经方临证指南 41-60

41.半夏泻心汤证

痰气痞案

张某，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。

半夏12克 干姜6克 黄连6克 黄芩6克 党参9克 大枣7枚 炙甘草9克

服一剂，大便泻出白色黏液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。

【解说】

本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。

“心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下（相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。

因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证截然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”，指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见，心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不像结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确辨证是很有好处的。

脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为“寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛升苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以消痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呃逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。

又附：胃痛案

路某，女，27岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦。疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续服上方三剂而安。

42.生姜泻心汤证

（1）水气痞案一

苏某，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂、柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功。舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。

生姜12克 干姜3克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大枣10枚 五剂。

服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹、陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。

（2）水气痞案二

丁某，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。

生姜12克 干姜3克 黄连4.5克 黄芩4.5克党参9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大枣12枚

仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。

（3）呃逆案

郭某，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。

生姜12克 干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚 刀豆子10克

连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。

（4）失眠案

马某，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气，由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。

生姜12克 干姜3克 半夏10克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草10克 大枣7枚

服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。

【解说】

生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛升苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和……胁下有水气”。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。

43.甘草泻心汤证

狐惑病案

刘某，女，32岁。病变及于上中下三部，上则口腔颊部黏膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴黏膜溃破，疼痛瘙痒难忍。小便自可，大便成形但每日两次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成毒之害。

炙甘草12克 干姜9克 黄连6克 黄芩9克 党参9克 半夏10克 大枣7枚

此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。

【解说】

甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。重用炙甘草有两个意义：一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用；另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗两种病变。其一，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂，“蚀于喉为惑”，是指咽喉糜烂，声音嘶哑；“蚀于阴为狐”，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安，胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其他两个泻心汤的鉴别。

由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。

又附：心下痞案

郝某，女，70岁。患心下痞而胃中嘈杂已四、五年，屡经中西医治疗而不效。伴口苦，大便数日一次，舌质淡红，苔根腻，脉弦细。服甘草泻心汤原方：炙甘草10克，半夏15克，黄连6克，黄芩6克，党参6克，干姜10克，大枣10枚。三剂后诸症明显改善，苔黄已去，大便调畅，原方又服三剂而安。

44.旋覆代赭汤证

呃逆案

黄某，女，12岁。曾患脑膜炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。

旋覆花9克 代赭石6克 生姜15克 党参6克半夏9克 大枣7枚 炙甘草6克

服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓 15克，陈皮9克调治，四剂而安。

【解说】

温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋覆代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如桴鼓。

旋覆代赭汤的组方以旋覆花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋覆花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋覆代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。

45.黄 连 汤 证

（1）久利案

李某，男。患大便下痢挟有红白黏液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴恶心呕吐，腹痛，各处就医无效。舌质红而苔白，脉弦滑按之无力。此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若纯用寒药治热，或纯用热药治寒，皆不能奏效，必须寒热并治。

黄连9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克

前后共服六剂，一年之病从此而愈。

（2）上热下寒案

侯某，女，55岁。患上热下寒证，每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。黄连汤主之。

黄连10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克党参10克 半夏10克 大枣5枚

服药五剂，寒热之证尽愈。

【解说】

黄连汤由半夏泻心汤减黄芩加桂枝而成。虽然取意于泻心汤，但立法则与之有别，黄连清胸中之上热，干姜温脾胃之下寒，妙在加桂枝下气降冲，宣通上下，而使气机调顺。

又附：肠痈案

吴某，女，30岁。患右侧少腹疼痛已4天，喜温喜按，大便稀溏，每日二三次，时时欲呕。脉弦，舌质淡而苔黄。西医诊断为：慢性阑尾炎急性发作，血象：白细胞12×109/L。从其舌脉证来看，既非单纯热凝，亦非单纯寒结，初用连理汤虽然有效但不明显，后用黄连汤治疗：黄连9克，干姜6克，桂枝6克，党参9克，半夏9克，大枣7枚，炙甘草6克，黄芩6克。服药三剂后，诸证皆退。

