金匮要略诠解 中风历节病脉证并治第五

概说

本篇是论述中风、历节等十余种疾病的辨证论治。本篇重点论述了中风和历节病的证治，也论述了瘾疹、胸满短气、瘫痫、狂、头风、脚气、瘖痱、眩晕、厉风等病的辨证论治。篇中共有条文十条，载方十二首，其中包括附方五首。本篇从第一条至第三条为中风病的发病机理、脉证和鉴别诊断。第四条至第七条，以及第九条阐述历节病的病理、脉证。第八条、第九条则论历节病的有关证治。其他如风痱等几种病证的证治在附方中分别叙述。由于中风、历节等十余种疾病，多属风邪或湿邪引起的疾患，多有四肢不能正常活动的病证，故合为一篇讨论。

中风病又名卒中，因外感风邪，或因发病急骤，病证多端，有风性善行而数变的特征，故称中风。症状多见突然昏倒，丧失神志，然后出现半身不遂、口眼斜等。关于中风的病因，有外风、内风、虚风等分。外风是指风寒燥火等邪从外侵入以后，或动内风，或助痰火，或痹经络，而成中风病证。内风如是痰火内发，因火热既能动风，又能炼液成痰，痹阻脉络，而成中风之病。虚风是指血虚生风，或脉络空虚，风邪乘虚而入，留着为痹，乃成中风之病。中风的病机，是经络血脉痹阻不通，气血不能畅行，筋脉失养，故有半身不遂、口眼斜等。至于痹证是指风寒湿三气杂至，痹于肌肉或关节，症状有肌肉关节疼痛、重着、麻木等证候。

历节病多见疼痛遍历关节，病势发展较速。病因先有肝肾不足，而后风寒湿邪侵入机体，留于关节，发生关节肿大疼痛等证。

1.夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。

【词解】

风之为病：指中风病而言。

不遂：不能随意运动。

痹：指中风的病机，在于经脉痹阻。

【诠解】

本条是论述中风的辨证。中风病人的正气先虚，卫阳不足，故脉来微弱。阴血不足，则肝风易动，风燥化火，或五志化火，故脉又数。火热灼液为痰，瘀阻经脉，闭塞不通，气血不能畅行，筋脉失养，故病变轻的出现一臂偏废；病变较重的，则一侧肢体不能随意运动，而成偏瘫。

【选注】

《张氏医通》：“半身不遂者，偏风所中也；但臂不遂者，风遂上受也。风之所客，凝涩荣卫，经脉不行，分肉筋骨俱不利，故曰此为痹。今因风着为痹，荣遂改微，卫遂改数，盖微者阳之微，数者风之炽也。”

《医门法律》：“臂不举为痹，叙于半身不遂之下，谓风从上入臂先受之，所入犹浅也。世传大拇一指独麻者，三年内定中风，则又其浅者矣。”

2.寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。

【词解】

寸口：指左右两手寸关尺脉。

贼邪不泻：贼邪，指伤害人体的邪气，如风邪、寒邪等。不泻，指邪气留于经络血脉，而不能排出。

僻：就是口眼斜。

即重不胜：是指邪入于经，就有肢体重滞，不易举动之证。

【诠解】

本条是论述中风的病因、病机及辨证方法。由于气行脉外，血行脉中，阴血亏损，阳气独亢，外似盛而内实虚，故此脉浮主络脉空虚，风寒之邪，乘虚侵袭，故紧则为寒。由于正虚不能抗邪外出，故贼邪留而不泄。受邪之侧，脉络气血受伤则经络缓而不用，故面肌松弛，运动无力。不邪之处即受正气支配的一侧，则正气独治而紧急；于是，正气引邪，则面肌反见拘急，故出现僻不遂。

中风的辨证，病变较轻者，是邪中络脉，营气不能运行于肌表，以致肌肤麻木不仁。病变较重者，是邪中经脉，经脉阻滞，气血不能运行于肢体，以致肢体重滞不易举动。病势更重，是邪中于腑，胃腑不能输泻，湿浊郁蒸，神失清灵，故不识人。病势最重，是邪中于脏，邪气归心，乱其神明，故舌纵难言，津液失摄，口中吐涎。

