经方临证指南 8.温病证治约言

温病的病证名称及治疗方法，在古人书籍中，名目繁多，初学者难以掌握。有鉴于此，特作《温病证治约言》一篇，从临床实际需要出发，少而精，以切实用。

（1）温热证治

1）上焦

太阴温病，脉浮数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，辛凉平剂银翘散主之；若咳甚而热不甚者，辛凉轻剂桑菊饮主之；若但热不寒，脉浮洪，舌苔黄，口燥渴甚，大汗，甚者面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。

若太阴温病由气及血，气血两燔，除见白虎汤证外，更有午后热甚等证，加减玉女煎主之；若气分之热迫血上行而作衄者，犀角地黄汤加银花、连翘、芦根主之；若温热之邪，由卫入营，寸脉大，舌绛而干，反不渴者，清营汤去黄连主之；若温热邪气郁遏营卫，发生赤斑者，化斑汤主之；若不发斑而发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参主之；温热由手太阴肺逆传心包，出现神昏谵语，舌蹇肢厥，或见痉厥抽搐，量其病情，酌用清宫汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹治疗。

安宫牛黄丸芳香开窍，咸寒清热滋阴，苦寒清热燥湿，为三宝中主将；紫雪丹于开窍之中能清中焦实热；局方至宝丹开窍辟秽，并滋肝肾，为三宝中次将；至于清宫汤，擅清膻中之热，且能滋水以制火，但不如三宝轻灵捷效，唯宜轻证。

2）中焦

温热由上焦顺传中焦，阳明胃热津伤，但未成燥实，大便尚通，其脉洪滑，大热烦渴，喜饮凉浆，舌上干燥，或见黄苔，小便涩赤，呼吸俱粗，可用白虎汤治疗。若大便闭结，舌苔老黄，或黑干芒刺，脉反小实或迟而有力，但热而不恶寒，反恶热，日晡热增，腹中疼痛，或绕脐痛，或手足汗出濈濈然，大承气汤主之。若上证具而病势轻微者，可用小承气汤主之；若谵语不大便，身无汗，腹不疼痛，加用紫雪丹治疗；若服后仍不大便，热不退者，酌用调胃承气汤。若阳明胃实兼见上焦痰热互结，其证大热大渴，舌燥，脉滑数，舌色金黄，痰涎壅盛，宜承陷合方治疗。若阳明胃实而脉虚，或应下而失下，正虚不能运药，用承气汤无益，可用新加黄龙汤为正邪兼顾之计；若肺胃皆实，右寸实大，痰涎壅滞，喘促不宁，肺气不降，地道不通，用宣白承气汤治疗；若阳明内实，兼有小肠、大肠热结，其证除大便不通外，尚有左尺脉牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，用导赤承气汤治疗；若因温邪上闭心包，内窍不通，症见神昏谵语，大便不通，用牛黄承气汤治疗；若阳明胃实已下，二三日里证复现，但脉来无力，或见阳明可下证，但脉沉而弱，以及体弱津枯，老年肠燥，均以增液汤为主，或用调胃承气汤、增液承气汤。

阳明温病发黄，治同伤寒，总以茵陈蒿汤为宜。

3）下焦

温热邪气，最易下伤肝肾之阴。或因中焦阳明土燥而竭少阴精水，或肾阴不滋，肝阳鸱张而动风发痉，必以大剂甘寒与潜阳之品急救其虚。若温邪久羁阳明，或已下或未下，身热面赤，口燥咽干，甚则齿黑唇燥，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤治疗；或温病误汗，津液被劫，心中震震，舌强神昏，仍用复脉汤治疗；若温热下耗下阴肾精，耳聋不聪，亦用复脉汤治疗。凡温热伤阴，口干咽燥，舌赤苔老，神倦欲寐，或热不为汗下所衰，六七日以外脉尚燥盛者，均应以复脉汤或救逆汤主治。也有温热伤阴，大便不摄而作溏泄，脉数而软，用一甲煎或一甲复脉汤；也有少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦而不得卧寐者，可用黄连阿胶汤，泻南补北，手足同治。若温热久居下焦，灼伤肝肾真阴而发为厥、哕，脉细而劲，用小定风珠治疗；若上证邪盛正虚，神倦瘈疭，舌绛少苔，脉气虚弱，时时欲脱，急用大定风珠治疗。若少阴温病，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥；或已成痉厥，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，用一甲复脉、二甲复脉、三甲复脉汤，酌其证情之轻重而用之。凡少阴温病，夜热早凉，热退无汗，热自阴来，用青蒿鳖甲汤治疗有效。

（2）暑温证治

1）上焦

手太阴暑温，寒热无汗，右脉大于左，舌苔白略腻，用新加香薷饮治疗；若见汗出，口渴饮凉，脉右大而数，用白虎汤治疗；若身重或疼，下肢厥冷，小便短少，用白虎加苍术汤治疗；若暑热伤气，汗出甚多，脉大无力者，用人参白虎汤；汗多脉散大，喘咳欲脱者，用生脉饮治疗。一般暑热，寒热烦渴，小便涩短，或泄利，用益元散凉水冲下。

暑温上犯心包，治与温热同。

2）中焦

阳明暑温，热结化燥者，按承气汤证治之。

暑多挟湿与痰水，阻碍三焦，影响气机。若脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒但恶热，舌苔黄腻而滑，渴欲凉饮，但得水则呕，胸下痛，小便短，大便闭者，为水结在胸，小陷胸汤加枳实治疗。若痰热凝聚，心下痞满，不饥不食而又不大便，脉滑数，用加减半夏泻心汤治疗。若暑温漫延三焦，不拘一处，其证但以肺胃为主，呕、渴、心下烦满，小便少，下利，或发热等，可用三石汤治疗。若舌苔不滑，黄而灰白，胸中痞闷，烦渴自利，汗出尿短者，用杏仁滑石汤治疗。

