金匮要略诠解 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九

概说

本篇是论述趺蹶、手指臂肿，转筋、阴狐疝、蛔虫等病的辨证论治。篇中共有条文八条，载方五首。其中第一条至第四条是论趺蹶、手指臂肿，转筋、阴狐疝的证候和方药。第五条至第八条是论蛔虫病的脉证、发病机理及治疗方法。本篇以蛔虫病作重点，其他各证较为简略，而这五种病证，皆与足厥阴肝和筋的病变有联系，所以，合为一篇讨论。

“趺蹶”又名“趺蹶”，似指跌倒伤足而使人只能向前行，而不能往后退。

“手指臂肿”，是指手指与手臂肿动之证。

“转筋”，是指臂、脚强直，不能屈伸。

“阴狐疝”，是指阴囊偏大偏小，时上时下，或有胀痛，重坠之感。

蛔厥，是由脏寒，蛔动不安，上扰胸膈，引起烦躁不安，呕吐蛔虫，心腹剧痛，呕吐涎沫，手足厥冷之证。

1.师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。

【词解】

趺蹶：趺，足背；蹶，颠仆，或挫折。“趺蹶”可能是因跌倒、颠仆，而伤了足太阳经脉的病症。

腨：指腓肠肌，即小腿肚。

【诠解】

本条论述“趺蹶”的病因、症状与治法。师曰：得病因趺蹶而使人但能前行，不能后却。人身经络，阳明行身之前，太阳行身之后，今因“蹶”而伤太阳经气，故出现能前不能后的病变。治法用针刺腨，深二寸，便能自愈。因太阳之经下贯腨内，腨又是阳明经络之所过，乃是太阳阳明交会之处。故刺之以和两经之气血。

【选注】

《金匮要略论注》：“人身阳明脉络在前，太阳脉络在后，故阳明气旺无病，则能前步，太阳气旺无病，则能后移；今倾跌之后致蹶而不能如平人，能前步不能后却，必须刺腨肠入二寸者。盖腨肠者，太阳脉之所过，邪聚于太阳脉之合阳承筋间，故必刺而泻之，谓伤止在太阳经也。然太阳经甚多，而必刺腨肠者，盖腨肠即小腿肚，本属阳明，太阳脉过此，故刺之使太阳与阳明之气相通，则前后如意耳。”

2.病人常以手指臂肿动，此人身体者，藜芦甘草汤主之。

藜芦甘草汤方未见

【诠解】

本条论述风痰阻络，而成手指臂肿动之证。本病因痰湿凝滞关节则肿，风邪袭伤经络则手指臂动。风痰阻滞经络，阳气起而驱邪，风痰欲去不去，故身体而动。

治以藜芦甘草汤。方佚，想是涌吐风痰之剂。是因势利导、涌吐膈上风痰之法。藜芦涌吐风痰，升举阳气；甘草能解藜芦之毒，而和中养胃。此方使风痰消除，肺中气机畅通，则诸证可愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“湿痰凝滞关节则肿，风邪袭伤经络则动，手指臂肿动，身体者，风痰在膈，攻走肢体；陈无择所谓痰涎留在胸膈上下，变生诸病，手足项背，牵引钓痛，走易不定者是也。藜芦吐上膈风痰，甘草亦能取吐，方未见，然大略是涌剂耳。”

3.转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋入腹者，鸡屎白散主之。

鸡屎白散方

鸡屎白

上一味，为散，取方寸匕，以水六合，和温服。

【诠解】

本条论述转筋的证治。由于湿浊化热动风，热伤阴血，筋脉失养，拘急强直，故其人臂、脚强直，其脉则长直而上下行，微弦。若转筋甚则痛不能忍而入腹，从两足牵引少腹拘急而剧痛，此为肝邪直攻脾脏。

治以鸡屎白散，清热利湿祛风。方中鸡屎白咸寒泄热，通利小便，利湿祛风，使邪气从下而去，则经络气血通畅，筋脉得润，而转筋自愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“肝主筋，上应风气；肝病生风，则为转筋。其人臂、脚直，脉上下行，微弦。《经》云：诸暴强直，皆属于风也。转筋入腹者，脾土虚而肝木乘之也。鸡为木畜，其屎反利脾气，故取治是病；且以类相求，则尤易入也。”

4.阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。

蜘蛛散方

蜘蛛十四枚，熬焦　桂枝半两

上二味，为散，取八分一匕，饮和服，日再服，蜜丸亦可。

【诠解】

本条论述阴狐疝气的证治。阴狐疝气之证，是因风寒侵袭厥阴肝经所致，故其睾丸或偏左，或偏右而有大小，病发时则坠而下，病息时则收而上，故发时、息时而有上下之变。此证重时则阴囊牵引少腹剧痛。