【选注】

《金匮要略心典》：“寒虚相搏者，正不足而邪乘之，为风寒初感之诊也。浮为血虚者，气行脉外而血行脉中，脉浮者，沉不足，为血虚也。血虚则无以充灌皮肤，而络脉空虚，并无以捍御外气，而贼邪不泻，由是或左或右，随其空处而留着矣。邪气反缓，正气即急者，受邪之处筋脉不用而缓，无邪之处正气独治而急，缓者为急者所引，则口目为僻，而肢体不遂，是以左者邪反在右，右者邪反在左。然或左或右，则有邪正缓急之殊，而为表为里，亦有脏腑经络之别。经云：经脉为里，支而横者为络，络之小者为孙；是则络浅而经深，络小而经大，故络邪病于肌肤，而经邪病连筋骨，甚而入腑，又甚而入脏，则邪递深矣。盖神藏于脏而通于腑，腑病则神窒于内，故不识人。诸阴皆连舌本，脏气厥不至舌下，则机息于上，故舌难言而涎自出也。”

侯氏黑散

治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。

菊花四十分　白术十分　细辛三分　茯苓三分　牡蛎三分　桔梗八分　防风十分　人参三分　矾石三分　黄芩五分　当归三分　干姜三分　芎三分　桂枝三分

上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。

【词解】

大风：古代证候名称。

本方是论述中风挟寒证治准则。由于病人气血亏损，虚阳上越，阳热炼液为痰，所以常见面红、眩晕、昏迷。又感大风寒邪，阻滞经脉阳气，故四肢烦重，半身不遂。阳气不足，风寒邪气向内，渐欲凌心，故心中恶寒不足。

治以侯氏黑散，清肝化痰，养血祛风。方中菊花、牡蛎、黄芩清肝潜阳；桔梗涤痰通络，矾石排除痰垢，以治眩晕昏迷；人参、茯苓、当归、川芎、白术、干姜温补脾胃，补气养血，活血通络；防风、桂枝、细辛散风寒邪气，温通阳气，治四肢烦重，半身不遂等。

【选注】

《金匮要略编注》：“直侵肌肉脏腑，故为大风，邪困于脾，则四肢烦重；阳气虚而风未化热，则心中恶寒不足，故用参、术、茯苓健脾安土，同干姜温中补气，以菊花、防风能驱表里之风，芎宣血养血为助，桂枝引导诸药而开痹着，以矾石化痰除湿，牡蛎收阴养正，桔梗开提邪气，而使大气得转，风邪得去，黄芩专清风化之热，细辛祛风而通心肾之气相交，以酒引群药到周身经络为使也。”

3.寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

【词解】

亡血：亡是亡失，血是营血。

瘾疹：即风疹块等一类疾患，因风湿郁于肌表所引起。又可解为时发时止的皮疹。

心气不足：是指心之气血不足。

入中：指风邪内入，伤中心肺。

【诠解】

本条是论述瘾疹和胸满两种风病的辨证。由于营血不足，脉至而无力，故曰缓则为虚，为亡血。由于卫气不足，气之行不及，故曰迟则为寒，营卫两虚易受外邪，则为中风。此乃邪中浅表，而尚未中经。若风邪中经，则气血欲行不能行，汗湿欲透不得透，风湿郁在皮表，可发生风疹，而身体奇痒。若心气不足，风邪乘虚内传心肺，使胸中气机不利，则胸胁胀满而短气。

【选注】

《金匮要略悬解》：“寸口脉迟而缓，迟则为血气之寒，缓则为营卫之虚，荣缓则为里虚而亡血，卫缓则为表虚而中风。邪气中于经络，风以泄之，而卫气愈敛，闭遏营血不得外达，则身痒而瘾疹，痒则气欲行而血不行也。血郁外热发于汗出之外，则成红斑。卫气外敛不能透发，红点隐见于皮肤之内，是为瘾疹。营气幽郁不得畅泄是以身痒，若心气不足，邪气乘虚而入，壅遏中气，则胸胁胀满而短气不舒也。”

风引汤

除热瘫痫。

大黄　干姜　龙骨各四两　桂枝三两　甘草　牡蛎各二两　寒水石　滑石　赤石脂　白石脂　紫石英　石膏各六两

上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之。取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗除热方。《巢氏》云：脚气宜风引汤。

