经方临证指南 61-80

61.柴胡桂枝汤证

（1）鼻渊案

钟某，男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已两周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”恶风寒者，营卫不和之故。

柴胡12克 黄芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6 克

服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。五年来服各种中西药都没有这样好的效果，因于上方内加黄连3克，续服三剂而愈。

（2）皮肤发凉案

李某，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干，舌红苔白。

柴胡12克 黄芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蒌30克

服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。

【解说】

柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：①少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛，而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；②肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；③本方去大枣、人参，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫黯或有瘀斑等证，坚持久服，常有良效。

值得一提的是，张仲景在小柴胡汤方后注中说：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两……若不渴，身有微热者，去人参，加桂枝三两；温覆微汗愈”。可见，仲景原本就有柴胡加桂枝汤以调外之法，又有柴胡加芍药汤以和内之法。若将此二法合而为一，则成内外俱调的柴胡桂枝汤法。这样，一法之中，三法存焉，三法各有差别，因而其临床运用也各有不同。柴胡加桂枝汤，临床多用来治疗少阳证而又兼有心悸，气上冲等证；柴胡加芍药汤，临床多用来治疗少阳病而兼肝脾不和，血脉不利之腹中疼痛，且有拘挛之感，按其腹肌如条索状，此证尤其多见于妇女月经不调及痛经者。兹各附案例一则于下，以见其用。

附一：柴胡加桂枝汤证

张某，女，59岁。素有风湿性心脏病，初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。

柴胡12克 黄芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大枣5枚 炙甘草6克

三剂而诸证皆安。

附二：柴胡加芍药汤证

郝某，女，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。

柴胡12克 半夏9克 生姜9克 党参6克 白芍9克 大枣6枚 炙甘草6克 当归尾6克 泽兰9克

连服六剂而愈。

62.柴胡桂枝干姜汤证

（1）胁脘疼痛案

郑某，女，62岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。

柴胡12克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克

服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。

（2）腹胀案

刘某，男，35岁。因患肝炎住某传染病医院，最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。此肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。

柴胡10克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克

连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。

（3）慢性腹泻案

齐某，男，42岁。患慢性溃疡性结肠炎已近5年，腹痛腹泻，午后为甚，大便有黏液，轻则每日3～4次，重则每日7～8次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见：口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。

柴胡10克 黄芩6克 桂枝12克 干姜12克花粉12克 牡蛎20克 炙甘草10克

服药七剂后，腹泻减为每日1～2次，腹痛减，精神好转。续上方加党参9克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。

（4）心悸案

史某，女，60岁。三年前确诊为冠心病，近两个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。症见：心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红苔白滑，脉弦缓而结代。

柴胡12克 黄芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蛎30克 茯苓30克 炙甘草12克 四剂。

服药后心悸明显减轻，便溏、腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。

（5）消渴案

刘某，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。症见：口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴，查尿糖（++++）。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。

柴胡14克 黄芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蛎30克 炙甘草10克

服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参 15克，又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖 （－）。

【解说】

柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”等证。但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不很多见，然而这并不妨碍本方在临床上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤两个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。

甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证，简称“胆热脾寒”，常能获令人满意的疗效。胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。

桂枝甘草汤是温通心阳的基本方，《伤寒论》中凡是取温补心阳的方剂都以此作为基础，如桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤等。所以，从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤又具有清解少阳胆热和温补心阳的双重治疗作用。因此，临床上可以用来治疗少阳气郁而兼心阳不足的病证。心主血脉，心阳不足则无力运行血脉，因而常表现为头晕，肢体麻木，或心下逆满，气上冲心等症状，这为临床治疗心脑血管病变又开辟了一条新的途径。

又附：头晕案

王某，男，68岁。患头晕已数年，近期加剧，脑电图提示脑血管供血不足。伴有口干苦，心烦，偶或右胁作疼，大便稀溏，每日二次，有下坠感，绕脐腹痛，下肢怕冷。舌质胖红，脉弦。服用柴胡桂枝干姜汤原方加白芍15克，七剂后，大便转为正常，不下坠，胁腹疼痛止，头晕亦随诸证而有明显减轻。上方去白芍，续服七剂而安。

63.柴胡加龙骨牡蛎汤证

（1）癫痫案

尹某，男，32岁。患癫痫病，平素头晕，失眠，入寐则呓语不止。胸胁苦满，自汗出而大便不爽。癫痫时常发作，望其人神情发呆，面色青白，舌质红苔白而干，脉沉弦。头晕，胸胁满而脉弦，证属少阳无疑。入夜梦呓犹如白昼谵语，自汗出又不恶寒，复兼大便不爽，已露阳明腑热之机。此病得于惊恐之余，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，与此证极为合拍。

柴胡9克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 茯苓9克 桂枝6克 龙骨9克 牡蛎18克 大黄6克铅丹4.5克 大枣6枚

服一剂后，呓语止而胸胁满去。精神好转，但见气逆，欲吐不吐之状，加竹茹、陈皮各10克，再服二剂而证全消。此后癫痫未发。

（2）小儿舞蹈症案

张某，男，9岁。患小舞蹈症已二年，久治不愈。手足舞蹈，躁动不安，口中叫喊，讴哑不可辨。入夜少寐而烦，但神识尚清，能识父母，知好恶，非癫非痴。脉弦滑，舌红苔黄腻。病属肝胆气火交迸，痰热交郁而阳气不潜。

柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 大黄6克 茯苓9克 龙骨12克 牡蛎12克 铅丹4克菖蒲6克 郁金 9克 胆星6克 竹沥30克

服药四剂后，手足躁扰得安，夜能安寐，症状显著好转。遂去铅丹改为生铁落，再进三剂，其病竟愈。

（3）肢体震颤案

刘某，女，38岁。素有肢体颤抖疾患，1976年因悼念周恩来总理过哀而病又发作，较前更为严重。头摇肢颤，观之令人神乱，曾服平肝息风之品而效不明显。因其人大便秘，胸胁胀，舌质红，苔黄白相兼，脉弦劲有力，辨为肝胆气郁而化火，火动则神摇，而风从内生。

