肝病证治概要 二、胆腑理论及临床

胆腑理论是以研究胆的生理功能、病理变化为中心的理论，它是在祖国医学藏象学说的指导下，对胆腑所作的整体认识。

胆为奇恒之腑，既不同于“藏精气而不泻”的五脏，也不同于“传化物而不藏”的六腑。其生理活动与病理变化，有其独特的表现和一定的规律可循。

肝与胆互为表里，经脉互相络属，又同应春生之气，故胆与肝的生理、病理有相同之处，但是，肝与胆毕竟是一脏一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之处。为了使读者在掌握肝病证治规律的同时，对胆腑的生理、病理及其证治规律，有一个概括性的了解，不至于发生临床茫然无措，故在此进行分析，以供临床参考。

（一）胆的生理功能

1.胆的生理形态

《难经·四十二难》说：“胆附肝之短叶间，盛精汁三合”。这里我们可以理解到：①胆位于肝叶；②胆是一个能盛精汁的囊状物，“盛”有储藏的意思；③胆储藏的是“精汁”，故胆又叫“中清之腑”。“精汁”的来源，一说来源于肝，为肝之余气所生；一说来源于五脏，“他腑之所受者，皆至浊之物，而唯胆则受五脏之精汁也”（《黄帝内经灵枢集注》）。以上两说，证明了胆所盛的“精汁”，是与五脏有密切联系。正因为胆所盛的乃是“精汁”，因而既不同于五脏所藏的精气，也不同于六腑所盛的浊物，故有“奇恒之腑”之称。

2.胆的生理功能

①主决断：《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉。”所谓“中正”即不偏不倚的意思，所谓“决断”即是“刚正果决”，这说明了胆对人体精神情志活动具有“刚正果决”的能力，并且对外界事物能作出不偏不倚的客观反映，《灵枢·论勇》说：“勇者……其肝大以坚，其胆满以傍，怯士者……肝系缓，其胆不满而纵。”②主疏泄：肝的主要生理功能是疏泄，而胆也主疏泄。因为肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，两者一阴一阳，互相配偶，共主疏泄，肝胆互济，方成其用。胆又储藏精汁，是机体不可缺少的物质，它能资助脾胃的生化，促进饮食的消化与吸收。胆为少阳，少阳为三阳之枢，位于半表半里，行于身之侧，与手少阳三焦经密切联系，三焦为水火升降的道路，关系到人身的气化功能。可见肝主疏泄，而胆亦主疏泄，肝胆共主疏泄是无疑义的。

3.“凡十一脏，取决于胆”的意义

“凡十一脏，取决于胆”，见于《素问·六节藏象论》，是胆腑理论核心的体现，尽管历代医家，见仁见智，存在分歧。王冰以“中正刚断无私偏”为胆作释；李东垣以春升化安作解释；张景岳以“通达阴阳”为辨。我们认为：一方面应对胆的内涵吃透其基本精神；另一方面从五脏与胆的关系加以论证，紧密结合临床才有实际意义。我们的意见是：“凡十一脏取决于胆”的内涵有二：①五脏的神志活动取决于胆，五脏又有五神脏之称，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、肾藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断，使这些精神情志活动有一定的主见和选择能力。②疏泄五脏六腑气血：五脏皆有气血，气血皆有赖肝胆疏泄以为用，肝胆互为表里，共同疏泄气血，其中肝之疏泄所以不致太过或不及，是胆腑参与了调节的作用。张志聪说：“五脏六腑，共为十一，禀赋不同，情志各异，必资胆气，庶得各成其用。”正因为胆具有主决断、主疏泄的功能，因而胆对“十一脏”的影响也必然包括上述的两方面作用，所以肝胆的功用实不可偏废。

我们再从胆对五脏的生理、病理影响，看看十一脏取决于胆的实际意义。

以肝胆而言，张景岳说：“肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成”。《类经》又因为肝为厥阴，厥阴多厥热胜复，寒热兼见；胆为少阳，少阳为病多见寒热往来，故肝胆的病变，多有寒热互见之症。尤其是少阳为半表半里之枢，邪客胁下，逆其枢机，则见呕吐、胸满、口苦、咽干、目眩等症。《伤寒论》治疗此证，以小柴胡汤和解少阳胆腑的邪气，后世医家根据肝胆同治的理论，发展了小柴胡汤的应用范围，在临床上广泛地治疗肝胆疾病，而取得了满意的疗效，这都是根据肝胆互为表里，互相影响这一共同病机而进行治疗的。

