金匮要略诠解 妇人妊娠病脉证并治第二十

概说

本篇是论述妇人妊娠期内一般疾病的辨证论治。内容有妊娠恶阻，妊娠宿有癥病、腹痛、下血、小便难、水气病以及安胎养胎的方法。篇中共有条文十一条，载方九首。其中第一、二条是论妊娠的脉证，妊娠有癥病的脉证和方药。第三、四、五条是论妊娠腹痛，或腹痛下血并见的证候与治法。第六条则论妊娠呕吐的方证。第七、八条是论妊娠小便难的辨证和方药。第九、十、十一条是论妊娠安胎养胎的方药，以及伤胎的治法。

本篇的重点，是论妊娠期内的腹痛和下血。因为妊娠腹痛、下血，均能导致流产，并能影响胎儿的发育。所以，在这方面的论述亦比较具体。

1.师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之方见利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

【词解】

绝之：禁绝医药之意。

【诠解】

本条是论述妊娠恶阻的辨证论治。妊娠恶阻，大都在妊娠六十日左右出现。此时胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛，阴血不足，则尺脉小弱，其人口渴。阴血不足，胎热上逆，则不能饮食而恶心呕吐。寸关脉象平和，身无寒热，知无他病，是妊娠反应，为恶阻现象。

治以桂枝汤滋阴和阳，调和营卫。方中桂枝调阳气；芍药养阴血；生姜、大枣、甘草调和脾胃，滋生气血。

如妇女在断经初期，医生不知是怀孕，认为是经闭不行而误治，在断经一个月，就可出现此证，如更加上吐下泻的，则应当停止服药，细心观察病情变化，以免发生问题。

【选注】

《金匮悬解》：“妇人得和平之脉，而尺脉小弱，其人渴不能食，外无寒热表证，是名妊娠。《难经》：命门者，诸精神之所舍，元气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。盖子宫者，少阴肾之位也，故脉见于尺。胎之初结，气血凝塞，不见流溢，故脉形小弱。胎妊方成，中气塞满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食；胃逆则金火皆升，是以发渴。桂枝汤甘草、大枣补其脾精，桂枝、芍药调其肝血，生姜降逆止呕，妊娠初治之良法也。于妊娠之法，六十日间当有此证，设有医治之逆者，却一月之内而见此证，加以吐下，此中气之败，不关胎故，则调燮中气，绝其病本也。”

2.妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸方

桂枝　茯苓　牡丹去心　桃仁去皮尖，熬　芍药各等分

上五味，末之，炼蜜和丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。

【词解】

衃：血凝不散。

【诠解】

本条是论述妊娠宿有癥病的辨证论治。妇人本有癥病，月经照常来潮，现在经停受孕成胎，经断未到三个月，由于癥病阻于血脉，血不循常道，则漏下不止。癥痼阻碍血脉运行，则脐上跳动不安。虽病在血分，亦属胎动。因瘀而漏下，故癥积不去，则漏下不会停止，只有下去癥积，血脉正常运行，方可安胎。

治以桂枝茯苓丸，祛瘀化癥。方中桂枝温通血脉；芍药凉血活血；桃仁、丹皮活血化瘀；茯苓健脾以化湿浊，俾血利气畅则瘀消而癥行。然每日食前服一丸，亦慎之至也。

文中“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”说明正常的妊娠胎动。经停六个月有胎动，停经前三个月，经水是正常通利的，此时胎动，则知是妊娠而非病也。

文中“下血者，后断三月衃也”说明辨明癥积的依据。停经前三个月，月经就不正常，然后停经三个月，又漏下紫黑的瘀血，如兼见小腹跳动，则是癥积而非妊娠是没有疑问的了。

【选注】

《金匮要略心典》：“癥，旧血所积，为宿病也。癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未三月，胎不当动而忽动者，特以癥痼害之之故。是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫癥病之人，其经月当不利，经不利，则不能受胎；兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结矣。胎结故经断不复下，乃未三月而衃血仍下，亦以癥痼害之之故，是血留养胎者其常，血下不止者其变也。要之，其癥不去，则血必不守，血不守则胎终不安，故曰当下其癥。桂枝茯苓丸下癥之力颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也。”

