经方临证指南 12.“甘温除大热”及东垣方的临床运用

“温能除大热”或称“甘温除大热”，是中医学中经常被引用的一句术语。就其本身的学术意义来说，它与“滋阴降火”、“引火归元”等法是不同的。换句话来说，“温能除大热”中的“大热”，是不能用“壮水之主”或“益火之源”的方法来解决的，必须用甘温的药物，补益脾胃元气，才能收到治疗效果。“温能除大热”的治疗方法，别具一格，有一定的理论基础及其临床实践意义。

（1）“温能除大热”的来源

“温能除大热”这一提法，首先见于李东垣所著的《脾胃论》。他说：“内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形。伤其外者为有余，有余者泻之；伤其内者为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳。然则奈何？唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃……”

如上所论，“温能除大热”原为《内经》之文，似乎无可疑议。但王履的《医经溯洄集》中载有“内伤余议”一文，对“温能除大热”出于《内经》的说法发生了怀疑。他说： “今东垣乃以‘温’为温凉之‘温’，谓宜温药以补元气而泻火邪；又易‘损者益之’ 为 ‘损者温之’；又以‘温能除大热’为《内经》所云，而遍考《内经》，并无此语，此亦不能无疑者也。”根据王履的说法，在《内经》中是找不到“温能除大热”的依据。但是，“温能除大热”这一学术主张，由于东垣的发扬与实践，逐渐被广大医家所采用，直至今日，在中医学的理论与临床上仍然发生着深刻的影响，这是不能忽视的。

（2）内伤大热的病理机制

“温能除大热”既然作为内伤发热的治疗法则，那么，了解内伤大热的病理机制是有必要的，同时，这对研究李东垣的内伤学说，也是一个关键性的问题。

《脾胃论》说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则流于肾，阴火得乘土位。故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大……或渴不止。”东垣在此指出了饮食失节，或喜怒忧恐，则内伤脾胃元气，正如《难经》所说： “饮食劳倦则伤脾”。《素问·痹论》也说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·调经论》又指出：“其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”可见东垣内伤脾胃的学说是本于《内经》及《难经》，总结了前人的理论思想，并且还有一定的发展。

脾胃位居中焦，司仓廪之职，为后天之本，营卫气血生化之源，具有升清降浊，斡旋阴阳的作用。《素问·五常政大论》说：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”。阴精所奉，指脾胃调和，谷气上升，行春夏之令，得阳气长养，故健康而多寿；阳精所降，指脾胃失和，谷气下流，反行秋冬之令，故体衰而易夭。因此，内伤脾胃，元气不足，则使清阳不能上升而反下降；清阳下流则成湿浊，湿浊下行，少阴被郁，阴不制火则阴火乃动。水中之火名阴火，沿少阴经脉上冲于心；心为君主之官，不主令也不受邪，有邪则心包相火代之。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也……邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”如此，包络代心君受阴火之袭，则心主火旺，所以出现脉洪大，烦渴，身热等症状。

“阴火上乘土位”是对内伤脾胃病理机制的高度概括。所谓“土位”，指水谷清阳之气上布胸中心肺的生理模式。《灵枢·决气》指出：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”说明了谷气入脾胃后，必须上奉心肺，借心肺之开发而化生为元气。如果脾胃之气下流，不能上奉心肺，则下焦阴火取而代之，心胸乃热，发为内伤的病变。

《素问·经脉别论》又说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流行，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛……”说明了古人确实认识到了水谷精气由心而入脉，由脉而上归于肺，在肺中进行气体交换，然后才能发生水谷的滋养功能。如果脾胃一有损伤，导致清阳（谷气）不能上升，而使上焦不行，下脘不通，就会产生内伤发热证候。如《素问·调经论》说：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中故内热。”而李东垣在《脾胃论》中则将其概括为“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气”。

所以，阴火的产生是和清阳下陷分不开的，正因为清阳下陷，才导致了阴火上乘土位。所以说：“火与元气不两立，一胜则一负”。治疗时就不能单纯以水制火，也不能单纯以寒伏火，只有用甘温保元之剂，采用以补为泻，以升为降的方法，才能使阴火下降而元气复位。