以胆与心而言：心主神明，胆主决断，决断功能的发挥是在“心主”的统率下进行的，否则，“主不明则十二官危”；另一方面，心属火，胆属木，木火相生，故心主的神明和主见的产生，又需要胆的决断而后现。《医学入门·脏腑总论》说的“心与胆通”，就是这个道理。在病理情况下，若情志之火内发，或气结湿生，化为痰浊，痰火互结，上扰心神，使心主神志的功能失调，通过清胆化痰，达到安定心神的作用。唐容川指出；“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”（《医经精义·脏腑通治》）这种心与胆的辨证认识是很有见地的。

以胆与肺而言：肺主气司治节，为最高之脏，五脏六腑皆受其节制；少阳胆木亦受肺气制约；同样，因胆经上行注于肺，胆的疏泄对肺主治节，宣发肃降功能的发挥，亦有协同作用。在病理状态下，一脏有病，则彼此可以相互传变，尤其是胆气郁滞时，对肺的影响为大，故《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气善咳”。《素问·咳论》亦云：“胆咳之状，咳呕胆汁”。

以胆与脾（胃）而言：肝胆脾胃，是人体气机升降出入运动的枢纽，必须保持其协调的统一。黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降。”（ 引自《医学衷中参西录》）反之，在病理状态下，胆虚不能制脾，则易引起湿滞痰生，更明显表现为对胃降功能的影响，《素问·气厥论》说：“胃移热于胆，亦名食”。

以胆与肾而言：胆属火，肾属水，胆气通于肾，胆疏泄功能的发挥，有赖肾的滋养涵濡。在病理状态下，常出现胆肾同逆为病。《素问·阴阳别论》说：“二阴一阳发病，善胀、心满、善气”。所谓“二阴”即指少阴心肾，一阳即指少阳胆，王冰注曰：“肾胆同逆，三焦不行，气蓄于上故心满，下虚上盛故气泄出也。”因此，临床上亦常见肾病从胆论治，或肾胆同治的案例。

由上所述的内容可以看出，“凡十一脏，取决于胆”是有它的实际内容与指导治疗的意义。

（二）胆的病理特点

胆虽是腑，但泄中有藏，一方面协助六腑以传化物，另一方面疏泄精汁以助生化而贯彻上下，通行表里。沈金鳌说：“为肾之根而通乎下，应肺治节而通乎上，其所以能通乎上者，以其为中和之极也，惟通乎上下，故能游行三焦，且即三焦之所治，以致用阳明，故十一脏皆藉胆气以为和，经曰：少火生气，以少阳为嫩阳，为生气者也。”（《杂病源流犀烛·胆病源流》）因此，胆以清静宁谧为顺，以烦扰躁动为逆，调畅气机则顺，气机壅遏则逆。或为寒为热，或三焦失宜，或神志变异等等，诸证不一，其病理特点可概括为四：

1.寒热错杂互见

胆属少阳，少阳为一阳，乃阳之初生，其经脉行人身之侧位居半表半里之间，因此，若邪袭于胆，则可出现往来寒热一症。因正气出与邪争，故见发热，邪气入则恶寒，病位半在表，半在里，正邪纷争在此，是以寒热往来，交替而作。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者……呕宿汁……善寒热者。”《伤寒论》也载有“寒热往来，胁下痞鞕”等症，可见往来寒热一症是胆病证的重要反映。

2.气机壅滞，郁结痰火

胆主疏泄，中寓相火，若疏泄失职，气机郁滞，致使相火不宁而发动，足少阳胆与手少阳三焦同名少阳，而三焦一经既是相火宣布的场所，又是水谷运行的道路，因此，胆病影响三焦气化，使相水不得宣行，气机郁结，水液不得通调，相火不得宁谧，则气机壅滞，痰火交结而为患，正如《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦气机不畅，胆中相火乃炽。”