治以蜘蛛散，温散风寒，通利血气。方中蜘蛛，捷于破结通利，去风下气，消散肝经之邪：桂枝辛温，以温散厥阴风寒之邪。风寒散则经脉畅利，诸证可解。方后注云“蜜丸亦可”，以急则用散、缓则用丸之意欤？

【选注】

《医宗金鉴》：“偏有大小，谓睾丸左右有大小也。时时上下，谓睾丸入腹，时出时入也。疝，厥阴之病也，以与狐情状相类，故名之也。主之蜘蛛散，入肝以治少腹拘急而痛也。”

【病案举例】

彭某，男，8岁。社员。

主诉：患阴狐疝已有六年。阴囊肿大如小鸡蛋，其色不红，肿物时而偏左，时而偏右，患儿夜卧时肿物入于少腹，至白昼活动时肿物坠入阴囊，而且肿物时有疼痛感觉，几年来曾服一般疏肝解郁、利气止痛等治疝气之药，但肿物依然出没无定，未见效果。患儿平素健康，饮食二便如常，余无所苦，舌苔不黄，舌质不红，脉象弦缓。

诊断：寒气凝结肝经之阴狐疝。

治则：辛温通利，破结止痛。

方药：《金匮要略》蜘蛛散原方。

大黑蜘蛛（宜选用屋檐上牵大蜘蛛网之大黑蜘蛛，每枚约为大拇指头大小，去其头足，若误用花蜘蛛则恐中毒）六枚（置磁瓦上焙黄干燥为末），桂枝三钱。

上两味共为散，每天用水酒一小杯一次冲服一钱，连服七天。

效果：服药三天后疼痛缓解，七天后阴囊肿大及疼痛消失，阴狐疝痊愈，观察一年未见复发，患者至今仍健在。

（摘自《成都中医学院学报》1981,2:18）

5.问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦反洪大，故有蚘虫。

【诠解】

本条用宾主对比手法，论述蛔虫腹痛的脉证特点。问曰：“病腹痛有虫，其脉何以别之？”答曰：腹中痛而因于寒邪侵袭脾气所引起，其脉则当沉，或见弦；若腹痛因蛔虫扰动所引起，则脉必不沉不弦。而反见洪大之脉，乃是蛔虫扰动气血，热气外浮之象。同时伴有腹痛时作时止，恶心呕吐，吐涎沫，面生白色虫斑，睡中齿，欲食不化，大便失调，鼻孔奇痒等证。

【选注】

《金匮要略心典》：“腹痛脉多伏，阳气内闭也；或弦者，邪气入中也。若反洪大，则非正气与外邪为病，乃蚘动而气厥也，然必兼有吐涎、心痛等证，如下条所云，乃无疑耳。”

6.蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

甘草粉蜜汤方

甘草二两　粉一两重　蜜四两

上三味，以水三升，先煮甘草取二升，去滓，内粉蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止。

【词解】

毒药不止：《本草经》将药物分成上、中、下三品，下品多毒。毒药不止，是指用过多种驱虫毒药，不能制止。

【诠解】

本条论述蛔虫病的证治。蛔虫寄生于肠，动扰不安，若上扰于胃，则廉泉开放，故令人吐涎；蛔动则痛，蛔下则止，所以心痛发作有时。此证若用毒药折之，则与虫相恶，而虫不受，故曰“毒药不止”。

治以甘草粉蜜汤，乃是用甘味药投虫所好于先，继之铅粉杀虫于后。况甘草、白蜜又有养胃和中，缓急止痛，以防铅粉之毒。铅粉毒性甚剧，不宜多服，故方后注云“差即止”。

本方中的粉，有的注家认为是“米粉”。其味甘，性平，有和胃、解毒、缓急的作用。因服杀虫药后，吐涎腹痛不止，胃中不和，胃气已伤，故用米粉，养胃和中，安蛔止痛，待正气恢复，病情缓和，然后再用杀虫药，其说供参考。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“夫饮食入胃，胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故吐涎。蚘上入膈故心痛，蚘闻食臭出，得饮则安，故发作有时也。毒药不止者，蚘恶之不食也。蚘喜甘，故用甘草蜜之甘，随所欲而攻之，胡粉甘寒，主杀三虫，蚘得甘则头向上而喜食，食之即死，此反佐以取之也。”

