药治通义 卷五

下法大旨

張戴人曰。下之攻病。人亦所惡聞也。然積聚陳莝於中。留結寒熱於內。留之則是耶。攻之則是耶。內經一書。惟以氣血通流為貴。世俗庸工。惟以閉塞為貴。又止知下之為瀉。又豈知內經之所謂下者。乃所謂補也。陳莝去而腸胃潔。癥瘕盡而營衛昌。不補之中。有真補者存焉。然俗不信下之為補者。蓋庸工妄投下藥。當寒反熱。當熱反寒。未見微功。轉成大害。使聰明之士。亦復不信者。此也。所以謂寒藥下者。調胃承氣湯。泄熱之上藥也。大小桃仁承氣。次也。陷胸湯。又其次也。大柴胡。又其次也。（按此諸方。各有所宜。今立差等。未審何意。）以涼藥下者。八正散。泄熱兼利小便。洗心散。抽熱兼治頭目。黃連解毒散。治內外上下畜熱。而不泄者。四物湯。涼血而行經者也。神芎丸。解上下畜熱。而泄者也。以溫藥而下者。無憂散。下諸積之上藥也。十棗湯。下諸水之上藥也。以熱藥下者。煮黃丸纏金丸之類也。急則用湯。緩則用丸。或以湯送丸。量病之微甚。中病即止。不必盡劑。過而生愆。仲景曰。大法秋宜瀉。謂秋則陽氣在下。人氣與邪氣亦在下。故宜下。此仲景言其大概耳。設若春夏有可下之疾。當不下乎。（按此下。原論承氣湯。義不了。今刪卻。）或言男子不可久瀉。婦人不可久吐。何妄論之甚也。可吐則吐。可下則下。豈問男女乎。大人小兒。所傷之物在胃脘。如兩手脈遲而滑者。內實也。宜下之。何以別乎。蓋傷宿食者惡食。傷風者惡風。傷寒者惡寒。傷酒者惡酒。至易辨也。故凡宿食在胃脘者。可下之。則三部脈平。若心下按之。而硬滿者。猶宜再下之。如傷寒大汗之後。重複勞發。而為病者。蓋下之後。熱氣不盡故也。當再下之。若雜病腹中滿痛不止者。此為內實也。金匱要略曰。痛而腹滿。按之不痛。為虛。痛者為實。難經曰。痛者為實。腹中滿痛。里壅為實。故可下之。不計難病傷寒。皆宜急下之。宜大承氣湯。或導水丸。或泄水丸等藥。過十餘行。如痛不已。亦可再服。痛已則止。至如傷寒大汗之後。發熱脈沉實。及寒熱往來。時時有涎嗽者。宜大柴胡加當歸煎服之。下三五行立愈。產後慎不可作諸虛不足治之。必變作骨蒸寒熱。飲食不入。肌膚瘦削。經水不行。經曰。寒則衰飲食。熱則消肌肉。人病瘦削。皆粗工以藥消爍之故也。嗚呼。人之死者。豈為命乎。難經曰。實實虛虛。損不足而益有餘。如此死者。醫殺之耳。至如目黃九疸食勞。皆屬脾土。可下之。宜茵陳蒿湯。或用導水丸。禹攻散。瀉十餘行。次以五苓散。桂苓甘露散。白朮丸等藥。服之則愈矣。或腰腳胯痛。可用甘遂粉二三錢。以獖豬腰子。薄批七八片。摻藥在內。以濕紙包數重。文武火燒熟。至臨臥細嚼。以溫酒或米飲湯調下。至平明。見一二十行。勿訝。意欲止瀉。則飲冰或新水。頓服之瀉立止。次服通經和氣定痛烏金丸騙馬丹之類。則愈矣。內經。有不因氣動。而病生於外者。太僕以為瘴氣賊魅。蟲毒蜚屍。鬼擊沖薄。墜墮。風寒暑濕。斫射剝割撞撲之類。至如諸落馬墮井。打撲閃肭損折。湯沃火燒。車碾犬傷。腫發焮痛。日夜嚎泣不止者。予尋常談笑之間。立獲大效。可峻瀉三二十行。痛止腫消。乃以通經散。下導水丸等藥。如瀉水少。則可再加湯劑瀉之。後服和血消腫散毒之藥。病去如掃。此法得之睢陽高大明侯德和。使外傷者。不致癃殘跛躄之患。