【词解】

瘫痫：瘫是指半身不遂，痫是指癫痫病。

韦囊：古代用皮革制成的药袋。

【诠解】

本方是论述风邪内迸，火热内生，五脏阳亢病风的辨证论治。由于风热内侵，或盛怒不止，脏气亢甚，血热迸心，上逆于头，故面红、目赤、神志昏迷。气血不行于四肢，故瘫痪不能运动。热伤阴血，不能滋养筋脉，故抽搐。热盛则炼液成痰，故见惊风癫痫。

凡是五脏火热炽盛，血热上升，引起中风瘫痪、癫痫、小儿惊风等病。皆可用风引汤，清热降火，镇惊息风。方中大黄、桂枝泻血分实热，引血下行，通行血脉，为除热瘫痫的主药；滑石、石膏、寒水石、紫石英、赤石脂、白石脂潜阳下行，清金伐木，利湿解热，龙骨、牡蛎镇惊安神，固敛肝肾；干姜、甘草温暖脾胃，和中益气，且佐诸石之寒。

【选注】

《金匮要略论注》：“风邪内并则火热内生，五脏亢甚迸归入心，故以桂甘龙牡通阳气安心肾以为君，然厥阴风木与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚液成痰，流注四末，因成瘫痪，故用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣，随用干姜之止而不行者，以补之为反佐，又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂厚土以除其湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚为使，故大人、小儿风引惊痫皆主之。”

【病案举例】

郑某，女，49岁，1980年11月17日初诊。患者高血压已5年，血压波动在160~230/95~130毫米汞柱之间，经常头痛、眩晕，服过多种降压西药，但效果不显。1980年11月6日心电图检查：窦性心律，Q-T间期延长0.44秒（最高值0.42秒）；眼底检查：视网膜血管痉挛；X线提示：主动脉弓突出；尿常规：蛋白（+），红细胞少数。近一周来，头痛、眩晕加剧，手足麻木，面红，口苦，耳鸣，便秘，溲赤，舌质红，舌苔薄黄，脉象弦硬稍数，血压180/110毫米汞柱。诊为肝火上炎，肝阳上亢，肝风有欲动之势。治宜泻肝火，平肝阳，息肝风，用风引汤加减。

处方：寒水石12克，紫石英30克，生石膏18克，生龙骨、生牡蛎各30克，生石决明20克（均先煎半小时），滑石14克（包煎），赤芍15克，干姜3克，大黄9克，川芎10克，地龙10克，钩藤12克（后下），菊花10克，黄芩10克。水煎服。一日1剂，分2次服。

3剂后头痛眩晕大减，便通溲清，黄苔消退，脉见缓象，血压170/100毫米汞柱。药症合拍，初见成效。原方加灵磁石30克，干姜增至6克再进。血压逐渐下降，服药至12月4日血压正常，头痛、眩晕消失，已可自由行走，惟舌头尚感不太灵活。原方去寒水石、磁石、大黄，加菖蒲10克、葛根10克。至12月30日诸症皆失。前后共服风引汤加减39剂，后易避风降压丸常服，以善其后。追访1年，血压一直正常。

（摘自《中医杂志》1982,12:25）

防己地黄汤

治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。

防己一分　桂枝三分　防风三分　甘草一分

上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁；生地黄二斤咀，蒸之如斗米饭久；以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。

【词解】

妄行：指行为反常。

独语：独自一人胡言乱语。

咀：此处作把药切碎解。

【诠解】

本方是论述血虚火盛的风病辨证论治。由于心肝阴血亏损，不能滋潜风阳，形成肝风上扰，而心火炽盛。风热上扰，神识错乱，故病如狂状，而脉来浮大。又因风升而气涌，气涌而痰逆，痰浊上聚于心，则精神昏乱，故独语不休。身无寒热，不见表证，脉浮，是阳气外盛之象。

治用防己地黄汤，滋阴降火，养血息风，透表通络。方中生地黄汁用量最大，补阴血，益五脏，养血息风，滋阴降火；桂枝、防风、防己透表散热，通络去滞；甘草益阴泻火。

【选注】

《金匮要略编注》：“盖热风邪入于心，风火相搏，神识躁乱不宁，故如狂状妄行。而心主语，风火炽盛于心，独语不休，经谓心风焦绝善怒吓是也。风邪入内，表无寒热，但脉浮耳。此少阴时令感冒风火入心，是为温热病之制，非治中风之方，乃编书者误入。然中风证非四肢不收，即僻半身不遂，何能得其狂状妄行？读者详之。因心经血虚，火盛受风，故用生地凉血养血为君，乃取血足风灭之意，甘草以和营卫，防风、防己驱风而使外出也。”