46.黄 芩 汤 证

热利案

王某，男，28岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。

黄芩10克 白芍10克 大枣7枚 炙甘草6克半夏10克 生姜10克

服药三剂而愈。

【解说】

黄芩汤证，《伤寒论》虽然说是属于“太阳与少阳合病”，但仍然以邪热郁于少阳为主。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。黄芩苦寒，善清少阳郁热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗痢疾的著名方剂“芍药汤”即从黄芩汤演化而来，所以，汪昂的《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方”。

47.白 虎 汤 证

（1）高热案

孙某，女，3岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。

生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮

服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。

（2）热厥案

郑某，男，22岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时呓语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。

生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮广角3克 连翘心3克 菖蒲3克 郁金3克

服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。

（3）汗多案

刘某，女，5岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深入营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。

生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮生地6克 丹皮6克 二剂。

服药后，汗止热退而愈。

【解说】

白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热”。在临床上以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热”，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起，所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出”，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。

麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄不分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。

（4）误用石膏救逆案

曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。

【解说】

白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经入里，方可放胆使用。如果“发热无汗，其表不解”，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊呓语，不必待其神昏谵语则佐以广角、菖蒲、郁金、连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地、丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。

48.白虎加人参汤证

消渴案

李某，男，52岁。患者有糖尿病史。口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致，治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。

生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮人参 10克 花粉10克

上方服五剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参12克，玉竹12克，麦冬30克，天花粉10克，知母6克，太子参15克，甘草6克等，连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。

【解说】

白虎加人参汤，清热之中兼能益气养阴，功用全在人参一物，能大补元气而生津止渴。本方与白虎汤的主要区别在于津液匮竭，而又元气大伤，口中燥渴程度特别严重，《伤寒论》描述为：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。若只用白虎汤清热止渴不足以治其本，还必须加用人参益气生津方能达到治疗目的。

49.白虎加桂枝汤证

（1）温疟案

张某，女，32岁。新产后才九日，即外出产房，因而感受风寒，起病突然，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨。口干渴能饮，其人面色红赤，左额头疼痛，但项背恶风。脉浮大，舌质红绛，苔薄白。合而观之，知其人素体阳热内盛，值新产之后，血气虚弱，风邪乘虚而入。阳热内盛，因风邪诱发而壅聚于上，气不能下达，所以出现上热下寒，内热外寒的情况。治疗必须内清其热，外解其风。

生石膏30克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮桂枝6克 白薇10克 玉竹10克

服药仅一剂，诸症霍然而愈。

【解说】

《金匮要略·疟病篇》说：“温疟者，其脉如平，身但寒无热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。温疟证的产生机理是本有伏热在内，因感受时邪引发外出，尤在泾认为是“邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证”。药证与病机相合，所以一剂而愈。

（2）更年期综合征案

赵某，女，50岁。月经周期紊乱，近半个月来经量或多或少，近日又出现阵发性的肢体颤抖，周身疼痛不适，伴见面色潮红，烘热汗出，失眠，口苦，渴喜凉饮。舌质红，苔薄黄，脉弦略数。西医诊断为更年期综合征。中医辨证属于阴分不足，内热蕴于阳明而外盛肌表，治用白虎加桂枝汤清热滋阴，解肌以和营卫。

生石膏30克 知母10克 桂枝10克 粳米10克炙甘草10克 三剂。

服药后显效，身已不抖不痛，夜寐转佳，但仍喜凉饮，上方去桂枝，加生地、玄参、龙骨、牡蛎，再进六剂后，诸症悉平。

【解说】

白虎汤原可清阳明气分之热，加桂枝透邪外出，使其溃不成军，邪热势孤则愈。本方之妙，在于石膏与桂枝相配。综观《伤寒杂病论》，仲景将石膏配桂枝主要用于两大方面：其一，内有水饮邪气，日久郁而化热，形成饮中挟热之势，用桂枝通阳化饮，配石膏以清饮中之郁热，如小青龙加石膏汤证，木防己汤证等；其二，寒邪外束，内有伏热，形成“寒包火”之势。“寒包火”，一是先感于寒，寒邪闭遏使阳气不宣，以致郁而化火；二是先有伏热在内，复又外感寒邪，以致伏热不得外达。前者如大青龙汤证，后者如白虎加桂枝汤证，只要具有“寒包火”之证机，就必须用石膏清其内热，桂枝引其邪热而外出。