柴胡12克 黄芩9克 半夏12克 生姜9克 桂枝6克 党参6克 茯苓12克 大黄6克 龙骨18克牡蛎18克 铅丹3克 大枣5枚

服药仅三剂，振摇顿止，其证转安。

【解说】

本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，具有开郁泄热，镇惊安神之功，用治少阳不和，气火交郁，心神被扰，神不潜藏而见胸满烦惊，谵语，心烦，小便不利等证。观《伤寒论》中所说“烦惊”、“谵语”，皆属神志为病，所以临床上常用本方治疗因肝胆气郁所致的精神分裂症，癫痫，小儿舞蹈症等，往往有效。应该注意的是，铅丹有毒，使用时必须用棉纱布包裹入煎，用量切勿过大，一般不超过5克，而且不要连续长期使用，以免造成蓄积性铅中毒。如果不用铅丹，亦可用生铁落代之。

64.小建中汤证

（1）产后腹痛案

李某，女，38岁。产后失血过多，患腹中疼痛，痛时自觉腹皮拘急向里抽动，须用热物温暖方能缓解。舌质淡嫩而苔薄，脉弦细。血虚不能养肝，肝气急则横逆犯脾，脾主大腹，所以腹中拘急疼痛而遇寒更甚。

桂枝10克 白芍30克 当归10克 生姜9克大枣7枚 炙甘草6克 饴糖40克

服药三剂而痛止。

（2）胁痛案

范某，男，42岁。素有肝炎病史，两胁疼痛而以右胁为甚，经服柴胡剂而不效。其人不欲饮食，体疲腹胀，心悸气短，面色青黄不泽。舌质嫩苔薄白，脉弦而缓。证属土衰木盛，少阳病而兼太阴气血不足，按理当先建其中，而后斟用柴胡汤方为得法。

桂枝9克 生姜9克 白芍18克 大枣12枚 炙甘草6克 饴糖30克

服药三剂而诸证大为减缓，患者自认为是向来所没有的效果，于是上方又进三剂，胁痛竟止。

【解说】

小建中汤是在桂枝汤调和脾胃，调和气血阴阳的基础上，倍用芍药酸甘益阴以柔肝，加用饴糖甘温补中以缓急。所以，本方在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，小建中汤在临床上不但能够治疗由于脾胃虚弱，气血不和，阴阳失调所致的心中悸而烦，腹中急痛等证，还可以治疗由于肝胆气机不利所致的胁痛。《内经》说：“肝苦急，急食甘以缓之。”小建中汤属于甘温补益之剂，能健脾气以化气血，肝胆得阴血濡养则气柔而条达，所谓培土即可以制木的道理就在于此。根据临床经验，治疗因肝胆疾患导致脾气虚弱而见有肝脾证候者，可以先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药，则疗效更佳。

65.理 中 汤 证

浮肿案

张某，女，44岁。患目窠浮肿，胀如卧蚕，两目流泪涓涓不止，遇见风寒或劳累时更为严重。其人面色黧黄，舌体胖大而嫩，苔薄白水滑，脉沉。泪多主于阴气内盛，阴盛则阳弱，阳虚不能行水化湿，则水湿邪气泛溢为肿。

党参9克 白术15克 干姜3克 炙甘草6克茯苓24克 黄芪18克 砂仁3克 桔梗3克 肉桂3克陈皮6克

服药二剂后，证情明显减轻，转用真武汤温肾利水，三剂，加服肾气丸20丸，服药尽而后肿消泪止。

【解说】

理中汤以理中焦，是治理中焦太阴脾家虚寒的主方。太阴虚寒证，或因寒湿邪气直中太阴，或因过食生冷内伤脾阳而成，脾阳虚弱，中虚不能运化，则寒湿凝滞。所以太阴虚寒以脾阳弱而寒湿盛为两大特点。理中汤能温补太阴脾阳，也能散中焦寒湿。如果中焦虚寒未能得到及时的温补，发展下去就能导致下焦肾阳不足。《伤寒论》说：“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。仲景早已示人脾肾阳气互相影响的关系。本案先投理中汤加肉桂，治脾而顾及肾；后用真武汤温肾以暖脾，即取意于此。

临床运用理中汤，随证加减的方法比较多，比如兼见胃寒气逆，恶心呕吐者，加丁香、吴茱萸，名为丁萸理中汤；兼见胃寒吐蛔者，加乌梅、川椒，名为椒梅理中汤；兼见寒湿下注而腰痛肢重者，加苍术、附子，名为苍附理中汤；兼湿邪蕴郁，小便不利者，加茯苓、泽泻，名为苓泽理中汤；兼大肠湿热，虽下利但黏滞不爽者，加黄连，名为黄连理中汤等等，灵活化裁，每可取效。

《伤寒论》中还有改理中汤为理中丸一法。功用虽同，但服法很有讲究。服用理中丸治疗太阴虚寒下利证，一定要遵循“日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸”的服药方法。今人喜食冰制之物，即使冬日寒凉，也多有食冰糕、冰淇淋之类者，以致寒冷伤中者不少。每每服用理中丸，一日不过三丸，设若无效，则谓理中丸无功，而不知其服药不得法之故。所以，服药方法不可不深究。

又附：下利案

曾治一患儿，出生才六个月，却患下利三个月。询其致病原因，在于其母恐母乳不足而在三个月时即以牛肉汤喂之。稚弱之体，不能受肥厚之物，运化功能受损，以致下利日十余次。舌质淡嫩，苔白略腻，投以理中汤原方：党参6克，干姜1.5克，白术3克，炙甘草3克，水煎喂服，二剂而愈。

66.桂枝人参汤证

协热下利案

陈某，女，19岁。外感风寒已四五天，头身尽痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，腹中绵绵作痛，曾服藿香正气散无效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。此太阳病，外证未除，协热而利，表里不解，当用桂枝人参汤主之。