（3）阴火与阴虚火亢的鉴别

李东垣所说的阴火上冲，和朱丹溪所说的阴虚火亢，两者发病性质不同，治疗也有差别。

东垣的阴火上冲，是由于脾气下流，由脾及肾，病之本在脾，病之标在肾。所以在治疗上先补脾。如果忽视脾在发病中的主要地位，反以标为本，当然不符合东垣的精神。因此，脾湿郁遏下焦，虽能激发阴火上冲，但同燥热伤阴，房劳耗精，肾水亏损所发生的各种火热之证是有所不同的。如果“阴火上冲”兼见肾水不滋时，东垣在温补方中也少加生地、黄柏以泻阴火而滋其水。同时，东垣对于湿热伤阴也有充分的认识。他曾说： “脾胃虚，则湿之气流于脐下，肾与膀胱受邪……二者俱弱，润泽之气不行……津液不濡……口燥咽干而皮毛不泽也。”在治疗时，为了解救肾水之困，必须补脾升阳，使湿邪不下溜，则阴火自解，大热可去。此证若专事滋补，不从脾胃入手，必然助湿腻脾，反而激发阴火上冲。

而朱丹溪所说的阴虚火亢，是肾本身的水火不相协调的问题，阴虚则火亢，这并非实火内盛，而是由于阴水不足所致，在治疗上可以采用滋阴壮水的方法。张景岳曾说： “盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣。”人或欲念过极，房室耗伤，必动相火，耗散其水；或在汗、下之后，失血之余，均能导致水虚不能制火的证候。如心烦少寐，头晕，口干咳嗽，盗汗，夜热及失精等。因此，治疗上“只补水以配火，壮水之主以制阳光”。临床常用六味地黄汤、一阴煎，兼服归脾丸，疗效比较好。至于苦寒损阳之剂，慎不可轻投。例如，曾治一患者，素有便血，经常头目眩晕，面赤，耳鸣，时觉一团火气上冲，午后更觉显著。一日大便后，突然头晕仆地。醒后神志恍惚如在梦中，环顾其子女，不能一一呼其名。舌质红绛而干，无苔，脉大，尺部更显。此病阴亏阳亢，已非一日，水不制火，不能涵木，所以头目眩晕。神明失于主宰，故神志不慧，情境俱忘。法当补水配火，以制阳光。用大剂六味地黄汤，加玳瑁、阿胶、生龙骨、生牡蛎、麦冬、人参、五味子。文火慢煎取浓汁，时时呷服。三剂后，头晕与烦热显著减轻，但精神仍恍愡不定，记忆时好时差，转用“专翕大生膏”与归脾丸两方，培正固本补其精神，交替服用，三个月后诸症皆去。

（4）阴火与虚阳外越的鉴别

东垣所指的“阴火”发热，与“虚阳外越”的发热有本质的区别。从对阴火证的描述来看，“作蒸蒸而躁热，上彻头项，傍彻皮毛，浑身躁热作，须待袒衣裸居，近寒凉处即已，或热极汗出亦解”，显然不是虚阳浮越于外的发热。阳越发热，只恐一身汗出，阳气外亡，其命随之而灭，焉有“热极汗出亦解”之理。

虚阳外越的发热是以阴寒内盛，阳气衰弱作为病理基础。如《伤寒论》说：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤……”这里所讲的“里寒外热”，即是阴盛迫阳，虚阳外越所致的发热，这是人体真火外露的表现。这种真火，平时潜藏在肾水之中，藏则能生气，露则为病。水中之火，又称龙火，龙火不能潜藏，源于火气极虚，水寒盛极，逼迫其火外越。如赵养葵所说：“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之位，故游于上而不归……”龙火不藏，虚阳外越的常见证候有：上身大热，下身冰冷，人事昏沉；或咽喉肿痛，咳嗽喘促；或自汗，心烦，大便欲出，小便不禁；或面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按；或口舌生疮，牙缝流血；或吐血而心烦不安；或消渴而饮一溲二……阴盛逼阳的脉象多见洪大无伦，或两尺虚软，或见细数，但都以按之无力为特点。