50.白虎加苍术汤证

湿温高热案

周某，男，24岁。病高热，头痛身疼，胸中满闷，恶心不欲饮食。曾注射“安乃静”二支，汗出较多但发热却不退，体温持续在39.6℃上下，有时呕吐，夜寐则呓语。脉浮数，舌苔白腻。初用三仁汤以清利湿热，服药后发热未消，而体痛不可耐，患者家人催促再诊。脉转濡数，舌质红，苔黄白杂腻，面色红赤，口渴思饮，足胫反冷，小便黄赤，大便不燥。细审此病，曾经发汗，津液受损可知，口渴喜饮，睡则呓语，热在阳明无疑；然而发热虽甚但身反无汗，而且身痛沉重，胸满作呕，足冷尿黄，舌苔又腻，则热中挟湿之情昭然若揭。此证非白虎汤不足以清其热，非苍术不足以化其湿浊。

生石膏30克 知母10克 苍术10克 粳米一大撮炙甘草6克

服药仅一剂，则热退痛止，诸症迎刃而解。

【解说】

白虎加苍术汤出自《伤寒类证活人书》，治疗湿温病症见身重，胸满，头疼，妄言，多汗，两胫逆冷等。用白虎汤清气分热邪，加苍术燥热中之湿，临床用本方治疗湿温气分高热甚有疗效。

又附：湿温高热案

曾治一患者，高热不退，午后为甚，住院治疗已一周多，曾服用三仁汤、银翘散等方药，并注射各种抗生素皆无效。症见汗出多，但热不能随汗出而外越，扪其额头，其热不扬，伴见渴欲饮水，头痛且重，小便黄短，舌质红苔黄腻，脉滑数。从辨证角度分析：高热，汗出，口渴，脉滑数，白虎汤证俱；但发热以午后为甚，其热不扬，且头重痛，小便黄短，舌苔腻，内有湿邪相挟为患。用白虎加苍术汤原方，服药二剂后，热退身凉而安。

51.调胃承气汤证

久利案

安某，男，38岁。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挟黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加白芍、麦冬，二剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠，气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。

大黄9克 风化硝9克 炙甘草9克 白芍15克川楝9克 青皮9克

服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。

【解说】

承气者，用以承顺胃肠六腑之气机。胃肠六腑之气不顺，责在内有邪气凝滞。大、小、调胃三承气汤都能攻逐胃肠六腑凝滞之邪，所以皆能承顺气机下行。病有大便硬结，腹满腹痛者，是由于腑气不利；有大便下利，腹满腹痛者，亦由于腑气不利。所以三承气汤，不但能治大便硬结，又都能治疗大便下利。用三承气汤治疗胃肠实热内结的大便硬结易明，但用此三方治疗大便下利却不易明。大、小、调胃三承气汤，药味各异，剂量不同，煎服方法亦各有特点，所以治疗有大小轻重缓急之分。如下利后重，腹胀疼痛俱盛者，证情急迫较重，用大承气汤；下利后重，以腹胀为主者，用小承气汤；下利后重，虽有腹胀而证情轻缓者，用调胃承气汤。由此可见，承气汤的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑气不利为主，有明显腹部胀满表现者，切其脉沉滑有力、舌苔黄厚不退都可以用承气汤一下治之。

52.小承气汤证

（1）腑实腹痛案

陈某，男，12岁。过端午节时多吃了几个粽子，第二天胃痛腹胀，啼哭不止。其父前往药铺购买“一粒丹”与服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。

大黄9克 枳实9克 厚朴9克 藿香梗6克 生姜6克 一剂。

服药后约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。

（2）大实类虚案

张某，男，21岁。患者头晕体疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾、十全大补等丸药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问其二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏，干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。