余非敢掩人之善。意在救人耳。曾有鄰人。杖瘡發作腫痛。焮及上下。語言錯亂。時時嘔吐。數日不食。皆曰不救。余以通經散三四錢。下神祐丸百餘丸。相併而下。間有嘔出者。大半已下膈矣。良久大瀉數行。穢不可近。膿血涎沫瘀血。約一二斗。其病人困睡不省。一日一夜。領問予。予曰。喘息勻停。腫消痛減。故得睡也。來旦語清食進。不數日痊。救杖瘡欲死者。四十年間二三百。余追思舉世杖瘡死者。皆枉死也。自後凡見冤人被責者。急以導水丸禹攻散。大作劑料。瀉驚涎一兩盆。更無腫發痛焮之難。如導水丸禹攻散。泄瀉不動。更加之通經散神祐丸瀉之。瀉訖須忌熱物。止可吃新汲水一二頓。瀉止立愈。至如沉積多年羸劣者。不可便服陡攻之藥。可服纏積舟三稜丸之類。內經曰。重者因而減之。若人年老衰弱。有虛中積聚者。止可五日一服萬病無憂散。故凡積年之患。豈可一藥而愈。即可減而去之。以本草考之。下之寒者。有戎鹽之咸。犀角之酸鹹。滄鹽澤瀉之甘鹹。枳實之苦酸。膩粉之辛。澤漆之苦辛。杏仁之苦甘。下之微寒者。有豬膽之苦。下之大寒者。有牙消之甘。大黃瓜蒂牽牛苦瓠子藍汁牛膽羊蹄根苗之苦。大戟甘遂之苦甘。樸消芒硝之苦辛。下之溫者。有檳榔之辛。芫花之苦辛。石蜜之甘。皂角之辛鹹。下之熱者。有巴豆之辛。下之辛涼者。（按辛字。可疑。）有豬羊血之咸。下之平者。有郁李人之酸。桃花萼之苦。上三十味。惟牽牛大戟芫花皂角羊蹄根苦瓠子瓜蒂有小毒。巴豆甘遂膩粉杏仁之有大毒。余皆無毒。設若疫氣冒風中酒。小兒瘡疹。及產後潮熱。中滿敗血。勿用膩粉杏仁大毒之藥。下之必死。不死即危。且如檳榔犀角皂角。皆溫平。可以殺蟲透關節。除腸中風火燥結。大黃芒硝樸消等。鹹寒。可以治傷寒熱病。時氣瘟毒。發斑瀉血。燥熱發狂。大作湯劑。以盪滌積熱。澤瀉羊蹄根苗牛膽藍葉汁苦瓠子。亦苦寒。可以治水腫遍身腫大如鼓。大小便不利。及目黃濕毒九疸。食癆疳蟲。食土生米等物。分利水濕。通利大小便。盪滌腸胃間宿谷相搏。又若備急丸。以巴豆乾姜大黃。蜜和丸之。亦是下藥。然止可施於辛苦勞力。貧食粗辣之輩。或心腹脹滿。脅肋刺痛。暴痛不住。服五七丸。或十丸。瀉五七行。以救急。若施之富貴城郭之人則非矣。此藥用砒石。治瘧相類。止可施之於貧食之人。若備急丸。治傷寒風溫。中酒冒風。及小兒瘡疹。產後滿悶。用之下膈。不死則危。及夫城郭之人。富貴之家。用此下藥。亦不死則危矣。奈何庸人畏大黃。而不畏巴豆。粗工喜巴豆。而不喜大黃。蓋庸人以巴豆惟熱而不畏。以大黃性寒而畏。粗工以巴豆劑小而喜。以大黃劑大而不喜。皆不知理而至是也。豈知諸毒中。惟巴豆為甚。去油匱之蠟猶能下。後使人津液涸竭。留毒不去。胸熱口燥。他病轉生。故下藥以巴豆為禁。余嘗用前十餘藥。如身之使臂。臂之使手。然諸洞泄寒中者。不可下。俗謂休息痢也。傷寒脈浮者。不可下。表裡俱虛者。不可下。內經中五痞心證不宜下。（按此一句。似有訛脫。）厥而唇青。手足冷。內熱深者。宜下。寒者不宜下。以脈別之。小兒內瀉。轉生慢驚。及兩目直視。魚口出氣者。亦不宜下。若十二經敗甚。亦不宜下。止宜調養。溫以和之。如下則必誤人病耳。若其餘大積大聚。大病大秘。大涸大堅。下藥乃補藥也。余嘗曰。瀉法兼補法。良以此夫。（儒門事親。）

