以火劫而大发其汗，这个与火劫发汗，前头讲得很多了，这在《伤寒论》里讲了很多。

两热所得，本来有表邪，它是个热，又以火济之，造成这两种热，所以表里俱热，就是上边的情形，这个是答复上边这个问题。然黄家所得，从湿得之，既发黄就得有湿，没湿是不足以发黄的。那么一般黄疸全是从湿所得，那么这个病黄疸，它也是有湿。那么现在这个病呢，一身尽发热而面黄，肚热，热在里，当下之。一身尽热，这是阳明病的一个证候了。面黄就是黄疸也外显露了。肚热就是腹热了，腹里头也热，那么这是热在里了。所以没问题，当下之。这个当下不是用承气汤，这个主要应该用茵陈蒿汤、大黄硝石汤，这后头有的。

那么这个由于误治，黄疸初起时误治，所以表里俱热，那么变成里实的这种证候，当然既有发黄，它也有湿的，不是没有湿的，所以底下来个一个插句，然黄家所得，从湿得之。所以这个发黄也不例外，也有湿，没湿它不足以发黄的，但是他这个热太盛，热盛的意思纯粹变成阳黄了。

脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

从师曰以下都是说发黄的原因了，发黄的各种不同原因。脉沉为在里，渴欲饮水为有热，就是里边热而欲饮水，小便再不利，就热不得越，水不得泄，必发黄，皆发黄。这是说脉沉，如果里有热，渴欲饮水，小便再不利，要有这种症候的病人，虽然现在不发黄，将来也必发黄。

腹满，身痿黄，燥不得睡，属黄家。

腹满就是里实，腹满，燥不得卧，这是里实之候了。身痿黄就是黄浅，它不艳，不是身黄如橘子似的，这就是黄之初作的时候，初染的时候这黄不清楚，这就作身痿黄。那么这个也是属黄的，当然从这个说法也可下之，这在言外了。

黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。

黄疸之病，当以十八日为期，这是古人的经验之谈，没有什么深远意义，一个黄疸啊，大概在十八日前后就可以愈了。治之十日以上瘥，要是治得当就可以有效。反剧为难治，依法治疗反倒加剧，表示这个黄不好治。那么后世注家呢，他不这么讲，他说十八日啊是这个土旺于四季末，四个季节最后的十八天都是土旺之时，所以土旺以十八日为期，所以当以十八日为可愈，这太牵强附会，我想不是这种意思，这是古人经验之谈，这里头没什么深意了。

我们在临床上实践也确实是这样，这个黄疸治疗要一开始用药他就有效，这个黄疸很快就好了，要是吃了很多天也没有效，反倒加剧，这个黄疸是难治的，这是经验之谈，这不是有什么以土旺十八日为期，那个说不通。

怎么叫土旺十八日呢？是一季里头，根据天干地支得来的，尤其是地支，从亥时起，你数一数，亥子丑就是水盛的时候了，寒水的时辰，这个丑是第三个，就是土，丑土嘛。寅卯辰，寅卯就是木，木之后是辰，那个辰就是辰土。巳午未，就是未土。申酉戌，戌土。他把十二地支，三个算一季，最后那个都是土。所以古人说四季，春主木，夏主火，秋主金，冬主水，里头没有土，他说土旺于四季。还有几种说法，这是其中一种。

那么一季多少天呢，九十天，土占其中的十八天，一年有四季，所以十八天乘四不就七十二天吗；再来一季里头去十八天不也是七十二天吗，所以金木水火土各占七十二天，搁在一块就三百六十天，它是这么算的。这东西合理不合理呢，这肯定是个玄学了，这东西没什么可考虑的，就算即使是这样子，土旺于四季的十八日，那么得黄疸就是脾得十八日为期吗？也不是的，共计也是七十二天嘛，所以这个讲不通的。古人有那么个说法，所以一般注家都这么讲，其实这个没有什么深远意义。

现在西医讲什么病，都有个周期性，这就是自然而然的周期性，没有什么深远意义。那么在中医呢，什么都要解释，为什么期之以十八天呢？他要解释了，你看咱们讲的伤寒，七八日是要紧的关头，好的在这时候好了，为什么？他也要解释，说这阳数七阴数六，导出这些东西，这种解释对不对呢，当然值得怀疑的，这个也是一样的。事实上古人不解释，这都是后人解释的。这是一个治疗经验的说法，我们现在黄疸性肝炎也是如此的，要治疗十几天黄反加剧，你又没治错，这个黄是不好治的，这肯定的。我在临床上见得多了。

疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。

这都是就黄疸的轻重与治之难易来分析的。疸而渴者，渴就是有热了，热盛而渴，表示津液也伤了。所以热盛，证一定虚，津液虚，这种黄疸是不好治的。为难治，不是绝对不能治。疸而不渴者，虽热而不深，而且正也无伤，这没有什么问题的。这种在临床也是这样子，遇到这个黄疸这么厉害，他不渴，那么这种黄疸比较好治。黄疸而渴呢，它本来是湿热的病，按理说不应该渴的，他要渴，热也盛，津液也伤得厉害，所以它是不好治的。

发于阴部，其人必呕，这个阴指的表里说的阴阳。发于阴部，就是湿盛于里，那么其人必呕，里头停湿、停水哪，人是要呕的。阳部，其人振寒而发热也，热盛于表，热盛于外，阳部指的表说的。发于阴部者，湿盛于里，那其人必呕。发于阳部呢，就是热盛于表，那么其人一定是恶寒发热，振寒就是恶寒的意思。

那么到这，原则上大致都讲差不多了，底下要讲具体治疗了。

谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。

这个是临床上最常见的了。谷疸之为病，他也发寒热，但是不能吃东西，之所以不能吃东西，咱们前头有讲了，虽然能吃但是食而不化，一吃不但蕴热，而且本来里头有湿，他脑袋就要发晕，食即头眩。心胸不安，就是咱们说的胃中苦浊了，在这里头他搁个心胸不安，与胃中苦浊可以合着理解，心胸不安就是烦啊、恶心啊，这也是苦浊的意思了。

久久发黄，这个说的很好，谷疸这个病不是当时就发黄，这个黄疸型肝炎有的是这种情况，开始他发寒热，所以病人都当感冒治，我就遇到过很多的，病人说是感冒，我也给误诊了，治来治去结果发黄了。其实也不是误诊，那个时候的确也是看不出来。初起发寒热，你发汗，在中医说发汗是错吗？这个也不错，那都没什么问题的，但是那时候它是不发黄，久久才发黄，很长的时间一点点的黄来了。

那么这个谷疸啊得用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是最常用的药。茵陈蒿汤这个药，它是去湿热的，解热利湿，也利小便。这个栀子解烦热，也去黄。这个大黄是下实热的，也去黄。这药物挺奇怪，都是黄色的药，也都去黄，挺有意思的。你看这个黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、茵陈蒿、黄耆，都是黄色的药，都治黄，奇怪。那么这几个药都治黄，只是各有不同的，那么如果里不实，不能用大黄。

这茵陈蒿是最常用的药了，它既能利小便去湿，同时它也治黄，所以它这个药最平稳。那么烦得厉害必须加栀子，所以栀子不是个吐剂，你看这里他就不说吐了，所以《伤寒论》里头凡有栀子都说是吐的时候，服那是错的，回头到这来你看，一个都不说吐了，不是吐的，栀子不能使人吐，我们也常用，没吐过一回。

那么这三个药在治黄里头最常用的，不是说大便一点不通，稍稍的腹微满，大便不稀就可以用。但是我们治这个黄，应该要考虑这一点，中医讲辨证。如果这个人有恶心，尤其肝炎，黄疸型肝炎出现胸胁满，或疼啊，他要是有柴胡证，要配合柴胡汤是比较好的，我们都经常用大柴胡汤配这个，很好使。没有那些证，他只是发黄，有茵陈蒿证只用茵陈蒿汤是对的。但是有其它症状呢，配伍着用更好。

那么这三个药以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。这个腹减指的先前他腹微满，所以有大黄嘛，他就腹微满，不是大满。腹微满、心中懊憹而发黄疸，小便不利，用这个方子，肯定是没有错的。

黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。

这个说的是女劳疸的治疗了。黄家，就指黄疸这个病家。日晡所发热，是里有热了，这是阳明热，属阳明了。那么阳明病呢本是但热不恶寒，而反恶寒，所以不是阳明病里热的关系。此为女劳得之，是那个女劳疸，所以他反恶寒，因为他虚啊。

膀胱急，少腹满，膀胱急就是膀胱感觉涨满的意思，急也就是少腹急结的意思。这个膀胱急呢就是感觉膀胱胀满的意思。那么少腹呢也硬满，这个说明他是有瘀血的问题，你看这个没提小便不利，并没有提这个，所以这个女劳疸啊，他常常小便自利。因此膀胱急、少腹满，不是蓄水，他是由于瘀血，就是瘀血证。