3）下焦

暑犯下焦，证有虚实之分。

如暑邪与在里之水湿搏结在肝经，其症胁痛，或咳，或寒热如疟，或但潮热，不得作柴胡证，轻者用香附旋覆花汤治疗；重者用控涎丹治疗。若暑邪而发生蓄血或热入血室证，治与温热同，此属实证方面。

若暑邪深入少阴而消渴者，用连梅汤治疗；暑邪久入下焦，消灼真阴，兼伤元气者，可用三才汤治疗，或参以复脉汤等法；若暑邪下犯厥阴而发生身体麻痹者，也用连梅汤治疗；若舌苔灰而消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热下利血水，甚则声音不出，上下格拒者，椒梅汤治疗，此属虚证方面。

（3）湿温证治

1）上焦

湿温为病，头痛，身重酸疼，寒热，胸闷不饥，午后身热，泛恶，小便发黄，脉弦细而濡，舌苔白不渴，用三仁汤治疗；太阴湿温气分闭郁而呃逆者，用宣痹汤治疗；咳喘者，千金苇茎汤加杏仁、滑石治疗。

湿温犯心包，神昏谵语，治同温热，唯用清宫汤法减去滋腻之品，如麦冬、莲心，加入金银花、赤小豆皮清热利湿之品。

2）中焦

湿温病在中焦较为多见，其机制在于湿困中州，气机不利，每见脘腹胀满，饮食不运，二便失调等证。酌其湿与热孰多孰少，选用加减藿香正气散治疗。如湿困三焦，小便不通，渴不多饮，呕逆身痛，头重且胀，神识昏迷者，先用安宫牛黄丸芳香开窍，继用清淡分消湿浊之法，如茯苓皮汤，即所谓“治湿不利小便非其治也”。若湿热两伤，脉缓身痛，舌淡黄而滑，汗出热退，继而复热，小便黄短，当以黄芩滑石汤清利湿热；若湿阻中州，胃气不和，与饮相搏，呕而不渴，小半夏加茯苓汤治疗；若胃气上逆为哕者，新制橘皮竹茹汤治疗；若呕甚而心下痞者，用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜汤治疗。若中焦湿热发生黄疸或水肿者，如二金汤、茵陈五苓散、杏仁石膏汤等，以达到表里两解，三焦统清，纵横开阖，使湿热得解，黄疸可退。湿证复杂，治法颇多，如能先掌握住以上诸法则为基础，由是循序而进，便有得心应手之妙。

3）下焦

湿温久羁，弥漫三焦，神昏窍闭，少腹硬满，大便不下，用宣清导浊汤主之。若湿与气搏，既伤且阻，三焦不利，二便不通，可用半硫丸治疗；若浊湿久留，脾肾两伤，舌苔腐白，不喜饮食，尻肛作痛，大便下坠，重而难通，脉沉而缓，可用术附汤治疗。湿为病亦能继发疟痢等证，按疟痢常规治疗。

（4）秋燥证治

1）上焦

燥热初袭肺胃，左脉数大，咳嗽咽干，苔白边红，治用清燥汤；若伤肺胃之阴，发热而咳，口中干燥，用沙参麦冬汤治疗；若燥伤肺胃，气作咳与喘，咯白黏痰，夜发为重，用喻氏清燥救肺汤。

寒燥亦称凉燥，初伤肺卫气分，咳嗽稀痰，头痛，微恶风寒，鼻嗌阻塞，脉弦无汗，舌苔白而润，用杏苏饮治疗；若燥伤肺金，逆及肝木，其症头痛寒热，胸胁疼痛，甚则变生疝瘕，柴胡桂枝汤加吴茱萸、川楝子、茴香、木香治疗。

2）中焦

燥从热化而成阳明里实证，按伤寒法治疗；若未热化，而成寒燥津凝，大便不通，其脉短涩，面青黄，苔不黄燥而多滑腻，治用大黄附子汤或新方天台乌药散。

3）下焦

燥气入下焦，搏于血而成癥者，无论男妇皆用化癥回生丹治疗。若下焦阳虚，六脉不足，寒燥下伏，则少腹胀痛有形，痛止则消散，可用复亨丹治疗。

（5）结语

伤寒和温病，是治外感热病的两大系列，寒温迥异，证治各殊，切不可偏执，或混为一谈。世之医家，有重伤寒而废温病，有重温病而废伤寒，更有甚者，以伤寒之法治温病，以温病之法治伤寒。寒热不辨，温清不分，以致延误病机，变证迭出。仲景之书，为万世立法，其六经辨证论治体系，不独为外感风寒而立，也能用治杂病。但温病证治，大有别于伤寒，所以欲在临床上立于不败之地，也需精研温病之证治。清人吴鞠通作《温病条辨》，病名列风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、寒湿、湿温、秋燥等十种，分列三焦证治，共二百三十八法，一百九十八方，论治温病甚详，为后人所推崇。但其方法繁多，印之于临床，也令人难以掌握。现将其书中精要之处，总结归纳，又不失其义，病名列温热、暑温、湿温、秋燥四种，按三焦分治，简短扼要，可为初学者的借鉴。