党参10克 干姜10克 白术10克 炙甘草6克桂枝12克

先煮理中汤，后下桂枝，昼夜分温三服，两剂而愈。

【解说】

桂枝人参汤即是理中汤加桂枝之法。理中汤温补中焦虚寒，桂枝解散太阳表邪，属于表里同治。《伤寒论》中治疗表里同病有几个原则：一是表里俱实，或是表虚里实，应先解表，后治里，先表后里也是一般常用的方法；二是表实里虚，应先治里，然后再解表，否则表邪入里则使病情更为复杂；三是表里俱弱，则往往需要表里同治，桂枝人参汤证即属于表里俱虚的病变。所以，凡遇到表里同病的情况，一定要分清表里治疗之先后。

“协热下利”是表里同病的一种典型表现，也就是下利协同表证的发热同时出现。但这种情况又分为寒热虚实两种不同，有里热下注而下利，协同表实发热者；有里寒下利而协同表虚发热者，前者可用葛根芩连汤治疗，后者则需用桂枝人参汤治疗，这在临床上也应该辨识清楚。

67.四 逆 汤 证

腹痛阴抽案

罗某，男，50岁。夏暑天热而汗出颇多，自觉燥热干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉。次日来诊，其脉沉而弱，舌质嫩苔白。此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。

附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克荜澄茄6克

服药仅一剂，则痛止厥回而安。

【解说】

足少阴肾为一身阳气之总司，若少阴阳气一衰，则周身阳气也随之而衰。所以，当少阴真阳衰竭，证候显露时，就应速投四逆汤急温，绝不可因循观望。从本案治疗来看，患者在夏日汗多耗气之时行房，先伤其阳，复又暴饮凉水而致寒气内客厥阴经脉。厥阴经脉绕阴器而抵少腹，所以腹痛而阴抽。但从脉沉弱，四肢厥冷来看，是少阴肾阳已衰，所以急用四逆汤温回少阴真阳以救逆，加小茴香、荜澄茄入厥阴以散肝经寒邪。药证相合，故能一剂而愈。

68.四逆加人参汤证

但欲寐案

曹某，年在花甲之外，其子挟掖来诊。患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已至，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖苔白。此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴虚寒证，病情虽危，急温犹可活之。

附子15克 干姜6克 炙甘草9克 人参9克

服药三剂后，曹叟精神渐增，眠睡安然，亦不复梦见昔日故人。后来改用桂附八味丸与补中益气汤，服至二十余剂，渐至康复。

【解说】

《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。以此一脉一证作为辨证要点，揭示了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，但是“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的涵义。所谓“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。神以精为体，精以神为用。精气充实，则神态自然充沛；精气不足，则神态萎靡而衰败。少阴属肾，主蛰，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。如果少阴阴阳皆虚，精气不足，自然出现“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精气不足，肾脏已衰，阳光不振而群阴用事，非四逆汤不能温之；但四逆汤能回少阴阳气而不能补少阴之阴气，所以加人参生津滋阴，又能大补元气。所以，四逆加人参汤用于亡阳虚脱而脉沉不起，以及阳损及阴，阴阳两伤者，最为妥当。

69.白 通 汤 证

肢厥腹泻案

林某，男，60岁。因食冷凉之物而病腹泻，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脉沉伏欲绝，先投四逆汤，服药后腹痛似乎有所减轻。但腹泻仍未能止，脉象如故。复思《伤寒论》有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想来正为此证而设。

附子15克 干姜10克 葱白5茎

服药一剂，即脉起而手温，再服一剂，腹泻止而安。

【解说】

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。葱白辛滑性热，专能通阳气而破阴寒，用于温阳剂中，可以疏通被郁之阳气。所以，白通汤适用于少阴寒证，阴邪太盛不但伤阳，而且抑遏阳气，以致阳气既不能固于内，又不能通于脉，处于既虚且郁的状态。这种情况与单纯的阳虚证既有共同的一面，如下利、四肢厥冷；又有不同的一面，单纯阳虚脉见微弱欲绝，而阳虚且郁则表现为脉沉伏不起。四逆汤只能回阳救逆，却不能回阳通郁。所以，临床治疗阳虚性下利肢厥而用四逆汤不效时，即可考虑改用白通汤治疗。清代医家钱潢曾说：“（四逆汤）甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；（白通汤）葱则辛滑行气，可以通阳而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治也，颇有缓急之殊也”。

70.桃 花 汤 证

下利脓血案

程某，男，56岁。患“肠伤寒”住院治疗已四十多天，仍大便泻下脓血，血多而脓少，每日三四次。伴腹痛阵发，手足发凉，神疲体倦，饮食减少。其人面色夭然不泽，舌体胖大质淡，脉弦缓。此为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴虚寒下利，便脓血无疑。但因久利之后，不仅大肠滑脱不禁，而且气血亦为之虚衰，所以治疗当温涩固脱兼益气生血。

赤石脂30克（一半研末冲服，一半入汤剂煎煮）炮姜 9克 粳米9克 人参9克 黄芪9克

服三剂后脓血止；再服三剂大便转常，腹中安和，饮食增进。转用归脾汤加减，巩固疗效而收功。

【解说】

桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利，久病入络，由气分深入血分，以致脾肾阳虚，气不摄血的下利便脓血证而设。根据临床观察，本证一般具有以下几个临床特点：①大便稀溏，滑脱不禁，脓血杂下，但血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感；②伴见腹痛绵绵而喜温按；③由于久利而伤津液，所以往往小便不利。服药后，大便止则小便利，脓血除则腹痛止，是属于温涩固脱，治病求本之法。此外，本方对久痢、久泄，凡属虚寒滑脱者，皆可应用。

71.真 武 汤 证

（1）头痛案

李某，男，32岁。患者为汽车司机，夏日开车时，因天气炎热，常在休息时畅饮冰镇啤酒或汽水，每日无度。至秋即觉头痛，每每在夜晚发作，疼痛剧烈，必须以拳击其头部，或服止痛药片始能缓解。伴有视物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。此属阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。