大黄9克 枳实9克 厚朴9克

服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。

【解说】

小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至燥屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚羸之象者，却不容易辨认。曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑”；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位”。二者方证虽然不同，但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见，应该引起注意。

此外，凡服承气类方剂，临床要注意两个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。

53.大承气汤证

热利案

李某，男，35岁。病下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白黏液，有排泻不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。

大黄10克 元明粉10克 枳实10克 厚朴10克滑石10克 青黛3克 甘草3克

服药一剂后，大便泻下黏秽数次，诸症随即而愈。

【解说】

仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通，燥屎内结而设。所谓“燥屎”指的是大便干燥，坚硬成球如羊屎，这反映了燥热邪气伤津，糟粕凝结，嵌顿于肠内而不得排出体外。所以，一般来说，必须具备腹部痞满疼痛，大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泄热软坚，荡涤胃肠，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎内结必用之，凡秽浊邪气凝结不开，腑气不利时也可用之，如本案治疗热利，抓住“以手按其腹，疼痛叫绝”这一特点，参合舌脉，非荡涤胃肠积滞不能取功，故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识，他说：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？”

54.麻子仁丸证

脾约证案

刘某，男，28岁。患大便燥结，五六日排解一次，每次大便时，往往因努责用力而汗出湿衣，但腹中无所苦。口唇发干，用舌津舐之则起厚皮如痂，撕之则唇破血出。脉沉滑，舌苔黄。此是胃强脾弱的脾约证。

疏以麻子仁丸一料，服尽而愈。

【解说】

麻子仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药，和蜜为丸而成，治疗“脾约证”。脾约有两个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。为什么会形成脾约？在正常情况下，阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾能为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑间的阴阳平衡。如果阳明胃气过强而太阴脾阴太弱，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液；津液不能还于胃中，胃肠失于濡润而干燥，大便因此而难下。所以，脾约证仍属阳明腑实证之一，但是这种大便难有以下特点：经常性和习惯性的大便秘结，其粪块异常干硬，虽然数日不大便，但无腹满腹痛，潮热，谵语等证，所以不属于承气汤的治疗范围，而应该用麻子仁丸润下通便。

55.厚朴七物汤证

挟滞伤寒案

某男孩，8岁。外感风寒，发热头痛，无汗，又内挟食滞，腹中胀痛，大便不通。脉浮紧，舌苔黄白杂腻。

大黄6克 厚朴9克 枳实6克 桂枝3克 麻黄3克 杏仁3克 甘草3克

服药一剂，大便通达，汗出热退而解。

【解说】

厚朴七物汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》，治疗腹满便秘而又有发热脉浮等证。本方由厚朴三物汤合桂枝去芍药汤而成，具有表里双解的作用，但此方重用厚朴，轻用桂枝，所以治疗偏重于里，为七里三表之法。

本案由于发热无汗证属表实，所以取厚朴七物汤之法而易姜、枣为麻黄、杏仁，加强了达表散寒的作用，治疗表里各半之证，所以一剂药后则使表里气机畅达，汗出便通而安。亦可谓师古而不拘泥于古。

56.茵陈蒿汤证

（1）黄疸案一

刘某，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感受时邪，因而发病。开始时发热恶寒，不欲饮食，心中懊，不时泛恶欲吐，小便黄赤。继而全身面目黄染，体疲乏力，大便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”。脉弦而滑数，舌苔黄腻。此为外感时邪与内湿相合，蕴郁肝胆疏泄不利所致。