《金匮要略论注》：“此亦风之迸入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，滞涎则留湿，湿留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火凉血热，谓如狂状，妄行独言不休，皆心火炽盛之证也。况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚无疑耳。后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此。”

【病案举例】

陈某，女，41岁。诸关节酸痛一年余，屈伸不利，经常咽痛，舌苔薄，脉濡，血沉95毫米/小时，给予祛风胜湿清热的防己地黄汤加味治疗：木防己15克，羌活30克，桂枝9克，生地15克，生甘草9克，蒲公英30克，防风9克，西河柳30克。共治疗18天，关节酸痛消失，咽痛亦除，复查血沉降至5毫米/小时。

（摘自《新中医》1980,2:36）

头风摩散方

大附子一枚，炮　盐等分

上二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疢上，令药力行。

【诠解】

本方是论头风的外治法。由于气血虚弱，脉络涩滞，风寒之邪袭于头面，经络引急，凝涩不通，故多见偏头作疼，或兼口眼斜等。

治以头风摩散。先用温水沐洗患处，再用散药摩其患处。方中附子辛热力雄，以散风寒之热，又能温通血脉，以缓经络拘急；食盐咸寒，渗透络脉，引邪外出。

【选注】

《张氏医通》：“头风摩散治中风僻不遂，专取附子以散经络之引急，食盐以治上盛之浮热，《千金》借此治头面一切久伏之毒风也。”

4.寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中。如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

【词解】

如水伤心：如果水湿之邪伤了心和血脉。

黄汗：指历节病中关节溢出黄水的证候。

【诠解】

本条是论述历节的病因、病机和脉证。历节病人，肝血肾气不足，肝血虚则脉弱，筋脉不强，肾气虚则脉沉，骨骼不坚。筋骨不强的病人，在汗出腠理开泄之时，又入水中，寒湿内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，气血不能运行，郁为湿热，故周身关节皆痛，痛处肿大，溢出黄水，故名历节。

【选注】

《金匮要略心典》：“此为肝肾先虚而心阳复郁，为历节黄汗之本也。心气化液为汗，汗出入水中，水寒之气从汗孔侵入心脏，外水内火，郁为湿热，汗液则黄，浸淫筋骨，历节乃痛。历节者，遇节皆痛也，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨，非水湿内侵，则肝肾虽虚，未必便成历节。仲景欲举其标而先究其本，以为历节多从虚得之。”

5.趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。

【词解】

趺阳脉：是指足背动脉，足阳明胃经冲阳穴，可候胃气的变化。

【诠解】

本条是论述饮酒之人胃有湿热，容易外感寒湿成为历节病。由于酒湿之邪在胃，使谷气不消而成实，所以脉滑。内热外蒸而腠理开泄，故脉又见浮。浮主热，胃热则汗自出。若汗出入水中，或汗出当风，寒湿内侵，郁为湿热，可以成为历节病。

【选注】

《金匮要略论注》：“此既言历节因风湿，其在胃在肾不同，而皆因饮酒汗出当风所致，乃历节病之因于风者也。谓趺阳脾胃脉也，滑为实，知谷气实，浮为热盛，故汗自出；然谷何以不行而实，岂非酒湿先伤之乎？胃何以致热，岂非风搏其湿乎？”

6.少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

【词解】

少阴脉：手少阴脉在神门穴，可以候心气。足少阴脉在太溪穴，可以候肾气。

【诠解】

本条是论述血气虚弱，风邪外侵历节病的病机。由于血气不足，故少阴脉弱。风邪乘虚而入，故少阴脉浮。风邪袭入，化热耗伤营血，不能营养筋骨，筋脉燥急，故关节抽掣疼痛，不得屈伸。本证治法，当以养血活血，清散风热为主。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：风在血中，则慓悍劲切，无所不至，为风血相搏。盖血主营养筋骨者也，若风以燥之，则血愈耗而筋骨失所养，故疼痛如掣。昔人曰：治风先养血，血生风自灭，此其治也。”

《金匮要略论注》：“若少阴脉左尺也，主肾主阴，弱则阴不强，故知血不足；肾脉本沉，无故而浮，故知为风。风血相搏，而邪与正争，故疼痛如掣，有似抽掣也。然风何以得至少阴，岂非因酒湿挟风而乘之乎。”

