经方临证指南 11.三甲复脉汤的临床运用

三甲复脉汤是治疗厥阴阴虚导致虚风内动的一张名方，无论外感或内伤皆可用之。但是，三甲复脉汤证是怎么产生的？其临床运用有什么特点？应该注意什么问题？因此，如何正确地认识本方的组方特点及其临床运用就显得很有意义。为了便于通俗地阐述和理解，先请看下面的两则验案：

病案一：

某，男，56岁。患者身材魁梧，但却常常头晕欲仆，耳鸣如蝉，心悸不安，心烦而夜不安寐，时或鼻衄。舌红少苔，脉沉弦有力，偶有结代脉象。

龟板18克 牡蛎18克 鳖甲18克 生地18克 麦冬18克 白芍18克 麻仁12克 阿胶10克 炙甘草12克

服二剂后心神安宁而思睡，头晕耳鸣等症大为减轻。又以大定风珠四剂而安。

病案二：

李某，女，43岁。有风湿性心脏病史五年，近日来头目眩晕，肢体颤动，站立不稳，心悸不宁，神乱少寐。舌红少苔，脉沉取弦细，举之则大而无力。

炙甘草12克 党参12克 桂枝6克 大枣7枚 生地30克 麦冬18克 白芍18克 麻仁18克 阿胶10克 龟板18克 鳖甲18克 牡蛎30克

服药一剂则能安卧，肢颤止，眩晕减轻，能自行步走。但有纳谷不香而脘闷，方中加米醋一大盅，又服三剂而证消。

从这两个医案中可以看出以下二点：其一，二案皆有厥阴阴虚，不能涵养肝木，水不制火，阴不潜阳而风阳内动之象，所以治疗皆以滋阴潜阳息风为法，即三甲复脉汤法。其二，案一的脉象沉弦有力，脉证相应，符合病机；而案二的脉象则表现为按之弦细，举之则大而无力，结合其病史，可知其人素来心阳之气亦虚，因而病机就变得更为复杂，如果单纯用益阴方法则有碍于阳气的流畅，所以在方中加上参、桂、枣等甘温之品，一方面扶助心阳之气，另一方面还有活泼气机，阴阳并调之妙。所以，实际上案二是取法于仲景炙甘草汤。那么，三甲复脉汤和炙甘草汤之间又有什么联系呢？接下来就谈谈三甲复脉汤的产生及组方特点。

三甲复脉汤实际上是源于张仲景的炙甘草汤。由于炙甘草汤主治“心动悸，脉结代”，所以又名为“复脉汤”。复脉汤既能补心血，滋心阴，又能益心气，通心阳，为气血双补，阴阳并调的方剂。但是，温病以温邪伤阴为主，病至后期，手足厥阴之阴液被温邪所耗伤，风阳妄动，表现为手足心热甚于手足背，口咽干燥，神倦欲寐，或心中震震，舌强神昏，脉虚大或结代等，所以，以复脉汤去参、桂、姜、枣之阳药，加白芍收敛阴气，以复厥阴之阴液为主，就叫做加减复脉汤。吴鞠通说：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”如果在此基础上，又出现心中憺憺大动，甚则心中痛者，则在加减复脉汤中加牡蛎、鳖甲、龟板三味，就成了三甲复脉汤。本方以大剂甘润滋阴的药物为主，补益厥阴津液，同时，加入三甲有滋阴潜阳的功效，使阴能制阳，水能济火。

临床运用三甲复脉汤，要紧扣厥阴阴虚，风阳内动这一病理特点，其辨证特点以头晕、心悸、肢体抽搐或瘈疭，舌红绛少苔或无苔，脉弦细或结代为主。或头痛耳鸣，神倦而夜寐不安，或昏眩欲仆，步履不稳，或厥，或舌体颤动，语言不利而肢麻，或大便干秘难行等。治疗范围涉及脑膜炎后遗症、癫痫、小脑病变综合征、帕金森综合征、心脑病、精神分裂症以及各种以眩晕、抽搐为主要临床表现的病证。

