李翰卿医学全集 再生障碍性贫血

简介

再障三大症 血虚出血及感染

治障虽宜补 寓补于和并消清

再生障碍性贫血，简称“再障”，系由多种原因引起的人体造血系统功能障碍、血细胞大幅减少的一种危重疑难病证。中医学文献中虽无“再障”之名称，但对本病之证候特点、病变机理、诊疗方法及成方成药、单验偏方等，却有着丰富而详实的记载。本病基本属于中医学中“虚劳”、“虚损”及“血证”的范畴。李老认为，临床上，“再障”的主要问题有三个方面：一是贫血(气血虚)，二是出血，三是感染(外感发热)。三者之间并非平行的并列关系，其问有着微妙的因果、标本、从属、关联等关系。现将李老对于血虚与“再障”发病的关系、血虚的主要成因及血虚与出血、感染之间关系的论述总结归纳如下：

1．“再障”本证为血虚，血虚责之脾、肾、气。

在“再障”三大症中，气血虚是疾病之根本，是矛盾的主要方面。李老认为，一切虚损、虚劳性疾病，归根结底还是个气血亏虚的问题，当然“再障”亦不例外。并认为人体血液之亏虚，虽与心、肝、脾、肺、肾五脏均有关系，但就“再障”之血虚而言，主要应责之于脾、肾：二脏及气的旺盛与否。中医认为，“血者，水谷之精也，生化于脾”，“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。即中焦接受水谷之气与精微物质，变化而赤，造成血液。因此，中焦脾(胃)之功能失调是影响造血、形成贫血的直接原因。“肾藏精，主骨，生髓”，“血为精所化”，“骨者，髓之府”，“髓者，骨之充也”，“骨髓坚固，气血皆从”，“五谷之精液，和合而为血者，内渗于骨空，补益脑髓”，这些记载，说明了肾系即肾、骨、骨髓与血液之间的关系，骨髓与造血有着直接的关系，骨髓藏之于骨，骨又为肾所主，故肾之功能强弱与否，可以影响骨髓生精造血功能。又“气”与造血功能密切相关，气与血关系密切，气属阳，血属阴，“阴为阳之基，阳为阴之统”，“阳生则阴长”，“有形之血不能自生，生于无形之气”，可见血液的生成有赖于气，气可促进造血。这就是临床上治疗血虚时，常常在补血药中加入大剂补气之品(如当归补血汤中重用黄芪)，而更能促进生血造血的真正原因。

2．出血、感染虽系主症，正气内虚才是原因。

出血和感染虽然是“再障”的两大主症．但相对于血虚证而言，只能算作标，究其原因，实为气血亏损，正气内虚所致。正如《内经》所言，“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。血液能在脉中循行而不致逸出脉外，主要依赖于气对血的固摄作用，如果气虚而不能正常固摄血液，则易导致各种出血病症，即所谓“气不摄血”。精气内夺，气血两虚，则最容易使外邪乘虚而入，招致感染，因气血是正气的重要组成部分，而正气之强盛与否，对抵御外邪，防止感染，起着举足轻重的作用。另外，外感发热(感染)，以及阴虚内热，或迫血妄行，热伤血络，皆可引起出血。出血既久，又必致气随血脱，气血更虚，更易感染，以致形成恶性循环。这就是“再障”三大症血虚、出血、感染三方面的相互关系。

治疗“再障”的关键就在于如何把握处理好这三个问题。李老认为，三者当中，血虚为本，出血和发热为标。治疗时，在一般情况下，血虚为主要矛盾，故以益气养血为根本治则，即所谓“治病必求其本”、“缓则治其本”之意。但应该特别强调指出的是，一旦“再障”患者出现严重的出血和感染发高烧时，则矛盾已转化，出血和发热成为主要矛盾，且危及患者的生命，那么，此时的治疗重点就应该放在出血和感染上，以止血和清热为治则，即所谓“急则治其标”之意。

李老还强调，上述仅是治疗再障的一些根本大法和总的原则，临床上实际情况往往较为复杂，三大主症常常夹杂并行，虚实寒热每多相间出现，不能偏废。因此，在具体治则治法上，常宜标本兼顾，即“再障”虽以气血亏虚为本，治“再障”离不开补法，但因本病常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症，所以在某些阶段常须配以和法、消法、清法，或标证紧急时暂以和法、消法、清法为主，补虚为辅。

长期的临床实践，使李老在“再障”夹杂证的辨治，特别是用药规律上，积累了丰富的经验，现归纳介绍如下： 

一、贫血

 (一)辨证要点 

贫血的辨证要点，应从望色、舌象、脉象三个方面细心体察，并在对比分析中加以鉴别。

1．望色

贫血的面色变化大致有以下四种：

(1)皓白：多为气阴两虚。其中皓白而多油光，白而多汗，白而透嫩红者，为气阴俱虚。若白而多油状者，为阴虚多于气虚；白而多汗者，为气虚多于阴虚；白而透嫩红者，为阴虚而有火；白而皮干燥者，为气虚兼阴阳俱虚。