茵陈30克 大黄9克 栀子9克 土茯苓12克草河车9克 凤尾草9克

上方服三剂后，证情减半。去土茯苓、草河车、凤尾草，加柴胡12克，黄芩、半夏、生姜各9克，大黄减至6克。又服三剂，黄疸已退，诸证皆平，改用茵陈五苓散善后。

（2）黄疸案二

张某，男，38岁。患急性黄疸性肝炎，发热38.8℃，右胁疼痛，口苦，恶心，厌食油腻之物，一身面目尽黄，大便不爽，小便短黄。舌苔黄腻，脉弦滑数。

茵陈30克 大黄9克 栀子9克 柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克

三剂后，大便畅泻，小便通利，黄毒从二便而去，诸症悉退。三日后，黄疸又作，此乃余邪未净，仍服上方而退。

【解说】

茵陈蒿汤是《伤寒论》中治疗湿热发黄的一首名方，临床上用本方治疗各种黄疸，特别是治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急、慢性，多能取效，这一点已被大家所公认。在此只需要补充二点：一、常用加味法：若兼胁肋胀满或疼痛者，加柴胡、黄芩；恶心呕吐者，加半夏、生姜；湿毒盛而证形剧者，加土茯苓、草河车、凤尾草；两足发热者，加知母、黄柏。二、经验证明，凡治湿热黄疸，其病多缠绵难愈，这与湿邪黏腻难去有关，所以不可操之过急，治疗时务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更加难于治疗。如小便黄赤者，服药后必须以尿色变清为准；大便灰白者，服药后必须以大便转为黄色为准，否则，停药过早，容易复发。另外，有的患者病后周身乏力，疲惫不堪，切勿错认为虚证而妄投补益之品，仍需用清热利湿之法，使湿热尽去，体力即能逐渐恢复。

57.麻黄连翘赤小豆汤证

（1）湿疹案

李某，男，35岁。患湿疹，头身泛起瘄蕾，红如花瓣，苦瘙痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累，伴低热恶寒。舌苔白略腻，脉浮。证属风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为瘄。治当发汗祛风，兼以渗湿。

麻黄9克 连翘9克 杏仁9克 桑白皮9克 苦参9克 赤小豆30克 木通9克 大枣7枚 炙甘草3克 二剂。

药后温覆，汗出较多，头身瘄疹随之而消。

（2）湿毒外发案

王某，女，8岁。有慢性肾炎病史，现症：颜面浮肿，色黄不泽，周身皮肤刺痒颇剧，搔之则泛起小疙瘩。曾经中西医多方治疗无效。舌质红苔白滑，右脉滑，左脉略浮。此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。

麻黄3克 连翘6克 赤小豆15克 杏仁6克 桑白皮6克 桔梗3克 苦参6克 生姜12克 大枣5 枚 炙甘草3克

服药一剂，汗出而痒除。

【解说】

麻黄连翘赤小豆汤，在《伤寒论》中用来治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”。本方有麻黄、杏仁、连翘、生姜以宣散在表之邪，赤小豆、梓白皮（现多改用桑白皮）以清在里之湿毒。外能解表散热，内能利湿化毒，此乃开鬼门，洁净府两法兼备。临床用于急性黄疸初起，荨麻疹或其他皮肤瘙痒，脉浮表不解的，效果较好。此方又治慢性肾炎小便不利，对续发的皮肤瘙痒有特效。

58.栀子柏皮汤证

久黄案

唐某，男，17岁。患亚急性肝坏死，住某传染病院治疗已三个多月，周身发黄如烟熏，两足发热，夜寐时必须将两足伸出被外，脘腹微胀，小便黄赤。舌质红绛，脉弦。此为湿热久蕴，伏于阴分，正气受损。

栀子9克 黄柏9克 炙甘草6克

服药六剂后，病情好转，但又显现阴液不足之象，至夜间口干咽燥，津液不滋，上方合大甘露饮法：

栀子 黄柏 黄芩 茵陈各3克 枳壳 枇杷叶丹皮 石斛 麦冬 赤芍各9克

上方连服十二剂后，黄疸基本消退，因而改用和胃健脾、化湿解毒等法，调治达半年之久而愈。

【解说】

栀子柏皮汤的组方妙在用炙甘草和中健脾，益气补虚，并可监制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。但临床上如何使用本方，却难为医家所掌握。一般来说，凡湿热黄疸不是表里之证，或用茵陈蒿汤等清热利湿之后，黄疸未尽，而人体正气已损，阴分尚有伏热，如见五心烦热等证，用本方效果较好。