附子12克 茯苓18克 白术9克 生姜12克白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克

服药六剂后，头痛明显减缓，改服苓桂术甘汤四剂而愈。

（2）房劳伤饮案

郝某，男，30岁。夏月行房事后，因觉燥热而饮凉啤酒近一升，至黎明时忽觉少腹疼痛拘急，不一会疼痛加剧，四肢头面冷汗淋漓，其妻陪同急请中医诊治。其人面色苍白，询知小便短少色清。两手脉皆沉，尺部脉尤甚，舌苔白润。此乃少阴阳虚寒证，水邪不化为病。

附子12克 生姜12克 茯苓15克 白术10克 白芍10克

服药一剂而安。

（3）腹痛腹泻案

孙某，女，60岁。左上腹部隐隐冷痛如掌大，每于子夜时分疼痛发作，丑时腹泻，完谷不化，有黏液如涕，或如烂柿，腹中雷鸣，出冷汗，纳食减少。经服胃舒平、酵母片及温胃理气等中药无效。病程已有三个多月，询知病证起于天寒食冷，因体阳虚弱，以致脾肾俱寒。先用附子粳米汤，服二剂后胃痛、肠鸣减轻。再诊时告知后背恶寒而疼痛，改用真武汤温阳利水，以治寒邪。

附子15克 生姜15克 白芍10克 白术10克 茯苓15克

二剂后腹背疼痛止，恶寒轻，腹泻未作。因左胁有时作疼，是寒邪犯于厥阴，于上方中加入吴茱萸15克，又服一剂而证消。

【解说】

真武汤，又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳祛寒镇水之功，所以名为真武汤，用于少阴阳虚有寒，水气不化等证。《伤寒论》说：“腹痛，小便不利……此为有水气”，指出了本证的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风，而阳衰阴盛者每多动水，这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗，如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩，站立不稳，振振欲擗地，则必须用真武汤治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可用苓桂剂温药和之。

72.黄连阿胶汤证

（1）失眠案一

张某，男，25岁。心烦意乱，尤其以入夜为甚，难以睡眠，常觉居室狭小，憋闷不堪，而欲奔赴室外。舌尖红赤起刺如草莓，脉数。此乃心火燔烧而肾水不能上承，以致心肾不能相交，火盛于上，水亏于下，形成水火失济，阴阳不和之证。

黄连10克 黄芩6克 阿胶10克 白芍12克鸡子黄2枚 竹叶6克 龙骨12克 牡蛎12克

服一剂烦减，二剂寐安。

（2）失眠案二

孙某，男，22岁。患者心烦面赤，头上汗出，夜寐不实。伴头目眩晕，耳鸣，口干欲饮，小便黄，舌质红绛而少苔，脉细数，证属阴虚火旺。

当归10克 黄连10克 黄柏10克 黄芩6克生地12克 熟地12克 黄芪12克 牡蛎18克

三剂后汗止，面赤减，但心烦郁闷更甚，夜难入眠。此因归芪甘温，汗虽止而心火未清，所以难以入眠，乃变泻火固表为清心滋阴之法，用黄连阿胶汤治之。

黄连6克 黄芩6克 阿胶10克 白芍10克 鸡子黄2枚

服药三剂，恬然入睡。

【解说】

黄连阿胶汤是治疗少阴阴虚火旺，心肾不交，水火失济之方。少阴包括了手少阴心与足少阴肾。心主火而位居于上，肾主水而位居于下，在正常的生理情况下，心火要不断下降以温肾水，使肾水不寒；肾水亦需不断上承以济心火，使心火不亢。心肾借助经脉的联系与沟通，使得上下水火交济，以维持人体阴阳的相对平衡状态。如果少阴肾水亏虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态。这种病理状态所产生的最常见的病证就是“心中烦，不得卧”。心烦不得卧寐是说心烦之证为重而并非一般，其舌脉的特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺状如杨梅，脉细数或弦数。黄连阿胶汤中芩、连苦寒以泻心火；鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水；芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配，酸甘化液以滋阴，同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火，交通心肾之功。但临床运用时，一定要注意煎服方法：一是阿胶烊化后兑入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，应当等待去滓稍凉时纳入汤中，搅令相得服之。

（3）更年期综合征案

程某，女，47岁。天癸将竭，已值更年期，患病至今已有三年多。每次发病开始时便觉心中烦乱，莫能言状，继而周身烘热难忍，少顷则蒸蒸汗出，汗出后则热去而安，每次发作约5分钟。近来发作频繁，每半小时左右发作一次，不分昼夜，夜不能安寐，伴见大便或干或稀而不调。舌质红绛少苔，脉弦按之无力。

黄连12克 黄芩3克 阿胶12克 白芍6克 鸡子黄2枚

服药五剂后显效，病发次数减少，每天发作仅4～6次，夜寐转佳。改用“壮水之主以制阳光”，投三甲复脉汤，又服十余剂而愈。

【解说】

观本案病证，先心中烦乱，再周身烘热，最后汗出而退，如此循环不已者，属于阴不制阳，阴阳失调的病理反映，多见于妇女更年期。诊治之法，以调和阴阳为原则，主要从三个方面入手：一是从肾调治，凡见舌质红绛少苔，心烦而不得寐者，用黄连阿胶汤滋阴降火，交通心肾；二是从脾胃调治，凡见舌质淡而苔白，纳食不香者，用桂枝汤调和脾胃以滋营卫阴阳；三是从肝胆调治，凡见舌苔白腻，心悸胆怯，头晕呕恶者，用温胆汤清利肝胆以化痰热。

黄连阿胶汤虽以滋阴降火为主，但对于阴虚较甚的患者，若服药后火热证已去，则应该减少芩、连的用量，或去掉芩、连而加强滋阴养液的作用。因为阴虚火旺证的关键是在于阴虚不能济火，如单纯用滋阴或单纯用降火的方法都无济于事，二者必须同用。待其火势已减，如果再用芩、连则恐其苦寒反而化燥成火，所以应当减量或去之，而增加滋阴之剂以防火势再起。在这种情况下，最佳的方剂选择就是三甲复脉汤。三甲复脉汤从黄连阿胶汤演化而来，无芩、连苦寒化燥之弊，有三甲填补真阴之功，壮水之主以制阳光，是少阴阴虚证的治本之法。

