经方临证指南 1-20

1.桂枝汤证

（1）时发热自汗出案

李某，女，53岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2～3次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软，舌质淡苔白。 《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 二剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】

桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫，既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出。桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的两个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。

（2）风疹案

某男，60岁。患风疹，皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。当用解肌祛风，调和营卫之法治疗。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 三剂。

服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】

风疹以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证，所以《灵枢·终始》说：“痒者，阳也”。本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于此类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

（3）汗出偏沮案

孙某，男，39岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明。无其他明显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 三剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】

凡汗出偏于肢体一侧，或左或右，浸润不止者，都是由于营卫气血有所偏伤，阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮”，如果不及时的治疗，久而久之，卫气不能固护于外，营气不能守护于内，就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。《素问·生气通天论》说：“汗出偏沮，使人偏枯”。本病往往由于外感风邪而引起，所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪，调营卫，和气血以顾正气，乃是一种正治的方法。不然的话，风邪凝滞营卫，汗出损伤气血，经脉不通，筋骨失养，那么，“偏枯”证就随时可能发生。

2.桂枝加葛根汤证

口眼斜案

张某，女，26岁。在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风。回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧斜。脉浮，舌苔白润。此风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。

桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 葛根15克 白附子6克 全蝎6克

服药二剂，汗出邪去而愈。

【解说】

阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼斜。斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。如《金匮要略·中风历节病篇》所指出的：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”。用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面疏经通络，解除经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的胸背疼痛，以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。

又附：项背强痛案1

张某，男，51岁。有冠心病史，平时胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背，伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力，舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30克、白术6克，服药六剂后，汗出恶风及头项背强痛皆止，其他症状亦有明显改善。

3.桂枝加附子汤证

房后伤风案

王某，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利，针药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。

桂枝18克 附子12克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大枣7枚 木瓜9克 独活6克

服药二剂后，痛止腿伸而愈。

【解说】

房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问·风论》说：“入房汗出中风，则为内风”。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必兼顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气，再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。此外，本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪，见症以脉沉而汗出恶风为主，可以起到温经扶阳，正邪兼顾的作用。

1　注：凡书中注明“又附”医案的皆为姜元安所治，下同。

需要指出的是，桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗”的，《伤寒论》说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。可见，漏汗的产生是由于发汗太过，阳气不能固摄津液，导致津液外泄。桂枝加附子汤，不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的，临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。

又附：漏汗案

崔某，女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣3～4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚，伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔白而脉缓。辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤。

服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一小时左右，自觉全身皮里肉外有一种如冰雪融化般的感觉。三剂药后，汗出情况大为好转。又加大附子剂量，再进三剂。服第四剂药后，周身皮肤之内出现针刺般的疼痛感觉，2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。六剂药服尽，而十年之自汗已止。用桂枝汤加黄芪、白术各10克善后痊愈。

4.桂枝去芍药汤证

胸闷案

李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻之证。

桂枝10克 生姜10克 大枣12枚 炙甘草6克

服药二剂后症状减轻，原方加附子6克，再服三剂后，症状消除。

5.桂枝去芍药加附子汤证

胸痛案

王某，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽，短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。

桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克附子10克

连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。

【解说】

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这两个方子的共同特点是它们都具有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝汤的组方特点是阳中有阴，若去掉酸寒阴柔之性的芍药，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。

胸闷或胸痛是“胸痹”的主要临床表现，其产生的主要病机在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，则阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。

6.桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

产后身痛案

樊某，女。产后半月许，忽然身体疼痛，脉来沉迟，无感冒可言。有学员辨为气血两虚，用十全大补汤治疗，虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗，服药三剂后，疼痛消除。

桂枝9克 白芍12克 生姜12克 大枣12枚 炙甘草6克 党参12克

【解说】

本方用于发汗后，或妇女产后，或流产后，或行经后，血虚而营气不足，不能充养肢体而出现的身体疼痛，脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫；加重白芍剂量以养营血；另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞，专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。《金匮要略·血痹虚劳病篇》中的黄芪桂枝五物汤也重用了生姜，与本方之义同。

7.桂枝加桂汤证

奔豚病案

崔某，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每日发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多，面色青黄不泽。舌体胖，舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。

桂枝15克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 黑锡丹6克（用药汤送服）

一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。

【解说】

奔豚病发作的一般情况是气从少腹上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止，这在临床上亦比较常见，但发作程度如本案这样严重的并不多见。导致奔豚病产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是：凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满，心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，《伤寒论》指出：“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂，效果基本相同。

8.桂枝加龙骨牡蛎汤证

遗精案

王某，男，20岁。患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不泽，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。

