肝病证治概要 二、肝病的病变规律

肝病是指肝的生理功能失调所引起的一切病证的总称，它包括肝的功能和器质两方面的病变。中医认为：各种症状的出现，都可根据五脏所属，来揭示五脏生理、病理特点，而把握其生理、病理特点，可以掌握脏腑病的病变规律。例如：肝为风木之脏，主筋，凡有振掉、强急、抽搐、动乱、急迫等病象者，都属于肝；肝为将军之官，藏魂，在志为怒，凡情志改变中的郁怒等所致的病变都属于肝；肝藏血，凡血证因郁怒而起者都属于肝；肝位胁侧，凡胁下病变诸如疼痛、痞块等无不与肝有关；肝喜酸，凡泛酸嗳气皆属于肝；肝胆相连，凡口苦、睛黄、黄疸、视物有晕而模糊、惊狂等，都属于肝。凡此等等，把握了肝病这些变化规律，并进而区别其中主次、标本关系，就可以触类旁通，活泼地掌握肝病的辨证论治了。

然而，应当看到，在疾病的发生发展的过程中，病因是本，病症是标，辨证时“必伏其所主而先其所因”，因此，认识肝病的病变规律，还应当从病因、脏腑经络的传变规律、病理特点等方面作进一步的探讨，现分述如下：

（一）病因特性对肝脏发病的影响

病因学说认为：病因的分类可分为内因，外因和不内外因。这种病因的分类法也适用于肝的病因的分类。尽管各种致病因素的性质不同，所表现的病证特点也因之而异，然皆有一定的规律可循。肝病的病因牵涉面广，病变也较复杂，但是，六淫中的“风淫”，七情中的“怒”和情志抑郁，以及不内外因中的“酒毒”、“痰浊”、“瘀血”、“房室”、“外伤”等，对肝病的发生具有特异的关系，在辨证论治中极有参考价值。

1.六淫发病于肝

风属阳邪，性主开泄，喜行而数变，然“风气通于肝”，故“风气”为厥阴肝木之主气。《素问·六微旨大论》说：“厥阴之上，风气治之，中见少阳……此为本也，本之下中之见也，见之下气之标也”。可见，厥阴以风木之气为本，故肝病可产生“肝风”之变。一般而言，肝风属内风范畴，因“风气通于肝”，外风可因营卫空疏招致内客于肝，也有热极生风而内外相引者，但不管是内风，抑或是外风，或内外相引，都是表现为“善行数变”，动摇振掉之病象。

其他五淫，湿、热、燥、火、寒邪，每多以风邪兼挟而发病于肝。例如：风火为患，可因风乘火势，火借风威，导致肝脏升发、疏泄，动摇太过而为病；寒与湿为患，凝敛黏腻兼挟风邪为其间，可牵引肝之升发、疏泄的功能而为病；“燥”为津液不足之象，有温燥、凉燥之分，风挟燥热则消灼津液，风挟凉燥则津液不布，无论是消灼津液，或津液不布，都可致肝的体用失调而为病。

2.七情致肝为病

人的精神情志活动过度，可伤及相关的脏腑而发生各脏之病。如怒为肝志，其气刚暴，容易导致肝病。因怒则气血逆乱，而使肝失去疏泄条达之用。石念祖说：“人忿则全身气血颠倒，最易伤肝。”（《王孟英医案释注》）并且，气血逆乱以后，轻则“气盛而胸胀”（《灵枢·论勇》），重则“血之与气，并走于上，则为大厥。”（《素问·调经论》）表现出突然昏仆，不省人事的多种厥证。如果影响到藏血功能，还会表现出血溢于脉外诸证。如上逆则为呕血，下迫可为崩漏。若大怒气逆乘侮脾气，也可以出现完谷不化的飧泄之证。并且往往因气逆化火，导致肝魂不能戢敛而生怒狂之变。

由此七情致病，都会导致气机紊乱，影响血液失调。因此，悲、忧、恐等情志过度都可使肝为病，王孟英说：“肝主一身之里……七情之病必由肝起。”（《王孟英医案》）如“恐则气下”（《素问·举痛论》），因恐则气怯，气怯则下行，因而使肝的升发受到抑制；“悲则气消”（《素问·举痛论》），气消则使肝气内夺，可使肝魂不藏，所谓“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”者是矣；“惊则气乱”，气乱则神魂无主可使肝胆之气内消，而产生惊悸与惊狂等证；“思则气结”，气结则肝气内郁，而使疏泄不利，多表现为饮食不思，胸胁胀满证。以上说明了怒可导致肝病，其他情志也能使肝气为病。因此，需要针对肝脏为病特点，结合具体证候考虑问题。

（二）肝病脏腑经络的传变规律

人身脏腑居里，经络居表，经络是脏腑表里配属的纽带，脏腑是经络气血循环的根本。形骸五官关系脏腑所主，躯体部位则关系经络沟通。因此，脏腑经络是一个整体，并具有不同内涵的概念，它们具有不同的生理功能。

