经方临证指南 9.阴虚性肝胃不和的证治

在临床上，一提出肝胃不和，往往指肝气郁结犯胃，引起胃失和降而言，对此，似乎没有什么可以议论之处。但是，另有一种“阴虚性的肝胃不和”则恰恰相反，认识它的人还不够广泛。这种病的症状，同一般的肝胃不和看来很相似，所以诊断时容易混淆不清，在治疗上，也易犯用燥药反劫肝胃之阴的错误。

首先应该说明，这里所指的“阴虚”，是指肝血和胃液不足，因为肝血胃液，都有节制肝胃气、阳的作用。如果肝、胃阴虚，不能节制气阳，则可导致肝气横逆，而使胃气不和。叶天士说：“厥阴之气上干，阳明之气失降”。可见肝胃阴虚的肝胃不和，有其特殊性，不能与一般的肝胃气不和混为一谈。为了进一步说明阴虚性肝胃不和，现从病因、病机、辨证治疗及临床医案几个方面来加以论述。

（1）病因

可以导致阴虚性肝胃不和的病因较广，举其常见者，有以下几种：

1）肝阴虚的病因

肝气：肝气以条达疏泄为顺。如果由于情志因素，而使肝气抑郁不疏；或暴怒气上，激发肝阳，皆能化火而伤肝阴。

饮食：偏嗜辛辣，或过服温燥之药，或以酒为浆，则能助阳化火而伤阴。

劳役：凡久视而伤肝血，房劳过度而伤肾阴，或产乳过众而耗血液，皆能使肝阴匮乏而生病。

外感：六淫之邪皆能化火，尤其是温热之邪，最易内入营血而耗其阴。

2）胃阴虚的病因

情志：五志过极化火，内耗胃阴，势如焚羔，不竭不止。

饮食：同肝阴虚。

外感：传经之邪入里化燥而伤胃阴。

误治：汗、吐、下运用不当，皆能内耗胃液。

病后：伤寒大病愈后，往往出现胃阴不足。

（2）病机

1）肝：

《素问·阴阳应象大论》说：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……”说明肝脏有风木特性，故称“风木之脏”。肝木禀受春气，而有生、升的特点，因与少阳为表里，中寄相火，阴中有阳。朱丹溪说：“阳常有余，阴常不足。”肝阳之用，在某种情况下，容易过极；肝阴之体，在某种情况下，又容易不足。但是，人体脏腑的阴阳气血，在正常情况下是互相制约的，肝的气阳只能驯伏而不能太过，这是因为上焦有肺气清肃下降，中焦有胃液滋溉，下焦有肾阴潜涵，三焦为水谷之道路，津液流布，所以肝阳不能不潜，而肝气也不得不柔。

至于血液节制肝阳、肝气的作用，比上述各脏更为明显和重要。《素问·五脏生成》说：“故人卧血归于肝，肝受血而能视。”如果肝不受血，则目也不能视，可见血对肝的重要性。以此推论，肝血不但荣于目，而且能制约肝气的横逆，制约阳气的过亢，制约肝风的发动，如此种种，可以连类发明。

以上这些认识，为肝血虚所致的肝气不和，以及在治疗上用血药养肝而不用气药疏肝，制定了相应的理论和方法。

2）胃：

胃属阳明，“两阳合明谓之阳明”，标志着阳明处于两阳之间，阳气非常隆盛，所以负有腐熟水谷的作用。阳明恶燥喜湿，与太阴相表里。胃阳虽盛而不致亢奋无制，是因为有太阴津液的补充，所以胃气得以下行为顺。如果胃液不足，盛阳无制，则燥气得逞。叶天士提出了“胃汁竭，肝风动”的理论，不但重视胃阴，而且还认为胃阴虚可以发动肝风为患。治疗时主张用甘寒滋润药物，如益胃汤，从而补充了李杲偏重甘温补脾所致的不足方面。

通过长期的临床研究，针对阴虚性肝胃不和的特点，我们研制了“柔肝滋胃饮”与“益胃和肝汤”辨证论治，颇能得心应手。

（3）辨证治疗

1）肝阴虚为主的肝胃不和证治

主要脉证及舌象：胸胁满闷，胃脘痞胀或疼痛，噫气或呃逆，脉弦细数，舌红绛少苔或无苔。

兼证：口咽发干，以晨起明显，不欲饮食，大便不爽或溏泄，心烦寐差，或兼见低热。

证候分析：血虚则不能柔养肝体，肝失血养，变柔为刚而使肝气不和。肝横气逆，胃当其冲，所以见证与一般的肝胃不和颇为相似，但是舌绛无苔，脉弦细以及一派阴虚津亏的见证，与一般的肝胃不和不同。