59.小柴胡汤证

（1）低热案

张某，男，36岁。患低热（37.5℃左右）多年不愈，伴见盗汗，心烦等证，西医怀疑为肺结核，但经检查后没有发现结核病灶，转请中医治疗。胁脘痞满不舒，纳少而口苦，舌质红、苔白润，脉弦细。

柴胡12克 黄芩6克 生姜10克 半夏10克党参6克 大枣7枚 炙甘草6克

连服五剂后，胁脘痞满渐消，口不苦，饮食增进，体温降至37.2℃。转服丹栀逍遥散五剂而愈。

【解说】

大凡肝胆气郁日久不解者，多能化火伤阴，所以古人说：“气有余便是火”。气郁之初每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快；化火伤阴则可出现盗汗，心烦少寐，以至于低热缠绵不退。治疗时应宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则，采用开郁疏肝的方法。如果按壮水之主以制阳光论治，妄投滋水补阴之品，反使气机受阻，郁结不开，必然徒劳而无功。

（2）往来寒热案

沈某，女，42岁。始因恚怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时，伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。

柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克

服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。

【解说】

寒热往来是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为“休作有时”。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。

（3）头痛案

李某，女，34岁。患血管神经性头痛，经多方求治，疗效甚微。头痛每星期发作3次，剧烈难忍，欲以头冲撞墙壁，每次发作时多伴喷射性呕吐，周身燥热，时有胁下作痛，素常月经量少。脉沉，舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位，治用小柴胡汤法。

柴胡12克 黄芩10克 半夏12克 党参6克 生姜12克 大枣3枚 炙甘草6克 白芍30克 丹皮12 克 夏枯草10克 龙胆草9克

一个月后复诊，告知上方服用十二剂，效果明显，头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次，痛势明显减轻。效不更方，又继续服上方近十五剂，头痛得以控制。

【解说】

小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视，但《伤寒论》中曾指出：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳也”。说明了头痛也是少阳病的常见症状之一，所以，从辨证角度看，头痛而兼有其他少阳证者，即可以用小柴胡汤加减进行治疗。

（4）胁背胀痛案

姜某，女，40岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。

柴胡12克 黄芩10克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克

服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。

（5）腰痛案

张某，男，33岁。患单纯性腰痛近三年，口干渴欲饮，无头晕耳鸣等。舌质红绛，脉浮弦有力。辨为少阳气郁，木邪反侮其母，肾水被木火所伤。

柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜10克党参6克 炙甘草6克 桑寄生30克 丹皮10克 白芍10克

服药六剂后，腰痛减半，照方又服三剂而愈。

【解说】

腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。本案不从肾治，而从少阳论治者，是因为考虑到病程已久，而无明显虚实之象，则病本不在肾。《灵枢·本输》指出：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。说明了少阳与肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤肾阴。所以，本案用小柴胡汤而治少阳取得了出人意料的疗效，可见少阳相火所致之低烧、盗汗、腰痛，只能疏达而不能滋补。

（6）二阳并病案

鲁某，男，46岁。外感风寒已六七日，仍恶寒、头痛不解；又出现胁下胀满，恶心欲吐，脉浮弦，舌苔白滑。此太阳邪气并入少阳，以致少阳气郁不疏。

柴胡15克 黄芩12克 半夏15克 生姜15克党参10克 大枣12枚 炙甘草6克

服药一剂后，病人突然寒栗而振，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。此是邪气由少阳枢机运转而外出太阳，正邪交争，将有战汗之机。急令饮热水一大杯，少顷果然由寒变热，继而通身大汗如洗而病愈。

（7）便秘案

韩某，女，52岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。

柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克

服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。

（8）浮肿案

某村妇与其姑相口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水。次日胸胁发满，小便不利，下肢浮肿。脉沉弦，苔白滑。

柴胡12克 黄芩6克 半夏10克 生姜10克 党参6克 大枣6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳壳6克