【病案举例】

张某，女，38岁，社员，于1978年3月10日就诊。

月经已闭止3个月，午后发烧，食欲减。诊见：形体枯槁，腹部按痛，曾经他医诊为血虚胃弱，血亏经闭，治以养血健胃舒肝之品，屡治罔效，病势渐重。且腹部膨隆显著，似妊娠五六月状，按之坚硬如石，推之不移，痛当少腹，诊其脉沉滑有力，右关更属明显，舌紫有瘀点。余曰：此胎兼癥瘕也，恐有半产之虞。遵仲景桂枝茯苓丸方意，处以：桂枝15克，丹皮15克，芍药20克，桃仁15克，二剂，水煎服。服后，病情如故。再诊，于前方将桂枝增至25克，桃仁增至20克，再投二剂。服后，腹内雷鸣，翌晨大便二次，便色紫黑且硬，腹痛稍减。三诊：积块坚硬，固定不移，拒按，皮肤不润，舌边紫，苔厚而干，脉沉涩。又投原方二剂，丹皮增至35克。服后，下血盈盆，家人大惊。自此腹部膨隆消失，按之柔软，不再疼痛，食欲渐佳。但细扪脐下，仍有似鹅卵大一枚悸动。余曰此胎气也。调理渐安，至足月顺产一女婴。

（摘自《吉林中医药》1981,1:38）

3.妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。方未见。

【词解】

少腹如扇：扇是动词，言少腹如扇风一样的寒凉感觉。

【诠解】

本条是论述妊娠阳虚寒盛腹痛的辨证论治。妇人怀孕六七个月，脉弦发热。有似表证，其胎愈胀而痛，腹部恶寒，甚至少腹阵阵作冷，状如被扇。所以然者，子脏开而不合，而风冷之气乘之，阳虚有寒，故脉见弦。阳虚气浮，故发热。

治以附子汤，温阳散寒，暖宫安胎。方中附子温阳气，散阴寒；人参补元气，振阳光；茯苓、白术健脾生新，补气补血；芍药和血又能敛阴，制附子之燥热，敛外浮之虚阳。

【选注】

《张氏医通》：“妊娠脉弦为虚寒，虚阳散外，故发热，阴寒内逆故胎胀。腹痛恶寒者，其内无阳，子脏不能司闭藏之令，故阴中觉寒气习习如扇也。用附子汤以温其藏，则胎自安。”

【病案举例】

王某，女，35岁，经产妇。怀孕七个月，忽腹部疼痛，绵绵不休。经多方治疗，痛益甚。我诊时已月余，患者畏寒，腹部更甚，口中和，喜热饮，泛清涎，脉弦而无力。先以逍遥散加味以调气安胎，无效。不得已乃用《伤寒论》附子汤原方：附子15克，茯苓15克，党参25克，白术25克，白芍15克，连服三剂而愈。至期产一男甚壮。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,4:15）

4.师曰：妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

芎归胶艾汤方

一方加干姜一两。胡洽治妇人胞动无干姜。

芎　阿胶　甘草各二两　艾叶　当归各三两　芍药四两　干地黄四两

上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶令消尽，温服一升，日三服，不差更作。

【词解】

胞阻：证候名，胞中之气血不和，而阻其生化之能。

【诠解】

本条是论述妇人三种漏下的辨证论治。妇人下血，其中有三种病证：一为经水淋漓不断的漏下；一为半产后继续下血不止的漏下；一为妊娠胞阻下血的漏下。胞阻病，由于冲任脉虚寒，阻血不能内守，血液下漏，不能入胞以养胞胎，影响胞胎正常发育，故腹中作痛。妊娠下血腹中痛，称为胞阻之证。漏下和半产后下血不止的病机，也是因为冲任虚寒，阻血不能内守所致。

此三种漏下虽然不同。都可以用胶艾汤补血固经，调其冲任而愈。方中阿胶养血止血；艾叶温经暖胞；当归、川芎、地黄、白芍补血养肝，敛阴益荣，以养胞胎；甘草调和诸药，缓中解急，共奏温暖胞宫、调补冲任之效。

