肝病证治概要 一、肝在生命运动中的地位和生理特点

肝胆理论是藏象学说的重要组成部分，是研究肝胆的生理、病理、诊断与治疗的一门科学。中医对肝胆的认识，早在《内经》中就有比较系统的论述，以后的《千金方》、《中藏经》等著作又作了进一步的发挥。到了金元时代，朱丹溪提出“主疏泄者肝也”，把肝脏看做是机体运行气血和新陈代谢的重要藏器，对肝的生理有了新的见解。明清以后，随着温病学的崛起，对肝的认识又深化了一步，尤其是叶天士养胃阴学说建立以后，并经过魏玉璜、王旭高等人的共同努力，划清了肝阴、肝阳、肝气、肝血的发病范围和疏肝、养肝的治疗界限，从而大大丰富了肝病的辨证论治理论，使临床医生对肝脏的生理、病理、发病阶段和临床特点，以及辨证论治等，有一定的规律可循，成为指导临床实践的主要依据。

一、肝在生命运动中的地位和生理特点

藏象学说是以五脏为中心，把脏腑与脏腑，脏腑与形体各器官组织，脏腑与外界环境联系为一个有机的统一整体的学说。五脏即是生命运动的重要物质——精、神、气、血的藏舍之地，也是生命运动的根本。如《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”《灵枢·本神》亦云：“五脏主藏精者也，不可伤。”《本脏》篇还进一步指出；“五脏者，所以参天地，副阴阳而连四时，化五节者也。”因此，早在《内经》中就已把五脏看做是整个生命现象和生理活动的中心了。

心、肝、脾、肺、肾五脏，虽各有不同的生理功能，但它们之间，既分工又合作，互相依赖，互相联系，构成一个有机整体，从而保证了机体正常的生命活动。肝在生命运动中的作用又如何呢？肝属足厥阴经，是一个多叶的脏器，足厥阴经脉循行分布最广，上至巅顶，下至足底，与胆、胃相连，与冲、任、督诸经脉相通；联系目、喉、舌、唇、胁、少腹、前阴、睾丸等部位；居于季胁，排列六经之末，位处水火之间，应春气而主生、升，这就充分说明了肝在人体生命活动中的重要作用。

肝为厥阴，中见少阳之化。“少阳”是指初生之阳，主持生发之气。因肝应春生气，而配在东方，“肝者，东方木也，木者春也……万物始生。”（《难经》）虽然这是取类比象的说法，但在一定程度上反映了肝的基本特性。另外，肝属厥阴，《素问·至真要大论》云：“两阴交尽，谓之厥阴”。所谓交尽，意即阴之极尽的意思，阴之尽则阳之始，故又有一阳之气来复之机。因为厥阴与少阳相为表里，故《灵枢》云：“肝为阴中之少阳”。为此，肝有阴阳体用之异。

“体柔用刚”，是肝的另一生理特性。因为肝主藏血，肝赖血养，故云体柔，然肝气主疏泄，气为阳，故云用刚。且肝与胆为表里，内寄相火，是以肝体虽柔而其用则刚。肝之体柔用刚的特性，决定了肝的阴阳对立统一的关系，也只有在刚柔相济、血养其体、气资其用的前提下，肝才能调畅敷和而不病。

由于肝的生理特性不同于其他四脏，所以它在人体生命运动中也有其独自的特点。例如：

1.肝主生发

生发，是指生长和升发。自然界万物的生、长、壮、老、已的变化规律，都是先从春天生发之气开始的，《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。因为春天的阳气上升，促进了万物的欣欣向荣，人之于气交之中，也必须顺应这个规律，所以肝应春生之气，而主升发的作用，它是人的生命源泉和动力，林佩琴说：“凡上升之气，皆从肝出”。（《类证治裁》）升降出入的运动规律，推动了脏腑气化，脏腑气化活动，维持了升降出入的平衡协调，而整个脏腑气化活动则都藉肝胆生发之气的鼓舞。沈金鳌说：“肝和则气生，发育万物，为诸腑生化”。（《杂病源流犀烛》）张石顽也说：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”（《张氏医通》）由此可见，肝主生发之气是肝的重要生理功能。

2.肝主疏泄

疏泄，意即肝有疏通排泄的作用。肝主疏泄主要表现在：①对血液循环的调节。由于肝具有藏血和调节血液的功能，故可根据人的不同活动情况，以调节血液的需求，如人活动时血液循行于诸经脉，人卧时血液内归于肝。血液或行或藏，亦由肝气的正常疏泄来实现，唐容川说：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉流畅。”（《血证论》）②促进机体新陈代谢。出入升降是机体代谢的基本形式，肝除主生发功能外，还表现在它对气机的调节作用。唐容川又说：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”（《血证论》）这里的疏泄又包括肝敷布阳和之气以运行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脉外的“卫气”，则充皮肤，肥腠理，司开合，温分肉以候外，故《灵枢·师传》云：“肝者，主为将，使之候外。”《甲乙经》也说：“五脏六腑肝为之将。”说明肝具有抵御外侮的功能，而这一功能的产生是通过敷布卫气来实现的。又如水谷精微运行全身，或为营，或为卫，或为气，或为血，也需要肝气的疏泄，协助脾气散精，从而“淫气于筋”，以成“罢极之本”。另外，机体代谢过程中废物的排除，也是藉肝气疏泄的作用，诸如水气潴留，痰浊内生，瘀血阻滞等证，在一定程度上也与肝失疏泄有关，《医阶辨证》谈到，肝气郁滞，可使“六腑传化失常”。

3.肝主运动

运动是生命存在的形式，举凡目视、足步、掌握、指摄以及肢体的各种运动，都与肝的功能有关，《素问·五运行大论》云：“肝在天为风……其用为动。”肝之所以主运动，一方面是通过它所主的筋及筋膜以联系机体的骨干、关节、肌肉，形成肢体运动的主要关键，俗云：“筋长则力大”。故肝主筋与筋膜，而获“罢极之本”的称呼；另一方面由于肝藏血，目得血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄，由此可见，肝血对机体的运动功能所起的作用是很重要的。

4.肝主藏魂

中医认为：神是指人体的精神活动，魂则是神之用，藏于肝，故“随神往来者谓之魂” （《灵枢·本神》）。意思是说：“由于魂藏于肝，藉肝血之潜敛，则魂安不扰，随神以动，任物之昧，故依附于神，而主宰着人的精神情志活动。 ”

如上所述，肝在人的生命运动中，不是一个简单的解剖学概念，而是具有生发、疏泄、运动、藏魂等特点的一个多能脏器。

必须指出的是，功能是物质存在的方式，物质是产生功能的基础。肝的物质与功能的关系反映肝体与肝用的辩证统一之中。肝之血、阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝之气、阳，谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件，故肝的生理特点，古人称之为“体阴而用阳，”然阴阳两方必须保持对立的统一平衡，才能使肝气调畅而不病。

肝属五脏之一，其功能的发挥要在他脏的作用下，才能得以实现。华岫云说：“肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”（《临证指南医案》）因此，我们不能离开其他脏腑孤立地去看待肝的生理作用，也就是说，必须从藏象学说的整体观念和对立统一规律中，去看待肝在生命运动中的作用。