身尽黄，一身尽黄，而额上黑，足下热，他热在下焦，所以足下特别热。因作黑疸，所以黑疸与女劳疸还是一种的了，那么这个额上黑，他也叫做黑疸。其腹胀如水状，那么这个腹胀就像里头有水似的，如水状就像同这个水气病腹水这个样子。那么大便呢，必黑，大便黑说明是潜血了。时溏，大便不干。此女劳之病，非水也，这个腹胀虽如水状，但不是一般的水气病，这是女劳之病，不是水。

腹满者难治，假如是女劳疸而腹满，这是肾气已败的一个证候了，这个是难治疗的。硝石矾石散主之，这个只能用硝石矾石散。他为什么搁硝石矾石散？在这你就看出来了，他这种女劳疸、黑疸，说的都是血性的黄疸，在中医说就是瘀血型的黄疸，那么为什么不用抵挡汤呢？因为它虽然有膀胱急，少腹满，小便自利，里头有瘀血是肯定的，而且大便也色黑，但是其人不如狂，所以他不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药，他只用硝石、矾石这两个药。

矾石这个药，之所以为妇科常用的佐药，除了去湿祛热，同时它也有去瘀的作用，你们看《本经》上有的，不过去瘀的力量不强。这个硝石啊，大家都知道了，就是咱们说的芒硝了，是下热的。这两个药是偏于下有瘀热，去瘀力量是轻，而下热的力量重。假设这种的黄疸要是其人如狂，当然是这个方子是不行的，可以考虑用抵挡汤。

右二昧，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，一天吃三服。病随大小便去，你看看底下解释绝对是瘀血病了。小便正黄，大便正黑，是候也，吃这个药之后，大便正黑就是瘀血下去了，这就是药有效的一种证候。它也去瘀，不过力量没有抵挡汤那么重，这个瘀血呢不那么顽固。这个他寻常就是大便黑、便溏，就有个潜血，所以人也不发狂，当然这个方子不能用桃核承气汤、抵挡汤，那么重的去瘀药，它只用硝石矾石散。

酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。

病酒疸发黄的人，前面说了心中热，跟心中懊憹是同一个意思，那么这个脉肯定不浮了，所以用栀子大黄汤。栀子大黄汤它用栀子、豉解烦解热，这个前头讲过，另外它不但用大黄，还用枳实，枳实是消胀去满的，他是以栀子为主了，这里没有茵陈蒿，这个药啊偏于下热。

这个酒疸就是以热为主了，心中懊憹、心中热、足下热，那么有用这个方子的机会。这个方子也常用，这个方子解黄热作用比茵陈汤蒿强，这个有豆豉。上边那个茵陈蒿汤偏于小便不利，腹微满，而热烦没有栀子大黄汤明显，这个栀子大黄汤以热烦重，甚至于痛，但是不像茵陈蒿汤那么小便不利，腹微满，没有那个。

这个方子我常常与茵陈蒿汤合起来用，如果黄、烦躁得厉害，这两个方子合起来用也挺好，也就是栀子大黄汤再加茵陈，这个常用，这个临床上自己斟酌。

诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

诸病黄家啊，但利其小便，所以黄家所得，从湿得之，大致都小便不利，依法但当利其小便。但是假令脉浮，他有表证，那就当以汗解之。那么他用桂枝加黄耆汤。是在桂枝汤的基础上，有这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证，有这种表证，就是中风型的这种在表的发黄，我们可以用这个方子。假若没有汗，那么还用麻黄连翘赤小豆，这个书没提，这个《伤寒论》提了，这可以联系起来。

我们在临床上讲，假若遇到表证的黄疸，就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况，那么有的有这个桂枝汤证的这种情况，就是太阳中风这个病型，可以用桂枝加黄耆，可见黄耆这个药它是去黄。假设要是无汗的那个，用麻黄连翘赤小豆汤，那也得用麻黄剂，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有，回去可以看一看。

但是在表证时候的黄疸很少见，但是治疗呢要知道，这个不多见，到咱们的时候大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄疸都是像我们说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤啊，虽然他是泄下剂，也利小便，栀子这个药就是利小便，古人研究栀子说是这个，它一方面下小肠之火、心之火，一方面也利小便，所以它下火解烦。

诸黄，猪膏发煎主之。

这有语病，这里头大概有缺文，不能说诸黄都用这个方子。假设这种黄疸里头有热但是不可下，用这个方子是可以的，不能说诸黄都要用它。这个猪膏就是猪油，就是所谓的大油。这个药是润燥解热，这个猪膏的确是解热呀，以前，这个银匠炉啊，他是火盛啊，尤其到夏天这些工人受不了，他都热，都喝猪肉汤，到了伏天的时候，有解热作用，同时它润燥。