程普明曰。下者。攻也。攻其邪也。病在表則汗之。在半表半裡則和之。病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者。有不當下而下誤人者。有當下不可下。而妄下之誤人者。有當下不可下。而又不可以不下。下之不得其法。以誤人者。有當下而下之。不知淺深。不分便溺與蓄血。不論湯丸。以誤人者。又雜證中。不別寒熱積滯痰水蟲血癰膿。以誤人者。是不可不察也。何謂當下不下。仲景云。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。少陰病。六七日。腹滿不大便者。急下之。下利。脈滑數。不欲食。按之心下硬者。有宿食也。急下之。陽明病。讝語不能食。胃中有燥屎也。可下之。陽明病。發熱汗多者。急下之。少陰病。下利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表證。大便難者。急下之。此皆在當下之例。若失時不下。則津液枯竭。身如槁木。勢難挽回矣。然又有不當下而下者。何也。如傷寒表證未罷。病在陽也。下之則成結胸。病邪雖已入里。而散漫於三陰經絡之間。尚未結實。若遽下之。亦成痞氣。（按此數句。蓋失經旨。宜參拙著傷寒論述義。）況有陰結之證。大便反鞕。得溫則行。如開冰解凍之象。又雜證中。有高年血燥不行者。有新產血枯不行者。有病後亡津液者。有亡血者。有日久不更衣。腹無所苦。別無他證者。若誤下之。變證蜂起矣。所謂不當下而下者。此也。然又有當下不可下者。何也。病有熱邪傳裡。已成可下之證。而其人臍之上下左右。或有動氣。則不可以下。又咽中閉塞者。不可下。又脈微弱者。不可下。脈浮大。按之無力者。不可下。脈遲者。不可下。喘而胸滿者。不可下。欲吐欲嘔者。不可下。病人陽氣素微者。不可下。下之則呃。病人平素胃弱。不能食者。不可下。病人能食。胃無燥屎也。不可下。小便清者。不可下。病者腹滿。時減復如故者。不可下。若誤下之。變證百出矣。所謂當下不可下。而妄下誤人者。此也。然有當下不可下。而又不得不下者。何也。夫以羸弱之人。虛細之脈。一旦而熱邪乘之。是為正虛邪盛。最難措手。古人有清法焉。有潤法焉。有導法焉。有少少微和之法焉。有先補後攻。先攻後補之法焉。有攻補並行之法焉。不可不講也。如三黃解毒。清之也。麻仁梨汁。潤之也。蜜煎豬膽汁土瓜根。導之也。涼膈散大柴胡。少少和之也。更有脈虛體弱。不能勝任者。則先補之。而後攻之。或暫攻之。而隨補之。或以人參湯。送下三黃枳朮丸。又或以人參瓜蔞枳實。攻補並行。而不相悖。蓋峻劑一投。即以參朮歸芍。維持調護於其中。俾邪氣潛消。而正氣安固。不愧為王者之師矣。（按此段。當與第二卷虛實條相參。）又有雜證中大便不通。其用藥之法。可相參者。如老人。久病人。新產婦人。每多大便閉結之證。丹溪用四物湯。東垣用通幽湯。予嘗合而酌之。而加以蓯蓉枸杞柏子仁芝麻松子仁人乳梨汁蜂蜜之類。隨手取效。又嘗於四物。加升麻及前滋潤藥。治老人血結。數至圊而不能便者。往往有驗。此皆委曲疏通之法。若果人虛。雖傳邪熱邪。不妨借用。