病案三：

郭某，男，14岁。患脑膜炎后遗症，右侧头痛，眩晕而两目视物不清，每隔数日发生痉厥一次，始则头面发麻，继而两手抽搐。患儿形体较瘦，面色苍白，平素大便干而小便黄。舌体右斜，舌质红绛，脉弦直而数。

牡蛎15克 鳖甲18克 龙骨15克 生地30克 阿胶10克 鸡子黄2枚 麦冬24克 白芍15克 炙甘草10克 五味子3克

服药约半月余，颇见功效，痉厥减发，诸症亦轻。一日西医内科大夫查房，因其大便干燥，而以硫酸镁泻下，大便六七次，纯为水液样粪便。泻利后，入夜则头痛、身麻，两手抽搐加剧。此因误下而重伤阴液，仍主三甲复脉汤、大定风珠等滋阴拯液，柔肝息风。两周后，情况显著好转，患儿已能下床玩耍，且食量大增。上方又服至二十余剂，诸症基本痊愈出院。

温热病后期，以阴液亏虚为主，切不可因其大便干燥而滥施下法。即或要用下法，也必须要有可下之证，张仲景说：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”又说：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”从一“宜”字可知，即便有可下之证，犹当推敲斟酌，但得大便通则止，不可猛浪过泻。

病案四：

沈某，女，31岁。素体脾胃虚弱，运化无力，食少体疲，头晕而便干，月经后期而量少。入冬之时，不慎外感，经治后表证已解，但遗低热（37.5℃）不退，并添舌体颤抖而齿击有声，伴心悸、失眠等症。某医按心脾两虚治疗无效，反增口舌干燥。舌红少苔，脉弦细。此为肝阴虚而风阳发动，治当柔肝息风，养血安神。

白芍15克 生地15克 石斛15克 珍珠母30克钩藤10克 白薇10克 当归10克 茯神15克 夜交藤30克 黄连6克 另研琥珀、朱砂各3克，分4次冲服。

服药后心悸大减，夜能安寐，但舌颤齿击未效。转用：

龟板15克 牡蛎15克 龙骨15克 珍珠母15克 麦冬24克 生地18克 白芍12克 丹皮10克 阿胶10克鸡子黄2枚 五味子3克 炙甘草10克

服药三剂后，舌颤齿击均止，大便畅通而神爽。上方加玄参、酸枣仁各15克，续服七剂巩固之。

病案五：

赵某，男62岁。每于夜间睡眠之中，突然惊叫而身体乱动，手足躁扰，曾用镇静药治疗无效。大便干燥难下，舌质红绛而苔薄黄，脉弦大。此为肝肾精衰，阴气不足以制阳，阳不入阴而亢动，欲成痉厥的先兆。

龟板15克 鳖甲15克 牡蛎15克 龙骨15克 麦冬30克 石斛30克 生地15克 白芍15克 丹皮12克 玄参12克 元明粉6克 甘草10克

服药后大便畅而夜惊止。上方去元明粉，再服，共进约三十余剂而病安。

病案六：

朱某，女，45岁。患病抽搐已十五年。每夜入眠后，突发心悸不安，继之手足抽搐，周身发麻。腹胀大如孕状，周身浮肿，口咽发干。舌红绛无苔，脉沉滑。值经期则病剧，每夜可发生二三次。

龟板30克 鳖甲30克 牡蛎30克 白芍18克 生地30克 麦冬30克 阿胶10克 五味子6克 玄参18克 钩藤10克 甘草12克

服二剂而身麻愈，服六剂而肿胀消，服至十二剂则抽搐大减，夜能安睡。改用白薇汤：

当归30克 白薇15克 党参6克 炙甘草6克

服三剂，抽搐基本得到控制。后因与人争讴气恼而病又复，但其势不及原来。先以化肝煎以解气郁，继以大定风珠滋阴息风而愈。