经方临证指南 21-40

21.大青龙汤证

某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。

麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克

服药一剂，得汗出而解。

【解说】

“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述，原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的症状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。

又附：伤寒高热案

黄某，男，28岁。隆冬感受寒气，症见：高热，体温39.5℃，恶寒，头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾用柴胡注射液，服A.P.C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。此寒郁化热，治当发汗。

麻黄 10克 桂枝6克 杏仁10克 生石膏15克大枣10枚 生姜10克 炙甘草6克 一剂。

初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤，发热等证随汗出而解。

22.麻黄杏仁甘草石膏汤证

疹伏不透案

郑某之子。初春出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。症见：高热，体温39.8℃，气喘鼻煽，环口发绀，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。

麻黄2.4克 杏仁9克 甘草1.5克 生石膏18克羚羊角1.2克 瓜蒌仁6克 桑叶6克 浙贝6克

服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈。

【解说】

大凡小儿出麻疹，应该以麻疹透尽为顺，内伏不出为逆，而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出，是临床危重证之一，治疗一定要以清热透邪为主，麻杏甘膏汤是首选的良方，加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防热极生风，产生惊厥；加桑叶疏风宣肺透疹；加瓜蒌仁、浙贝，化痰利肺以助麻、杏外透之功。

仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。对比麻黄汤，二方皆可治喘，但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表，肺气不宣，所以是无汗而喘；麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺，肺气壅塞，所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别，但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开，所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者，配桂枝辛温以开之，因热邪而闭塞者，配石膏辛凉以开之。

又附：肺热咳嗽案

李某，男，2岁。初得伤寒，高热，39℃，无汗，舌苔白润，脉浮数。予麻黄汤原方一剂，服药后得汗出，发热降至37.5℃，但又出现严重咳嗽，呼吸气急，有痰，汗出，舌红苔略黄，脉滑数。此为邪气化热闭肺所致，急疏麻杏甘膏汤，服两剂后，热退咳平。

23.越婢加半夏汤证

肺风案

王某，男，58岁。患有肺气肿病五年多，病情逐年加重。现症：胸闷气短，喘息头晕，项背恶风，寸脉浮，舌质红苔白。辨为“肺风”挟饮之证。

麻黄5克 生姜10克 半夏10克 生石膏15克大枣7枚 炙甘草6克 三剂。

服药一剂后得微汗出，则觉胸中之满顿开而呼吸随之畅利，三剂后项背恶风亦消。又加石膏25克，服三剂，气喘已平。

【解说】

《素问·风论》说：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风”。说明了脏腑之风，是风邪外袭，从脏腑所在背部的输穴内传于里。肺的输穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁开1.5寸，风邪从肺俞内传于肺，则为肺风。《风论》指出：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳，短气，昼日则差，暮则甚”。张仲景广《内经》之义，指出：“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀”。由此可见，“肺风”证的临床表现应该有以下四个方面的症状：①多汗恶风；②咳喘短气；③头晕目眩；④肢体肿胀而重。根据这些情况来看，本案似属“肺风”之例，但仲景并没有提出治疗肺风的方剂。我们发现越婢加半夏汤所治的“肺胀”，与肺风的证候近似，所以可补肺风治疗之不足。

24.越婢加术汤证

溢饮案

吕某，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。

麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克大枣7枚 炙甘草6克 二剂。

服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米、茯苓皮等，又服两剂而愈。

【解说】

本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。

25.桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

心悸案

宋某，男，35岁。宋君的职业是教师，常常伏案工作至深夜，耗气伤神。忽一日突发心悸，严重时心神难定，坐立不安。舌质淡苔白，脉缓而弦，按之无力。此因过用心神，心气虚而神气不敛所致。

桂枝9克 炙甘草9克 龙骨12克 牡蛎12克三剂。

嘱其夜晚减少工作以养心神，果然药尽而安。

【解说】

宋君的病证起于过劳多虑，过劳则伤气，多虑则伤神，所以，养生之法务在起居有常，劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用来治疗因误用烧针，损伤心阳所引起的烦躁证，用桂枝、甘草温补心阳，龙骨、牡蛎安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味药物，辛甘合化为阳，是张仲景用来治疗各种原因所引起的心阳虚损，不能固护于上而出现心悸、胸闷等证的基本药物，临证之时，不可不知。