3.决断废弛，发生神志病变

胆主决断，若胆的疏泄失职，对人的决断作用废弛，从而使精神情志活动失常，然有轻重、寒热、虚实的不同程度，如虚则寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；实则热，热则惊怖，精神不宁，卧则不宁。若痰火上扰，迫使相火不藏，肝魂不宁则易惊多梦，甚则上扰心神，出现不寐，或狂癫等症。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“胆病者，善太息，心中澹澹然，恐人将捕之，中吤吤然数唾。”这里“澹澹”即动荡貌，吤吤似指咽喉如有物阻塞，类似于现代所指的“歇斯底里”发作的病状。

4.干扰他脏为患

“十一脏取决于胆”，所以胆腑有病，必然影响其他脏腑。例如：胆火扰心，则心悸心慌；痰热扰肝，则咳呕痰涎苦汁；胆火上逆，清阳被遏，脾胃不和则见饮食不振，纳谷不化；痰热迫胃，胃失和降，则呕吐痰涎酸水；若痰火上扰，气机升降失司，而又阴虚阳亢，则胆之气同逆，可见头晕，心中欲呕，腰酸腿膝乏力等症，若胆腑之热波及阳明胃家，亦可出现心下急，郁郁微烦，呕不止等症。

由上所述，胆腑病变规律可分为：①胆失疏泄，气机阻遏，发为痰火交结等证。②胆的决断功能废弛不用，可发生各种神志疾患。这些病理特点，为临床治疗提供了辨证依据。

（三）胆病的证治规律

因为胆贵疏泄通降，胆腑以通为顺，故治疗胆腑疾病，应以通降为主，可根据寒热的孰轻孰重，分别予以和胆、温胆、清胆、利胆等法进行治疗，切勿滥用补剂以壅滞其气机而留邪为患。现将其证治规律叙述如下：

1.外邪客胆

（1）邪客胆之经腑，病位在半表半里

症状：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，脉弦，苔白滑。

证候分析：邪客少阳之经，邪正交争于半表半里，所以往来寒热。胸胁是少阳经所司之位，邪壅而少阳经气不利，故胸胁苦满。邪客少阳，则胆腑气郁，疏泄不利，影响于胃，故精神嘿嘿不欲饮食。热郁于胆则烦，气逆于胃则呕，故见心烦喜呕之证。若邪热郁于胆腑，胆汁上溢，则见口苦，胆汁外溢，也可发生黄疸。弦主肝胆病，舌苔白滑主热在少阳未入阳明。

治法：和解少阳，清热利胆。

方药：柴胡12克，黄芩10克，党参6克，炙甘草6克，半夏9克，大枣4枚，金钱草15克，虎杖10克，垂盆草12克。

方义：柴胡气质轻清，苦味最薄，善疏解胆腑之热又能开其郁滞，配黄芩之苦寒，以清胆热，则烦满可除；半夏、生姜调理胃气以止呕；人参、大枣、甘草益气和中以养正，扶正寓祛邪之意；金钱草、虎杖、垂盆草善清肝胆邪热。数药相伍可有条达上下，宣通内外，运行气血和清解郁热之功。

【按语】

上方为小柴胡汤的加味法。小柴胡汤能治疗急慢性胆囊炎，或急慢性肝炎，如见上述证候，用之均有显效。若是胆结石患者可加重金钱草，佐入枳壳、郁金、鸡内金以增其清热排石之力。使用本方时，柴胡用量应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥其清热透邪，和解表里的作用。

（2）邪郁胆腑，热结在里

症状：胸胁苦满，心下急，呕不止，郁郁微烦，大便不通，舌苔黄腻，脉弦而有力。

证候分析：胸胁苦满，为邪郁于胆之征，又见胃脘急迫，或疼或满，使人难耐而又呕不止、郁郁微烦，则气火交阻于里，故大便不通，舌苔黄腻，脉弦有力是其候矣。

治法：清热利胆，通腑泄热。

方药：大柴胡汤。

柴胡12克，黄芩10克，大黄6克（后下），枳实9克，半夏9克，白芍9克，生姜12克，大枣4枚。

方义：本方即小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、大黄、芍药而成。去人参、甘草因里气实，恐补而留邪也。加枳实、大黄、芍药之酸苦走泻之品，以荡涤热邪之结。