服药二剂后，胸胁满消。上方加茯苓10克，又进二剂，小便自利而下肢肿消。

【解说】

上列鲁案、韩案及村妇案，尽管其主病各不相同，但其病证皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不疏，枢机不利，三焦不通有关，所以遵循“有柴胡证，但见一证便是”的原则，以小柴胡汤解郁利枢为主，使其上焦得通，津液得下，胃气因和，表里上下之气得达，则汗出而表证解，二便通而里证除。

（9）呕吐案

徐某，女，29岁。患顽固性呕吐已三年多，往往在进食后1～2小时即呕吐酸苦而多涎，右胁发胀，连及胃脘疼痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。

柴胡12克 黄芩9克 半夏14克 生姜14克 党参6克 炙甘草6克 竹茹12克 陈皮12克 郁金9克香附9克 牡蛎12克

上方共服六剂，呕吐再未发作。

【解说】

《素问·逆调论》说：“邪在胆，逆在胃”，指出了肝胆与脾胃之间的密切关系。肝胆之气的疏泄直接有利于脾胃气机的上下升降及其受纳运化水谷的功能。如果肝胆气郁不疏，则脾胃功能必然因之而失调。所以在少阳病中多见胃气上逆而致的呕吐，如《伤寒论》说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。又说：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。由此观之，小柴胡汤确实是治疗气郁呕吐的良方。

（10）盗汗案

袁某，男，64岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满，伴咳嗽有痰，口苦，心烦，至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。

柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参9克 生石膏15克 炙甘草9克 鱼腥草10克 桔梗6克

服药三剂，盗汗止而诸证愈。

【解说】

《伤寒论》说：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致盗汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。

又：小柴胡汤，仲景原本是为治疗少阳病而立，凡邪气侵犯少阳，气机郁勃不疏，肝胆疏泄不利，少阳经腑功能失常，则为少阳病。

少阳包括足少阳胆与手少阳三焦，应时在春，五行属木，禀条达疏泄之性，具启陈致新之能，所以少阳之气喜条达而恶抑郁，喜疏泄而恶凝滞，有如春气之升发而万物生，则少阳之气对于人体周身气机的运动有促进并调节的作用。所以少阳为枢，能为人体表里阴阳、内外上下、气血津液、脾胃三焦之枢，能枢转周身气机的升降出入运动，促进气血津液的运行。如果少阳受邪，不但使少阳经腑功能失常而为病，而且每因少阳气郁不疏，枢转无力，使得周身气机运动亦因之而郁，内外上下之气不通，气血津液不行，则诸病生焉。小柴胡汤具解郁利枢之能，有推陈致新之功，善开少阳气郁以利枢机之用，所以，小柴胡汤为少阳枢机之剂，实乃仲景开郁利气之首方。

凡病及少阳，与少阳气郁，枢机不利有关，见有往来寒热，胸胁苦满等证，皆能用小柴胡汤治疗。所以仲景指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。学者不可以此而非小柴胡汤为治疗少阳病的主方，亦不可以彼而非小柴胡汤解郁利枢的作用。一般总把小柴胡汤的治疗作用说成是和解少阳，但“和解少阳”四个字决不能概括小柴胡汤治疗作用的方方面面。从小柴胡汤的组方来看，其中的药物可以分为三组：一是柴胡配黄芩。柴胡微苦寒，感一阳春升之气而生，能直入少阳，升足少阳之清气，既解少阳经中之邪，又能疏利肝胆气机而推动六腑之气，具有推陈致新的作用，黄芩苦寒，善于清泄少阳胆腑火热。柴芩相配，一升一降，经腑同治，能使少阳气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。二是生姜配半夏，既能和胃止呕，又因为姜、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少阳之郁滞。三是人参、大枣与甘草相配，味甘补中，一方面能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，另一方面还能预补脾胃之气，以杜绝少阳邪气内传之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻于一体之中，具有升达少阳生气，疏解肝胆气郁的作用，能开郁调气而利升降出入之枢。枢转气活，则内外上下、表里阴阳之气得以通达和利，气血津液随之周流而布达于身形各部，从而气机调畅，脏腑安和。

