金匮要略诠解 疟病脉证并治第四

概说

本篇是论述疟病的辨证论治，并根据疟病的不同症状，将疟病分为瘅疟、温疟、牡疟三种类型，并且指出疟病日久不愈，可以形成癥瘕和疟母。篇中共有条文五条，载方六首，其中包括附方三首。本篇中第一、三条阐述疟病的脉证、病机，以及辨证和治疗原则。第二、四、五条为疟病的证治和方药。

疟病的病变部位虽在半表半里，但往往挟有伏邪为病，故与一般的少阳病证有所不同，所以治疗也不一样。如一般的少阳病，则禁用汗吐下三法，而疟疾的治疗可以用汗吐下三法治疗。

1.师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

【词解】

弦小紧：是指脉形弦细，而又紧急有力。

差：同瘥。指病愈的意思。

风发：是指阳邪动风之象。

消息：有观察斟酌的意思。

【诠解】

本条论述疟病的辨证论治。疟病是邪伏少阳之半表半里部位，若邪入里与阴相争则恶寒；若外出与阳相争则发热，故有寒热往来之证。疟邪病于少阳，少阳脉弦，所以，疟脉也脉弦。此外，由于病人体质的差异，化寒化热亦有所不同。故弦数者多见有热；脉弦迟者，则多见有寒。因此，在治疗上也应有所区别，不能混而不分。如疟脉弦而小紧，紧主里主实，是疟病兼有饮食积滞之邪，治宜泻下胃肠之积；若疟脉弦而迟，为疟病兼见寒邪的反映，则可用温中散寒之法；若疟脉弦紧而不弦细，是疟病兼有风寒之邪，宜用针灸发汗之法；若疟病脉见浮大，知其邪在高位，可以吐而越之，而因势利导；若脉弦而数，乃疟病阳热内盛，可用清热之法治之；若阳热内盛，则阴伤动风，而成“风发”之变，可从饮食方面酌情调理，如饮以梨汁、蔗汁，甘寒而生津，以息其风则愈。

本条的特点是从脉象以论病，以及因证制宜的各种设想和治法，寓有凭脉辨证的意义。

【选注】

《金匮要略心典》：“疟者少阳之邪，弦者少阳之脉，有是邪，则有是脉也。然疟之舍，固在半表半里之间，而疟之气，则有偏多偏少之异。故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，有风从热出而不可以药散者，当各随其脉而施治也。徐氏曰：‘脉大者为阳，小者为阴，紧虽寒脉，小紧则内入而为阴矣。阴不可从表散，故曰下之愈。迟既为寒，温之无疑。弦紧不沉，为寒脉而非阴脉，非阴故可发汗针灸也。疟脉概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐。’喻氏曰：仲景既云弦数者多热矣，而复申一义云：弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土，而传其热于胃，坐耗津液，此非可徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，即梨汁、蔗浆生津止渴之属，正《内经》风淫于内，治以甘寒之旨也。”

2.病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸方

鳖甲十二分，炙　乌扇三分，烧　黄芩三分　柴胡六分　鼠妇三分，熬　干姜三分　大黄三分　芍药五分　桂枝三分　葶苈一分，熬　石韦三分，去毛　厚朴三分　牡丹五分，去心　瞿麦二分　紫威三分　半夏一分　人参一分　䗪虫五分，熬　阿胶三分，炙　蜂窠四分，炙　赤消十二分　蜣螂六分，熬　桃仁二分

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸如梧子大，空心服七丸，日三服。

《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤消二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

【词解】

癥瘕：腹中结块，形坚不变，叫做癥；时聚时散，无物有形的，叫做瘕。

疟母：疟久不解，而肝脾肿大，胁下气血成块，按之坚而痛的，叫做“疟母”。

【诠解】

本条是论述疟母的证治。病疟以月计之，一日而发，当十五天愈。何以见之？以五日为一候，三候为一气，一气为十五天。人受气于天，而息息相通，所以，天气更则人身之气亦更，更而气旺，则不受邪而自愈。设病不愈，当月尽则解，乃是又更一旺气。如是，已更二气，而其病仍不愈者，此乃疟邪不衰，内与肝脾气血搏结，形成癥瘕，而名曰疟母。母者老也，言疟有形而势已甚，故当急治以消其癥。如拖延日久，则正衰邪实而无能为力矣，治用鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸活血破瘀，调和营卫。方中鳖甲入肝，软坚消结，除邪养正，合煅灶灰浸酒以祛瘀消积而为主药；大黄、芒硝、桃仁、桂枝泻血中之热，破瘀血，通气滞；蜣螂、䗪虫、蜂窠协助硝黄桃仁而消坚破瘀；紫葳、牡丹活血行血，以去血中伏热；乌扇、葶苈开痹利肺，合石韦、瞿麦以清利湿热之结；人参、阿胶、芍药补气养血，扶正以和营卫；柴胡、黄芩、桂枝、干姜、半夏、厚朴理肝胆之气，调治寒热而运化痰湿。诸药相配，活瘀消癥，攻补兼施，寒热并调，共奏消癥散瘕，驱除疟邪之功。