阳越发热，轻者以辛热药杂于壮水剂中，导之下行，如右归饮、八味地黄汤之类；重者则不掺阴柔之品，采用“四逆汤类”方剂急救亡失之阳。虚阳上窜，吐血特别严重的，用镇阴煎加童便，效果很理想；痰涎涌逆，喘鸣气急，上实下虚者，用独参汤调服黑锡丹有奇效。经治疗后，阳气恢复，龙火潜藏，仍继续服用甘温之药，以促进生化之源，并须节制房事，养心宁神。曾治：吴某，男，48岁。一日突然吐血，逐渐增多，心内发热，躁烦异常。曾服百合固金汤与荷叶丸，病证反而加剧。脉洪大而软，沉取无力，舌胖大质嫩，苔白滑。但头上汗出，咽干而痛，不欲饮水。此阴盛逼阳，龙火浮越之重证，急服镇阴煎，加童便一碗为引。一剂尽，血止神安。改服桂附地黄汤合生脉饮，又二剂，诸症向愈。但觉体乏无力，动则心悸气短，乃以归脾汤送服金匮肾气丸，大约月余而康。

（5）“温能除大热”的治疗范畴及代表方

“温能除大热”的“大热”指的是内伤大热，不是外感的发热。内伤与外感，均有发热的证候，但在辨证上各有其不同的特点，不得混淆。东垣《内外伤辨惑论》，正确地指出了内伤与外感发热的不同，使人有所鉴别，这无疑是一个很大的贡献。兹录其文如下：

“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热，又谓之拂拂发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也……其面赤，鼻气壅塞不通，心中烦闷，稍似袒裸，露其皮肤，已不能禁其寒矣……其内伤饮食不节，或劳役所伤，亦有头痛，项强，腰痛，与太阳表证微有相似，余皆不同……是热也，非表伤寒邪发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热……须袒衣裸居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”。

基于以上的辨证，可见外感发热是寒热并作，热在皮肤之浅，且有恶寒鼻塞等；内伤发热，寒热不是并见，其热为燥热，有时发作，乃下焦阴火上冲，必近寒凉，或热极汗出，方得减退。

此外，外感的发热是手背热而手心不热，内伤的发热是手心热而手背不热。而且外感脉象是人迎大于寸口，内伤脉象是寸口大于人迎。

补中益气汤是“温能除大热”的代表方剂。方中以黄芪、人参、炙甘草（名保元汤）作为全方的主体，取其性味甘温，大补脾胃元气，使脾胃元气充足而恢复其升清降浊的作用，是“甘温除大热”的基本治疗方针。白术健脾而除湿，当归补血而润燥，升麻、柴胡鼓动清阳以上升，陈皮理气化浊以下降。服药后，脾胃元气上升以奉心肺，而使营卫通达，气血调顺；阴火无援则不能上乘，包络大热可以不清而自消。

（6）东垣方的临床运用

1）补中益气汤

病案一：内伤发热

平某，男，37岁。素体虚弱，肝胃不和。十月中旬某日，突然发生吐血，咳嗽。伴见午后发热，饮食衰减，周身倦怠无力，二便尚调，其脉虚数，舌质淡，苔薄白。初用“加味救肺汤”，服二剂后咯血虽止，转增腹痛，泄泻，烦悸，脘闷，不欲食，午后发热达39℃，脉仍虚数。辨为虚劳腹痛，用小建中汤建中气，缓里急，服药后腹痛果愈。但仍发热不退，周身无力，头晕少气，不思饮食，腹泻不止，脉象同前。此“阴火上乘土位”，清浊失调之变，乃用东垣补中益气汤，另加生甘草6克以泻心包之热。服一剂即觉减轻，略事加减，三剂后体温正常，腹泻止，食欲逐渐增加。改用归脾汤进退而愈。

病案二：内伤发热

李某，女，35岁。得病已数月，心烦口干，气弱食衰，周身发热如同火灼，必须将后背贴靠家中方石筑砌之墙方觉凉爽。月经每来必多，下肢浮肿，动作乏力。大便时有溏泻，小便微黄，脉大而无力，舌质淡苔薄白。曾服滋阴凉血之方，非但无效，反增胸闷而纳呆不食。当从内伤脾胃，清阳下陷，阴火乘于心胸辨治。