桂枝10克 白芍10克 生姜10克 大枣12枚炙甘草6克 龙骨15克 牡蛎15克

连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。

【解说】

《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：“夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。所谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时，往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精；久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家”。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。

9.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

神乱案

董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病，心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”，胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。

桂枝6克 生姜9克 蜀漆4克（以常山代替）龙骨12克 牡蛎12克 黄连9克 竹茹10克 郁金9克 菖蒲9克 胆星10克 大黄9克

服药二剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。

【解说】

在《伤寒论》中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫迫汗，损伤心阳而引起的惊狂，卧起不安；本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样：“不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情……宜主某方，随手拈来，无不活法”。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用；而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲、郁金、黄连和大黄，同时去掉大枣、甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。

蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3～5克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗属于痰热上扰，蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作，吐则多为痰涎，泻则多为胶黏秽物，其后都能使精神安定下来。

10.桂枝加芍药汤证

（1）虚利案

王某，男，46岁。因患急性细菌性痢疾，未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢，挟有红白黏液，每日少则三四次，多则五六次。来势甚急，常常来不及登厕就内污衣裤，但又后重下坠，大便排而不尽。伴腹中隐隐疼痛，肠鸣作响。病程逾年，曾用真人养脏汤，以及芍药汤等治疗，皆无效可言。脉沉弦而滑，舌质红苔白。再三审证，辨为脾胃阴阳失调，气血不利之证。

桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草9克

二剂后，下利次数减为一二次，腹痛肠鸣消失。原方又进二剂，诸证皆消。

【解说】

本案病机要点在于脾胃阴阳失调，中焦气血不利。脾胃居中，为气机升降之本，气血阴阳之所主。脾虚则清气不升，胃虚则浊气不降，土气不和，则必然导致肝木郁滞，疏泄失常。此类病证非寒非热，介于虚实之间，所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳，利血脉消瘀滞，并有平肝缓急之效，于调和脾胃中兼能疏泄肝木。

（2）腹痛案

张某，女，32岁。每当午后即觉腹中疼痛，痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常，但月经衍期，每次行经需10天左右，经色黑紫，挟有血块。脉弦细如按刀刃，舌质绛紫，苔薄白润。证属脾之气血不和，而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急，调和气血。

桂枝10克 白芍30克 生姜10克 大枣12枚炙甘草10克

连服六剂，腹痛止，拘急解。转方用当归芍药散而愈。

【解说】

柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳，调和营卫，则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，所以，脾胃之气旺盛则营卫生化之源充足，营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看，桂枝、生姜、大枣、炙甘草，自古以来都是厨房中常用的调料，有健脾开胃，促进食欲的作用，所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃，通过调补脾胃，然后达到启化源，滋营卫，益气血，和阴阳的目的。只有明了这一道理，然后才可以了解本案的治疗方法。重用白芍，使其能和脾阴，利血脉，又能柔肝缓急以止疼痛。

临床上凡见有腹满时痛，下利，舌质偏红，苔薄白而脉弦细者，多属脾胃气血阴阳失和，选用本方治疗，每能取效。

11.桂枝加大黄汤证

久利案

李某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白黏液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。

桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大枣10枚 炙甘草6克 大黄6克 三剂。

嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆黏腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。

【解说】

桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药汤方再加大黄而成。《伤寒论》说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹痛拒按，大便秘结，脉按有力，舌绛苔黄等实证。

12.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证

气胀案

董某，女，49岁。周身皮肤肿胀，随按随起而无凹陷，腹部胀满尤为明显。更有奇者，肚脐周围出现如栗子大小包块十余个，按之软，随按而没，抬手又起。腹部皮肤发凉，间或嗳气上逆，面色黧黑不泽。脉沉无力，舌苔白。该证病名为“气分”，属寒邪内搏气机所致。

桂枝9克 生姜15克 大枣10枚 炙甘草6克麻黄6克 细辛4.5克 附子9克 川椒3克

服三剂后腹中气动有声，矢气甚频，肤胀随之消减，脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈，改方用李东垣寒胀中满分消汤，三剂而愈。

【解说】

“气分”这一病名，见于《金匮要略·水气病篇》中。究其病因病机有二：一方面是由于营卫俱虚而不利，另一方面是在于心肾阳虚而寒邪内搏。所以，病证表现在外的有皮肤肿胀而发凉，表现在内的有脘腹胀满而起包。《灵枢·水胀》曾说：“肤胀者，寒气客于皮肤之间，然不坚，腹大身尽肿，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不变”。所以治疗“气分”病证当以调和营卫，温阳散寒，通利气机为主。张仲景指出：“气分……桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。桂枝汤去芍药即成温补之剂，能通心阳，散阴寒而和营卫，麻黄辛温宣发，散外寒，利肺气；细辛、川椒温中散寒，利气消阴；附子温补心肾阳气，以使内外阳气通利，营卫俱行。即所谓“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。