（4）咽干案

赵某，男，49岁。患慢性肝炎数年，现症以口中干涸乏津为主，口腔有麻木不适感，舌体硬而有踡缩之状，舌尖红赤，脉沉弦。曾用益胃汤、白虎汤加花粉等治疗均无效。证属阴虚少津无疑，为何治疗无效？于是又仔细询问其证，才得知其尚有心中烦，夜寐不安等证，改用黄连阿胶汤治疗。

黄连6克 黄芩3克 阿胶10克 白芍10克 鸡子黄2枚

服药仅三剂，则口腔湿润，干渴不复存在。

【解说】

本案以口中干涸为主诉，先用益胃汤、白虎汤加花粉等治疗反而无效，原因就在于辨证时没有抓住心烦不得寐这一主证，因而就忽视了肾水不足复加心火上炎这一病理变化。所谓主证，也就是辨证要点，这是决定全局而占主导地位的证候，直接反映了疾病的基本性质及规律，因而也是最可靠的临床依据。只有抓住主证，才符合辨证的思维方式，才能进一步认清兼证与变证，分清辨证的层次，从而使辨证的程序井然有序。因而，抓住主证是临床取得疗效的关键所在。但是，临床上要做到娴熟地抓住主证并非容易之事，因为病人的主诉有时并非辨证所需的主证，这就容易造成错觉。所以首先要求医者多读书，读好书，把每一种病证，每一个方剂的主证，及其主要病机熟记于心中；其次，还要在临床上多实践，多揣摩，反复印证，才能提高抓主证的水平。

（5）月经淋漓案

陈某，女，25岁。月经淋漓不断，往往前次月经未尽，下次又潮，伴见面色萎黄，疲乏无力，心烦难寐，或偶尔得眠，又乱梦纷纭，反增疲倦。曾多次服用温补涩血之剂，六脉滑数，舌红尖赤，心火上炎，无水以制，阳亢不能入于阴中，故而心烦难寐；心主血脉，心火盛则血不安经，因此月经淋沥不止。然而心火上炎，实由肾水不滋所致。

黄连10克 黄芩6克 阿胶10克 白芍10克 鸡子黄2枚

服药五剂，则血止寐安。

【解说】

黄连阿胶汤治疗月经淋漓、崩漏而有阴虚火旺见证者，疗效很好。《素问·评热病论》说：“胞脉者，属心而络于胞中”。如果肾水亏而不足以上济心火，心火却移热于胞宫之中，逼迫胞中血溢而不安于经脉之中，则发生经淋崩漏之证。经血属阴类，经血淋漏不止，则更伤阴气，阴气伤则火更炽，从而导致一种不良的循环。通过滋阴降火的方法，而重新恢复阴阳的平衡状态，从而达到治疗的目的。

（6）腰腿寒冷案

李某，男，43岁，1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状，以后寒冷又进一步发展至两胁之间。伴有阳痿不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏、知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何厥冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得……足下恶风”，以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。

黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚

服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。

【解说】

本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或黯红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。

73.猪 苓 汤 证

（1）腰痛案

边某，女，23岁。1967年曾患左肾积水而经大同市某医院手术治疗。至1975年，右肾区常常疼痛，经北京市某医院同位素扫描后发现：右肾内梗阻并有轻度积水。现症：腰痛，小便不利，大便不爽，口咽发干，伴有痛经。舌质红绛，苔水滑，脉沉细弦。辨为阴虚有热而与水相结。

猪苓10克 泽泻15克 茯苓18克 滑石18克 阿胶10克 瓜蒌皮12克 紫苑10克 青皮10克 麦冬24克

服五剂，小便利，大便正常，腰痛减轻。上方加杏仁、枇杷叶各10克，又服五剂疼痛亦止。

（2）尿血案

刘某，女，35岁。患慢性肾炎，腰痛，小便不利，尿血，眼睑浮肿。尿检：蛋白（+++），红细胞满视野，舌质红绛苔净，脉细数。

猪苓10克 茯苓30克 泽泻15克 滑石18克阿胶10 克 旱莲草30克 女贞子10克

服药三剂后，腰痛减轻，小便利。尿检：蛋白（+），红细胞（+）。转方改用：桑寄生30克，山药24克，茯苓、杜仲、狗脊、枸杞子、补骨脂各10克，又服四剂，腰痛止，肿消，尿检正常。疏右归丸一料巩固。

（3）产后下利案

崔某，女，35岁。产后患下利，前医作脾虚论治，曾服不少补脾药而无效。症见：下利而口渴，舌绛而苔薄黄，脉沉略滑。初以为厥阴下利，投白头翁汤不效。细询后，知有夜寐不佳，咳嗽而下肢浮肿与小便不利等证。

猪苓10克 茯苓10克 泽泻10克 滑石10克 阿胶10克

连服五剂后，小便畅利，腹泻随止，其他各症亦消。

（4）眩晕案

张某，女，39岁。头目眩晕如坐舟车，且头沉项强，舌绛苔白，脉沉滑。西医诊断为“梅尼埃综合征”。始用温胆汤加味以化痰热，药后无效。仔细询问后知有心烦眠差，小便不利等水证，改用猪苓汤。

猪苓12克 茯苓12克 泽泻12克 滑石12克 阿胶10克

上方服五剂后，证情明显好转，去阿胶加桂枝、白术、太子参等，又服六剂而安。

（5）头痛案

患者为德国男性青年，有慢性肾炎病史。近三个月屡发头痛，或轻或重，伴小便不利，舌质红苔滑腻，脉沉。此下焦水热上冒清阳，欲解其上，当利其下。

猪苓15克 茯苓30克 泽泻15克 滑石15克 阿胶10克

前后共服十余剂，小便畅利而头痛止。

【解说】

猪苓汤是治疗少阴阴虚水停，水热互结的一首名方。少阴肾脏为主水之脏，对人体内的水液代谢起着十分重要的调节作用。肾主水的功能包括了两方面的作用，即肾阴与肾阳的作用。众所周知，少阴阳虚，肾气不能温化水液，能够导致阳虚水泛证，用真武汤治疗。然而，肾之所以能够主水，却不仅是阳气的一方面作用。事实上，肾主水的功能是肾气对水液代谢所起的作用，即所谓气能化水，气能行水。而肾气的产生与强弱，则取决于肾阴与肾阳两个方面。肾阴是产生肾气的物质基础，而肾阳则是肾气的功能反映。可见阴阳二气互为体用，以促进肾气的生成并维护其主水的功能。因此，无论是肾阳虚或肾阴虚，都能导致肾气的虚弱，从而减弱其主水的功能，使得水液内停而为邪。