26.茯苓桂枝白术甘草汤证

（1）水气上冲案

陈某，女，52岁。患头晕，心悸，胸中满闷，每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿，小便短少不利，口虽干但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，苔白滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚，脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乘。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化，津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当以温通心阳，气化津液，降冲伐水为主。

茯苓30克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克

服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大便下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。

（2）奔豚证案

陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗死而住院，经两个多月治疗，病情没有缓解。现症：心胸疼痛，心悸气短，每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结。此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。

茯苓18克 桂枝10克 白术6克 炙甘草6克龙骨12克 牡蛎12克 三剂。

药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检查大致正常。

（3）鼻不闻香臭案

吴某，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，舌质淡嫩，六脉沉弱无力。证属心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。

茯苓15克 桂枝10克 白术6克 炙甘草6克半夏10克 厚朴10克 薤白10克

此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。

【解说】

李东垣曾指出：中气虚弱，清气不升，可以导致清窍不利的病变，所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也往往可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应该引起注意。

（4）眩晕案

吴某，女，38岁。

患头晕目眩，严重时坐立不稳，经多方诊治仍无疗效。病人面色白，舌质淡苔水滑，饮食与二便基本正常。辨为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。

茯苓30克 桂枝12克 白术10克 泽泻15克牛膝10克 炙甘草6克 三剂。

服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，又六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。

【解说】

张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。水气上冲的典型临床表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，像如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往上冲逆的，则多与心脾阳虚有关。

水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐下、心下、胸中、咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑，或出现水斑（即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑），舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益脾土以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。本方在临床上常用于以下几方面病证，疗效较佳。

①冠心病，心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证。

②老年性慢性支气管炎，肺源性心脏病，见有胸闷憋气，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮肿等证，如果是急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后，再服本方调理巩固。

③不是上述病证，但是有明显水气病见证时，亦用本方治疗。

又附：水气上冲案

李某，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。症见：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干，数日一次，舌黯红而脉沉弱。观其先前所服之药，皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方三剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。

【解说】

活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方临床运用十分广泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英；兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水，而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。

附一：苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，症见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚，头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动，不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明显好转，转用异功散善后。

附二：苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤，主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，嗳气频作，心烦易怒，来月经时，小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓桂芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，嗳气不作，其余各症也明显减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三：苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名曰苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。曾治太原曹某，素有冠心病史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。

27.茯苓桂枝甘草大枣汤证

（1）奔豚证案

郭某，男，56岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。此水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。

茯苓30克 桂枝12克 大枣15枚 炙甘草10克

上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。

（2）欲作奔豚证案

李某，男，43岁。脐下悸动，欲作奔豚，伴小腹及胃脘胀闷不舒，心悸。寸脉软，关尺之脉俱弦。此心脾阳虚，水寒之气将欲上冲之证。

茯苓30克 桂枝12克 大枣15枚 炙甘草6克肉桂3克

三剂后冲逆之势平伏，转用真武汤加桂枝，三剂而愈。

【解说】

茯苓桂枝大枣甘草汤即苓桂术甘汤去白术而加大枣。本方临床治疗水气病中属于心脾阳虚，下焦水寒之气妄动所致的欲作奔豚或已作奔豚疗效甚佳。在此需要说明几个问题。第一个问题是为什么要去白术而加大枣？白术和大枣都具有健脾益气的作用，都可以用来治疗气冲上逆的病证。但张仲景用此二药却有所不同，治疗气从“心下”上冲者用白术，治疗气从“脐下”上冲者用大枣。这是因为气从心下上冲者，病机在于脾虚不运而使水气上冲，所以用白术健脾兼能行水；至于气从脐下上冲者，关键在于其人气水相搏，小便不利而脐下悸，所以重用茯苓至30克，桂枝至12克，则超过其他有关方剂，然利水去邪之力大犹恐津伤液脱，所以去白术而用大枣补脾胃，生津液，寓防于治，从临床上来看，是很有实践意义的。第二个问题是如何判断欲作奔豚和已发奔豚？欲作奔豚的临床特点是脐下或脐周部位悸动不安，这是病人自己能感觉得到，这就说明了水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲的情况；已作奔豚的临床特点是病人能明显地感觉到有一股气从脐下向上冲逆，随之而产生各种证情。虽然这是两种不同的临床特点，但都可以用苓桂甘枣汤治疗。第三个问题是桂枝加桂汤和本方都可用来治疗气从脐下往上冲逆的“奔豚”证，如何进行区别？根据临床观察，苓桂甘枣汤证除有脐下悸外，还有小便不利等证，而舌苔水滑，面色黧黑，这在辨证时是主要的区别点。