(2)萎黄：多兼脾虚。其中萎黄尚润泽者为脾虚夹湿；萎黄而透青色者，为肝木克脾土，而脾湿多于肝郁。

(3)青：多与肝病有关。其中青而微黄者为血虚、瘀血兼肾虚，且血虚、瘀血多于肾虚；青黑而微透黄者，为肝、脾、肾同病，而肝病、肾病多于脾病。

(4)黑：多与肾病有关。其中黑而晦暗干燥者，为肾阳虚；黑而暗润者，为肾阴虚；黑而微青者，为肝肾同病，且肾病多于肝病。

2．舌象

舌苔、舌质的检查常见的有：舌苔白润者，为脾虚、肺虚；白腻者，为脾虚夹湿；白干者，为脾虚或肺虚夹热；黑而润者，为肾虚兼寒湿；黄腻者，为脾湿化热或食积不化；黄干者，为胃中实热。舌质淡白者，为血虚或阴阳俱虚；舌质偏红者，为阴虚有热；舌质紫暗或兼瘀斑者，为瘀血。

3．脉象

虚大者，为气阴俱虚或气血俱虚；滑数者，为实热；沉细弱者，为气血两虚或阴阳两虚；沉弦者，为肝郁血虚；沉涩者，为气滞血瘀或血虚寒滞；促者，为心之气阴俱虚而以阴虚不能敛阳为主。此外，两尺脉大而弦者，为肾阴虚；尺大而数者，为肾阴虚而相火盛；右关独滑者，为脾胃积热；右关独弦者，为脾虚木乘；左关独弦者，为肝血虚，瘀血阻滞；右寸独见虚数者，为肺阴虚；左寸数者，为心火盛。 

(二)治则治法

 贫血根本病机是气血亏虚，“虚则补之”，因而贫血的治则，总地来说，离不开补法，但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症，所以在某些阶段常常配以和法、消法、清法，或者暂时治以和法、消法、清法。

1．补法

本法是治疗贫血的主要方法。但因本病治疗过程中容易出现壅补则实，温则生热，寒则生寒，散则动血，升则血逆，下则气陷的变证，所以补时必须温而不热，补而不滞，凉而不寒，下不伤正，升不逆血，散不动血，而升、散之药尤应慎用。

(1)补气

主要用于气虚、脾虚、肺虚证。常用的药物有黄芪、人参、党参、太子参。其中黄芪主要用于面色皓白、脉虚大，尤其是右脉虚大及脉虚缓者，亦用于兼有脾虚、肺虚之诸证；人参补气兼能养阴，主要用于脉虚缓、虚数及兼肺虚、心虚、脾虚者；党参作用与人参近似，但补气作用小于人参，且无明显的养阴作用；太子参的补气作用较以上诸药均小，但补阴作用较强，所以阴虚为主时多用之。此外，补气常用的药还有白术、山药、扁豆等，三药均以健脾见长，故兼脾虚者多用之。

(2)补阴

用于阴虚诸证。在采用补阴药时除应注意阴虚总的特性外，还应注意脏腑、火等问题。常用的补阴药有熟地、生地、阿胶、山茱萸、麦冬、沙参、天门冬、黄精、玉竹、女贞子、龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、猪脊髓、西洋参、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子虽性偏温，但近于平性，补肝肾，凡阴阳俱虚者均可用。但熟地腻膈碍胃，所以，兼脾虚，食滞不化，即舌苔黄腻、白腻，舌淡白而润者，均忌用；山萸肉、五味子有补有敛，尤适用于阴阳俱虚，脉虚大无根者。生地滋阴而甘凉，用于阴虚有热、阴虚液枯和血热妄行的吐衄、斑疹。麦冬、天门冬、沙参、石斛、玉竹、西洋参养胃且清虚热；石斛养阴利关节，消痈肿；麦冬、生地、五味子、石斛养心阴。若阴虚而舌尖红，心烦者，宜麦冬；汗出心悸者，宜五昧子。龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、甲鱼、猪脊髓补精血潜浮阳，尤以精血不足，虚阳浮动，脉细数或虚数，且面色皓白而多油光或透嫩红者用之更宜，其中猪脊髓、甲鱼、龟板胶、鳖甲胶偏补，鳖甲、龟板偏于潜阳清热。黄精、首乌其性较平，补阴而微有益气之功，若热象不明显者多用之。

(3)补阳

用于阳虚诸证。常用的药物有何首乌、菟丝子、鹿角胶、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大云、锁阳、仙茅、紫河车、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛热用事，善动阴血，故一般不宜应用，但若兼胃脘冷痛，手足厥冷者非附子不能收奇效，胃脘悸动，逆气上冲，脉沉涩者，非肉桂不能收卓功。何首乌、菟丝子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性虽略温，但近于平，虽补阳而又益阴，对于肝肾俱虚，腰背酸痛，脉沉细无力或尺脉沉细弱者，尤为适宜。鹿角胶、鹿茸、鹿角补督脉，益精血，适用于阳虚而精血亏损。紫河车大补精血阴阳，凡阴阳精血亏损者皆用之。淡大云、锁阳、仙茅、沙苑子虽均补阳，但淡大云润，沙苑子涩，仙茅散。