【选注】

《金匮要略心典》：“妇人经水淋沥及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚而阴气不能守也。是惟胶艾汤为能补而固之，中有芎、归，能于血中行气；艾叶利阴气，止痛安胎，故亦治妊娠胞阻。胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行也。”

【病案举例1】

朱某，女，25岁，1973年10月19日诊。足月异位（臀）分娩后40天，恶露不净，下腹部疼痛，纳差，舌质嫩尖红，苔薄黄，脉濡数。产后气血亏弱，胞宫瘀热未清，拟胶艾四物汤加减：炒川芎、赤芍、白芍、炒党参、焦白术、淡黄芩、川断、失笑散（包）各10克，益母草、生地、熟地、黄鱼膘胶各12克，艾绒炭3克。服五剂，恶露已止，唯腹仍微痛，食欲未振，原方加谷芽，5剂而愈。

（摘自《浙江中医杂志》1980,11-12:536）

【病案举例2】

粟某，女，32岁，教员。1979年11月25日诊。

月经一月两潮已有一年余，西医诊断为功能性子宫出血。曾服“归脾汤”、“补中益气汤”数十剂，效果不显著。此次月经来潮，量多，色淡，质稀，至今十天仍淋漓不尽，身倦无力，头昏眼花，面色萎黄，身腰畏寒，腹胀腰酸，胃纳不佳，偶有心悸，手足麻木，下肢浮肿等症，舌体稍胖，舌质浅淡，舌苔薄白，脉沉细无力。辨证为肾虚冲任不固、血海不藏之患，方用胶艾四物汤（《金匮要略》）加味：

熟地20克，白芍12克，当归12克，杜仲12克，川断15克，山萸10克，川芎3克，茯苓10克，菟丝子12克，艾叶炭10克，阿胶15克（蒸兑）。

服药5剂，药见初效，守原方15剂，身倦腰酸，头昏诸症显著减轻。12月份月经正常来潮一次，但量仍较多，三诊嘱每次月经干净后开始，服原方五剂，连续三个月。停药后观察半年，月经恢复正常。

（摘自《陕西中医》1981,1:9）

5.妇人怀娠腹中痛，当归芍药散主之。

当归芍药散方

当归三两　芍药一斤　茯苓四两　白术四两　泽泻半斤　芎半斤　一作三两

上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

【词解】

痛：腹中绵绵而痛也。

【诠解】

本条是论述妊娠腹痛的辨证论治。妇人妊娠肝血虚而脾湿盛，则肝脾气血不和，故腹中拘急而绵绵作痛；湿邪不化则小便不利，下肢浮肿。

治以当归芍药散，养血疏肝，健脾利湿。方中重用芍药，平肝气以安脾胃，配合当归、川芎调肝养血，以和血气；白术健脾燥湿，配合茯苓、泽泻渗湿利水，泄浊退肿。如此，则腹痛止，胎自安。

【选注】

《金匮要略论注》：“痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也。乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。故以归、芍养血；苓、术扶脾，泽泻泻其有余之蓄水，芎畅其欲遂之血气。不用黄芩，痛因虚，则稍挟寒也；然不用热药，原非大寒，正气充则微寒自去耳。”

【病案举例】

傅某，女，24岁，农民，1979年10月分娩一男婴，生产时出血较多，产后两月仍有阴道不规则出血，淋漓不断，色淡。伴下腹疼痛，纳呆，精神萎靡不振，面黄肌瘦。妇科检查：子宫复位不良。给当归芍药散两剂。四天后复诊，阴道出血极少，腹痛消失，嘱服第三剂当归芍药散加党参、黄芪。药后诸证若失，半年后随访未见复发。

