经方临证指南 5.苏子降气汤证的病理特点及其临床运用

苏子降气汤方，始见于宋代的《和剂局方》，是临床上经常选用的一个方剂，其治疗范围比较广泛，使用得法，则效果极为明显。根据《局方》记载，本方主治：“男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食……”以后的文献，如《丹溪心法》、《兰台轨范》、《医宗金鉴》，以及全国中医院校教材《方剂学讲义》等书，都以围绕《局方》的说法为准则，但也有一些方书，如《景岳全书》、《医方集解》、《成方便读》等，还曾提出本方有治疗风寒痰喘的事实。可见，在《局方》的基础上，利用它的疏肺利气，涤痰宽胸的作用，后世医家又赋予其新的主治内容。

（1）“上盛下虚”的病机特点

“上盛下虚”是苏子降气汤的病机特点，所谓“上盛下虚”，指的是肺气上盛而肾气下虚。根据中医理论，肺为气之主，而肾为气之根。气虽主于肺，其根则在于肾，因为呼吸之气主于肺，饮食水谷之气滋生于脾，先天生命之气则资始于肾。所以，肺主气，实为气之标，肾纳气，方为气之本。肺属金，肾属水，金能生水，而有“母子”之义，“呼出心与肺，吸入肾与肝”，阴阳升降，息息相通，则何病之有？但肾为水脏，内寄相火，如果水火相济，其气温焙，才能少火生气，充养周身。如果元气虚衰，或肾水不滋，相火过旺，则壮火食气，肺金胃火，则不能下藏于肾，此其一；亦有火衰水盛，水寒金冷，津液不得肾气之蒸化，留而为饮，上迫肺气，气不下肃，此其二。上述病理变化，前者是火旺灼金之喘咳，后者则为阳虚水寒，肾冷津凝之喘咳。而苏子降气汤的治疗当属于后者无疑。

（2）苏子降气汤的方义与作用

本方由苏子、半夏、厚朴、前胡、生姜、橘红、当归、甘草、肉桂九味药组成（一方有沉香无肉桂。我们认为两药皆用，疗效更好）。方中苏子、半夏、厚朴、橘红、生姜开胸降逆，利气化痰；前胡宣肺下气化痰；当归润燥养血；甘草安脾，调和诸药。妙在用肉桂以补君相之火，君火足则膻中阳振，膈上饮气自消；相火足则阳能化阴而痰饮得除。或加沉香暖命火，纳气入肾，而与肉桂相伍，治上盛下虚更为理想。此方有行有补，有润有燥，治上顾下，标本兼施，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归元之良方。

（3）苏子降气汤的主治

苏子降气汤治疗“上盛下虚”痰喘咳嗽诸证，其中包括了近代医学的某些肺气肿、肺心病、慢性支气管炎等。根据本方的作用特点来讲，产生“上盛下虚”的病机可能有以下两种情况：

一种是《局方》所说的“虚阳上攻”，作为上盛下虚的病机。那就是由于肾阳的不足，下元虚寒、阴盛阳衰、阳被阴迫，而有“戴”、“格”之变。上攻的症状，既有上焦假热，如《局方》所说的“虚烦引饮，头目昏眩”等；又有阳虚津凝，痰气上涌的证候，如《局方》所说“膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽”等证，这些症状的表现，归纳起来，统称之为“ 上盛”，这是虚阳上攻的上盛，而不是风寒遏肺的上盛。上盛是来于下虚，那么，《局方》所说的“腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚 刺……肢体浮肿”等证，就是“下虚”的体征表现。

另一种是感邪的上盛下虚。凡属下元阳虚的体质，容易感受风寒之邪。临床特点：咳喘多痰，恶畏风寒及头痛鼻塞等，兼见腰酸、腿沉、足冷、多溺、尺脉沉等，针对这样的上实下虚病情，苏子降气汤有上宣肺气，下温肾阳，正邪兼顾的特点。

上盛下虚之证，严重的可出现喘咳大作，痰涎壅盛，头痛汗出，四肢不温，小便多而带白，则属于阳虚“肾厥”的急证，急用本方将生姜改干姜，加人参浓煎，送服黑锡丹，有奇效。如果因咳喘久延，气机不顺，有升无降，血随气逆，浮溢于上，出现鼻衄、咳血、呕血等证，用本方加姜炭、黑芥穗、侧柏炭温经止血，理气平喘，则血自归经。

另外，喘咳气逆多有便秘不通，或排便困难之象，此属痰气蕴结膈上，津液不能下达，古人称为“气秘”。如果误认为胃肠燥结，滥施苦寒荡涤之品，徒伐胃气，反伤津液，通而复秘，于病无益。用本方降气以达津液，使肺肠表里相通，大便不攻而自下。况苏子、当归皆有润肠作用，适当增加剂量更佳。老人及体质素弱者，加人参3～6克，推动气机下行，以增强排便的作用。如果命火衰微，痰湿特甚，肾气虚冷之便秘，用本方送服半硫丸立效。

上盛下虚还能出现小便不利、少腹胀满及下肢浮肿等证。用本方加桔梗6克、白蔻6克，以开提肺气，俗称“提壶揭盖法”；茯苓、泽泻各10克，以利水道。少加人参，佐肉桂以行气化，俾上焦得通，下焦得温，小便通畅，肿胀自消。