寧得猛然一往。敗壞真元。至成洞瀉。雖曰天命。豈非人事哉。所謂下之貴得其法者。此也。然又有當下而下。而不知淺深。不分便溺與蓄血。不論湯丸。以誤人者。何也。如仲景大承氣湯。必痞滿燥實兼全者。乃可用之。若僅痞滿。而未燥實者。仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥。而未實者。仲景只用小承氣湯。除去芒硝。恐傷下焦陰血也。燥實在下。而痞滿輕者。仲景只用調胃承氣湯。除去枳樸。恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風證。誤下而傳太陰。以致腹痛者。則用桂枝湯加芍藥。大實痛者。桂枝湯加大黃。是解表之中。兼攻裡也。（按此論三承氣。及加芍藥。加大黃。不核。辨見於後。）又有邪從少陽來。寒熱未除。則用大柴胡湯。是和解之中。兼攻裡也。又結胸證。項背強。從胸至腹。硬滿而痛。手不可近者。仲景用大陷胸湯丸。若不按不痛者。只用小陷胸湯。若寒實結胸。用三白散熱藥攻之。又水結胸。頭出汗者。用小半夏加茯苓湯。（按此據朱奉議活人書。喻西昌傷寒尚論篇。所辨當矣。）水停脅下。痛不可忍者。則用十棗湯。凡結胸陰陽二證。服藥罔效。活人俱用枳實理中丸。應手而愈。（按此方所主。實系陰結。）又河間三書云。鬱熱蓄甚。神昏厥逆。脈反滯澀。有微細欲絕之象。世俗未明造化之理。投以溫藥。則不可行。或者妄行攻下。致殘陰暴絕。勢大可危。不下亦危。宜用涼膈散。合解毒湯。養陰退陽。積熱藉以宣通。則心胸和暢。而脈漸以生。此皆用藥淺深之次第也。又如太陽證未罷。口渴。小便短澀。大便如常。此為溺澀不通之證。治用五苓散。又太陽傳本。熱結膀胱。其人如狂。少腹硬滿而痛。小便自利者。此為蓄血下焦。宜抵當湯丸。若蓄血輕微。但少腹急結。未至硬滿者。則用桃核承氣湯。或用生地四物湯。加酒洗大黃各半。下之尤為穩當。蓋溺澀證。大便如常。燥糞證。小便不利。蓄血證。小便自利。大便色黑也。此便溺蓄血之所由分也。血結膀胱。病勢最急。則用抵當湯。稍輕則抵當丸。結胸惡證悉具。則用大陷胸湯。稍輕者。大陷胸丸。其他盪滌腸胃。推陳致新之法。則皆用湯。古人有言。凡用下藥攻邪氣。湯劑勝丸散。誠以熱淫於內。用湯液滌除之。為清淨耳此湯丸之別也。然又有雜證中。不別寒熱積滯。痰水蟲血癰膿。以誤人者。何也。東垣治傷食證。腹痛便閉拒按者。因於冷食。用見晛丸。因於熱食。用三黃枳朮丸。若冷熱互傷。則以二丸。酌其所食之多寡。而互用之。應手取效。（按冷食熱食。以分治法。殊為迂泥。）又實熱老痰。滾痰丸。水腫實證。神祐丸。蟲積。剪紅丸。血積。花蕊丹。失笑丸。腸癰。牡丹皮散。隨證立方。各有攸宜。此雜證攻下之良法也。近世庸家。不講於法。每視下藥為畏途。病者亦視下藥為砒鴆。致令熱證垂危。袖手旁觀。委之天數。大可悲耳。昔張子和儒門事親三法。即以下法為補。謂下去其邪。而正氣自復。穀肉果菜。無往而非補養之物。雖其說未合時宜。而於治病攻邪之法。正未可缺。吾願學者仰而思之。平心而察之。得其要領。以施救濟之方。將以躋斯民於壽域不難矣。（醫學心悟。）