28.茯苓甘草汤证

（1）心下悸动案

陈某，男，26岁。暑夏抗旱，挑水浇地，酷日之下劳动，汗出特别多，口中干渴难忍，因而俯首水桶暴饮，当时甚觉凉爽，但不多时则感到心下胃脘部位築築然悸动不安，入夜亦不得安寐。经多方诊治不见功效。来诊时，令其仰卧床上，用手按其心下，悸动应手；又用手震颤上腹部，可清晰地听到胃中漉漉作响。其人小便尚利，舌苔水滑，脉弦。此证主胃中有水饮。

茯苓20克 桂枝10克 炙甘草6克 生姜汁一酒盅 二剂。

先煮前三味药，待药成后，以姜汁兑药服。服药一剂后，自觉热辣气味直抵胃中，而胃中鸣响悸动为甚。不多时，忽觉腹中疼痛欲作泻利，急忙登厕更衣，泻出水液甚多，随之而悸动明显减轻。二剂服尽则全安。

（2）头痛案

邓某，男，45岁。患有高血压病史，近日来头痛剧烈，心悸，恶心欲吐，严重时伴见头身汗出湿冷。舌苔白滑，脉弦缓无力。此胃中水饮上凌，瘀阻血脉之象。

茯苓30克 桂枝10克 生姜15克 炙甘草6克牛膝10克 红花6克 茜草6克 半夏15克 陈皮10克 三剂。

服药后血压回降，头痛止而诸症消退。

【解说】

茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成，所以又被称为“苓桂姜甘汤”。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散饮作用，所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病证。导致水饮停留胃中的原因大致有二：一是胃阳不足，不能行散水气而致饮停，这是内因；二是短时间内多饮暴饮，使得外来之水聚于胃中而不化，这是外因。虽然内外可以相因为病，但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤，《伤寒论》中曾指出：“渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。如若不然，因渴而暴饮，就会导致胃中停水的病变，所以，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》指出：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。水饮停于胃中，最突出的临床表现就是“心下悸”，此外，水饮邪气上冒清阳，还可出现头晕头痛，胸闷短气等证，也应引起临床家的注意。

又附：胸闷案

李某，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已三个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，舌质淡黯，苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此而辨为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药三剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕等已基本消除。

29.苓桂杏甘汤证

（1）咳喘案

某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气，水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。

茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

连服五剂，小便利而诸证悉平。

（2）喘而心悸案

燕某，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗。喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解，舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮。此证本虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。

栝蒌30克（先煎） 半夏10克 黄连6克

服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。

茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克半夏10克 五味子6克

服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院调治，以善其后。

【解说】

苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成，治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。

以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的来看，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有两个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心。二是水气为病，涉及范围很广，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这一整体特点，特列下图以示归纳。

30.五 苓 散 证

（1）癫痫案

王某，男，18岁。患癫痫病，屡用苯妥英钠等抗癫痫药物不能控制其发作。自述每次发作前感觉有一股气从小腹往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，上至头则晕厥而不知人事。少顷，其气下移而苏醒。素常小便短少，频数不利，大便正常。舌质淡嫩苔薄，脉沉滑。此水蓄膀胱，上逆而冒蔽清阳之证。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》说：“吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”。