【选注】

《医宗金鉴》：“病疟者，以月计之，如一日发者，当以十五日愈，以十五日更一气也。人受气于天，天气更则人身之气亦更，更气旺，则不受疟邪，故愈也；设若不差，当月尽解，是又更一旺气也。倘如更二气不差，此疟邪不衰，与病者气血痰饮，结为癥瘕，名曰疟母也，当急治之，宜用鳖甲煎丸攻之可也。”

《张氏医通》：“此方妙用全在鳖甲之用灰淋酒煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁亦善消积，较疟母丸之用醋煮，功用百倍。”

《金匮玉函要略辑义》：“此方合小柴胡、桂枝、大承气三汤，去甘草、枳实，主以鳖甲，更用以上数品，以攻半表之邪，半里之结，无所不至焉。”

【病案举例】

张姓，男，34岁。两年来患三日疟，反复发作。今夏，病发至秋，病尚未愈。形体消瘦，面色萎黄，肢体无力，脘闷腹胀，饮食不佳，脾肿大，肋下4厘米。疟来先恶寒怕冷，随即发热，体温38℃上下，两小时后汗出热退。脉象稍弦，舌苔薄白。邪在少阳留恋不解，痰湿内蕴，气滞血瘀，结于右胁。治当先截其疟，后治其痞，方拟鳖甲汤加减。处方：鳖甲15克，柴胡、黄芩、半夏各10克，常山、槟榔、草果各6克，生姜3片，大枣2枚。于疟发前服药。服药三剂，疟发停止。随用鳖甲煎丸，以治其癥结。每日服鳖甲煎丸30克，分三次服。连服两月，疟未发作，脾肿大缩小为肋下2厘米。再服鳖甲煎丸一个月，疟发根本控制，脾肿大缩小为1厘米。形体渐壮，饮食增加，病已痊愈，嘱常服鳖甲煎丸，以消余症，防其再发。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,7:1）

3.师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。

【词解】

阴气：指津液精血等物质。

阳气：指邪热与功能亢盛而言。

烦冤：胸中烦闷不舒。

外舍：邪气藏留于外。

分肉：一指皮内近骨之肉，与骨分者；一指肌肉。前人称肌肉外层为白肉，内层为赤肉，赤白相分，叫分肉。

消铄：热邪伤叫烁，肌肉夺叫消，铄同烁。

【诠解】

本条论述瘅疟的病因、症状和病理变化。疟病，一般指定时的或冷或热症状，此乃正邪往来相争的一种反映。由于疟邪内蕴于心，外舍分肉之间，内外邪热亢盛，耗阴灼津，消烁肌肉，手足发热。热伤正气，则少气而烦冤。热伤胃阴，胃中不安，故欲呕吐。阴气亏损，阳气独盛，故但热无寒，名曰“瘅疟”。瘅，热也，故俗称“热疟”。

本证治疗，可用白虎加人参汤或竹叶石膏汤，或用梨汁、甘蔗汁甘寒以养阴。

【选注】

《金匮要略心典》：“夫阴气虚者，阳气必发，发则足以伤气而耗神，故少气烦冤也。四肢者，诸阳之本，阳盛则手足热也。欲呕者，热干胃也。邪气内藏于心者，瘅为阳邪，心为阳脏，以阳从阳，故邪外舍分肉，而其气则内通心脏也。消烁肌肉者，肌肉为阴，阳极则阴消也。”

4.温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方

知母六两　甘草二两，炙　石膏一斤　粳米二合　桂去皮，三两

上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

【词解】

疼烦：疼得很重的意思。

【诠解】

本条论述温疟的证治。此证温热内蕴，热盛于里，故身无寒而但热。热伤于胃，其气上逆，则时时作呕。热邪内蒸，腠理不固，复感外寒，而留于关节，故关节疼烦。“其脉如平”，指温疟之脉而不弦，其脉而如平也。本证是疟热内盛，兼见表寒，为热多寒少之温疟，以资与瘅疟互相区别。治以白虎加桂枝汤，内则清热生津，外则解表散寒。内热清则呕止，表寒散则骨节疼烦愈。