大便干但是不可下，那么这时候有用这个方的机会。这个乱发是通利水道的，同时也多少有点去瘀作用，这个前头咱们讲过。所以这两个药合起来啊，润燥通二便。假设这种发黄，二便不利，又不可下，就是偏虚了，那么可以用这个方子，有用这个方子的机会。这个在古人医案上有啊，多日不大便，小便也不利，这种发黄他是人极虚弱了，有用这个方子好的。我们在临床一般用的机会不多，这么虚的人很少见，也不能说没有。

黄疸病，茵陈五苓散主之。

这就根据上边诸病黄家，但利其小便，这也是常用的方子。如果有五苓散证，咱们前头讲过了，就是有水逆、小便不利、发热啊，这都是五苓散证，而且脉浮而有黄，发生黄疸，那么这个搁五苓散加茵陈蒿就行了。

茵陈五苓散里茵陈蒿用的量是最重了，它是茵陈和五苓散各等分。我们要用呢，用汤剂是可以的，但是茵陈的量要加大，为什么呢？你看茵陈蒿汤里的茵陈量并不大，他这个去黄的药多，这个五苓散里去黄的只有茵陈一味，所以茵陈的量要多用。我们用汤剂就行，不用散剂。

他这个茵陈五苓散各等分，不是各等分，是茵陈蒿末十分，五苓散五分，茵陈蒿为五苓散的二倍。那么我们用五苓散呢可以用汤剂，就是那几个药搁个10克，桂枝搁6克，茵陈蒿可以搁一、二两都可以。这药也常用，只是要是五苓散证的发黄就可以用，这是要紧的。

你们回头温习温习，五苓散证是什么呢？脉浮、发热、小便不利、消渴、或者水逆等等，这个五苓散证很清楚，说很多了。要合乎五苓散证而发黄，我们可以用茵陈五苓散。

黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

腹满，小便不利而赤，小便赤都是里热，咱们伤寒论讲，小便清者，知不在里，仍在表也，所以他里热，小便一定赤。腹又满，小便又赤，腹满是里实，小便赤是里热，所以是里实热，这个自汗出，就是阳明病的外证，里热蒸的自汗出。此为表和里实，当下之，这个表没病而是里实，那可得下之。

这个大黄硝石汤比栀子大黄汤、茵陈蒿汤下的力量都较重，你们看看这个药，既有大黄，又用硝石，这个比较是有点大实大满的样子，这个腹满得厉害，热也厉害，可以用这个方子。

他不只用栀子而且还用黄柏，热也明显。那么这几个方子茵陈蒿汤、栀子大黄汤都是泄下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过，栀子大黄汤是稍稍的泄下稍重一点，它下到宿食里头，大黄硝石汤是最重的，我们在临床里头，遇到这种的黄疸还比较少，但这个的确是有的，这个方我有用过。那么如果真正又湿又热而发黄疸，那么这个方子可以用，这个方也可以加茵陈蒿，如果小便再不利，加点茵陈蒿也好。

这个药很重了，你们看看。右四昧，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。顿服，这个药量了不得了，大黄、黄柏、硝石各四两啊，各四两一顿吃，你想想这量多重啊，古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，这太重了，我们不要用得这么重，我们用就是三煎，就大黄、硝石各 10 克就可以了，黄柏、栀子都可以这个分量，都各10克，就蛮可以了。

所以这个方大实大满都可以治，这个人特别烦、小便赤、大便秘结，那么这种黄疸那不是没有，有但是少，我们平时遇到还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这模拟较多。

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

小便色不变，表示里头没热。虽然发黄，但小便色不变，这里头没热。欲自利，自己啊老是要自利，它就是湿盛，失去收涩就要自利。腹满而喘，这个腹满，是没有热的满，是虚满，这个喘不外乎这种湿冲逆于心下而作的喘。

不可除热，这里他没有热，用这个泄药除热是不行的，这个言外的意思啊，可以用像茵陈五苓散这类的。热除必哕，你一用苦寒下药，那胃中寒一定要哕。哕者，小半夏汤主之，哕者呢，表示他是误治了，治这个误治的救治方法是用小半夏汤。

这小半夏汤并不治黄，他也没提治黄，这里是用小半夏汤治哕逆。小半夏汤也去湿、去水了。上边的小便赤说明是积热，这个小便色不变，说其是有寒。这个在辨证的时候，小便颜色是很重要的。

这个时候虽然欲自利，腹满而喘，像是湿热证，这个也容易照湿热证而吃下药的，所以他才特别提出不可除热。如果小便色不变，腹满而喘，欲自利，这说明湿盛，湿盛逆满于心下，他也要发喘的。这个去湿方法，用寒湿中求就对了，这个应该利小便，不应该吃泄药，要吃泄药了，就发生哕逆之证，那你赶紧吃小半夏汤救其胃，救其哕逆。

诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

腹痛而呕是柴胡证了，诸黄要显柴胡证，你吃柴胡汤是没错的，但是只用小柴胡汤，那还不如小柴胡汤合用去黄的药，看看怎么用。腹痛而呕，要是呕不止，那种心下急，用大柴胡汤治。要是只是腹痛而呕，没有心下急，呕的也不那么甚，那么完全是小柴胡汤证，可以用小柴胡汤。

但是这里头你要观察，那么这个解黄的药他没有啊，大概这个都偏于茵陈五苓散，我们寻常用的，都是小柴胡汤合用茵陈五苓散。你得看虚实，要是不可下，是这种发黄，都是小便不利的多，我们用茵陈五苓配着小柴胡汤，这也常用的方剂。如果他是大便不通，有这个腹痛而呕，就是大柴胡汤证，那么除了大柴胡汤证，他这个里也有实热，你要配有茵陈蒿汤，或者栀子大黄汤，也是对的。这个我们在临床上常那么用，它也特别提出柴胡剂。

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

男子黄，他的意思啊，暗指女劳疸。如果小便自利，这是说明虚，当与虚劳小建中汤。这个虚劳小建中汤，各家的说法不一了，那么都说是小建中汤，因为在虚劳篇里有小建中汤，我以为应该用黄耆建中汤，因为这个黄耆去黄，如果只有小建中汤拿什么去黄，是吧。

这个虚劳小建中汤，我想他指的是黄耆建中汤，他搁个小建中汤，所以大家都说是小建中汤。我看与其用小建中汤不如用黄耆建中汤。如果发黄、小便自利，这就不用利小便了，是不是，这个大概都是中虚，中虚不能治水，小便频，小便自利，那么这个应该用补中益气的这种法子，就是用这个黄耆建中汤，我认为是好的，这个作参考。

这个书，他说虚劳小建中汤，注家也都说是小建中汤，但是我以为是应该用黄耆建中汤。在临床上用黄耆建中汤治黄疸的机会并不少，中虚、发黄，因为黄耆它治黄嘛。

瓜蒂汤，治诸黄。

这瓜蒂汤，他提出来了，这个酒黄疸又脉浮，或者这个酒黄疸欲吐，那么是要用吐法了，大概都是用瓜蒂汤，但也不是诸黄都用，这个也有问题的。这还是林亿他们抄来的，从外边抄来的了，附了这么个方子，当然他是有可吐的症候，才可以用吐法。

这个《千金》呢，又有个方子，麻黄醇酒汤，治黄疸。

这都可以做个参考，就麻黄一味药。他一味麻黄，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。这个见于《千金》。这个麻黄也的确去黄，但要是没有表证，用麻黄一味这个东西，值得考虑，不要随便用。

我刚才说黄药都有去黄作用，麻黄连翘赤小豆汤他那个表证用麻黄也就是这个意思。那么至于《千金》说的这个麻黄醇酒汤，我没用过，用这个方子治黄值得考虑，不像那瓜蒂汤。瓜蒂汤他是真正欲吐者吐之，书上也有。

这麻黄一味药治黄，这个没试验过，但是与其用麻黄一味药，不如用麻黄连翘赤小豆汤，这都是在表证的时候有发黄的情况。

好了，我们今天就把一章讲完了。这章还不错，这章前头分析得很清楚，他主要把古人对黄疸的看法啊，分成三种，有谷疸、女劳疸、酒疸。黄疸的原因呢，古人认为是瘀热在里。什么叫瘀热在里呢，就是热瘀于里不得出来。与什么瘀啊，总是与湿瘀，所以必小便不利，或者是不出汗，那么才有这种情况。

那么这个治疗，他根据这个还是辨证了。可下之，他有几个方子，一个茵陈蒿汤，一个栀子大黄汤，一个大黄硝石汤，大黄硝石汤这个药重一些，非大实大满不要这么用。还有一个硝石矾石散，硝石矾石散这个药我也用过，不过没有效，我遇到的时候，他是黄疸的，大小便也不通，就是女劳疸，因为有上头说的额上黑，腹如水状。这个情形有好几个，我开始用这味药，没有效，所这个药也值得考虑。

我遇到这几个都是这种黄疸病加腹水，我遇到过几个，据西医都是说肝胆管的病，这种病西医也说预后不好，事实上也没有一个好的，他们也都黑，好多都是日久黄不去都变成黑了，咱们今天就讲到这了。