7.盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

【词解】

盛人：身体肥胖的人。

【诠解】

本条是论述历节病的病因和病机。病人阳气不足，湿气较盛，所以短气。阳气不固，所以自汗出。汗出则腠理空虚，又饮酒出汗，腠理大开，风邪侵入，与湿邪相合，流入关节，阻碍气血运行，所以脉涩小，关节疼痛不可屈伸。

【选注】

《金匮要略论注》：“若盛人，肥人也。肥人湿多，脉得涩小，此痹象也。于是，气为湿所搏而短，因风作而使自汗，气血为邪所痹，而疼痛不可屈伸，然肥人固多湿，何以脉骤涩小，岂非酒湿困之乎？何以疼痛有加而汗出不已，岂非湿而挟风乎？脉证不同，因风则一，故曰：此皆饮酒汗出当风所致。”

8.诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方

桂枝四两　芍药三两　甘草二两　麻黄二两　生姜五两　白术五两　知母四两　防风四两　附子二两，炮

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【词解】

尪羸：是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。

脚肿如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。

温温欲吐：泛恶欲吐不吐的形状。

【诠解】

本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵入机体，邪留关节，痹阻阳气，气血不畅，故肢节肿大疼痛；湿阻中阳，故温温欲吐；流注下焦，故脚肿如脱；若湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕而短气。至于身体尪羸，乃为耗气伤阴正虚之候。

治以桂枝芍药知母汤，温阳行痹，驱除风寒湿三邪。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪；白术去湿；附子散寒；防风散风；生姜、甘草和中止吐；芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴之偏。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“此风寒湿痹其荣卫、筋骨、三焦之病。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也……然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术；其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势为开痹大剂。然分量多而水少，恐分其服而非一剂也。《三因方》云：每服四钱。”

【病案举例】

石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。

处方：桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黄6克，生姜5片，白术10克，知母12克，防风9克，附子12克。

加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,9:19）

9.味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。

【词解】

泄：是指筋伤弛缓不收。

枯：指骨伤痿软不任。

断泄：指肾精枯竭，肝血虚少，则生气不续，谓之“断泄”。

四属：指四肢，或指皮、肉、脂、髓而言。

【诠解】

本条是论述过食酸咸，内伤肝肾所致的历节病。人食五味，可以养人，如味有偏嗜，或有不及，则可以致病。如过食酸则伤肝、伤筋，筋伤则弛缓不用，不能随意运动，所以谓之“泄”；过食咸则伤肾、伤骨，骨伤则痿弱不能行立，所以谓之“枯”。过食酸咸味，损伤肝肾，则精竭血虚，谓之“断泄”。肝肾俱伤，气血亦因之而衰弱，营卫气血不能治于三焦，则肢体得不到营养，而日渐羸瘦。湿浊流注于下，所以两脚肿大，关节疼痛，疼处渗出黄汗，为湿郁发热，属于历节病。

若全身黄汗出，肿胀，胫冷，无痛楚，是为黄汗病。这是作者自注之词，以资与历节鉴别。

【选注】

《金匮要略心典》：“此亦内伤肝肾，而由于滋味不节者也。枯泄相搏，即筋骨并伤之谓。曰断泄者，言其生气不续，而精神时越也。营不通因而卫不行者，病在阴而及于阳也。不通不行，非壅而实，盖即营卫涸流之意。四属，四肢也。营卫者，水谷之气，三焦受气于水谷，而四肢禀气于三焦，故营卫微则三焦无气，而四属失养也。由是精微不化于上，而身体羸瘦，阴浊独注于下，而足肿胫冷黄汗出，此病类似历节、黄汗，而实非水湿为病。所谓肝肾虽虚，未必便成历节者是也。而虚病不能发热，历节则未有不热者，故曰：假令发热，便为历节。后《水气篇》中又云：‘黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节’。盖即黄汗、历节而又致其辨也。”