肾阴不足所产生的水液病变在病理上与肾阳虚弱所导致的水液病变有所不同。一方面阴虚导致停水，另一方面肾阴虚不能上济心火，又能产生内热，停水与内热相互搏结，则形成了水热互结这一特殊的病理结果。所以，临床表现既有水邪为患的小便不利，咳而呕渴，或下利等证，又有阴虚内热的心烦不得眠。除此之外，腰部酸痛和尿血亦是该病证的两种常见症状。

需要指出的是，黄连阿胶汤证与猪苓汤证均属少阴阴虚为主的热化证，由于二者病机偏重不同，所以治疗方法也不同，但又由于二者都是以肾阴虚为基础，所以，在病机、病证上存在着相互转化的条件。

74.猪 肤 汤 证

咽痛案

某女，20岁。因歌唱过度而致咽喉疼痛，声音嘶哑，屡服麦冬、胖大海之类药物无效，适值演出之时，心情十分焦急。视其舌质红而少苔，脉细，辨为肺肾阴虚，虚火上扰之“金破不鸣”证。

净猪肤半斤

上一味，熬汤成后调入鸡子白，徐徐呷服，服药尽，则咽痛止而音哑除。

【解说】

猪肤汤治疗少阴阴虚，虚火上扰所致的咽痛证，疗效甚好，只可惜现今临床上很少采用此法，动辄用麦冬、沙参、玉竹、生地及蝉衣、玉蝴蝶之类，非但不效，反而因其滋腻而生痰湿。猪肤即猪皮，以去尽皮下肥油者为佳。使用时将猪皮洗净，置水中文火慢熬，待其皮烂能嚼之时，或调入鸡子白，徐徐呷服，或加白蜜、熟米粉调和，分温服之。此物能滋润肺肾，清少阴浮游之火，其性虽润，却无滑肠之弊，清热润燥而不滞腻，用来治疗阴虚而热不甚，又兼下利脾虚的虚热咽喉疼痛，最为相宜。

75.半 夏 汤 证

音哑案

丁某，女，36岁。患音哑、咽喉肿痛半年多，伴咽喉痞闷，大便偏干，小便自调。舌苔薄白润滑，脉浮。证属寒遏阳郁，经脉不利，治当散寒开结。

半夏15克 桂枝12克 炙甘草6克

服药六剂后，咽喉肿痛及痞闷明显减轻，已能发出声音但不清晰。上方加竹茹6克，又服六剂后，音哑已除，说话声音如常人。

【解说】

咽喉部位的病变是临床上常见病之一，但治疗往往缺乏令人满意的疗效。究其原因，多属辨证思路单一，以及选用方药不当。《伤寒论·少阴病篇》对咽喉病论述甚详，辨证从寒热虚实各个方面着手，给人以很大的启迪，因此，研究《伤寒论》中各种咽喉病变的证治，无疑将有助于提高这方面的临床疗效。半夏汤是其中治疗寒凝咽喉，经脉不利的一首方剂，具有散寒开结，化痰通痹的功效，专门用以治疗寒性的咽喉疼痛及音哑，临床上常将本方与麻黄汤或桂枝汤合用，以治疗外感风寒所引起的咽喉疼痛。另外，本方还可改用散剂，将三味药等量研末，用温水或热米饮冲服，适用于慢性咽喉病变需长期调治者。

76.四 逆 散 证

（1）阳痿案一

李某，男，32岁。李某之妻探亲而来，一路辛劳，李某却欲当夜求欢，被其妻拒绝，因而七情受郁，竟成阳痿之证。曾多服温补壮阳之品，无济于事。诊其六脉皆弦，舌质红苔白，更有胸胁痞满，因而辨为肝气郁结而相火悖逆，疏泄之用废弛而阳气内郁不达。气有余必化火，则内伤其阴；又屡服壮阳之品，使阳气更壅而气机更阻。必当开郁理气，兼和其阴。

柴胡12克 枳实10克 白芍10克 炙甘草10克生地10克 熟地10克 天冬10克 麦冬10克 丹皮10克 茯神10克

服药仅三剂，阳气通畅而愈。

（2）阳痿案二

张某，男，20岁。病人自述阳痿已3年，伴有遗精、滑精，小便黄短不利，少腹闷而不舒。脉沉弦有力，舌红苔薄黄。此青年未婚而阳痿不起，病多始于有所思而不能遂愿，久之而成气郁，郁则阳气不达故阳痿；郁而化火，相火妄动，故遗精梦滑。治宜以开郁为先。

柴胡12克 枳实12克 白芍30克 炙甘草9克

服药四剂后，少腹觉舒，遗精已止。原方又服六剂，病人自述晨起时阴茎已能勃起。此气机已开，改用龙胆泻肝汤以清肝胆之火。服用六剂后，各方面均已正常，嘱其慎养为宜。

（3）女子阴冷案

徐某，女，32岁。肝郁为病，胸胁胀满，善太息，呕吐酸苦，月经前后不定期，小腹疼痛。自患疾以来性欲冷淡，厌夫独宿，神情抑郁而默然。脉沉弦，舌苔白。大凡肝肾同源，其气相通，所以肝郁极易导致肾气亦郁。肾主二阴而司生殖，肾郁气结，则机能不用，故而春情泯灭，意志消沉。当用四逆散开郁舒肝，以开肾气之郁。