【按语】

本方治疗急性胆囊炎而见上述证候者，可加入郁金、青皮，效果更佳。对于急性胰腺炎，亦同样有效。

（3）胆腑邪热，内迫肠胃

症状：身热，口渴，口苦胁痛，干呕心烦，或泄泻，或下利赤白，尿少而黄，舌苔黄，脉弦数。

证候分析：热客少阳胆腑，胆热外蒸，胆气上逆，是以身热、口渴、口苦而胁痛；若下迫大肠，津液下注，故泄泻；若热邪挟湿，则下利赤白，尿少而黄；热邪上迫胃腑，故干呕而烦，至于舌苔黄，脉弦数，则为少阳胆腑热郁之象。

治法：清泄郁热，疏利胆道。

方药：黄连黄芩汤。

黄连10克，黄芩10克，郁金6克，豆豉9克，白芍12克。

方义：本方系吴鞠通从《伤寒论》黄芩汤加减衍化而来。方中以黄芩、黄连之苦寒，清利胆腑之郁热；郁金辛寒，以疏胆腑之滞；豆豉性寒体轻，而能宣达郁热；白芍一味则平肝和阴之用。

【按语】

干呕口苦而渴，系热郁少阳胆经所致，这是本证的辨证眼目。本方用于慢性胆囊炎而见上述证候者，有一定疗效。

（4）湿郁蕴结胆腑

症状：寒热似疟，午后较甚，入暮尤剧，天明得汗稍减，口渴心烦，脘痞苔腻，呕恶，口苦，脉滑数。

证候分析：湿热蕴滞，胆失疏泄，邪正交争，互有进退，故发热而又恶寒，其形如疟；因热中有湿，湿为阴邪，故午后及入暮为剧；胆汁上逆，故口苦；邪热伤津，则咽干口渴，湿热阻滞气机不利，故脘痞而苔腻；湿郁于里，胃失和降，则见呕恶。平旦之时，阳气旺盛而能胜邪，故可得汗而症状稍减，至于舌苔黄腻、脉滑数，皆为湿热内停之象。

治法：清泄胆腑，分消湿热。

方药：蒿芩清胆汤。

青蒿9克，竹茹9克，法半夏5克，赤茯苓9克，黄芩10克，枳壳6克，陈皮6克，碧玉散10克（布包）。

方义：本方以青蒿清透胆热之邪于外，以黄芩清胆热之邪于内，竹茹清郁火，又能化痰和胃。由于湿化为痰，胃气不和，故又以枳壳与二陈汤合用以专其治。用碧玉散的意思，是清利三焦之湿热，使从小便而出。何秀山说：“此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投之无不效。”

【案例一】

尹某，男，34岁。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽，既往有癫痫史，此病得于惊吓之余。视其人神情呆滞，面色发青，舌红，苔白黄相兼，脉来沉弦，辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，心神被扰，不得潜敛之证，治宜疏肝泻胃，镇惊安神。处方：铅丹5克（布包），大黄6克（后下），茯神9克，柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，龙骨15克，牡蛎15克，桂枝4.5克，大枣6枚。服一剂大便畅通，胸胁满与呓语皆除，精神安定，不复梦扰，惟欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮，服之而愈。

【案例二】

李某，女，54岁。右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能不痛。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根黄腻，脉沉滑有力。问其大便已四日未解。口苦时呕，不能饮食。西医有的诊为胆囊炎，有的诊为胆结石。余认为症见胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑，乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛，而为甚。治宜两解肝胃，泻热导滞。处方：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，郁金9克，大黄9克，枳实9克，陈皮12克，生牡蛎12克，煎汤，分三次服。一服疼痛减轻得睡，二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。