（摘自《湖北中医杂志》1982,2:23）

6.妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

干姜人参半夏丸方

干姜　人参各一两　半夏二两

上三味，末之，以生姜汁糊为丸如梧子大，饮服十丸，日三服。

【诠解】

本条是论述妊娠胃虚寒饮呕吐的辨证论治。由于脾胃虚寒，水液凝滞，蓄为痰饮，浊阴上逆，则呕吐涎沫稀水。饮停中焦，常见脘闷不食，脉弦苔滑等证。

治以干姜人参半夏丸。方中干姜温中散寒，振奋中阳；人参健脾补正；半夏降逆止呕；生姜汁蠲饮降逆。此方可使中阳得振，寒饮蠲化，胃气顺降，则呕吐自止。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“此即后世所谓恶阻病也。先因脾胃虚弱，津液留滞，蓄为痰饮。至妊二月之后，胚化成胎，浊气上冲，中焦不胜其逆，痰饮遂涌，呕吐不已，中寒乃起。故用干姜止寒，人参补虚，半夏、生姜治痰散逆也。”

7.妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。

当归贝母苦参丸方男子加滑石半两

当归　贝母　苦参各四两

上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

【诠解】

本条是论述妊娠小便难的辨证论治。妊娠小便难，饮食如故，说明病不在中焦而在下焦。由于妊娠血虚，下焦复有湿热，以致小便困难而不爽利。

治以当归贝母苦参丸。用当归和血润燥；贝母开结解郁；苦参清热利湿。三药合作，则肝疏血利，气开湿行，而小便自利。此方用于临床有意想不到之疗效。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“妊娠小便难，饮食如故者，血虚生热，津液伤而气化斯不利也。主之以当归贝母苦参丸，当归生血，贝母清气化之源，苦参降血热之火，又为虚热之妊娠家立一法也。”

8.妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。

葵子茯苓散方

葵子一斤　茯苓三两

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

【诠解】

本条是论述妊娠水气的辨证论治。妊娠有水气，往往由于怀孕之后，经络血脉不能畅行，气化受阻，所以小便不利。水气内停，溢于肌表，则身体浮肿而重。经络血脉不能畅行，水湿凝滞，阳气不达肌表，则洒淅恶寒。清阳不升，则头眩。辨证关键在于小便不利，切须注意。

治以葵子茯苓散通络利水。方中茯苓健脾化气，渗湿通络，利水祛湿；葵子滑窍行水，使水利湿去。葵子茯苓散使脉络畅行，水湿下利，所以小便一利，则诸证可愈。

【选注】

《金匮要略阐义》：“妊娠有水气，水为阴湿之物，一身之阳悉为所遏，如肌肉之阳不运而身重，膀胱之阳不化而小便不利，卫阳不固护而洒淅恶寒，胃阳不升而头眩。葵子茯苓散主之者，葵子滑利通阳，茯苓淡渗通阳，阴湿之水邪下泄，诸阳皆得其通。”

9.妇人妊娠，宜常服当归散主之。

当归散方

当归　黄芩　芍药　芎各一斤　白术半斤

上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服，即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之。

【诠解】

本条是论述妊娠血虚而内热的养胎方法。妊娠之后，胎夺气血，肝血虚而生内热，脾气虚而生内湿，血虚与湿热交病，则症见：身体瘦弱，内热心烦，头晕胸闷，食少恶心，腹痛，胎动不安，甚至流产等证。

宜常服当归散，养血健脾，清化湿热。方中当归、芍药补肝养血，和血敛阴；川芎理血解郁，条达肝气；白术健脾化湿；黄芩清热坚阴，合奏安胎之效。

肝脾两虚之证，非几剂之功，故曰宜常服。

【选注】

《金匮要略阐义》：“妊娠血以养胎，血为胎夺，虚而生热，是其常也。‘宜常服’，谓不病亦宜常服也。当归、芍药，一动一静以养血，川芎调达肝阳，黄芩清热和阴，白术健脾胜湿，酒服方寸匕，从血分以和其肝脾也。”

【病案举例】

李某，女，27岁。婚后两年，孕三胎，均于孕后两个月左右流产，1976年7月来诊。经停40余月，微有恶心，头眩及轻微腹痛，无下血，脉濡滑而数，舌尖微红。为预防再次流产，给服当归散：当归10克，黄芩10克，炒白芍10克，川芎5克，白术10克，紫苏梗10克，青竹茹10克。服药20余剂，后足月妊娠。

（摘自《陕西中医》1981,3:44）

10.妊娠养胎，白术散主之。

白术散方见《外台》

白术　芎　蜀椒三分，去汗　牡蛎

上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛加芍药；心下毒痛倍加芎；心烦吐痛不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之，复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。