10.病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

乌头汤方

治脚气疼痛，不可屈伸。

麻黄　芍药　黄芪各三两　甘草炙　川乌五枚，咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头

上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。

【诠解】

本条是论述寒湿历节的辨证论治。由于寒湿侵袭于关节，凝结不去，阻碍气血，所以关节疼痛，强急不可屈伸。寒邪为病，故脉象沉紧。

治以乌头汤散寒止痛。方中麻黄发散风寒之邪；乌头温通阳气，驱寒止痛；芍药、甘草缓解拘急，通络和阴；黄芪益气扶正，以补卫虚。然乌头辛热有毒，又恐难以驾驭，故用白蜜之甘润，以缓其毒性，使邪去而不伤正。本方能使寒湿凝滞之邪，微微汗出而解，为峻药缓用之法。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“此汤概治历节不可屈伸疼痛，于方下又复言治脚气疼痛，必仲景书历节条下有方而无药石，见脚气中方名同而有药，集书者遂两出之，且二病皆因风寒伤于筋，麻黄开玄府，通腠理，散寒邪，解气痹；芍药以理血痹，甘草通经脉而和药；黄芪益卫气，气壮则邪退；乌头善走，入肝筋逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨，以利其屈伸，且蜜之润，又可益血养筋，并治乌头燥热之毒也。”

《金匮要略心典》：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”

【病案举例】

韩姓，女，34岁。患风湿性关节炎，关节剧痛，发热，痛甚则肿，游走不定，中药用过越婢汤、白虎加桂枝汤、麻黄加术汤、上中下通用痛风方；西药用过祛风湿药、激素，发热已经控制。但周身关节游走疼痛肿胀，手足不能屈伸，剧痛时烦躁不安，1日哭泣3~4次，有时非注射杜冷丁则痛不解。舌淡苔白，脉象弦紧。《金匮》云：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”

处方：麻黄6克，赤芍12克，甘草6克，黄芪10克，制川乌3克，白蜜30克。服两剂，痛似有缓解。原方川草乌改为生川、草乌各5克，加细辛4克，服3剂痛大减，手足屈伸自如。药已见效，当重剂续进。生川、草乌改各6克，细辛改5克，再服3剂，疼痛基本控制。但服药后舌麻木不仁，1~2小时后消失，此为乌头轻度中毒症状。原方剂量减轻再服。处方：生川、草乌各5克，麻黄5克，白芍12克，甘草6克，黄芪12克，细辛4克，白蜜30克（冲）。

加减30余剂，疼痛消除，行动自如。原方加减，出院调治。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,9:20）

按语：上方治“脉管炎”疼痛欲死者，亦有较好的疗效。

矾石汤

治脚气冲心。

矾石二两

上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。

【诠解】

本方指出脚气冲心的辨证论治。人之阳气虚弱，不能运化水湿，水湿毒气伤于下，留滞不去，郁蒸成热，上冲于心，故下肢肿大，麻痹不仁，屈伸不利，而心悸不安。

治以矾石汤。矾石酸涩性燥，能却水收湿解毒，毒解湿收，则不冲心，脚肿自消。

【选注】

《金匮要略编注》：“然脚气因风湿、寒湿、湿热所致。经云：伤于湿者，下先受之，阴病者，下行极而上。因上、中二焦之气先虚，脾湿下流，相招外邪，互蒸成热，上冲于心，即地气加天之谓也。故用矾石味酸性温，煎汤淋洗，善能收湿澄浊，清热解毒；然湿从下受，当使下渗而去，则不冲心矣。”

附方

《古今录验》续命汤

治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同。兼治妇人产后去血者，及老人小儿。

麻黄　桂枝　当归　人参　石膏　干姜　甘草各三两　芎一两　杏仁十四枚

上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄复脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。

【词解】

痱：是指四肢不痛，废而不收，无论偏废、全废都称痱。

冒昧：是指精神恍恍惚惚，郁冒蒙昧。

【诠解】

本方是论述中风偏枯的辨证论治。因为营血素虚，风寒侵入，痹阻营卫，营卫不能行于外，所以身体不能自收持，或拘急不得转侧；营卫不得行于内，故冒昧不知痛处，口不能言。

治以续命汤散邪补虚。方中麻黄、桂枝散风寒，行营卫；石膏、杏仁清肃肺气，肺气宣达则使营卫畅行内外；人参、甘草、当归、川芎补气养血，通调营卫；干姜温胃以助药力。

【选注】

《金匮要略心典》：“痱者，废也。精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰，亦真气之衰也。麻黄、桂枝所以散邪，人参、当归所以养正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合干姜为复气之需，乃攻补兼行之法也。”