【按语】

案一诊为肝胆气郁，肝郁则魂不潜，胆郁则决断不能，更兼阳明腑热，上扰心神，心主亦不明，是以柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝胆之郁，泻胃家之热，即达到镇惊安神之效。案二系胆腑有积热停瘀，气火交郁，阻塞不通，用大柴胡汤两解肝胃，泻热导滞，一服即见效机，再服胁痛与呕俱解，可见柴胡剂对胆腑病变应用甚为广泛。临床还常用柴胡加芒硝汤，治柴胡证而兼肠中燥屎者，其效果也好。胆以通为顺，不通则痛，故常与大便秘结同时出现，所以治用泻热导滞之法，使邪有出路而不壅滞，确系治疗胆病疼痛的必备之法。在这里有必要介绍一下《伤寒论》用刺期门法或用小柴胡汤治疗热入血室之证。“血室”历来在认识上是有争议的，有人指太冲脉为血室，有人指肝脏为血室，也有人指子宫为血室。我们认为以上三种说法，如能联系而论为最好，因为子宫、肝脏、冲脉，统属于厥阴经的范畴，所谓主冲脉者，是指血的源头而言，所谓主肝者，乃就其藏象所处而论，所谓主子宫者是就月经流行之地而谈。这就说明了血室的内容是肝经血分的各个所系之地。热入血室多与经水适来或适断有关，说明了它与月经的关系非常紧密，故有女子以肝为先天之说。

热入血室的主症是：发热恶寒，胸胁苦满如结胸状，经水适来或适断，或昼日明了，暮则谵语如见鬼状。其病机是：因经水适来或适断，邪热乘虚而入，热与血搏，其血必结，浅则邪留少阳，故寒热往来如疟，深则邪结厥阴，则热深厥深。若邪热上扰心神，或肝神不能戢敛，故昼日明了，暮则谵语如见鬼状。《类证普济本事方》云：“……遇经水适来或适断，邪气乘虚而入血室，血为邪迫，上入肝经，肝经受邪，则谵语如见鬼状……”肝脉布两胁，邪滞肝脉，邪热与血搏结而不行，故胸胁满如结胸状。

热入血室用小柴胡汤与刺期门法治疗的意义，正是体现了病气浅深不同的治法。章虚谷说：“肝胆为表里，故深则从肝，浅则从胆，以导泻血室之邪也。”所谓浅，是指邪留少阳；所谓深，是指邪结厥阴。因为热入血室，与胃肠无涉，故不应下；病亦不在表，故不应汗；胸膈无邪，又不能吐。汗吐下皆不可施，故庞安常说：“先宜小柴胡汤，不差，可刺期门。”故浅者用小柴胡汤和解，深者刺厥阴肝经募穴—期门以泄邪热。兹录许学士治案一则加以印证。

许学士治一妇病伤寒，发寒热，遇夜则如见鬼状，经六七日，忽然昏塞，涎响如引锯，牙关紧闭，瞑目不知人，病势危困，许视之曰：“得病之初，曾值月经来否，其家云：经水方来，病作而经遂止，得一二日，发寒热，昼静而夜则有如鬼祟，从昨日不省人事。许曰：此乃热入血室症。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人，当先化其痰，缓除其热，乃急以“一呷散”投之，两时倾，涎下得唾，省人事，次投以小柴胡汤加生地，三服而热除，不汗而自解矣。（《名医类案》卷十一）

【案例】

本案诊为热入血室，先以一呷散以去其痰，次以小柴胡汤加生地凉血解热而愈，然而，热入血室偏于血热者，也并非小柴胡汤所宜，《临证指南医案》所有热入血室案，无一例用小柴胡汤的记载，这一方面虽与叶氏的“柴胡劫肝阴”，视柴胡汤如仇敌的偏见有关，但另一方面对邪结厥阴，血热而邪深的患者，也确非所宜。其解决的办法是：邪浅而体不虚，小柴胡汤当减去参、姜、枣、草，以免留邪，适当佐入凉血散血之品，使血分松动流通，不与热结则邪可自散。对于邪热深结厥阴的患者，宜遵王孟英之说：“经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜攻其血结，若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营清热，其热邪传营迫血妄行，致经来当期而至者，宜清热以安营。”