黄芪9克 人参6克 生、炙甘草各6克 当归6 克 陈皮3克 柴胡3克 升麻3克 葛根3克 生姜3克 大枣3枚

服三剂，心烦，口干等已去，燥热有所改善。上方加知母、黄柏各3克，连服六剂而热退。改服参苓白术散巩固。

病案三：习惯性流产

酒某，女，32岁。每次怀孕至三个月左右，即自行流产，已连续发生三次。现又怀孕已三月，胎漏见红，腹内下坠，腰酸，白带极多，食少体倦。舌淡苔白，脉滑无力。此脾虚湿盛，清阳不升，中气不足则胎元不固；湿渗于下则带下淋沥。治疗必须补脾升清，去湿固本，胎气方能安和。

黄芪12克 党参12克 白术30克 当归9克 炙甘草9克 柴胡3克 升麻3克 杜仲9克 续断9克陈皮3克

服三剂，带下已止，腹坠腰酸明显减轻，但漏红未止。转用胶艾四物汤加炙甘草10克，服三剂后，血止胎安。

病案四：腹泻脱肛

郎某，男，56岁。患大便溏泄，每日三四次，伴发脱肛。饮食减少，体疲无力，屡治无效。面黄舌淡，脉缓软无力，一派脾虚之象昭然若揭。

黄芪12克 人参9克 白术9克 土炒当归6克炙甘草 9克 柴胡3克 升麻3克 生姜3克 大枣3枚鳖头1个（荷叶包，煅透）

服六剂，腹泻与脱肛不发，又将方中人参改为党参12克，续服六剂而愈。

2）调中益气汤

病案五：会阴下坠

郝某，男，38岁。自诉前后阴之间（即会阴部）下坠已数年，抽搐酸胀，如有物嵌顿其中，似欲大便而不能，胀塞极苦，久立则更甚，小便不利。脉软，按之无力，舌苔白滑而腻。此脾虚而清阳下陷，湿气下流，结于会阴，升降不能，所以重着难拔。治当补脾运湿，升阳举陷。

黄芪12克 党参12克 苍术9克 白术9克 黄连3克 黄柏3克 柴胡3克 升麻3克 陈皮3克葛根3克 姜枣为引

此方化裁进退，约服三十剂而愈。

【解说】

调中益气汤由保元汤加升麻、柴胡、苍术、陈皮、黄柏而组成。本方与补中益气汤均治内伤脾胃，但本方重在清浊相干而兼湿热。所以脉虽大但无力，沉取反涩，证以二便不调，泄泻脓血为主。本案清气下陷，湿凝会阴，而见小便不利，更见舌苔白腻，湿盛久必蕴热，故服调中益气汤而效。

3）升阳益胃汤

病案六：带下淋沥

魏某，女，28岁。小产之后，续发带下淋沥，色白清稀，甚则小腹下坠。因带下太多，致使妇科无法外查。舌淡苔白，脉弦缓无力。证属脾气虚衰，清阳下陷，湿气不运，注入冲任，化而为带下。

黄芪12克 党参12克 白术30克 炙甘草6克 柴胡3克 升麻 3克 防风3克 羌活3克 独活3克 黄连3克 半夏10克 茯苓10克 泽泻10克 陈皮6克白芍6克

服六剂，带下减轻三分之二，体力有所增加。又服六剂而带净。

病案七：皮肤皲裂

李某，女，43岁。两手掌大小鱼际部位，胸部及股腿等处皮肤皲裂，纵横交错，干燥疼痛而痒。饮食无味，体疲肢倦，两臂疼痛，面色萎黄不泽，月经一月再行。舌质淡，脉软无力。证属脾元不足，不能上奉心肺，阴火复乘其位，气血不布，不能熏肤、充身、泽毛，故有此变。