按經曰。因其重而減之。又曰。其下者。引而竭之。中滿者。寫之於內。又曰。其實者。散而寫之。又曰。其未滿三日者。可汗而已。其滿三日者。可泄而已。曰。人有所墮墜。惡血留內。腹中滿脹。不得前後。先飲利藥。此軒岐之下法也。蓋攻下之道。不可以速。不可以遲。必在其中肯焉。邪將陷里。未全實胃者。雖曰數既多。倘遽下之。則邪正相擾。或熱氣上迫。或變為虛寒。其證不一。此經文所諄諄垂戒者也。邪既實胃者。雖得病無日。必宜用疏轉。而瞻顧失下。則火邪膠固。銷血鑠液。遂至攻補兩難。此吳又可所深畏者也。是以用下之機。間不容穟。必俟外解裡實。而亟用承氣。釜底抽薪。則邪氛頓衰。而後從事清潤。病無不愈矣。大抵服湯已。更衣二三行。則譫妄止。舌潤復和。倘以其餘焰猶存。誤為實未去。而過攻之。則必損胃氣。亦為變證。所以有得下余勿服之禁也。然至其人稟強。與病勢殊重者。及餘邪復聚者。則並有不可以常論。所謂下後懊憹而煩。及大下後。六七日不大便。煩不解之類。是也。又可論有因證數攻條。曰。其中有間日一下者。有應連下三四日者。有應連下二日。間一日者。其中寬緩之間。有應用柴胡清燥湯者。有應用犀角地黃湯者。至投承氣。某日應多與。某日應少與。其間不能得法。亦足以誤事。此非可以言傳。貴乎臨時斟酌。斯言精切。非空談矣。並是傷寒之理也已。如雜病之於下。則干霍暴痛等。諸危急證。宜峻下之。固不待言。凡沉滯痼癖。如頑痰宿飲。積食老血。及狂癇黴癩諸疾。皆有不可不下者。其負固不服。宜霎時驅除者。有如久咳之於十棗湯之類。淹久不消。宜取次潰散者。有如勞極之於大黃䗪蟲丸之類。蓋其端緒不一。臨處之際。須仔細甄辨。而勿疑殆焉。尤飼鶴醫學讀書記曰。攻除陳積之藥。可峻而不可駃。宜專而不宜泛。駃則急過病所。泛則搏擊罕中。由是堅壘如故。而破殘已多。豈徒無益而已哉。此理之所然。然破積有大藥如鱉甲煎丸之類。則非宜概言矣。外臺。引崔氏。療癥瘕。有羈縻攻之方。亦緩下之謂也。

