经方临证指南 4.“战汗”的发生、治疗及护理

“战汗”的出现，多见于急性外感热病之中。因其发作突然，寒战剧烈，不但病者惶恐不安，缺乏经验的医生也往往无从措手，甚至有时被误认为发疟，或怀疑治疗有误。现就有关“战汗”的辨治方法概述如下。

（1）战汗的发生机理

战汗发作时，往往先有寒战，战止而后发热，然后汗出热退，这是正邪互相交争的病情反映。因其正邪交争身发寒战，然后汗出，故称之为“战汗”。

战汗的发生，多因外感热病失治，邪气稽留，日久不出，须俟伏郁之邪渐溃，正气得到恢复，则正气抗邪发生战汗。《温疫论》说：“必俟其伏邪溃，表气潜行于内，乃作大战。精气自内由膜原以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从外解，此名战汗。当即脉静身凉，神清气爽，霍然而愈。”《伤寒论》太阳病篇指出：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。”恽铁樵先生解释说：“振栗，即战汗也。”此为伤寒热病，邪留不解，阳气被郁，使脉道闭塞，所以寸尺之脉暂时停滞不见；阳气郁遏太甚，则必与邪气相争，正邪相争，故寒战振栗，最后正胜邪退，汗出而解。

也有病人正气怯弱，但尚有拒邪能力，而构成战汗机转的，例如《伤寒论·太阳病篇》说：“凡柴胡汤病证而下，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”钱天来注释说：“蒸蒸，身热汗欲出之状也。振者，振振然动摇之貌，即寒战也。以下后正气已虚，难于胜邪，故必战而后汗也。”《伤寒明理论》说：“伤寒欲解将汗之时，正气内实，邪不能与之争，则便汗出而不发战也；邪气欲出，其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者则战，战退正胜而解矣。”以上说明了在正虚的条件下，正气与邪气相争，如果出现战振的症状，也能达到汗解的目的，但同前面所述郁极乃发的战汗有所不同。一实一虚，应当加以区别。

《伤寒寻源》说：“战汗者，由里出表也，故往往有清凉攻下之剂，绝不掺一毫表药，自得战汗而解者，此表里阴阳通达，阴阳交和，自然而然，而非可逼之使汗也。”说明在一定条件下，还可以促使战汗发生，非独限于某一种病证。

患者男性，年约30来岁，发热已六七日，时值初夏，其家人拘于感冒避风之说，竟关门闭户，复加衣被，患者弥增烦热，烦渴而欲冷饮，家人以忌生冷为由拒而不与。诊其脉大而有力，舌苔黄燥，面赤气粗，其人形体颇壮，审为阳证无疑，当即命人打开门窗，撤去衣被，并饮以新汲井水，一碗饮下，意犹未足，又与一碗，三碗后，突然发生寒战，牙齿相击，得得可闻，周身耸动，把持不住。其家人甚为惶惧，以为咎由冷水。因而劝告：“此病为阳热实证，热势弥漫，形同火焚，即使用白虎汤犹恐不足，饮以凉水，决无差错。现在发生寒战，是与室内清凉，水津内滋有关，说明伏郁之邪，将从战汗而解。况且脉象趋浮，决无危险可言。”大约20分钟后，则寒战渐止，通身大汗如同水洗，病人烦热顿释，但觉困倦思睡，乃嘱其家人谨慎护理，并疏小剂竹叶石膏汤加减，调理数日而愈。

从这一病例来看，饮以冷水原本是为润燥救液而设，开始时并未料及能发生寒战。也有寒战见于服药以后的，很难预料。

《伤寒六书》说：“战栗者，阴阳相争，故身为之战摇也，邪与正气外争为战，内与正争为栗，正胜邪得汗而解；邪胜正，遂成寒证矣。”《伤寒辨证》又说：“凡正气怯弱，寒邪在内，但心栗鼓颌而身不战者，已而遂成寒逆，似此证多不得解，以阴气内盛，正气大虚，不能胜邪，反为邪所胜，非姜附四逆汤、大建中汤与艾灸何以御之？”

由此可见，能战而汗出者为阳；战而不汗，与心栗内寒者，则又为阴盛之征，不能一概而论。总之，战汗的产生，为正邪互相抗争的反映，亦是邪热郁伏日久，出表作汗的一种形式，应该说这是病趋好转的一种可喜现象。

（2）战汗的辨证

战汗的寒栗症状，极为严重，如《格致余论》所说：“虽当炎月，若遇风霜，重棉在身，自觉凛凛战栗，禁栗动摇之貌如丧神守。”这种寒战症状，一般大约持续二十分钟左右，逐渐停止，然后发热，继而通身大汗。