经络有“行气血，营阴阳”的生理作用，又是反映脏腑的生理、病理变化于外的通路，因此，发病之初，经络脏腑可以相互影响，在发展过程中又可以相互传变。比如说，外因之疾多先发于体表，由经络而内传脏腑；内因之疾初起多先表现于内，由脏腑而外达于经脉（如表里同病则内外并重）。所以，在认识肝病变化规律的同时，不能离开脏腑经络的病理反映。下面就肝病的传变规律分别论述如下：

1.经脏互传

经脏互传是指脏及其所属经脉可以互为传变。既可先有经脉病变，而后传脏腑，也可先有脏腑病变，而后传经络。肝属厥阴，肝之脏病可以导致足厥阴经脉病，足厥阴经脉病也可以影响肝病。如《伤寒论·厥阴篇》第351条云（按赵本号码）：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此证为厥阴血虚而寒邪客于经脉，故用当归四逆汤滋血以温散经中寒邪；而第352条又说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”这说明寒中于经与寒邪犯脏在治疗上有相同之处。又如第378条说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这一条就反映了肝脏寒邪而又外及于经络的证候，而有互传的病变规律可循。至于因经脏互传，在内外出入之间，常可扰及所系属之五官（眼、耳、鼻、舌、口），五体（皮、肉、筋、脉、骨）而发生病变。如“肝病者眦青”（《灵枢·五阅五使》）；“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”（《素问·痿论》）可以看出，这些病变的发生，实与“肝开窍于目”、“肝主筋”有内在的联系。

2.经脉互传

经脉互传是指本经病变不愈，传与另一经为病而言。如足厥阴经脉属肝，它的传变规律有手足两经相传（即肝传心包或心包传肝），有阴阳表里相传（肝传胆，或胆传肝）。《伤寒论·厥阴篇》第326条说的“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”就是足厥阴肝病，而上犯于手厥阴心包的一个说明。至于表里相传，是指厥阴与少阳相表里，少阳之邪，若不从表外解，则易于内陷厥阴而为病，而厥阴之邪内溃亦可从阴出阳而出现少阳证，所以，表里相传是肝病传变中一种多见的形式。

3.肝病传变特性

肝，干也，其特性每以干犯他脏为能事，如上侮肺金，下竭肾阴，中伐脾胃，不一而足，其中尤以肝病传脾和肝病及胆，或肝胆同病，在临床上尤为常见。

应当指出，肝病传变并不是固定的模式，在传变过程中，常常受到多种因素的影响，如时令气候，“春善病鼽衄”（《素问·金匮真言论》）；体质因素，“木形之人……其为人苍色……能春夏不能秋冬”（《灵枢·阴阳二十五人》）；又如情绪突变，“五志内伤，故令不得以次传”。凡此等等，说明了肝病传变和时令气候、体质因素及精神因素等影响是分不开的。

（三）肝病病理变化特点

上面谈到，由于病因的特异性，和病因中的阴阳偏盛关系，可使肝病依据经络脏腑的内外表里关系进行传变。如病进则由表入里，病退则由里达表，所以肝病在变化中有其一定的特点。

1.肝病的基本矛盾在于体、用失调 肝属厥阴，厥阴为两阴交尽，一阳初生，故体阴而用阳，发病则以“体”、“用”失调为基本矛盾。并且，可因阴阳互相消长而出现阴阳挟杂之象。

肝为风木之脏，然木能生火而水又能生木，故肝木介于水上火下之间，发生两种不同的母子关系。若肝之阴阳失调，就会扰乱母子两脏的安全。所以，它既可挟水而动，也可挟火而动，使阴阳水火不得交济而为各种病证。

2.气血病证是肝病的主要临床表现 肝为多血少气之脏，病则血常不足，气反有余，“气有余便是火”，火盛而更易耗血。而且气郁则血滞，所以在肝病的过程中，初起只涉及气分，若气分羁縻不愈，则入于血分。例如肝阳升发太过，则使气血上冲而病厥，若肝风上扰则见头目眩晕，或跳痛；如挟火热，则两目红赤胀痛、颊赤；又如涉及少阳之经，则两耳疼痛；若气病及血，可出现咯血、呕血；若肝血内虚，不能藏魂，则出现多梦易惊等证；若阳气升发不及，则清阳不易上升，而必见病起则头眩、痛而喜按、面色青白、两目无所见等证；若肝气不升，脾虚下陷，又可见洞泻肠鸣、嗜卧善恐等证；如肝阳化风，而风挟燥热，也可见到消渴善饥等证；此证若在妇科方面，更见于月经前期，经量为多，甚则发为崩漏之证；若因肝气郁抑，则见胁痛、脘闷、嗳气太息；若内挟瘀血，则见腹内坚硬、月经愆期、腰腹疼痛等证；若气不疏泄，三焦不利，则小便不利。