(4)补血

主要用于血虚诸证。常用的补血药有当归、熟地、阿胶、何首乌、白芍、鸡血藤、鸡血藤膏等。其中当归、鸡血藤补血活血，善用于血虚兼瘀血之证，若脉细数者不宜多用，以防血动而出现吐、衄、斑疹。脉虚大者，宜配黄芪等补气药。阿胶养阴补血止血，尤以阴虚、血虚而兼崩漏、便血、衄血者用之为宜；鸡血藤膏补血而偏温；熟地补血而偏腻；白芍养肝阴、益阴血而偏敛。

(5)健脾

贫血而兼食欲不振者恢复较难，贫血而食欲正常者恢复较易。若食欲不振转为食欲旺盛者，虽贫血较甚而很快即可好转，若食欲旺盛转为食欲不振者，虽然病情较轻，而病情很快即可恶化，所以脾胃的运化恢复与否常常是贫血改善的关键。其健脾药常用的有人参、党参、白术、茯苓、炙甘草、扁豆、山药、薏米、莲子等。若贫血而面色萎黄，食欲不振，胃脘不适，大便微溏，舌淡，舌苔白润，脉濡缓者，尤应以此类药物治疗，且宜配入砂仁、蔻仁、陈皮等。其中人参、党参补气作用较强；白术有健脾燥湿磨积之功，若兼湿郁者尤宜采用；茯苓健脾渗湿安神；扁豆、薏米、莲子、山药补而不燥，且微有益阴之力，故脾之气阴俱虚者尤宜采用。若炙甘草、大枣非但补脾之气，亦且补脾之血，故脾虚兼血虚者均可采用。此外，脾胃虚寒而血虚者，黄芪建中汤、十四味建中汤及人参养荣汤等均可加减应用。

2．和法

此种治法在本病治疗中虽然不太重要，但在贫血久治不效而又兼有肝脾不和、气血不和时，如不采用此种治法常常使病不能获得必要的转机，从而影响本病的进一步治疗。其中脾湿郁滞或脾胃气滞者，宜在健脾药中适当配入陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、厚朴；若兼肝脾不和，症见胸胁苦满窜痛，心烦心悸，五心烦热，食欲不振，脉沉弦者，治宜逍遥散加减；若兼痰气郁结者，可暂用理气化痰泻火之品，如柴胡枳桔汤、柴芩温胆汤。

3．消法

此法在再生障碍性贫血的治疗中看起来是无足轻重的方法，但在临床上看在某些阶段常常是病情能不能获得转机的关键。因此，再生障碍性贫血的治疗在一定情况下必须注意消法的运用。消法主要用于再生障碍性贫血兼有气滞、血瘀、痰积、食积的证候。由于本病是一个虚中夹实的证候，所以兼气滞者用理气而不用破气；兼瘀血者用活血而不用破血；兼痰积者用化痰而不用劫痰；兼食积者，用消食而不用破积。例如：理气用枳壳、陈皮，而不用枳实、青皮，即使非用不可也只能用1～3克；消食用焦三仙、鸡内金，而不用莱菔子、槟榔、二丑、大黄，即使非用不可时也只可用l克以下；化痰用半夏、陈皮、茯苓，而不用礞石、竹沥、白芥子、葶苈子；活血用赤芍、归尾、桃仁、红花、丹皮、丹参，而不用水蛭、虻虫、三棱、莪术，即使应用活血药也只可小量，如赤芍、红花用0．5～4克等。

4．清法

本病高热时用之。本病之高热大致有三种情况：

(1)营血热炽证，症见血热或血热妄行的发热，出血，斑疹，舌质红绛，脉数。治宜清热凉血。其常用方是犀角地黄汤，常用药物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹参、茜草、茅根、大蓟、小蓟、旱莲草、藕节、元参等。其中犀角凉血清热、消斑止血之功最优，惟其价格昂贵(国务院已宣布禁用)；生地、白芍、丹皮、元参、丹参凉血而消斑；生地、旱莲草、元参凉血而养阴，但无活血之功；丹皮、丹参、白芍不仅凉血，且兼活血；丹皮、茜草、大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血，尤宜用于出血。

(2)阴虚热盛证，症见阴虚热盛的骨蒸劳热或潮热盗汗，脉细数，或发热盗汗，脉虚大数。治宜养阴清热。常用的方剂有秦艽扶赢汤、秦艽鳖甲汤。常用的药物有龟板、鳖甲、生地、旱莲草、地骨皮、丹皮、知母、黄柏等。其中龟板、鳖甲尤适用于阴虚阳浮的发热面赤、脉虚数或虚大而数；地骨皮尤善用于兼有盗汗之骨蒸劳热；丹皮善用于无汗之骨蒸劳热；知母、黄柏用于阴虚相火妄动之脉细数、尿黄赤、舌尖红者。