《千金》三黄汤

治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。

麻黄五分　独活四分　细辛二分　黄芪二分　黄芩三分

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝楼根三分，先有寒加附子一枚。

【词解】

心热：指胃肠实热积滞。

【诠解】

本方是论述中风偏枯，风寒深入，郁而化热的证治。病人营卫素虚，外感风寒邪气，故恶寒，手足拘急，百节疼痛。风寒外闭，阳气内郁而化热，则烦热心乱，经日不欲饮食。

治以三黄汤，散寒清热，补益卫虚。方中麻黄、独活、细辛散深入之风寒湿邪，温经络行营卫，黄芩清热燥湿，黄芪补卫气以杜风邪。方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证的治法。由于湿热内郁，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭，故加大黄泻实热，加枳实行气消满。湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气。郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝楼根养阴清热，清肃肺气；素有阳虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳，随证加减，不拘一格。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“亦为中风正治，而少为变通者也。以独活代桂枝，为风入之深者设也。以细辛代干姜，为邪入于经者设也。以黄芪补虚以熄风也；以黄芩代石膏清热，为湿郁于下，热甚于上者设也；心热加大黄，以泄热也；腹满加枳实，以开郁行气也；气逆加人参，以补中益胃也；悸加牡蛎，防水邪也；渴加栝楼根，以肃肺生津除热也……先有寒，即素有寒也，素有寒则无热可知，纵有热亦内真寒外假热而已。云加附子，则方中之黄芩亦应斟酌矣，此仅为虚而有寒者言治也。”

《近效方》术附汤

治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。

白术二两　附子一枚半，炮去皮　甘草一两，炙

上三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓温服。

【诠解】

本方是论述中风入脏，脾肾两虚的证治。由于肾阳不足，寒湿阴邪乘之，邪气上蔽，故头重眩苦极。脾肾阳虚，不能运化水谷精微，浊阴之气停于中，故不知食味。

治以术附汤温暖脾肾。方中附子温暖肾阳，恢复阳和之气，驱散阴寒浊气；白术、甘草、生姜、大枣温暖脾胃，温散寒湿，恢复脾运之机，藉化阴浊之邪。考此证若用轻扬之品，可能引起虚阳上越；若用清疏之品，可能引起脾寒湿停；若用重镇之品，可能引起脾虚下陷。古人立术附一法，温暖脾肾，恢复阳和之气，用治头重苦眩，以示要略之妙。

【选注】

《金匮要略论注》：“肾气空虚，风邪乘之，漫无出路，风挟肾中浊阴之气，厥逆上攻，致头中眩苦至极，兼以胃气亦虚，不知食味，此非轻扬风剂可愈，故用附子暖其水脏，白术、甘草暖其土脏，水土一暖，犹之冬月井中，水土既暖，阳和之气可以立复，而浊阴之气不驱自下矣”。

《医门法律》：“内经谓中风大法有四：一曰偏枯，半身不遂；二曰风痱，于身无痛，四肢不收；三曰风懿，奄忽不知人；四曰风痹，诸痹类风状。后世祖其说而无其治，《金匮》有《古今录验》三方可类推之。经谓内夺而厥则为风痱，仲景见成方中有治外感风邪兼治内伤不足者，有合经意，取其三方，以示法程，一则曰《古今录验》续命汤，再则曰《千金》三黄汤，三则曰《近效》白术附子汤。前一方，治营卫素虚而风入者；中一方，治风热内炽而风入者；后一方，治风已入脏，脾肾两虚兼诸痹类风状者。学者当会仲景意，而于浅深寒热之间以三隅反矣。”

【病案举例】

患者吴某，女，年43岁，自述眩晕已17年，经常发作。发作时，唯静卧而已，稍动则如坐舟中，甚则失去知觉，一日邀余诊治，失慎撞其枕，即感天旋地转，如飘空中，双目紧闭而不敢睁，神志恍惚不清，让其静卧片刻，眩晕稍定，神志逐渐清醒。望其形体虚胖，经日恶寒，脉沉微，舌白而淡。从其脉证来看，证属脾肾阳虚所致，采用《近效》术附汤：附子15克，白术9克，炙甘草6克。嘱其先服一剂，观其疗效。复诊时，眩晕大减，脉舌俱见起色，继与原方三剂，眩晕基本消失。为了巩固疗效，以八味丸调理，观察半年，未见复发。