苏子降气汤治疗上盛下虚发生的梅核气病也颇为理想。本病一般为气郁痰凝，阻塞咽嗌，咯之不出，咽之不下，堵塞日久甚为痛苦。通常用小半夏汤、半夏厚朴汤等开郁理痰，便可获效。但如果属于上盛下虚的痰气凝结，便必须在本方基础上，肉桂减量用3克，另加桂枝6克，常能药到病除，效如桴鼓。因本方不但降气化痰，还能纳气归元，复借桂枝通阳宣痹，下气利咽之功，故能取效更捷。

苏子降气汤还能治疗胸痹疼痛。根据临床观察，胸痹疼痛，多为胸阳不振，痰饮内阻；或心肺气血不利，不通则痛。由于苏子降气汤有降气宽膈，豁痰宣肺的特点，凡辨证属于胸阳不振，阴气用事者，则加桂枝、薤白、菖蒲；痰浊交阻的，则加栝蒌、浙贝、枇杷叶（减去肉桂）；心肺气血瘀滞不利者，则加木香、郁金、延胡、枳壳。随证加减，奏效甚捷。

此外，苏子降气汤治疗痰气噎膈也很理想。此证多因忧思郁结，木郁气滞，痰涎交阻而食物难下；气不得下，津液不布，便秘不通。这样便会出现痰气愈结愈甚，津液亦必趋于日渐凝滞的局面。治疗方法必须开豁痰气的瘀结，以敷布津液的流畅，而用苏子降气汤，往往取得满意效果。

（4）病案举例

病案一：

王某，男，56岁。患喘咳病已十多年，近来加重。痰多色白，呼吸不利，咳逆倚息不得平卧。舌胖苔润，脉弦。初用苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气平喘，但药后平平，效果不明显。仔细诊察其脉，寸弦而两尺软弱，伴有尿多，神疲体倦，腰腿无力等证。辨为上盛下虚，肾不纳气，投苏子降气汤（肉桂与沉香并用），另加人参、冬虫夏草各6克。一剂喘咳大减，即能平卧，神气大振。前后共服九剂，喘咳得以平息。

病案二：

武某，男，47岁。咳喘痰涌而胸满，咽喉不利。且头晕，心悸，气短，小便短少不利。舌胖大苔白，右脉沉细，左脉弦滑无力。右脉沉为肾阳虚，左脉弦为饮气，肾阳虚而不能化阴制水，水寒上泛而为饮，饮气阻肺，则成上盛下虚之势。

苏子10克 橘红10克 半夏10克 厚朴6克 前胡3克 生姜10克 当归10克 肉桂3克 人参6克沉香4.5克 炙甘草4.5克 黑锡丹3克（冲服）

服二剂后，喘咳平而能卧。但仍头晕而痛，筋惕肉，小便不利，下肢浮肿，转用真武汤合桂枝甘草汤。

附子10克 茯苓30克 白术10克 白芍10克生姜10克 桂枝10克 炙甘草6克

服二剂大效，小便利而肿消，头晕 止。后以金匮肾气丸巩固。

病案三：

张某，男，69岁。外感风寒，续得咳嗽吐痰，痰多而黏，夜间小便频数，曾以苓桂术甘汤加陈皮、半夏等味治疗不效。其咳嗽以夜间及晨起为甚，且胸闷气短，难以续息，动辄更甚，饮食不佳。脉弦而舌苔微腻，舌质嫩红。按上盛下虚治之。

苏子10克 半夏10克 橘红10克 生姜6克前胡6克 厚朴6克 当归6克 肉桂6克 沉香3克茯苓10克 党参12克 炙甘草6克

连服五剂，咳痰明显减轻，食欲增进，但见胸闷气短而难以续息。又以苏子降气汤原方加红人参6克、沉香6克，服六剂而愈。

病案四：

韩某，女，38岁。西医诊断为风湿性心脏病。症见：心悸，气短，咳嗽痰多已四个多月。语言低微，面白不华，舌淡苔薄润，脉沉小数软。时当夏暑，仍着毛衣，自称身寒恶风，体疲无力。根据脉证分析，为肾阳不足，肺气复虚。阴来搏阳，故脉反小数。乃疏苏子降气汤，另加人参6克。二剂症状减轻，咳痰减少。以本方加减化裁，共服十六剂而恢复工作。

病案五：

吕某，女，37岁。4年来下肢浮肿不消，近半月又发现咽喉不利，如物梗阻，咳之不出，咽之不下，时时咳逆。并有胸满气短，头目眩晕，食欲不振，倦怠少力等症。其人面色黧黑，舌质淡胖，苔滑，脉沉弦无力。开始辨为痰气郁滞的梅核气，用半夏厚朴汤无效。仔细思虑此证，脾肾之本先拔，浮肿多年不消，其痰湿不得运化，上阻肺系故见此象。徒利痰气之标，不治脾肾之本，所以无功，改用苏子降气汤。

苏子10克 半夏10克 厚朴10克 橘红6克 生姜10克 前胡6克 沉香4.5克 肉桂3克 当归6克茯苓10克 泽泻10克 炙甘草6克

服三剂浮肿即消，咽嗌已不梗塞。原方出入，六剂而康。