温疟和瘅疟均属热盛之证，但又有区别。温疟是里热兼外寒留于关节，以身热时呕，骨节疼烦为主，故用白虎加桂枝汤清内热，解表邪。瘅疟是阴气孤绝，阳气独发，以但热无寒，少气烦冤，手足发热欲呕，消烁肌肉为主，故用白虎加人参汤或竹叶石膏汤清热益气生津。由此可知，温疟病情较轻，瘅疟则较重。另外，白虎加桂枝汤方后注有“温服汗出愈”，可以理解，温疟虽然热甚，但多无汗，或者汗出不彻，表邪尚未宣透，这是与瘅疟的不同之处。

【选注】

《金匮要略心典》：“温疟者，邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证，寒蓄久而变热，故亦不作寒也。脉如平者，病非乍感，故脉如其平时也。骨节烦疼时呕者，热从肾出，外舍于其合而上并于阳明也。白虎甘寒除热，桂枝则因其势而达之耳。”

【病案举例1】

石姓，女，38岁。间日疟10天，疟发5次。先见微寒，旋即高热，体温40℃，口渴思饮，心烦多汗，甚则谵语，周身关节酸痛，脉象洪数，舌苔干黄，发热3~5小时后，汗大出热解，病乃《金匮》温疟，邪在三阳。治以白虎加桂枝汤加减。

处方：石膏40克，知母12克，甘草4克，桂枝6克，柴胡12克，黄芩10克，常山6克，甜茶6克。

服药要在疟发两小时之前，连服3剂，疟即停止发作。后与和解少阳法调治，以防反复。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,9:19）

【病案举例2】

张某，女，32岁。初产妇九日，下地外出，感受风寒，突然发生寒战，耸动有力，继之则上身汗出烦热不堪，而下身无汗。自觉寒冷彻骨，口中干渴，时时索水。视其人缘缘面赤，舌色红绛，附有一层薄白苔，脉浮按之则大。余问曰：头痛否？答曰：痛在左。又问，恶风否？答曰：在背。

综其脉证，合而观之，此证为内有伏热，值生产之后，血弱气尽，受如持虚，风邪因入而为病。阳郁于上，不周于下，则下肢反冷；里热伤津，故而渴欲饮水；新邪束表，则背反恶寒，而脉又浮。

处方：桂枝6克，白薇10克，玉竹10克，生石膏30克，知母10克，甘草6克，粳米一大撮。

服药仅一剂，病霍然解。

（刘渡舟治验）

5.疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

蜀漆散方

蜀漆洗去腥　云母烧二日夜　龙骨等分

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。一方云母作云实。

【词解】

牡疟：寒气痰饮之邪伏于心间，而不能外透，故症见多寒，甚则只寒无热。心为“牡脏”，故曰牡疟。

【诠解】

本条论述牡疟的证治。此疟少热多寒，因无形之寒气挟有形之痰饮，伏于心间，阳气不能外透于肌表，故热少寒多，或但寒无热，心阳被遏，称为牡疟。

治以蜀漆散，祛痰截疟，助阳扶正。方中蜀漆祛痰截疟，涌吐痰浊而发越阳气，为治疟主药；龙骨镇静安神，收敛津液，以制蜀漆上越之猛；云母性温，祛痰化湿；浆水和胃，又助蜀漆以吐顽痰。诸药相因，驱逐阴邪，宣发阳气，则牡疟可愈。

服用本方时，在病发之前（1~2小时）用浆水服药。如服之过早则达不到疗效，服药过迟则疟又发作，而更加躁扰，故服药在未发前为恰好。另外，为了避免服药后的呕吐，可以把蜀漆醋制或水炒为好。

【选注】

《张氏医通》：“邪气内藏于心，则但热而不寒，是为瘅疟；邪气伏藏于肾，故多寒而少热，则为牝疟。以邪气伏结，则阳气不行于外，故外寒；积聚津液以成痰，是以多寒，与《素问》少阴经证之多热少寒不同。方用蜀漆和浆水吐之，以发越阳气；龙骨以固敛阴津；云母从至下而举其阳，取山川云雾开霁之意。盖云母即阳起石之根，性温而升，最能祛湿运痰，稍加蜀漆，则可以治太阴之湿疟。方后有云：湿疟，加蜀漆半分，而坊本误作温疟，大谬。”张氏之注，聊备一格，以供参考。

附《外台秘要》方

牡蛎汤

治牡疟。

牡蛎四两，熬　麻黄去节，四两　甘草二两　蜀漆三两

上四味，以水八升先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。

【诠解】

本方尤在泾云：此系宋孙奇等所附，盖亦蜀漆散之意，而外攻之力较猛矣。赵氏云：“牡蛎软坚消结，麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外。结散阳通，其病自愈”。

【选注】

《金匮要略论注》：“牡疟概由邪扰心包，使君火不能外达，故以牡蛎之咸寒软坚散结，兼能安肾而交心者为君，仍以蜀漆吐其邪，而加麻黄、甘草，以助外达之势。”