【病案举例】

王氏妇，年20余，素有蛔虫病史，1943年仲夏，旧恙复发，脘腹耕痛，呕吐不纳，辗转反侧，坐卧不宁。自服山道年药片无效，嘱余诊视。以驱虫理气之剂，数服不应，患者固请别筹良法，因忆《金匮要略》有甘草粉蜜汤方，主治蛔虫病吐涎心痛，发作有时，毒药不止者，曷与试之。遂用：生甘草15克，煎汤去滓，加入铅粉5克，白蜜30毫升拌匀，煎如薄粥状，分二次温药，初期稍安，再服痛呕渐止，次日大便排出蛔虫二十余条，从此痊愈。

（摘自《浙江中医学院学报》1981,2:14）

7.蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为藏寒，蚘上入膈，故烦；须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。

【词解】

藏寒：即脏寒，指肠有寒。

【诠解】

本条论述蛔厥的病机。本证是因肠寒胃热，蛔虫避寒就温，窜扰于胃，或钻入胆道，故曰：蛔上入膈。蛔虫因寒而动，胃受蛔扰，故复时烦；若蛔得温则安，故病者安静。如得饮食，蛔闻食臭，出而扰动，故得食则呕，又烦，而呕吐蛔虫。由于脏寒蛔动，腹痛时作，寒热错杂，阴阳之气不相顺接，故手足厥冷。所以，此证亦名蛔厥。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“蚘厥者，病蚘而手足厥冷也。蚘厥者当吐蚘，病者静而复时烦，此因肝脏寒而蚘上入膈，故烦。盖言蚘生于肝，因脏寒而上入于膈也。须臾复止，得食而呕，又烦者，此蚘闻食臭而出于胃，故其人常自吐蚘。盖言蚘因风而生于肝，脏寒则上入膈，闻食臭则出于胃也。”

8.蚘厥者，乌梅丸主之。

乌梅丸方

乌梅三百个　细辛六两　干姜十两　黄连一斤　当归四两　附子六两，炮　川椒四两，去汗　桂枝六两　人参　黄蘗各六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生、冷、滑、臭等食。

【诠解】

本条是论蛔厥的治法。蛔厥是由脏寒蛔动，上入于膈所致的寒热错杂证。

治以乌梅丸，安蛔止厥，调和肝胃。方中乌梅酸温，养肝安胃，蛔得酸则止；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛味辣性热，能通阳破阴，并有杀虫作用；黄连、黄柏苦寒清泻心胃之热，以止呕烦，且能驱蛔下行；人参、当归补养气血，以扶正气之虚。本方寒热并用，使脏寒得温，胃热得降，气血调和，脏安蛔下，诸证可解。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：乌梅味酸，黄连、黄柏味苦，桂枝、蜀椒、干姜、细辛味辛，以蚘得酸则止，得苦则安，得甘则动于上，得辛则伏于下也。然胃气虚寒，人参、附子以温补之，吐亡津液，当归以辛润之，则蛔厥可愈矣。”

【病案举例】

黄某，女，13岁。1979年5月10日早饭后突然右上腹部阵发性绞痛，如刀割样，坐卧不安，伴恶心呕吐，吐出物初为食物残渣，后为胆汁，吐出蛔虫2条，经大队卫生所治疗未愈。即日下午4时30分入院。诊见神志清楚，急性病容，弯腰捧腹，痛苦呻吟，坐卧不安，体温36.5℃，腹部平坦，右上腹部有深压痛，腹肌稍为紧张，肠鸣音正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。既往无胃痛史。诊断：胆道蛔虫症。治疗：入院后即给予乌梅丸加味。

乌梅120克，川连10克，黄柏10克，附子6克，干姜6克，细辛3克，桂枝10克，党参10克，当归10克，川椒6克，槟榔30克，使君子15克，苦楝皮15克，榧子15克，木香10克。1剂水煎频服，当夜8时左右患者疼痛停止，安静入睡，次日下午大便排出蛔虫10多条，留医2天痊愈出院。

（摘自《广西中医药》1981,3:47）

结语

本篇论述了趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫等病证、病机，以及方药。

趺蹶病，则用针刺腨部，使气血畅通而病解。手指臂肿因风痰致病，用藜芦甘草汤，涌吐风痰而愈。转筋由风热挟湿为病，用鸡屎白散，利湿清热祛风。阴狐疝，则是寒湿之邪侵袭肝经，故用蜘蛛散，辛温通利，以解其邪。蛔虫病，为心痛吐涎，发作有时，毒药不止者，可用甘草粉蜜汤，投其所好，诱杀蛔虫；至于蛔厥证者，则用乌梅丸，调和阴阳，安胃驱虫。