泽泻18克 茯苓12克 猪苓10克 白术10克桂枝10克 肉桂3克 三剂。

服药后小便畅利，而后病发次数减少。方药与病证相符，而癫痫发作得以控制。

（2）阴肿案

孙某，女，43岁。会阴部位肿胀而有下坠之感，伴头晕而胀疼，口干但不欲饮，心中烦，小便不利，大便稀溏。舌质淡黯，苔薄白，脉沉。此水停下焦之证。

茯苓12克 猪苓10克 泽泻10克 桂枝6克 白术6克 牛膝10克

服药四剂后，小便得利而大便成形，会阴部肿胀消除。

（3）疝气案

陈某，男，36岁。左侧少腹疼痛控及腰部，小便短少不利，脉弦，舌苔白。此水湿之邪伤于厥阴经脉而成疝气疼痛，加味五苓散主之。

茯苓15克 泽泻10克 猪苓10克 桂枝10克白术10克 小茴香10克 木通10克 川楝10克

服药三剂痛止。

【解说】

从药物组成上看，五苓散与苓桂术甘汤比较接近，但从组方意义及治疗重点分析，则与苓桂术甘汤有较大的差异。五苓散中用桂枝、猪苓、茯苓、泽泻发汗利水以利小便为主；白术补脾气制水气以运输水湿；桂枝辛温通阳，外能解肌，内能气化津液消阴以行水。全方以利水通阳为主，治疗重点在于水蓄膀胱，而膀胱气化不利。临床辨证以微热、消渴、小便不利等证为着眼点。

五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水湿蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪内郁而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴；本方去桂枝，加人参、肉桂，名为“春泽煎”，治疗高年体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者；本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，症见腰眼发凉，两足发冷，腰腿酸重，小便不利等证；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利。本方加川楝、木通、小茴香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。

叶天士曾说：“通阳不在温，而在利小便。”五苓散通阳而利小便，可谓治湿之第一方，临床凡治湿邪为病，宜多从此方着眼。

31.桂枝去桂加茯苓白术汤证

（1）低热案

刘某，女，53岁。患低热，37.5℃左右波动，持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

茯苓30克 白术10克 白芍15克 生姜10克大枣7枚 炙甘草6克

此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。

（2）偏头痛案

金某，女，42岁。患左侧偏头痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸脘胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。

茯苓30克 白芍30克 白术10克 炙甘草10克大枣12枚 生姜10克

服药六剂而愈。

（3）项强腹痛案

郭某，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。

茯苓30克 白芍15克 白术10克 炙甘草10克生姜 10克 大枣7枚

上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。

【解说】

《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出：去桂枝当是去芍药之误。

那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有桂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒论》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓、芍药、白术、炙甘草、生姜和大枣。从上述药物看，不难发现，苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中用芍药，一方面能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以，“苓芍术甘汤”能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。

临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证，所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利—水郁膀胱—外气郁遏，里气阻结。

既然小便不利是辨证的关键，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容川已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。

32.桃核承气汤证

惊狂案

杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安，伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫黯，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。

桃仁12克 桂枝9克 大黄9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二剂。

药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。

【解说】

在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女癥瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌仆损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。

临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点。二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因。三是本方有较强的泄热逐瘀作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用。四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药有利于攻逐瘀热。张仲景说：“先食温服”，也就是这个意思。

33.抵 当 汤 证

瘀血目障案

刘某，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”，经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降到0.1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹俱痛，而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质黯绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰，乃用逐瘀活血之法治疗。

大黄9克 桃仁15克 虻虫6克 水蛭6克 丹皮9克 白芍9克

服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子、茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。

【解说】

本案辨证有两个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养，故能提高视力，达到治疗目的。

抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常两个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在泾曾经说：“抵当汤中，水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”。这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热，大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。

34.栀子豉汤证

虚烦案

王某，男，28岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄。这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。

生山栀9克 淡豆豉9克

服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人唯恐服药有误，派人前来询问。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。

【解说】

栀子豉汤以善治虚烦证而著称。“虚烦”是一种证候名称，其病理特点为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。“虚’是指无形火热邪气，“烦”是指心烦主证。“虚烦”并非一般的心烦，仲景称之为“心中懊”，形容其心中烦乱，难以名状，而又不能制止，无可奈何，往往使人坐卧不安。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”，“心中结痛”或“心烦腹满”等气血郁滞不利的特点，可统称之为“火郁证”。

火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与芩、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其他。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。

服用栀子豉汤后有“得吐”的反应，这并不是药物本身能催吐，而是火郁作解的一种表现形式。因为火热郁于胸膈，气机被困，服药后火郁得以宣发，气机得以伸展，正气拒邪外出，所以会发生呕吐的情况。临床所见，凡是郁烦证情越严重，服药后得吐的机会也就越多。如果郁烦并不严重，那么服药后也有不吐而愈，不可绝对而论。