又按三承氣功用。成聊攝註解。以熱結微甚為辨。而張云岐保命集所論綦詳。蓋消黃均是寒下之藥。而大黃氣味峻烈。能破實結。芒硝咸潤。能軟堅凝。大黃功在氣。芒硝功在質。此其所以為異。但芒硝比大黃。其力頗緩。不如大黃之獨行奏續。然病稍重者。非配用芒硝。則不能盪滌大邪。況滋以枳樸破氣。則最見其效。故大承氣為最緊。而小承氣次之。調胃承氣又次之。蓋小承氣證。視之大承氣證。則其機相同。其實稍輕。如調胃承氣。則既無枳樸。更有甘草。是潤下之法。其用頗不同也。陶節庵傷寒六書。以三焦分論之。迂拘不可信。閔涵清傷寒闡要編。既加辨訂。今不復贅。

又按吳又可曰。如人方肉食。而病適來。以致停積在胃。用大小承氣連下。惟是臭水稀糞而已。於承氣湯中。但加人參一味服之。雖三四十日所停之完穀及完肉。於是方下。蓋承氣藉人參之力。鼓舞胃氣。宿物始動也。今試有陽明病。其人素虛。雖用承氣。胃氣不能施布。仍遵此法。始得快下者。蓋不啻停食為宜也。

用下勿拘結糞

吳又可曰。大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂。肌肉未消。津液未耗。病人不至危殆。投劑不至掣肘。愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。是以仲景自大柴胡以下。立三承氣。多與少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。醫之咎也。況多有溏糞失下。但蒸作極臭。如敗醬。或如藕泥。臨死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結而後行哉。假如經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為殞命也。要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結耶。假令滯下。本無結糞。初起質實。頻數窘急者。宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰。非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。鬱而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積後生。須用大黃。逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。　或問。脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人病至。大便當即不行。續得蘊熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。至死不結。應下之證。誤引經論初硬後必溏不可攻之句。誠為千古之弊。（溫疫論。）

按仲景以後。妙用承氣者。莫如又可。而此論實為其本領。以吾觀之。其所得固在於此。其所失亦在於此。何以言之。後世庸師。不諳醫理。遇胃家實證。清便不結者。當下不下。徒治其外。遂至轉變不一。故又可悍然立言。以破其陋。可謂卓矣。然仲景治下利。用大承氣者六條。用小承氣。用謂胃承氣。用大柴胡者。各一條。皆為熱結旁流。及滯下諸證。未有內無實物。而輒用承氣者。蓋胃實之徵。在於脈證。而不在結糞。故注意胃實。而勿拘結糞。是用下之法也。倘云注意逐邪。則復開粗工下早之路。其害有不可勝言。且燥屎瘀積。正是邪藪。承氣以蕩其結。而邪從以消。謂之承氣逐邪則乖矣。所謂溏糞失下。蒸作極臭者。即是黏膩惡物。繫於瘀積所致。則亦不可言之非胃實。如滯下一證。猶是宿積因邪而動。非邪之生積也。又可切畏黃連。又以白虎為表藥。故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎。然則學者宜通又可之意。勿泥又可之文。庶其可歟。再又可以誤引經論。為千古之弊。然初硬後溏。固不是可下證。但須勿以實滯下利相混看而已。

又按陽明病。熱熏內外。血液必燥。故下後調治。必與養營清燥等湯。此亦又可之卓識也。

下邪熱不宜丸

許學士曰。仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中陷胸抵當麻仁烏梅是已。理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而服。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。（按當作蛔厥證。）皆欲必達下部。故用小丸。其他皆欲入經絡。逐邪毒破堅癖。導瘀血燥屎之類。須憑湯劑。以滌除也。余見俗醫。用小丸藥。以巴豆而下邪毒。致殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃樸消下之。鮮不致斃。（按此數句。稍有病。）大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。（傷寒發微論。）

柯韻伯曰。仲景下劑。只重在湯。故曰。醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸抵當二丸。仍用水制。是丸復其湯。重兩許連滓服。則勢力更猛於湯散劑矣。當知仲景方。以銖兩分計者。非外感方。（按此語不知何謂。）丸以桐子大。服十丸者。不是治外感法。（傷寒論翼。）

按可下篇曰。凡可下者。用湯勝丸散。更考太陽中篇第百二百三兩條。則知凡欲下邪熱者。雖大黃丸。猶在所忌。不啻巴豆小丸也。陳九韶黴瘡秘錄云。如傷寒禁用丸藥。恐庸俗誤用巴豆丸。若用大黃丸則宜矣。此說非是。又吳又可論三承氣曰。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末。蜜丸湯下。蓋是不得已之策也。又蜜丸煮丸之別。當考第九捲雲。