2.痰热内扰

胆寄相火，内通三焦气化，但又禀气于胃，而成后天之本。若胆失和降，气机郁滞，相火肆虐，胃虚则水谷不化精微聚湿而成痰，痰火胶结则痰热内扰。痰热内扰从其发病规律来看，往往出现化火、伤阴、动风等证，如痰盛可以化热，气郁可以化火，化火自能伤阴，伤阴必然阳亢，阳亢则变化而动风。而且，病理变化常由胆波及肝，抑或肝胆同病而彼此呼应。

（1）痰热内扰，胆胃不和

症状：头晕目眩，口苦，呕恶痰涎，烦躁不寐，惊悸不宁，胸闷，善太息，时有幻闻，幻视，舌红苔黄腻，脉弦滑等症。

证候分析：本证由痰热内扰，胆胃不和而起，口苦为胆热之征，痰热迫使胃气上逆，则呕恶痰涎；胆脉络头目，痰浊循经上扰，故头晕目眩；痰热内扰肝魂，故烦躁不寐，惊悸不宁；痰浊阻滞，胆失疏泄，故胸闷善太息；神明失守，痰热上迷，故可见幻视、幻闻、幻觉的“三幻”证候，舌质红为有热，苔黄腻为痰湿不化，脉弦滑为痰热郁阻。

治法：清胆、和胃、化痰。

方药：黄连温胆汤。

半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，生姜6克，炙甘草6克，竹茹9克，枳实9克，黄连6克。

方义：《备急千金要方》载温胆汤方治“大病后虚烦不得眠”之症。罗谦甫说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不冶胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且反有凉胃之药也。”

【案例】

杨某，女，59岁。病已5年，屡治无效。自称其右侧唇与舌感觉热而麻辣，如涂辣椒末，而左侧的唇舌，则觉寒凉如冰，冷彻肌肉，其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先呕吐痰涎，亦无以为常。问其睡眠，则少寐多梦，且心悸而易惊，六脉弦滑，舌无异常，惟苔则白腻。此为胆经痰热证，所谓“怪病多痰”是矣。审其晨起呕吐痰涎，脉滑面黧，属痰热之证似无可疑，用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散同煎，服至六剂，不但舌唇之异常感觉消失，其他诸证亦随之而愈。

【按语】

“怪病多痰”。此证乃肝胆郁热，蒸变脾湿而为痰，是以用清肝胆痰热之药，是伏其所主也。二年怪病，竟六剂后而若失，可见辨证之要，贵在准确无误。

为此，临证时还要辨清是痰偏盛，还是热偏盛。若痰偏盛，表现头目眩晕为主；胃中痞满，呕吐痰涎不止，见于肥胖体质；舌苔厚腻，脉弦滑，可于黄连温胆汤中，加入胆南星、竹茹、海蛤、青黛、海浮石等清化痰热之品；若热偏盛的，表现为口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数，可于黄连温胆汤中，加入山栀、黄芩、连翘、竹叶等清心解热之药。

（2）痰热内扰，气郁不伸

症状：痰热内扰，更兼心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。

证候分析：气郁则内热，热郁则痰生，气、痰、热交郁，因为痰阻气滞，故心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒；舌红主内热，苔腻主痰湿，脉沉弦主气郁不伸。

治法：清胆化痰，佐以理气。

方药：温胆汤，加柴胡10克，香附10克，郁金9克，佛手9克，橘叶12克。

方义：方中以温胆汤清化痰热，柴胡疏肝，香附理气，佛手、橘叶理气化痰，郁金清血分之滞，又能疏肝解郁。

【案例】

张某，女，32岁。得病原因，由于惊吓。心胸憋闷且慌，时有气冲，如上至心胸，则觉心中忙乱难忍，必须跑出屋外，大喊几声方安。睡眠不佳，多做噩梦，胆小善畏，情志郁而不伸，六脉沉弦，舌红而苔白。

此证脉沉弦，主肝气抑郁，古人说：六郁多沉，而弦主肝胆。肝气上冲心胸，则心中为之忙乱，跑出屋外，大喊几声，使气郁得伸故安。寐多且多噩梦，又胆小善畏，乃气郁生痰而神魂为之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理气。以温胆汤原方，另加香附、郁金、青皮、陈皮、丹皮、白芍、蒺藜、菖蒲、土贝母等药，服二十余剂，其病逐渐获愈。