35.栀子厚朴汤证

（1）虚烦腹满案一

董某，女，37岁。症见：心中懊，不能自控，昼轻夜重，甚则奔出野外空旷之处，方觉稍安，并有脘腹胀满如物阻塞之感，小便色黄，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉弦数。此属心火内盛而有下移之势，然未与肠中糟粕相结。

生山栀9克 枳实9克 厚朴9克

服药一剂而愈。

【解说】

本案的辨证要点在于大便不秘。症见心烦而腹胀满，已有阳明胃肠腑气不利之势，所以仍为火郁虚烦证。

（2）虚烦腹满案二

刘某，男，36岁。心中懊，卧起不安，胸中窒闷，脘腹胀满。舌尖红而苔腻，脉弦。辨为气火交郁心胸之证。

生山栀9克 枳实9克 厚朴9克 淡豆豉9克

二剂而愈。

【解说】

本案与上一案相似，因为心中懊，胸中窒闷，所以用栀子豉汤宣郁；病位下及于腹，脘腹胀满，则取枳实、厚朴以利气结。

栀子厚朴汤具有清宣郁热，利气消满的作用。它既可以被看做是小承气汤的变方，即由小承气汤去大黄加栀子而成；亦可看成是栀子豉汤与小承气汤合方的化裁。把它们作一下动态观察，就不难发现其间的关系与变化。

36.大陷胸汤证

大结胸证案

李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5℃，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。

大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克（另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克

先煎大黄等物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。

【解说】

大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。

37.大陷胸丸证

结胸证案

罗某，男，45岁。罗君素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸膈之间，而风寒邪气又化热入里，热与水相结于上而成结胸。

大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克（冲服）

用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。

【解说】

大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子、杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上，邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于邪结较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂一下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于两种情况，一种情况是病位偏上，非急剂一下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒疝腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。

38.小陷胸汤证

小结胸证案

孙某，女，58岁。胃脘疼痛，按之加甚，且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

糖栝蒌30克 黄连9克 半夏9克

服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。

【解说】

小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。“正在心下，按之则痛”是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。

39.大黄黄连泻心汤证

（1）鼻衄案

孙某，男，62岁。经常性鼻衄，达6年之久。近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫，舌尖红赤，脉弦数。此心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。

大黄6克 黄连6克 黄芩6克

用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。

（2）齿衄案

刘某，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多噩梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。

大黄6克 黄连6克 黄芩6克 二剂。

服药后小便黄色加深而味浓，随之衄血明显减少。此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。

生石膏15克 知母9克 竹叶10克 粳米10克玄参12克 生地10克 龙骨10克 牡蛎10克 炙甘草6克

四剂后，诸证皆消。

【解说】

大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞”的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”共二十余字，就把“火热痞”的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其他症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血、吐血、咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄等也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。

从上面两个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容川在《血证论》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容川使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容川用煎煮法，是从《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤”而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服”，来治疗由于“心气不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。

（3）牙痛案

吕某，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便已二天未解。

大黄9克 黄连9克 黄芩9克

沸水泡服，一剂后大便日泄4次，牙痛立释。

（4）惊狂案

某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦，大便已六日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。

服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹黏滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。

【解说】

大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄、黄连、黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤”。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，用其治疗中下俱热的“涌疝”证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤”（“齐”字通“剂”），因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收入《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗：“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生瘄疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。

（5）脱发案

余某，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃，头皮瘙痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。

大黄6克 黄连6克 黄芩6克 三剂。

服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。

【解说】

发为血之余，而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。

40.附子泻心汤证

上热下寒案

宋某，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质黯红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。

制附子10克（水煎煮） 大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）

上药和汁兑服，二剂。

服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。

【解说】

本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。

附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。

又附治验二则：

案一：

佟某，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。

制附子12克（水煎煮） 大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）

和汁兑服，三剂。

服药后牙痛、口渴、汗出、心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。

案二：

李某，男，30岁。素有胃病，胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内黏膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其症，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。

制附子10克（另包单煎） 大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）

和汁兑服，六剂。

药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为15克，又服三剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。