(3)脉虚大数者，还应注意气虚之证，治疗之时可适当配用黄芪、人参等药。 二、出血 出血的治法较之一般的出血证为难，且较复杂。一般来讲，出血紫斑，舌质红，脉滑数者，为血热妄行，治宜凉血清热，宜犀角地黄汤加小蓟炭、白茅根、阿胶；若兼舌苔黄燥者，为兼胃腑实火，治宜上方加大黄3～4克；出血，大片大片紫斑，舌质嫩红，脉虚大数者，治宜滋阴潜阳，如大定风珠、三甲复脉汤等；若舌质淡者，为气阴两虚，治宜补气养阴，可用黄芪15克，人参10克，麦冬10克，生地15克，五味子10克，白芍10克，阿胶10克，龙骨15克，牡蛎15克，元参15克；若胃脘痞满，舌质淡黯，脉沉弦者，为寒热夹杂证，治宜乌梅10克，黄连8克，炮姜6克，生地10克，白芍10克，丹皮10克，僵蚕10克，阿胶lO克。 三、感染 感染有肺部感染和化脓性感染两种。两种感染多在气阴两虚证的基础上出现，所以在补气养阴的基础上酌加清热解毒药是本病的基本治法，其所用药物多为黄芪、当归、人参、麦冬、石斛等加银花、连翘。若血热妄行者，可在犀角地黄汤的基础上加银花、连翘。若咳喘痰多，自汗盗汗，舌质淡，脉虚大滑数者，可用黄芪鳖甲散加减。

附案：

患者张某，男，21岁。门诊号：73100。

1964年3月10日初诊：患再生障碍性贫血合并肺部感染，住院1年多无明显效果。特别是最近1个多月以来，肺部感染虽然基本控制，但右髋部又发生一个大的脓肿，高烧39*(2持续不退，时时鼻衄，神志时清时昧，甚或谵语呢喃，血色素4．8克／分升。察其面色皓白，自汗盗汗，舌质嫩红，脉滑数有力。诊为营血热炽复夹热毒证。治宜清营凉血，佐以清热解毒消痈。处方：

犀角9克生地15克 白芍10克丹皮9克茅根30克小蓟炭10克银花9克连翘9克

服药4剂后，发热稍减，继服26剂，脓肿好转，脓汁明显减少，体温降至37．5℃。继服1个月后，脓肿痊愈，血色素上升至7克／分升，精神明显改善。继治2个月，愈。

按：此例患者属再障合并感染，感染发高烧及出血成为矛盾的主要方面，辨证属于营血热炽复夹热毒之证，系由营分邪热不解，深入血分，即叶天士在《温热论》中提出“耗血动血”之证。故宜“急则治其标”，采用清法、止血法为主。方用犀角地黄汤加味。犀角地黄汤重点在于清热解毒，凉血散瘀，其中犀角咸寒，清热凉血，内平火热，用治热入营血之耗血动血，能使火平热降，毒解血宁；生地甘寒，一以佐犀角清热凉血，一以养阴生津，补阴液耗伤；赤芍、丹皮清热凉血，活血散瘀。加用茅根、小蓟炭重在凉血止血；银花、连翘以助犀角清热解毒。全方力专清解热毒，凉血止血，此为一则再障贫血合并感染，体现“急则治其标”的典型案例。

心悸怔忡

心悸证治

中医学对本病早有论述，如《红炉点雪》中说：“悸者，心卒动而不安也。惊者，心跳而怕惊也。怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”惊悸与怔忡在程度上有轻重之分，其发病原因也有差别。因外因所引起，如突然受刺激，受到惊吓而发，心悸时作时止，谓之“惊悸”，病情轻；不因惊恐而发，心中动摇不宁，无休止时者，谓之“怔忡”，病情较重。怔忡多由内因而造成，外无引起心悸产生的任何因素，病人自觉心中惕惕，稍劳即发，全身情况较差，其发病也缓，其病情较重。

心悸怔忡发病的主要原因与精神因素有关。心动不安可由心血不足、心阳衰竭、水饮内停、瘀血阻络、痰火互结等所致，但其临床表现皆以心中动悸不安为主，中医学统称为“心悸”，可见惊悸、怔忡虽以虚者为多，但亦有实证，因而在临床时应切实掌握辨证论治，方能取得较为满意的效果，绝不可拘泥于一般的治疗方法。

附案：

案一 陈某，男，34岁。门诊号：33452。

1960年8月9日初诊：心悸失眠，疲乏无力，面色无华，前几天咳嗽、咯血，舌质暗，苔薄白，脉细无力。西医诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全。处方：

炙甘草9克党参7．5克桂枝7．5克熟地9克生白芍7．5克黑芝麻7．5克阿胶4．5克(烊化) 生龙牡各9克茯神7．5克

2剂，水煎服。

按：本案风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全，属中医心悸怔忡，辨证为气阴两虚证。因气阴、气血亏虚，使心失所养，而致神不守舍，心悸；疲乏无力，苔薄白，脉细无力，是气血双亏；舌质暗，是血行不畅。故用炙甘草汤加减，辛润通阳，气血并补，通利血脉，镇惊安神。方中党参、炙甘草补中益气；白芍酸敛和营，养血柔筋；桂枝通阳和营，活血通络；黑芝麻、熟地、阿胶益气补血；生龙牡、茯神镇惊安神。