【按语】

证属肝郁，痰火内扰，是以疏肝解郁，清化热痰而获效。

（3）痰热内扰，阴虚已显

症状：痰热内扰，更兼五心烦热，或低热持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄，脉弦滑。

证候分析：阴虚则内热，故五心烦热，或低热持续不退；阴虚则潮热，故日晡面部烘热；肝肾阴虚，故头晕耳鸣，舌质红绛主阴虚，脉弦滑主痰热内盛。本证多痰热内扰，继而伤阴，故既见痰热内扰之证，又见阴虚之状。

治法：清化痰热，佐以滋肾养阴。

方药：温胆汤加丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龟板。

方义：方中以温胆汤清化痰热，生地、白芍、龟板养阴，丹皮凉血，地骨皮、青蒿以养阴透热。

（4）痰热内扰，阴虚阳亢

症状：在痰热内扰之症的基础上，更表现头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。

证候分析：肝胆互为表里，痰热内扰，可伤及肝阴，以致阴虚阳亢。阳亢于上，故头晕目眩，或头痛而胀，面红目赤；阴虚于下，则下肢无力。肝阴虚而气郁不伸，故性急易怒；阴虚火旺，故耳鸣如潮。舌绛苔黄主阴虚有热，脉滑大充盈有力，主阴虚阳亢痰盛。

治法：清化痰热，平肝潜阳。

方药：温胆汤加龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生。

方义：本方肝胆同治，方中以温胆汤清化痰热，以龙胆草、夏枯草清肝热；以益母草、石决明、珍珠母平肝潜阳；丹皮凉血；白芍、牛膝、桑寄生滋阴和阳。

（5）痰热内扰，肝风内动

症状：既见痰热内扰之症，又见头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛，或肢颤口眼斜，或突发癫痫，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，舌红而脉弦细。

证候分析：既见痰热内扰，又见肝风内动，风助火势，火借风威，痰由热生，风由火化，是以见症如上。

治法：清化痰热，养血平肝熄风。

方药：温胆汤加羚羊角、钩藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地。

方义：方以温胆汤清胆化痰，羚羊角、钩藤平肝熄风；当归、白芍、熟地柔肝养血以熄风；络石藤通络熄风；红花、茜草活血，因血行则风自灭也。

【案例一】

王某，女，30岁。经常头痛且胆小善畏，如一人居，辄幻见满室杂坐老幼，集而向之笑，惊骇之余，毛发皆耸，移时而所见之人杳然无踪，为此必挽其夫在家为伴，经常失眠，而多噩梦，头痛掣目，心烦口苦，其脉滑数，舌质绛而苔黄厚。

脉滑主痰，苔黄厚亦主痰热，口苦心烦，头晕目痛，掣及目珠，皆肝胆痰火上逆之气，肝胆之邪乱于神志，清虚之窍受蒙，神魂为之拂乱，故见心烦、少寐、多噩梦，而又有“幻见”，笑为心之声，属痰火内动其性。

治当清化痰热，兼平肝宁心为法。用温胆汤原方，加栀子、黄芩、黄连、夏枯草、蒺藜、龙骨、牡蛎、白芍。加减进退，约服十余剂而愈。

【案例二】

李某，女，34岁。患病三载，睡眠不佳，多梦易惊，精神恍惚失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁废，方始知悔，其动作每多如此。与人言则喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有时全身发热，自觉有一股风气，在皮肤中走窜，忽上忽下，尤以肩膊为明显。两手颤抖，四肢发麻，口苦多涎，脉弦细，舌边尖红绛，苔白。

证属肝胆痰热，日久伤阴动风。口苦多涎，寐少梦多，惊畏而精神恍惚，举止失常，反映了痰热扰心，神志不安，自觉风气走窜，四肢发麻，两手颤抖，脉弦而细，又主虚风动，络脉失养之象。治宜清痰热，养血熄风。用温胆汤原方，另加当归、白芍、何首乌、桑寄生、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、钩藤等药，服三十余剂，逐渐痊愈。

【按语】

胆病用此法，而肝病亦可用此法，肝胆为病，每相合而来，故举一反三，存乎其人。