13.黄芪桂枝五物汤证

（1）血痹案一

融某，男，61岁。患头晕病史三年之久，近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状，左侧肢体麻木不仁，经多方医治无效。脉浮大无力，舌苔薄白。

生黄芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克大枣7枚 六剂。

服药后头晕明显好转，太阳穴处虫蚁爬行感消失，肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为50克，另加当归10克，再进六剂后，诸症全部消失。三个月后追访，未见反复。

（2）血痹案二

李某，男，49岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经CT检查，发现C2～C6椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞，“血痹”之证。

生黄芪40克 桂枝10克 白芍10克 生姜15克大枣12枚

上方服二剂后，各种症状均有减轻。原方加大剂量，改黄芪为50克，桂枝12克，加牛膝10克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜10克，另开：泽泻15克，白术10克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四十余剂，上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。

【解说】

“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主要临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该病的脉象以虚涩微紧或浮大无力为主，治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景立黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄芪重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。其三，桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。

14.麻 黄 汤 证

太阳伤寒证案

刘某，男，50岁。因工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热，39.8℃，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。

麻黄9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克一剂。

服药后，盖被躺火炕上发汗。约1小时左右，遍身然汗出而解。

【解说】

麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组证候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外束，卫气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证”。

表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是3∶2∶1，否则就会影响发汗的效果。

服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一般人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域、职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好像不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以临证时要细心推求其理，就不至于惊慌失措。

更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。这里突出地强调了温病“口渴”与“不恶寒”乃是诊断的主要依据。如果不出现口渴，证候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响，畏其辛温形成一种偏见，其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证是唯一最有效的方剂。

又附：小儿伤寒案

张某，男，2岁。患发热，39℃，他医用辛凉法治疗而反增剧。症见：形寒，头痛，咳嗽痰白，始终无汗，病已3日，脉仍浮紧，舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证，投以麻黄汤：炙麻黄6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。药后约半小时，即汗出热退，一剂服尽而愈。

15.麻黄加术汤证

水肿案

高某，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为黏液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。

麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂。

每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其他各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。

【解说】

麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。

又附：头痛案

张某，男，38岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致夜不成眠，无其他症状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄10克，桂枝6克，杏仁15克，苍术10克，炙甘草3克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻，二剂服尽，头痛已消。

【解说】

本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然症状不齐备，但由于表实无汗，所以用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用术以化湿。

16.桂枝二麻黄一汤证

类疟案

刘某，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。

桂枝5克 白芍5克 生姜5克 大枣3枚 麻黄3克 杏仁3克 炙甘草3克 一剂。

药后得微微汗出而解。

【解说】

《伤寒论》指出：“服桂枝汤，大汗出……若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤”。这里所说的“形似疟”，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，又未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如曹颖甫所说：“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣”。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老，以及久病体弱的患者。

17.桂枝二越婢一汤证

类疟案

刘某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈。脉浮无力，舌质红苔薄白，饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。

麻黄3克 桂枝5克 白芍5克 生姜3克 大枣4枚 生石膏6克 炙甘草3克 玉竹3克

共服二剂，得微汗出而解。

【解说】

本案患者的临床表现与上案基本相同，都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证，但不用桂枝二麻黄一汤反而用桂枝二越婢一汤治疗，是因为其舌质红，反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。历代不少注解《伤寒论》的医家认为“此无阳也”是指亡阳而言，而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说：“表证罢为无阳”。这是因为伤寒脉象一般为浮紧，脉象由浮紧而变弱，则反映了寒邪将要离开肌表而有入里化热的趋势，所以不用单纯辛温的麻桂合方，而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。

18.葛 根 汤 证

口噤案

崔某，女，18岁。病口噤难以开合，勉强用力可张口2厘米左右，若再用力则两颊疼痛难忍，经北京某医院诊断为颞颌关节炎，半月未愈。舌苔黄白相杂，脉弦。

葛根24克 生石膏24克 玉竹9克 丹皮9克白芍9克 钩藤9克 甘草3克

服药三剂后，口能张开容下两指，原方又服三剂，口张进食如常人。

【解说】

口噤不能张，病位在阳明经，因为足阳明胃的经脉循行于口颊部。邪气客于阳明经脉，气血不利，所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热，故用药只取葛根汤加减。重用葛根作为方中的主药，它既能疏通阳明经络，又能启阳明津液以濡养经脉，如陈修园所说：“葛根以清经络之热，是发表中寓养阴之意也”。从《金匮要略》中可以看出，仲景用葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣，清阳明经中热邪；佐以白芍、丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血息风之法。所以，读仲景书，用仲景方，如果能深明其用药之法，则随证取舍，无不合乎法度。