案二 李某，男，40岁。门诊号：12429。

1959年1月7日初诊：心悸气短，下肢及颜面浮肿，面色萎黄，大便稀，小便黄，苔薄白，脉滑。处方：

陈皮7．5克茯苓皮6克生姜皮6克桑皮7．5克大腹皮7．5克车前子6克(另包) 怀牛膝15克 生白芍9克。

2剂．水煎服。

按：脾虚运化功能失调，不能蒸化水液，湿邪浸渍肌肤，停聚成饮，故见肢体浮肿，湿困中焦，停聚成饮，寒饮迫上，水气凌心，心阳阻遏，则见心悸气短。水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化不利，则出现小便不利，水走大肠而大便稀。综上所述，一切症状都是水湿内停阳气不运之故。本案病机在于脾虚，以致寒湿浸渍。，治法当理气健脾，通阳利水，故以五皮饮加减治之，寒湿尽除，心悸自止。

案三李某，女，28岁。门诊号：57207。

1963年6月10日初诊：因分娩时出血过多，面色苍黄，心悸失眠，气短乏力，苔薄白，脉虚无力。此证属心血不足，胸阳不振。治宜益气养血，安神止惊。处方：

党参7．5克麦冬6克五味子6克炒枣仁9克 当归4．5克 菖蒲4．5克茯神7．5克甘草6克

2剂，水煎服。

按：本案病机在于气血不足，因而益气养血为其正治，故气生而心悸除。方以党参、甘草、麦冬、五味子益气养阴；枣仁、当归和血敛津；茯神、菖蒲通窍安神。

案四 冯某，男，45岁。门诊号：73800。

1964年2月7日初诊：心悸失眠，健忘，自汗，气短，不思饮食，苔薄白，脉细弱。此证乃思虑过度，劳伤心神。治宜健脾养心，益气补血。归脾汤加减：

党参4．5克 白术6克黄芪4．5克 当归4．5克茯神6克远志4．5克木香6克元肉4．5克五味子3克

2剂，水煎服。

按：本案病机在于心血亏虚，故以归脾汤治之，使气旺血生，则心悸自愈。

胸痛

胸痛总关气血瘀滞 治则不离活血利气

胸痛是以胸膺满闷不舒、疼痛时作为主症的疾病，甚则左胸疼痛如绞，彻背引臂。胸痛是病人的一种自觉症状，多发于中年人或老年人。历代医家对本病多有论述，有“胸阳不足”、“痰热壅肺”、“瘀血痹阻”等各家学说，众说各有建树，丰富了中医对胸痛的理论认识和治疗经验，但亦存在各执偏极之嫌。李老认为，心、肺两脏居于上焦胸中，心主血。肺主气，前者为血液运行之主导，后者为一身气化之总司．血赖气推方能运行，气赖血载方能布达，气血以流通为顺。“通则不痛，不通则痛”，不论任何原因引起的胸痛，其表现总归不出气血瘀滞不通。治疗大法不外活血利气(行气)。因此，李老自拟活血利气汤，临证时在此基础方之上，根据不同病情适当加味，治疗各种胸痛病人而每获良效。

活血利气汤组成：旋覆花9克 茜草6克 瓜蒌9克五灵脂6克 生蒲黄6克

处方大意：方中五灵脂、生蒲黄合用为《局方》“失笑散”。功擅活血祛瘀，散结止痛，用于各种瘀血停滞，胸腹头身疼痛等症。茜草活血祛瘀，以助上二药加强行瘀之力。瓜蒌利气宽胸，并能清肺化痰，旋覆花降气止呕，消痰利水。后二味重在宣降肺气，宽胸利气。诸药配伍活血利气，行瘀散滞，为治疗气血瘀滞之胸痛的一个理想基础方。

加减运用原则：瘀血较甚者。加归尾、桃仁或丹参、赤芍；气滞较甚者，加郁金、香附、枳壳；痰湿较甚，食欲不振者，加陈皮、半夏、鸡内金；胸阳不振者，加薤白、益智仁；气虚者，加生黄芪。

附案：

案一 王某，男，54岁。门诊号：32478。

1960年3月8日初诊：胸痛胸憋3个月，性格急躁易怒，不欲饮食，舌苔薄白，脉弦。气性喜散，蕴结而不散，则为气郁，气为血帅，故气滞血必瘀。治宜理气降气，活血化瘀。方用活血利气汤加味：

旋覆花9克 茜草6克 瓜蒌9克 桃仁6克 郁金3克 当归尾7。5克 五灵脂6克 生蒲黄6克 薤白9克

2剂，水煎服。

服药后胸痛消失，胸憋减轻。于上方中加枳壳3克，桔梗4．5克，五灵脂、蒲黄各减3克。服药2剂而愈。

按：本例患者，属胸痛而血瘀气滞较重，同时兼有胸阳不振，故用活血利气汤加桃仁、归尾、郁金、枳壳、桔梗以加强活血行气之力，加薤白以振奋心阳。

案二 赵某，男，39岁。门诊号：70218。

1963年7月28日初诊：胸痛、胸憋2年，每逢情绪激动而加重，食欲不振，舌苔薄白，脉弦。肝气失于条达，气滞血瘀故胸痛，肝气郁结，辄易乘脾，故见食欲不振，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，活血化瘀。方用活血利气汤加味：