柴胡15克 枳实12克 白芍15克 炙甘草10克郁金10克 菖蒲10克

服药共约七八剂而愈。

（4）阳郁挟饮案

刘某，女，33岁。患脘腹胀满，连及两胁，以小腹为甚，并自觉腹中寒栗而冷，大便初硬后溏，有时挟血，病程已一个多月。平素月经后期，量少色深，脉沉弦，舌苔薄白。先以四逆散合小柴胡汤治之，服药三剂后，小腹胀满明显减轻，但腹中内寒反而加剧，再审其舌，舌体胖而舌质淡，苔水滑，乃知非但阳气内郁，并且挟有水饮邪气。

柴胡10克 枳实10克 白芍10克 炙甘草10克桂枝 10克 茯苓15克 大枣8枚

服药六剂后，诸症全部消失，大便转常，腹中转温。以四逆散加茯苓、泽泻以调其后。

（5）气郁厥证案

全某，男，32岁。患者手足厥冷，疼痛麻木，不堪其苦。厥冷时手足汗出，其汗出程度随厥冷之深浅而变，厥深则汗多，厥浅则汗少。曾服附子、干姜等回阳救逆而无效。视其人体格健壮，面颊丰腴，两目有神，决非虚人之象。诊其脉沉弦而有力，舌质红苔白。脉沉有力，主肝胆气机郁结。气郁阳结，疏泄不利，则阳气受阻不能达于四肢，所以四肢厥冷，然阳郁则热逼津液外渗故汗出。此非阳虚之寒厥，亦非阳盛之热厥，乃是“阴阴不相顺接”之气郁厥证。用四逆散疏达气血以通阳气，使阴阳气相互顺接则愈。

柴胡10克 枳实10克 白芍10克 炙甘草10克

服药一剂后，患者自觉有气自心下部位往下行走，直抵少腹，腹中微微而动，顿感周身轻爽，随之而手足转温，汗出减少。二剂后，四肢疼痛麻木有明显好转，但汗出仍不能止。上方中加桂枝6克，牡蛎30克，意在取桂枝配芍药以和营卫，牡蛎敛汗以和阴阳，又服二剂，则手足转温，汗已止其六七，患者自以为病愈而未来复诊。

过4天后，病证复发，厥汗如初。为何药已奏效而不能持久？思之良久而认识到，郁结之阳虽然已通，但被郁火所伤之阴未能及时滋补。阴不足而不能制阳，则反被阳逼而为汗；汗出更伤其阴，阳无偶则自郁而复厥。唐人王冰曾说：“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”。所以，郁阳之气宜疏，而弱阴又不可不救，乃用四逆散与六味地黄汤合用，重用熟地30克，又服六剂，厥回冷消，汗出已止。此后再未复发。

【解说】

四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷的主方。少阴主水火二气，内寓真阴真阳。心肾之水火阴阳相交既济，是人体正常生命活动的必要条件之一。而维护水火阴阳的交济，则有赖于少阴的枢机作用，所以说：“少阴为枢”。如果说少阳为三阳之枢，是调节周身气机内外上下运动的重要枢纽，那么，少阴为三阴之枢，则是调节水火阴阳的重要枢纽。少阴枢机不利，阳气被郁，不能通达于四末，即可以导致四肢厥逆。四逆散中用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气；芍药配甘草利血脉以和阴气，即所谓“治其阳者，必调其阴；理其气者，必调其血”。根据临床观察，导致少阴气郁致厥的原因主要是在外感热病过程中，过早地或过量地使用寒凉药物，阳气冰伏，而闭郁于内。至于肝肾同体而由于气郁阳结的则多属情志所伤，亦不能排除在治疗之外。

少阳为枢，少阴亦为枢，其枢机所主虽然各不相同，但其枢机以利阴阳之气升降出入则一；所以小柴胡汤与四逆散皆用柴胡解郁利枢为主，然少阳气郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡汤有黄芩以清之；少阴气郁，往往导致气血阴阳不利，所以四逆散中有芍药以和之。以上将两方之异同大概进行了分析，以备用方之参考。

77.吴茱萸汤证

（1）胃脘疼痛案一

刘某，男，32岁。有十二指肠溃疡病史，现今右上腹疼痛，每于夜间发作，伴寒战，呕吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脉沉弦而缓。

吴茱萸12克 生姜15克 党参9克 大枣12枚当归15克

服药一剂，疼痛缓而吐酸减，又加香附、高良姜各6克，三剂后疼痛止。

（2）胃脘疼痛案二

某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛，辨为肝胃虚寒挟饮。

吴茱萸9克 生姜15克 党参12克 大枣12枚服三剂后诸症皆消。

（3）呕吐案

周某，男，27岁。患慢性肾炎而住院治疗，症见：恶心呕吐，泛逆酸水，至夜间则发生寒战，全身振栗如疟，其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔薄白而润，脉弦缓无力。

吴茱萸12克 生姜15克 党参9克 大枣12枚

共服药五剂，呕吐与寒战皆止。唯肾炎化验仍有蛋白。

（4）呃逆案

姜某，女，39岁。患呃逆，连声不断，声低无力，而且心下逆满，时时气窜作痛，纳呆，神疲乏力，面色萎黄。舌苔白润，脉弦无力。此属胃气虚弱，中焦运化无权，肝气挟寒饮冲逆所致。

吴茱萸9克 生姜15克 党参15克 大枣12枚 茯苓9克 桂枝9克 炙甘草9克 陈皮15克

服药二剂，小便甚利，胃中觉宽，呃逆止而饮食增进。

（5）脘胁胀满案

丁某，男，53岁。胃脘及胸胁胀满，进食后更甚，以致饮食日减，四肢乏力。舌质淡苔白而滑，脉弦缓无力。此乃厥阴肝经之水寒上犯胸阳，气闭为胀，必口中多涎。

吴茱萸12克 生姜15克 党参9克 大枣7枚 桂枝6克 厚朴12克

服一剂则胀满减，胸胁顿觉舒畅。上方内增加吴茱萸至15克，加半夏、茯苓涤饮和中，共服八剂而愈。

（6）腹包游移案

杨某，女，42岁。所诉之证甚奇，每日天将拂晓时，小腹部隆起一软包如鸡蛋大小，从下往上游移，抵胃脘则呕吐苦水黄涎，伴头目眩晕。每次发作约2小时左右，然后自动消失，舌苔白而水滑，脉沉弦。此属厥阴寒气挟饮而上冲于胃，以致胃寒气逆。治当暖肝温胃，平冲降逆。