综观《伤寒论》与《金匮要略》二书，凡用小柴胡汤治疗者共二十条，归纳起来，其治疗范围包括以下几个方面：①少阳病，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕及口苦，咽干，目眩等；②少阳病兼太阳表证；③少阳病兼阳明里证；④少阳病兼脾家气血不和；⑤厥阴病外出少阳；⑥阳微结证；⑦伤寒解后，更发热或胸满胁痛；⑧热入血室证；⑨黄疸病，腹痛而呕吐；⑩外感热病，呕而发热者；妇人产后郁冒证。可见，小柴胡汤治疗范围之广，是任何方剂所不能比拟的。临床医家，若能领悟少阳为枢之奥义，掌握小柴胡汤解郁利枢的作用，反复实践，逐渐体会，即可以执柴胡剂而治百病，起沉疴，去顽疾。因此说，小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血谐和，其功甚捷，而其治又甚妙。无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活，其病可愈。

60.大柴胡汤证

（1）高热案

王某，男，57岁。外感后续发高热40℃，持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。

柴胡9克 黄芩9克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜12克 白芍9克 草果3克 槟榔3克丹皮9克

服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克，大黄、草果、青皮各6克，槟榔3克，又服三剂后，余证全消，后追访三个月，病证未发。

（2）自汗案

潘某，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。

柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 枳实9克 大黄9克 白芍9克 生石膏9克

服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、栀子各9克，炙甘草6克，又服二剂，遂汗止而安。

【解说】

汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出，一般不大引人注意。从前列小柴胡汤治盗汗案，及此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗、盗汗之法。

（3）惊狂案

李某，女，20岁。新产后20天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫唱，烦躁不安，已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。

柴胡12克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜9克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮12克 山栀12克 郁金10克 菖蒲10克 香附10克 陈皮10 克 竹茹10克

服药仅一剂，则泻下黏腻黑色粪便甚多，当夜即能入睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。

（4）鼻衄案

赵某，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜泻肝胃之火。

柴胡9克 黄芩6克 白芍12克 枳实6克 大黄6克 丹皮12克 玄参12克 牡蛎12克

服药一剂，大便畅通而衄止。

（5）胁痛案

李某，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。

柴胡18克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄9克 枳实9克 白芍9克 郁金9克 陈皮12克牡蛎12克

药煎成后，一剂分温三次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；三服尽则疼痛止。

（6）胃脘痛案

贾某，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之，转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。

柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄6克 枳实9克 白芍9克 大枣4枚

只服一剂，大便泻下黑色与黏白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。

（7）心下坚满案

某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒，心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。

柴胡12克 黄芩6克 半夏9克 生姜15克 枳实6克 白芍9克 大黄6克 大枣7枚

药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。

（8）肠痈案

李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。

柴胡15克 黄芩6克 大黄9克 枳实9克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁30克 苡米30克 茯苓30克 桂枝6克 苦参6克

服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。

【解说】

大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方，由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，既能和胃止呕，又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。

综观《伤寒论》113方，具有“载药上行”作用的共有六个方剂：三物白散，栀子豉汤，瓜蒂散，大陷胸丸，调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用；栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉，能轻宣上行，以尽驱胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，恋硝、黄、甘遂之功于上，峻药缓用，以尽下高位之实邪，确有载药上浮之功；调胃承气汤用炙甘草，缓恋硝黄，如船载铁石入江而不沉，所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见，六个方剂用药不同，治疗作用亦不同，但其用舟楫之品载药上浮则同，这样，既能尽去邪气，又能顾护正气不被峻药所戕伐。后世医家专以桔梗为舟楫之使，殊不知“载药上浮”有多种形式，决不能以药而论，而应该以证而论，务以契合病机，方能得其要领。因病机之差异，上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中，不但格格不入，无功效可言，反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证，若改用甘草，则与甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗则泻下必速，改用豆豉则必走津助燥。所以，大柴胡汤中用生姜，既能使大黄之泻下不至于极，又避开少阳病不可下之禁，而使枢机畅利。

大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及其他一些消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。