旋覆花9克 茜草4．5克 瓜蒌9克 陈皮6克 鸡内金6克 半夏7．5克 五灵脂4．5克 生蒲黄4。5克专病论治

2剂，水煎服。

服药后，胸痛、胸憋减轻，但食欲不振，咯白色泡沫样痰，故用陈皮、鸡内金、半夏理气健脾，燥湿祛痰，痊愈。

案三 常某，男，37岁。门诊号：79656。

1964年4月26日初诊：胸痛、胸憋已3—4个月，食欲不振，厌油食，大小便正常，舌苔薄白，脉弦。方用活血利气汤加味：

全瓜蒌15克 旋覆花9克 茜草6克 五灵脂6克生蒲黄6克 郁金4．5克 当归尾7．5克 枳壳4．5克

2剂，水煎服。

服药后，症状明显减轻。方中枳壳、郁金、归尾有理气活血止痛的作用。嘱咐患者勿再生气。

案四 赵某，女，26岁。门诊号：45532。

1961年5月20日初诊：胸部憋闷，月经期下腹部胀痛，月经最少，舌苔薄白，脉紧。方用活血利气汤加味：

旋覆花9克 茜草6克 丹参15克 全瓜蒌9克 香附4．5克 当归尾7．5克 赤芍7．5克 五灵脂4．5克生蒲黄4．5克

2剂，水煎服。

按：本例患者除胸憋之外，兼有痛经，故加香附以理气。气为血帅，血为气母，气行血行，气滞血瘀。故用理气活血化瘀之品以理气活血，通则不痛。

案五 陈某，女，45岁。门诊号：92907。

1965年10月27日初诊：胸痛已3年余，伴气短乏力，太息为快，小便不禁，舌苔薄白，脉沉细。方用活血利气汤加味：

旋覆花9克 茜草4．5克 全瓜蒌9克 五灵脂4.5克100生蒲黄4．5克 生黄芪7．5克 益智仁6克

水煎服，服药2剂后好转。

按：患者除有胸痛之外，兼有气短、乏力、小便不禁之气虚症状，故加黄芪补气升阳，益智仁温中助阳固涩。

慢性肺原性心脏病

本虚标实寒热相间 病位心肺治从心肾

慢性肺原性心脏病，简称肺心病，多发于地处寒冷的东北、华北、西北等北方地区。是由慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病引起的心脏病。多因喘咳等肺系疾病迁延不愈，渐至肺、心、脾、肾等脏器功能失调，出现气喘、心悸、水肿、腹胀、唇青舌紫等表现。李老认为，肺心病是一个非常复杂的危重证候，中医学虽无“肺原性心脏病”这一名称，但历代文献对本病之诊治记载颇详，大致属于咳喘、心悸、痰饮、水肿等范畴。

由于本病发病缓慢，病程较长，多表现为慢支——肺气肿一一肺心病不可逆转的发展过程，且多为年老、久病、体衰患者，故临床表现以本虚为主，急性发作期以虚中夹实、痰热壅肺为特点，而血瘀见症，不论急性期、慢性期均普遍存在。本病迁延日久不愈，多伤及脾肾之阳，易造成下焦脾肾虚寒与上焦心肺郁热相间出现的虚实寒热错综复杂的危重证候。

从病的先后和传变来看，本病由肺而起，逐渐波及心，长期反复发作，进一步影响到脾、肾，后期则以心肾功能衰退为主要表现。具体来讲，肺主气，司呼吸，上通气道、咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，肺为五脏之华盖，又属娇脏，不耐寒热，因此，外邪侵袭人体，首先犯肺，导致肺失宣降，肺气逆乱，发为咳喘。咳喘既久，痰热内蕴，渐至肺气虚而短气、喘促，肺伤日久，必及于心。心与肺同居上焦，肺主气，朝百脉，辅心而行血脉。肺气虚、气滞，不能治理调节心血的运行，则心气虚衰，无力推动血脉，血流不畅，而致血瘀，出现心悸、唇甲紫绀、胁下痞块等血瘀之候。心血不足，血不养心，则更加重瘀滞及水肿。肾主水而肺为水之上源，《景岳全书》载： “盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所制而妄行。”水液代谢失调，溢于肌肤，则为水肿；水液停积，则为痰饮；水邪泛滥，则面浮肢肿；水饮上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肃降，也可导致肾阳不升，肾不纳气，则气喘更为加剧。因此，本病虽曰肺心，实则以心血瘀阻、肾不主水、阳虚水泛为病机之根本，故应着重从肾心论治。

发病脏腑虽然以心肾为主，但肺、肝、脾等脏往往多被涉及，痰饮、瘀血、气滞、气虚、阴虚、阳虚、寒象、热象常相夹在一起，只不过随着病情的变化，出现孰者为主，孰者为辅，孰多孰少而已。故在治疗用药上，也应随着证候的变化，在抓住主要原因进行治疗的同时，不忘辅以第二位、第三位的治疗方法，以达到标本兼顾、综合治理、提高疗效的目的。