【词解】

醋浆水：一名酸浆水，古代饮料，有健胃清热的作用。

【诠解】

本条是论述脾虚寒湿的养胎方法。妊娠之后，胎夺气血，若肝经虚寒而血少，不能养胎，则胎动不安。脾经虚寒而生寒湿，寒湿中阻，则症见心腹时痛，呕吐清水痰涎等证。

治以白术散，温暖肝脾，除湿安胎。方中蜀椒温脾暖肝，健胃养胎；川芎舒肝和血；白术健脾化湿；牡蛎敛阴潜阳，能协蜀椒促进胃肠消化。

上证若属肝血涩少，阴血不利，腹内抑屈而苦痛者，则加芍药和其阴血；瘀血阻滞，阴血不能下达胞胎，心下毒痛者，则加川芎破瘀通络，运化胎血下行；若中焦寒湿停留，痰湿郁滞，故胸满心烦，呕吐涎沫，腹痛不能饮食，则加细辛温化寒饮，散沉寒痼冷；如呕吐气逆则加半夏健脾化痰，和胃止呕；另用酸浆水和胃止呕。若服后呕不止，改用小麦汁之甘以和胃。若呕吐已止，胃中津液不足，口渴者，则服大麦粥补脾调中，生津止渴。

【选注】

《金匮要略阐义》：“妊娠养胎，谓胎不长，当服药以养生长之机，非无故服药也。养胎之要，首重肝脾，肝为生血之源，土为万物之母，主以白术散者，川芎利肝，白术培土，蜀椒以助肝阳，牡蛎以和肝阴，肝脾阴阳调和，则生气勃然矣。”

11.妇人伤胎怀身，腹满不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见《玉函》。

【诠解】

本条是论述怀孕伤胎的辨证论治。妊娠七个月，手太阴肺经应当养胎，但是，心火气实，损伤肺阴肺气，肺不得降，既不能养胎，又不能通调水道，故胎动不安，腹满，小便不利，腰以下沉重而肿，如有水气。此证为心火气实，传于肺经，损伤胎气，故不可治肺，法当泻其心气，行其水气。心火降则肺气自行，小便通利则心气可降。用针刺劳宫以泻心气，刺关元以行水气。劳宫、关元二穴，孕妇慎用，深刺强泻可以落堕，故针法宜浅宜轻。

【选注】

《金匮要略直解》：“七月手太阴肺经养胎，金为火乘，则肺金受伤而胎失所养，又不能通调水道，故有腹满不得小便，从腰以下有如水气状也。劳宫穴在手心，厥阴心主穴也，泻之则火不乘金矣。关元穴在脐下，为小肠之募，泻之则小便通利矣，此穴不可妄用，刺之能落胎。”

结语

本篇是论述妊娠期间疾病的辨证论治。

妊娠呕吐，有阴血不足，胃虚有热者，可用桂枝汤，调和脾胃，生长气血；有胃虚寒饮上逆者，可用干姜人参半夏丸，振奋中阳，蠲化寒饮。妊娠腹痛，有阳虚寒盛者，可用附子汤，温阳散寒，暖宫安胎。若肝脾不调者，可用当归芍药散，养血疏肝，健脾利湿。妊娠下血，有癥积漏下者，可用桂枝茯苓丸，祛瘀化癥，癥害去则其血自止。有冲任虚寒，不能摄血者，可用胶艾汤，补血固经，调其冲任。

妊娠小便不利与小便难二证，小便难多属于气郁血虚，生热化燥，可用当归贝母苦参丸，和血解郁，清热润燥。小便不利多为气化受阻，可用葵子茯苓散，化气通络利水，使小便通利，水有去路，水气自消。

妊娠养胎，有肝血虚少，脾经湿热者，可用当归散，养血健脾，清化湿热。有肝血涩少，脾经寒湿者，可用白术散，温暖肝脾，除湿安胎。养胎大法，重在调理肝脾。因为肝主藏血，血充则可以养胎，脾主化生气血，脾健则气血来源充足，从而达到养胎安胎的目的。