（摘自《陕西中医》1981,2:39）

崔氏八味丸

治脚气上入，少腹不仁。

干地黄八两　山茱萸　薯蓣各四两　泽泻　茯苓　牡丹皮各三两　桂枝　附子炮，各一两

上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再服。

【诠解】

本方是论述脚气病的辨证论治。由于肾阳虚弱，不能运化水湿，水湿毒气侵犯于下，随经而上，聚于少腹，故少腹麻木不仁。

治以八味丸，温补肾气，助其气化之权，则阳生湿化，脚气自愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“肾之脉起于足而入于腹，肾气不治，湿寒之气，随经上入，聚于少腹，为之不仁，是非驱湿散寒之剂所可治者，须以肾气丸补肾中之气，以为生阳化湿之用也。”

《千金方》越婢加术汤

治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。

麻黄六两　石膏半斤　生姜二两　甘草二两　白术四两　大枣十五枚

上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。

【词解】

肉极：是指肌肉极其消瘦而言。

厉风气；古代证候名，可能为近代麻风之病。

【诠解】

本方是论述风气入营，大汗消瘦的证治。风湿邪气侵于肌表，风气入营，气浮化热，肌肉热极汗多，津脱表虚，腠理不固，汗泄不已；津脱血少，营血不行于下焦，故脚弱。风入营为“厉风气”之变。

治以越婢加术汤，清热散风，调和营卫。方中麻黄解散风湿，石膏清热，白术、甘草健脾生津，生姜、大枣调和营卫。本方治汗多而用麻黄，因有白术之补，石膏之清，以制其散而成其治。若汗大泄而有恶风寒证，要防其亡阳，可加炮附子助阳固表。

【选注】

《金匮要略论注》：“此治风极变热之方也。谓风胜则热胜，以致肉极热而汗多，将必津脱，津脱则表愈虚，则腠理不能复固，汗泄不已，将必大泄，风入营为厉。《内经》云：厉者有荣气热腑。今风入营为热，即是厉风气矣。盖风盛气浮，下焦本虚，至厥阳独行而浊阴不降，无以养阴而阴愈虚，则下焦脚弱，故以麻黄通痹气，石膏清气分之热，姜、枣以和营卫；甘草、白术以理脾家之正气。汗多而用麻黄，赖白术之扶正，石膏之养阴以制之，故曰越婢加术汤……汗大泄而加恶风，即防其亡阳，故加附子。”

结语

本篇重点论述中风和厉节两病的病因、病机、症状及治法。中风病的病因，有外因诱发，气血两虚，肝阳上亢，痰浊内发。病机是经脉血气痹阻。辨证当分中络、中经、中腑、中脏，更要详审虚、实、寒、热、痰。本篇还论述了风寒在头的头风病，风湿在皮表的瘾疹，风邪中膈的胸满短气症和风热入营的厉风气等病的辨证论治。中风病的治疗，若属气血亏损，虚阳上越，痰浊与风寒痹阻阳气的，可用侯氏黑散，清肝化痰，和血散风；若属五脏火热炽盛，血热上逆的风、瘫、痫等病，可用风引汤，清热降火，镇惊息风；若属阴血亏损，肝风心火上扰的狂妄等症，可用防己地黄汤，滋阴降火，养血息风；若属风湿在上的中风或偏头痛，可外用头风摩散，温散风寒湿邪；若属血虚外寒的中风偏枯，或瘖痱等症，可用续命汤，散邪补虚；若中风偏枯，风寒深入，郁而化热，可用三黄汤散寒清热补卫气；若属风寒入脏，脾肾阳虚，头重眩而不知味的，可用术附汤，温暖脾肾；若风气入营，大汗消瘦的“厉风气”，可用越婢加术汤，清热散风，调和营卫。仅从侯氏黑散、风引汤两张方子的意义，已展示了中风病治外风，治痰火，治血痹，补阴血的治略思想。

关于历节病的病因，内因方面有肝肾不足，气血两虚，外因方面有汗出入水中，饮酒当风等。但当外邪入侵后，正邪相争，可以寒化，又可热化。在辨证方面，就可分风湿与寒湿两类。桂枝芍药知母汤治疗风湿历节而兼热；乌头汤治疗寒湿历节而偏虚。以上两方，已扼要地指出了历节病寒热虚实的辨证方法和治疗原则。

与历节病相近的脚气病，有属于阳虚，水湿毒气侵于下的，可用八味丸温肾化湿；若属湿热脚气，上冲于心的，可用矾石汤外洗，解毒收湿，亦能收功。