基于上述思路，结合多年的治疗肺心病之经验。李老常将肺心病分为五种证型，详见下述： 一、心肾阳虚，痰饮阻滞型 [证候表现]气短咳喘不能平卧，吐泡沫痰，轻度浮肿，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脉沉细弱或沉细微而数。

[治则]宣阳化饮。

[方药]真武汤加减：

附子3～6克 茯苓5克 白术6克 白芍6克 生姜3片 杏仁3克 人参3克

[加减]瘀血阻滞，轻度紫绀者，加丹参6克。

[案例]

刘某，男，55岁。门诊号：86274。

1964年1月21日初诊：咳嗽30多年，咳喘气短，上坡或用力、负重时加重20余年。近1年来日渐严重，尤其最近入冬以来，咳喘气短，不能平卧，心悸浮肿。经用氨茶碱、抗生素类药物无效，后改予中药止咳定喘治疗2个月亦无效。现症怯寒，四肢厥冷，脉沉微。治宜温肾化饮。方用真武汤加减：

附子5克 党参3克 杏仁3克 陈皮6克 茯苓5克白术6克 白芍6克 生姜3片

服药2剂后气短稍见好转，以后根据腹胀时加厚朴3克，咳嗽严重时加紫菀6克的加减法，治疗1个月，浮肿、气短、咳喘诸症大多消失。

按：本案证属心肾阳虚，痰饮上冲，故在温阳利水湿之真武汤基础上加杏仁、陈皮以温化寒痰，党参益气健脾，合苓、术以治生痰之源。 二、上实下虚，痰浊中阻型 [证候表现]咳喘而不能平卧， 胃脘痞满，口苦口千，颜面或眼睑浮肿较重，头部时时汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黄厚，或黄腻，脉弦滑。

[治则]化痰降逆温肾。

[方药]苏子降气汤加减：

苏子9克 橘红6克 半夏6克 当归6克 前胡6克厚朴6克 肉桂5～6克 黑锡丹3克 人参3克

[案例]

安某，女，46岁。门诊号：56972。

1962年11月22日初诊：咳嗽30余年，喘20多年，近三四年来加重，尤其今年入冬以来，病情更重，喘咳吐痰，不能乎卧，颜面、四肢、腹部均浮肿，尤以食后咳喘更重，头汗出，足冷如冰，舌苔黄厚而腻，口唇、舌、面颊、手指均青紫，脉弦滑。证属上实下虚、痰饮不化之重症。治宜化痰降逆温肾。方用苏子降气汤加减：

苏子9克 橘红6克 半夏9克 当归9克 前胡9克厚朴9克 肉桂9克 黑锡丹3克 党参6克 补骨脂9克

服药2剂后咳喘好转，又继服4剂后，根据情况改予金匱肾气丸合黄芪鳖甲散加减治之，2月而安。

按：本例患者为上实下虚、痰饮不化之重症，故用苏子降气汤加重肉桂用量，另加补肾助阳之补骨脂，意在加强温肾助阳，益火之源，以救下虚。 三、肾阳不足．寒水上冲型 [证候表现]咳喘不能平卧，头汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮肿，舌苔白，脉弦紧，尺大或两尺均微。

[治则]温肾纳气。

[方药]金匮肾气丸加减：

生地9克 山药9克 山萸肉9克 五味子9克 茯苓9克 泽泻9克 丹皮9克 附子9克 肉桂5～9克 车前子9克 怀牛膝9克

若无山萸肉，可改用补骨脂9克。

[案例]

张某，女，40岁。门诊号：27898。

1960年3月18日初诊：咳喘数十年，近1月来连续喘嗽不止，不能平卧，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天来下肢出现浮肿，咳喘更加严重，头汗时出，但足趾更冷，经西药抗生素、氨茶碱，中药小青龙汤、苏子降气汤、射干麻黄汤、定喘汤等治疗半月余无效。口唇舌质微青紫，舌苔白，脉沉细，尺大而弦。治宜温肾纳气。方用金匮肾气丸加减：

生地12克 山药9克 山萸9克 茯苓9克 五味子9克 泽泻9克 丹皮9克 车前子9克 附子9克 肉桂9克 怀牛膝9克

服药2剂，咳喘明显改善，浮肿亦大部分消失．继续原方治疗半月，症状大部分消失。

按：本例咳喘患者属肾阳虚，肾不纳气型，故用济生肾气丸温阳补肾而利水。方中五味子与六味地黄汤合用名都气丸，主治肾阴虚而气喘呃逆者，五味子功擅纳气平喘，故本方能在温补肾阳之基础上增加利水消肿、纳气平喘之功效。 四、痰饮不化．气阴两虚．气滞血瘀型 [证候表现]咳嗽气短，不得平卧，全身浮肿，口苦口千，头晕头痛，心烦心悸，时而胸胁窜痛，烦躁易怒，舌苔白，质暗，口唇紫暗，脉弦滑。