吴茱萸9克 生姜15克 党参6克 大枣7枚 桂枝9克 茯苓12克 白术6克 炙甘草6克 川椒炭6克 半夏9克 川楝9克 黄连2克

共服六剂而愈。

（7）腹痛案

闫某，男，37岁。有十二指肠溃疡病史，每夜子时，先左下腹发胀疼痛，继而呕吐酸水，伴寒战，头目眩晕。夜复一夜，很有规律。舌质淡嫩，苔白润，脉弦缓无力。

吴茱萸12克 生姜12克 党参9克 大枣12枚当归12克

服一剂即效，连服十六剂而愈。

（8）头痛案

陈某，男，49岁。症见：头痛以巅顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。此厥阴水寒循经上犯清阳所致。

吴茱萸15克 生姜15克 党参9克 大枣12枚

服药二剂，头痛止而寐仍不佳，改用归脾汤三剂而安。

【解说】

吴茱萸汤证在《伤寒论》中共有三处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”；二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《金匮要略》中尚有“呕而胸满者，茱萸汤主之”之文。涉及阳明、少阴、厥阴三经病变，但从其方证分析，以肝胃虚寒而气逆为其病机特点。吴茱萸气辛而味苦，气味俱厚而能降，为厥阴寒邪上逆之专药，治呕吐头痛最佳；佐以生姜之辛散，温胃而散饮；合参、枣甘温补中，益气以扶虚。全方具有温暖肝胃，散饮降逆之特点。

从所治各个案例来看，在辨证上均有反映其病机特点的共性，即呕恶，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑；脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐，胃痛，头痛，呃逆，胁脘胀满等病症，凡具备上述辨证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。

在临证时还有一个不可忽视的特点是：本证往往在夜半子时发作为甚，且伴有寒战。这是因为夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阳气生于夜半，阳气生则与阴寒交争，所以证候加剧而有寒战。对此仲景书中虽然没有明言，但实际上已有所指，《伤寒论》说：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。说明了厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争。

吴茱萸为三类有毒药物，一般用量在3～6克，但用在本方中剂量宜大，可用至9～15克。一方面剂量不大不足以温降厥阴寒邪，另一方面生姜、大枣又能监制并缓解其毒性。

吴茱萸汤有多种加味方法，加当归是最常用的一种。当归性温而润，为肝经血分之药，加入本方中寓有气血兼治，温寒而不耗血之妙。其他如胃脘痛甚者加良姜、香附；胁脘胀甚者加厚朴、半夏；气窜气逆合苓桂枣甘汤；头目眩晕，心下逆满者合苓桂术甘汤等。所加诸法，亦均与本方证的病机特点相符而又互相关联。

78.白头翁汤证

（1）湿热利案一

姜某，男，17岁。入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血黏液。伴见口渴思饮。六脉弦滑而数，舌苔厚腻。此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。

白头翁12克 黄连9克 黄柏9克 秦皮9枚 滑石18克 白芍12克 枳实6克 桔梗6克

服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。又服二剂，脓血黏液止。但腹中有时作痛，转用芍药汤二剂而愈。

（2）湿热利案二

某妇，自诉：下利腹痛，脐腹部有冷气感。初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致疼痛不可忍耐，里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。乃知此为厥阴湿热下利，湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。

先令服六一散10克，再服白头翁汤，一剂即愈。

【解说】

白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。厥阴热利，病位在肝。由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失疏泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢、毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。

79.白头翁加阿胶汤证

久利伤阴案

胡某，女，73岁。患下利赤白，腹痛后重已半年多。大便每日三四次，有红白黏液，伴口干口渴，两目干涩。脉弦，舌质红而少苔。

白头翁10克 黄连10克 黄柏10克 秦皮10克阿胶15克 白芍15克

前后共服九剂而安。

【解说】

白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之。如本案已见两目干涩，舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。

80.当归四逆汤证

（1）腰痛案

郭某，男，28岁。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛难以转侧，诊其脉浮弦而细，证属血虚寒凝。

当归12克 桂枝9克 白芍9克 细辛6克 通草6克 大枣15枚

服三剂后痛麻俱减。上方加入桃仁、红花、炒穿山甲各3克，又服三剂而愈。

（2）腹痛案

某男，患少腹疼痛，喜热畏寒。舌质淡嫩，脉弦而细，此为厥阴内寒证。

当归15克 桂枝10克 白芍10克 细辛6克 通草6克 炙甘草6克 大枣15枚 生姜12克 吴茱萸10克

服药二剂而痛止。

（3）腰腹冷痛案

白某，女，32岁。深秋季节，在田间劳动时，适值月经来潮，因在野外就厕，当时自觉寒风吹袭下体，冷冽非常。不久即出现少腹冷痛，腰痛如折，难以忍耐。舌苔白润，脉弦细。此属经期风寒入客厥阴，络脉瘀滞而为病。

当归12克 桂枝12克 赤芍9克 细辛6克 通草6克 大枣7枚 鸡血藤12克 石楠藤12克

服药仅二剂而痛止。

【解说】

当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒证的主方。厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血液，所以肝虚多以血虚为主。血虚则失其温煦之能，因而生寒，用当归四逆汤养血散寒以治之。若其人内有久寒，或沉寒冷积，或中焦寒饮，则在方中加吴茱萸、生姜以温散沉寒。

本方在临床上可用来治疗妇女经期受寒的痛经；寒疝腹痛；寒痹关节疼痛；较严重的冻疮疼痛；血栓闭塞性脉管炎及雷诺综合征而见有肢端厥冷、麻木疼痛，以及头目牵引疼痛等。凡属血虚有寒，或厥或痛，皆可选用，常能获得满意的疗效。