治法：柔肝、滋胃、调气。

方药：柔肝滋胃饮。

沙参 麦冬 玉竹 生地 白芍各10～15克 川楝 佛手 橘叶 丹皮各6～9克

方解：川楝、佛手、橘叶疏肝理气而不伤阴；丹皮、白芍平肝凉血以制肝横；沙参、麦冬、玉竹、生地能滋胃柔肝以养阴血之虚。

加减法：

胸咽堵塞加贝母、郁金、枇杷叶、射干等宣肺利咽之药；

头目眩晕加菊花炭、珍珠母、石决明等平肝潜阳之品；

恶心呕吐加枇杷叶、竹茹、荷蒂等和胃降逆；

不欲饮食加生扁豆、生谷芽、川石斛等滋养脾胃以生发谷气；

大便泄泻去生地，加生牡蛎、生山药等药健脾以固肠胃。

2）胃阴虚的肝胃不和证治

主要脉证及舌象：口咽干燥，胃中灼热但饮水不多，食减，厌食荤腥而喜食清淡，大便或溏或燥。舌质红绛，无苔或少苔，脉弦细数。

兼证：胸脘胀满，噫气不除。

证候分析：胃阴虚则津液不能上承，故口咽干燥；胃液不足则阳热上熏，故食减而厌荤腥；胃中津液不调，所以大便或溏或秘。至于胁脘胀满，噫气等证，无非肝失疏泄，气机逆乱的结果。

治法：滋胃阴，和肝气。

方药：益胃和肝汤。

沙参 麦冬 玉竹 生地 白芍各15～18克 枇杷叶 川楝 郁金 荷蒂 丹皮各6～9克

方解：沙参、麦冬、玉竹、生地滋养胃阴以柔肝气；丹皮、白芍平肝凉血；川楝、枇杷叶、郁金、荷蒂清降胃气，条达肝气以治胀满，噫气等证。

加减法：

胃中灼热加大剂量石斛、黄精、山药以敛其阳热之气。

胃脘疼痛加延胡、郁金、绿萼梅、佛手等调理气血以止疼痛；

大便溏泄加牡蛎，甚者加乌梅；

心烦寐差加夜交藤、夜合花。

（4）病案举例

病案一：胁脘胀满

李某，男，35岁。患慢性肝炎已有2年。两胁胀满疼痛，脘腹作胀，嗳气则舒，饮食日减，口咽发干，大便溏泄，每日2～3次。自述服中药二百余剂而不见功效，所视其方，皆香燥疏肝理气之品。视其舌光绛无苔，脉右弦滑，左弦细。

川楝9克 贝母9克 荷蒂9克 青皮9克 木瓜9克 沙参30克 麦冬30克 黄精30克 白芍6克炙甘草9克

服药三剂后，诸症均有明显好转。方中又加乌梅2个，再服五剂，症状已基本消除。

病案二：不能食

吴某，男，32岁。患胃病一年有余，不能食，强食则胃脘发胀，呃逆而胃中泊泊然有声。口咽发干，尤其以睡醒后为甚。且大便作泻，每日数行，形瘦体惫。有医按脾虚治疗，投以人参健脾丸，诸症未止，又添梦遗，脉弦细，舌光红如锦。知其阳用太过而又误用温燥，助阳为火，反更伤其精。

玉竹15克 生地15克 麦冬15克 沙参15克山药19克 木瓜6克 川楝9克 牡蛎12克 石决明12克 粳米9克 冰糖6克

服此方如法加减，共三十余剂，始能饮食如常而诸症亦消。

病案三：胃脘疼痛

吕某，男，48岁。患十二指肠溃疡，胃脘疼痛以食后为甚，饮食减而大便溏泄，每日七八次。服用温中理气之药反而加剧。舌红绛而干，脉弦但按之软。

沙参 麦冬 玉竹各12克 白芍9克 甘草6克山药15克 茯苓9克 荷蒂9克 川楝 延胡各6克珍珠母12克

初服五剂，疼痛大减。守方进退二十余剂而饮食渐增，大便基本转常，舌红而生白苔，改用参苓白术散制成蜜丸巩固。

病案四：下利腹痛

曲某，女，48岁。1969年经北京某医院确诊为“乙状结肠癌”而行手术治疗。一年后，陆续出现术前证候，两侧少腹疼痛以左为甚，大便下利每日四五次，呈棕色或如橘皮色，黏液甚多。食减，呃逆嗳气，舌红绛苔薄白，脉沉弦滑。此为肝气化火，迫胃肠津液下注为利。

川楝 佛手 荷蒂各9克 绿萼梅6克 石斛30克麦冬15克 白芍18克 炙甘草9克 玉竹 沙参各9克藕节6克。

服药六剂后，下利与呃逆皆有明显减轻。上方又加青皮、丹皮、山栀、贝母等药服十二剂，症状消失。