[治则]治宜补气养阴以培本，理气化痰祛瘀治其标。

[方药]咳嗽遗尿方加减：

柴胡6克 半夏9克 陈皮9克 青皮9克 党参9克麦冬9克 五味子9克 当归9克 白芍9克 黄芩9克

[加减]咳嗽严重者，加紫菀9克。若无柴胡，可改用川芎9克。

[案例]

柳某，女，54岁。门诊号：49051。

1961年11月20日初诊：咳嗽30余年，气短10余年。最近入冬以来咳嗽气短严重，不能乎卧，不能走路，心烦心悸，胸胁时而窜痛，头晕头痛，食欲很差，手足心热，口干苦，下肢高度浮肿，舌苔白，口唇舌质均紫暗，脉弦滑。治宜益气养阴以培本，理气化痰祛瘀治其标。方用咳嗽遗尿方加减：

柴胡9克 当归9克 白芍9克 麦冬9克 党参9克五味子9克 半夏9克 陈皮9克 黄芩9克 紫菀9克茯苓9克

服药2剂后．咳喘气短、浮肿均明显改善，继服40剂而症状基本消失。 五、气阴两虚，痰浊中阻．上热下寒型 [证候表现]喘咳气短不能平卧，或因精神极度疲惫而不能坐起，或不能翻身，全身浮肿，或下肢浮肿，全身极度消瘦，口苦干，夜间尤甚，腹胀而怕冷，烦躁易怒，心悸心烦，脉弦滑而大或虚大，舌苔薄白或光剥如镜，舌质紫暗。

[治则]益气养阴，理气化痰，清热温肾。

[方药]黄芪鳖甲散加减：

黄芪]5克 人参6克 地骨皮9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麦冬9克 肉桂9克 陈皮9克 甘草6克

[加减]心悸较重者，加五味子9克。

[案例]

郭某，女，73岁。门诊号：68243。

1963年1]月24日初诊：3年前曾因气胸而手术治疗，术后经常气短，疲乏无力。近7—8天来发现咳喘、浮肿、紫绀，西医诊断为肺心病。给予地高辛、氨茶碱及青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等抗生素而病情不见好转，并出现呕吐、神志朦胧、时而谵语等现象。患者家属要求中药配合治疗。查其舌质如猪腰子之状，喉中痰声辘辘，神志朦胧，时而谵语，轻度浮肿，脉弦滑大。证属气阴欲脱、痰浊中阻、上热下寒之重症。治宜益气滋阴温肾以固其脱，辅以理气化痰清热平喘以治其标。方用黄芪鳖甲散加减：

黄芪15克 人参6克 五味子9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麦冬9克 肉桂9克 陈皮9克 甘草6克

2天1夜，连服3剂后，第2天夜晚神志完全清楚，精神好转，咳喘、气短、浮肿亦减轻。继服3剂后，咳喘气短大部分消失，浮肿亦减六七成。嘱其停用西药，单独服用中药36剂而基本痊愈。

按：本案属气阴两虚、痰浊壅盛、寒热错杂之危急重症，故重用黄芪合用人参益气固脱，生脉散(人参、麦冬、五味子)合生地、白芍重剂滋阴生津，上述两组药益气滋阴以治其本。二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)燥湿化痰，理气和中，可祛壅阻中焦之痰浊；紫菀辛苦温，化痰止咳平喘；柴胡、知母清热；肉桂辛甘大热，温补脾肾之阳而散寒。诸药配伍，标本兼顾，寒热并用，故能使气阴复而正气得固，痰浊除而咳喘自止。

心力衰竭

心衰多阳虚 补阳宜小剂

少火能生气 壮火则食气

心力衰竭，从总的方面看是一个心肾阳虚证，所以常用真武汤加人参、杏仁取效。又因本证是一个正虚邪实证。补阳则阴不支，补阴则阳易败，所以用药稍有不慎即会使病情加重。例如：患者和某，女，35岁，风湿性心脏病，二尖辦狭窄，反复咳血20年。2年前在某院手术后出现全心衰竭，至今不但不见改善，反日渐严重。全身浮肿，尿少，呼吸困难，心悸心烦，不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热，心悸心烦，气短而喘，不得平卧，脉数而结代(注：应称促代脉)，诊为心阴亏损。处方：人参10克，麦冬10克，生地10克，花粉15克，黄连10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。并继续配合服用地高辛等西药。服药后，是夜诸症更加严重，呼吸困难，神色慌张，有欲死之状。邀李老诊视，李老云：患者高度水肿，心悸气短，乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象，危证也，急宜真武汤加减治之。处方：附子l克，白芍1．5克，白术1.5克，人参1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，诊其浮肿减轻，尿量增多，呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙，由笔者代其诊治，患者家属云： “此方量小力微，病情深重，可否改加分量?”前医亦适在其侧，云：“兵微将寡岂能制大敌，不可也。”余听后亦感颇有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家属来邀云：“诸症加剧，请速前往诊治。”李老询诸症之后，云：“此患阴阳大衰，又兼水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。其脉一息七至，且有间歇，乃阴不恋阳，阳气欲败，非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚证，故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气，壮火食气’乎!此病用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”余遵其意，再以原方原量子之。1月之后，患者呼吸困难大见改善，浮肿消失，并能到户外活动。