又：在《伤寒论》中，葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤，经脉气血不利所致的“项背强，无汗，恶风”等证，它与桂枝加葛根汤所治的项背强的主要区别点在于有汗与无汗。

又附：头项强痛案

朱某，男，55岁。外感风寒，患头项部强直疼痛已2天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴，舌苔白，脉数有力。治用葛根汤原方：

葛根15克 麻黄10克 桂枝10克 生姜10克白芍10克 大枣10枚 炙甘草6克

服药后，始觉后背发热，继而布达全身，汗出。两剂愈。

19.葛根加半夏汤证

二阳合病案

程某，女，25岁。初春感寒后，患发热，头痛，恶风寒，呕吐，面色红赤。脉浮，舌苔白润。证属二阳合病，治用葛根加半夏汤。

葛根12克 麻黄6克 桂枝6克 生姜6克 半夏9克 白芍6克 大枣7枚 炙甘草6克

二剂。服药后汗出热退，呕吐止。

【解说】

本案为太阳与阳明合病。发热，恶风寒，头痛而脉浮，是病在太阳经；面色红赤，呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说：“阳明病，面合赤色，不可攻之”，说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪，就会使在里脏腑之气失和，所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病”的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经，做到分清主次，二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤，治疗重点在太阳经，同时兼顾阳明。如尤在泾所说：“邪盛于外而之内者，仍当先治其邪”。

20.小青龙汤证

（1）寒饮咳喘案

张某，男，40岁。患咳喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。

麻黄9克 桂枝9克 干姜9克 细辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二剂。

服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子，又服三剂，喘咳得以基本控制。

【解说】

小青龙汤是张仲景用治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈间有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所致的咳喘，皆有明显功效。本方合干姜、细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。①辨气色：寒饮为阴邪，易损伤阳气，使阳气不能上荣于面部，而面呈黧黑之色。或双目周围呈现对称性黑圈，叫做“水环”；或头额、鼻柱、两颊、颏下之皮肤出现黑斑，称为“水斑”，二者统称“水色”。②辨脉：寒饮内伏的脉象多见脉弦或沉弦，如果是表寒内饮，则多为浮紧之脉。③辨舌：寒饮内伏，是由于津液凝聚不化所致，所以舌苔往往表现为水滑或滑润，而舌质一般为淡嫩而胖。④辨痰涎：肺寒气冷，津凝为痰，所以咳喘往往多痰，或痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地为水；或痰稠但明亮晶彻，状如鸡蛋清，冷如凉粉。⑤辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或喘咳皆重，但必定是咳逆倚息不得卧，平卧则加剧。⑥辨兼证：寒饮内伏可以兼有或噎、或呕、或小便不利而身肿、或头痛发热等证，都是由于水饮随气机流动而引起。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据，但六个辨证环节并不必悉具，只要有其中一两个主证，便可使用小青龙汤治疗。

小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后则疗效理想。

（2）过服小青龙汤救逆案

某男，患咳喘痰多，不能平卧，咳吐稀白泡沫状痰，面色黧黑，脉弦紧，舌苔白滑。证属寒饮射肺，投以小青龙汤原方两剂。患者持方后，没有再来复诊。第二年春见其面色白不泽，身形羸弱，自云服药颇有疗效，喘息咳痰皆明显好转，夜能平卧，喜出望外，按原方又继续服用十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。自冬至节后，忽一日发生鼻衄，来势汹涌，不能自止，经某医院用电烙法止血，从此自觉神疲乏力，所以又来诊治。这是过服小青龙汤发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。

【解说】

小青龙汤属于辛烈走散，作用峻猛的方剂，久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不知此理，持方久服，发散太过，阳气不密，导致少阴肾精不固。待冬至节后，天阳启动，阴精不能密藏则见伤阴动血，鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤，都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来，具有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方，一方面阐明其证治特点，另一方面又指出其救逆之法，目的就是在于告诫人们要注意服药后的一些不良反应。如针对大青龙汤证指出：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”又说：“汗出多者，温粉粉之”。至于小青龙汤的治疗禁忌、误治变证以及救逆的方法，则在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中有详细的论述：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛以治其咳满……”学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪，又御小青龙汤之变，则得心应手，庶几近之。

溢饮案