党参10克 白术6克 生、炙甘草各6克 黄柏4.5克 防风4.5克 羌活4.5克 独活4.5克 葛根6克白芍6克 柴胡3克 升麻3克 生地3克

并以猪油二两，杏仁一两捣成泥，将油熬化，倒入杏泥，调匀成膏，外用擦手。

服药四剂，外用一剂而愈。

【解说】

饮食劳倦，内伤脾胃，元气不足，清阳下陷后，不但引发下焦阴火上冲，还可发生脾湿下流，蕴郁下焦的各种病变。所以，在内伤分类上，有湿多热少，热多湿少及湿热参半的三种不同情况。针对这三种差别，东垣设升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤和调中益气汤分别治之。升阳益胃汤由六君子汤加黄芪、黄连、柴胡、防风、羌活、独活、白芍、泽泻组成，凡内伤气虚，湿多热少，清气不得上升者宜服此方。

4）寒胀中满分消汤

病案八：中满腹胀

徐某，女，24岁。患大便溏泻已二年多，每日三四次。逐渐发展为中满腹胀，从心下至少腹胀闷不堪，尤其以进食后为甚。饮食乏味，带下多，手心灼热。西医诊断为“肠系膜淋巴结核”，按结核治疗无效。其人舌质淡嫩，苔薄白，脉沉弱无力。此证属脾虚有寒，中气不运，清阳下陷，浊阴在上；又带下多而手心热，正是东垣所谓内伤之热。

黄芪10克 党参10克 当归10克 茯苓 10克 厚朴10克 半夏10克 猪苓10克 泽泻10克 黄连6克吴茱萸6克 生姜6克 草蔻仁6克 荜澄茄6克益智仁6克 干姜3克 川乌3克 黄柏3克 麻黄3克柴胡3克 升麻3克

服五剂而效，腹胀减轻；再服五剂，大便成形而欲食；又服五剂，带下止，腹胀消而手心不热。

【解说】

中满腹胀，有寒热之分。饮食劳倦，损伤脾胃，不能运化精微，水谷聚而不散，便成胀满。《素问·至真要大论》虽然有“诸胀腹大，皆属于热”之说，但东垣认为，从临床所见，“大抵寒胀多而热胀少，治之者宜详辨之”。并且提出：“中满治法，当开鬼门，洁净府。开鬼门，谓发汗也；洁净府者，利小便也。中满者，泻之于内，谓脾胃有病，当令上下分消其湿。下焦如渎，气血自然分化，不待泄滓移；或如大实大满，大小便不利，从权以寒热药下之。”（《兰室秘藏·中满腹胀门》），这就是东垣寒胀中满分消汤的治疗作用。

5）益气聪明汤

病案九：耳鸣耳聋

葛某，男，30岁。右耳鸣响，以夜深人静或晨起时最为明显，而且耳聋不聪。体疲无力，大便不畅，小便频短。舌质嫩，脉沉弦无力。曾服滋阴潜阳，平肝息风方药数十剂而不效。此脾气虚而清阳不升，下焦阴火上犯清窍。东垣之法，于升中求降，补益脾胃元气则阴火自能复其位。

黄芪12克 党参12克 白芍12克 炙甘草10克葛根6克 蔓荆子6克 柴胡3克 升麻3克 黄柏3克

服四剂则效，又服六剂耳鸣止，而听力恢复正常。

病案十：目障不明

李某，男，48岁。患左眼中心性视网膜炎，视物不清，眼前有黑影如棱形，甚则遮覆视野。目涩无泪，神光不见，视力下降至0.4。舌质淡嫩，脉虚大。此清阳不能上奉，精血又亏于下。

黄芪12克 党参12克 白芍12克 炙甘草10克升麻3克 防风3克 葛根3克 黄柏3克 藁本3克石斛12克 菟丝子12克

服七剂后，目中不觉干涩，眼前黑影变小。上方减去防风、藁本，加黄芪至18克，杞子10克。又服三剂后，查视力上升为0.9。转用补益肝肾，以杞菊地黄汤加当归、白芍、覆盆子、酸枣仁，又服十剂，视力上升为1.2。眼底镜检查：视网膜水肿及炎症皆消。

【解说】

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听。”《灵枢·大惑论》又说：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”所以，头目清窍灵愚与否与脾胃气的盛衰有密切关系。若因饥饱劳行损伤脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能升，且五脏六腑之精无所禀受而不能上注，邪塞空窍，耳目等清灵之官失其聪明。因此，治宜补益脾胃之气，使精阳气上走清窍则能耳聪目明。