溫下

張石頑曰。三承氣湯。為寒下之柔劑。白散。備急丸。為熱下之剛劑。附子瀉心湯。大黃附子湯。為寒熱互結。剛柔並濟之和劑。此鼎峙三法也。獨怪近世但知寒下一途。絕不知有溫下等法。蓋暴感之熱結。可以寒下。若久積之寒結。亦可寒下乎。是以備急等法。所由設也。然此僅可以治寒實之結。設其人稟質素虛。雖有實邪固結。敢用剛猛峻劑攻擊之乎。故仲景又立附子瀉心湯。用芩連佐大黃。以祛膈上之熱痞。即兼附子之溫以散之。大黃附子湯。用細辛佐附子。以攻脅下寒結。即兼大黃之寒。導而下之。此聖法昭然。不可思議者也。奈何去聖久遠。一聞此法。無論賢與不肖。莫不交相詆譭。遂至明哲束手。沉疴待斃。良可慨夫。（傷寒諸論。）

按石頑主張溫下。其意甚善。然此說則猶未為盡。蓋約下藥為三法。固涉不倫。如溫之一途。本療寒實證。而其法其緩急之別。備急丸。走馬湯。是急治之祖方也。桂枝加大黃湯。大黃附子湯。是緩治之祖方也。其藥雖寒溫並用。而其性味。則融和以溫利結寒。非為熱寒互結也。（桂枝加大黃湯。前注謂為兼表者。既辨於傷寒論述義中。大黃附子湯立方之趣。詳論於第十卷中。並不贅。）如附子瀉心湯。是寒溫各奏其功。非溫利之謂也。（此方。尤飼鶴傷寒論貫珠集所解甚核。亦錄於述義中。）更有巴豆丸子。以去陳積之劑。宋人方書。其方殊夥。而有驗者不一。湯液本草巴豆條云。若急治為水穀道路之劑。若緩治為消堅磨積之劑。此言實是。如張戴人。一概禁用巴豆者。非通論也。

虛秘不可峻利

初和甫曰。余歷觀古人用通藥。率用降氣等藥。蓋肺氣不下降。則大腸不能傳送。以杏仁枳殼訶子等藥。是也。又老人虛人風人。津液少大便秘。經云。澀者滑之。故用胡麻杏仁麻子仁阿膠之類。是也。今人學不師古。妄意斟酌。每至大便秘燥。即以駛藥（音史）　盪滌之。既走津液氣血。大便隨手愈更秘澀。兼生他病。（梶原性全萬安方。引養生必用方。。按駃藥。古或作快藥。以為駛藥者蓋誤。）

吳茭山曰。人病失血耗氣之餘。老人血少。多有秘結之患。人皆不知此。好用大黃樸消。重者。牽牛巴豆。隨利隨結。殊不知此輩皆血少。津液枯竭。腸胃乾燥之人。宜用麻子杏仁潤滑之劑。腸潤皆通。其病漸愈。若妄用大黃巴豆之類。損其陰血。故病愈加矣。所以局方制麻仁丸。少用大黃。凡治老人風秘血少。腸胃燥結者。此也。（諸證辨疑。）

按虛秘之治。要不過利氣潤燥二途。初氏之說是也。又蔣自了醫意商。敘下藥云。外有臨服加生蜜者。取其潤澤。加鐵鏽水者。取其重墜。加檳榔汁者。取其推下。此皆下家之助者也。予遇一老人。大便苦結。結而下。下後復結。將已垂斃。其時攻下。則元氣難堪。潤燥則力緩不應。偶以潤燥湯中。加豬油一兩。同煎服。後竟愈。蓋其腸胃乾枯已極。故用油以潤之。亦古法之未言及者也。考仲景豬膏發煎。本為潤腸設。而孫真人亦云。凡大便不通。皆用滑膩之物。及冷水。並通也。今蔣氏實祖其意者也。又下法之類。更有導法。揭出於第九卷中。