柴胡去半夏加栝楼汤

治疟病发渴者，亦治劳疟。

柴胡八两　人参　黄芩　甘草各三两　栝楼根四两　生姜二两　大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。

【词解】

劳疟：疟病日久不愈，而正气伤者，叫“劳疟”。

【诠解】

本条是论用柴胡去半夏加栝楼根汤易治疟病发渴和劳疟日久不愈的治疗方法。徐忠可认为：“疟邪亦在半表里，故入而与阴争则寒，出而与阳争则热，此少阳之象也……所以小柴胡亦为治疟主方。渴以半夏易栝楼根，亦治少阳成法也。攻补兼施，故亦主劳疟”。方中柴胡、黄芩和解少阳，而透邪清热；人参、甘草、生姜、大枣补脾生津，调和营卫，护正拒邪；栝楼根生津润燥，清热止渴。因本方有补养气阴的作用，故又可治日久不愈的“劳疟”。

【选注】

《张氏医通》：渴者阳明津竭，而所以致阳明津竭者，本少阳木火之势劫夺胃津而然，故疟邪进退于少阳，则以小柴胡进退而施治也。至于劳疟之由，亦木火盛而津衰致渴，故亦不外是方也。”

柴胡桂姜汤

治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。

柴胡半斤　桂枝三两，去皮　干姜二两　栝楼根四两　黄芩三两　牡蛎三两，熬　甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

【诠解】

疟病者，夏伤暑热，营阴被损，又与秋日感受凉风，卫阳被伤有关。营卫两伤，阴阳失调，故寒多热少，或但寒无热。

治以柴胡桂姜汤。桂枝和太阳之表，干姜温太阴之里，栝楼根生津滋液，软坚和阴；柴胡疏利肝胆，以解少阳之邪；黄芩清胆以肃三焦之热；甘草和中，而调和阴阳。本方服后微烦是阳复的机转，为药已中病。复服汗出则三焦通达，气行津布自愈。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“是疟也，以寒多言之，若与牡疟相类，以药论之，则非也。牡疟邪客心下，此风寒湿痹于肌表。肌表行阳以温分肉，痹则阳气不得通于外，遂郁伏于荣血之间，半表半里之分也。阳化气热，血滞成瘀，著于其处，遇卫气行阳二十五度及之则病作。其邪之入荣者，既无外出之势，而荣之素痹者，亦不出而与阳争，故少热或无热也。是用柴胡为君，发其郁伏之阳，佐以桂枝、干姜，散其肌表之痹；栝楼根、牡蛎为臣，除留热，消瘀血，佐以黄芩助柴胡，治半表里；甘草以和诸药，调阴阳也。得汗则痹邪散、血热行而病瘥耳。”

【病案举例】

王某，40岁，1980年5月16日初诊。寒热往来，寒多热少，隔日而发。吐痰甚多，口苦，胸闷，心悸，泄泻，小便短少，舌苔薄白，脉弦细。此为寒疟。宜柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡10克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，栝楼根12克，甘草10克，煅牡蛎30克，草果12克，槟榔10克，青陈皮各10克，茯苓12克，白术12克，常山6克。

5月21日复诊：服前方2剂，寒热已净。吐白涎甚多，心悸，梦多，舌白，脉浮缓。是血不足而心阳衰弱，宜桂枝加龙骨牡蛎汤加味。

川桂枝10克，白芍12克，炙甘草10克，生姜10克，红枣12枚，龙骨30克，牡蛎30克，枣仁12克，远志6克，干姜6克，茯苓12克，五味子6克，细辛6克，生白术12克。

5月31日三诊：病邪已去，惟体虚贫血，脉细弱，舌淡白，其余眠食尚佳，可与归脾汤调理之。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,8:8）

结语

本篇论述了疟病的脉证、病机和治疗。将疟病的辨证分为瘅疟、温疟、牡疟、疟母、寒湿疟、劳疟、营卫两伤疟。如但热不寒的瘅疟，宜清热生津，用白虎加人参汤或竹叶石膏汤治之；热多寒少的温疟，宜清热生津，解散表邪，用白虎加桂枝汤治之；寒多热少的牡疟，宜祛痰通阳，用蜀漆散主之；疟病经久不愈，深入血络，结成癥瘕的叫“疟母”，治宜活血化瘀，调和营卫，用鳖甲煎丸主之；若牡疟兼寒湿甚者，可用牡蛎汤，发越郁结之阳，祛痰而消饮；疟病发渴，或久成“劳疟”，可用柴胡去半夏加栝楼汤，补脾生津，解热润燥；疟病营卫两伤，寒多热少，或但寒不热，可用柴胡桂姜汤，温通阳气，气化津液，调和肝脾阴阳。