战汗后的脉象，以浮缓为佳，因脉浮主于邪气外出于表，脉缓主于胃气调和。如果战汗期间其脉闭伏而不见，不得惊慌认为脉气已绝，应当仔细观察患者的神气，如精神不败，气息调匀，乃是正邪交争所引起的暂时的脉闭，俟战汗透出之后，气血通畅，其脉自起；倘如战汗时，其脉促而气粗，肢体不仁，水浆不下，或突然发痉，两目直视，不能语言，则主正气涣散，邪气嚣张，多成危候。

战汗，以先战后汗，先寒后热者为顺，若单纯寒战，或心栗不止，而绝不见汗出者，则为阳虚阴盛，正气不能拒邪外出，治疗比较困难。如果同时出现神昏不省人事，眼前发黑而眩冒，也属正气垂危挣扎之象。

（3）战汗的转归

战汗为正胜邪退，大气周流之候，应以脉静身凉，神清气和，胸腹舒畅，渐思饮食，方为病愈之征。若战汗后，身热不退，脉仍急数，精神烦躁，胸腹满闷，不思饮食，则主余邪未尽，仍有再次发生战汗的可能。例如温疫病，往往是战汗一作再作，其病始解。

战汗后，若其人沉沉大睡，虽捱唤也不知醒，诊其脉和缓而有胃气，则属汗后正常现象，主大邪已解，正气正在恢复，嘱其家人勿令呼唤，由其酣睡，以复正气，无须治疗。

（4）战汗的治疗

正值战汗期间，一般不主张马上用药。因为正邪交争之时，阴阳相杂，病理变化尚不一定，如用温补过早，往往壅遏邪气，使汗出不彻；如用寒凉清下过早，则影响阳气的振奋，造成邪气不得外出。此时最好是频频进服热米饮，以壮谷气，以资津液，使正气充足，达到战汗作解目的。

如果其人六脉俱浮，纵然有昏冒之象，也是欲作战汗而解之兆，应当予热姜汤取其作汗，慎切勿妄投他药。

如果患者始终战栗而汗不出者，则必须凭脉辨证，找出不汗出的病理原因，及时治疗，以免发生其他变化。例如陈尧道曾说：“温病发战，凉膈、承气加生姜下之，必汗出而解；热病发战宜白虎合解毒汤；有里证者，凉膈、双解散下之。”因热邪郁伏于内，不用清凉之剂，则不能迅速出表而为汗。若其人阳气素虚，不能蒸汗外出，可用温补之剂，助阳以透汗，如大建中汤、人参养荣汤皆可选用。也有精血亏损，缺乏作汗之资，则用滋阴生液之剂，以资其汗，如六味地黄汤合生脉饮，大剂多服，每获良效。总之，表气闭郁者，助以微汗；里热凝滞者，济以微下；阳虚者宜温；阴虚者宜滋。务使表里通畅，营卫条达，邪气出表，正气恢复，这是战汗的一般治则。为了说明阳虚不能蒸汗，和精血虚不能化汗的症状与治疗，这里选择先贤治案两则，以为临证参考之用。

病案一：

阳虚不能蒸汗外出的治例。张景岳先生治一老人患伤寒，初起即用温补之药调理，至十数日，正气将复之时，突然寒战，持续两个时辰左右，始终不得汗，寒栗不止，其势颇急。景岳用六味回阳饮加人参一两，姜、附各三钱，煎服下咽后，时间不久，即大汗如浴……

病案二：

精血虚不能作汗的治例。据《王止仲文集》记载：“一人病伤寒期月，体兢兢而振，齿相击不能成语。介宾以羊肉斤许熟之，取中大脔，别用水煮，良久，取汁一升，与病人服，须臾战止，汗出而愈。”

以上二案，或扶阳而“温之以气”，或滋阴而“补之以味”，皆为扶正而设，故能引邪外出，快汗而愈。若彷徨观望，坐失机宜，其病将不堪设想。

（5）战汗的护理

战汗发作期间，嘱其家人保持安静，安慰病人，精神勿令紧张，禁止家人恐慌喊叫，因为战汗属于正邪交战的过程，全赖心君坐镇进行抵抗，若精神遭受刺激，则心君被扰，势必降低正气的斗争力量，反使病邪得逞，而趋于恶化，不可不慎。

战汗时除饮以米饮或姜汤以助其正气外，并可根据季节而调整室温，夏季勿太热，冬季勿太寒。在汗出期间更应避免风寒侵袭，使其腠理不致闭塞，以免汗出不畅；汗出之后扑以温粉，固密玄府，以防汗出复受邪气。对于体弱或年老患者，在战汗时应观察色脉，预防虚脱，以备不测。

战汗后，大邪解散，正气也虚，应避风寒，慎起居，渐渐恢复体力；若劳动过早，或饮食不加节制，每有劳复、食复等情况产生，临证时切须注意。