金匮要略诠解 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

概说

本篇是论述肺痿、肺痈、咳嗽上气的辨证论治。篇中共有条文十五条，载方十五首，其中包括附方五首。篇中从第一条至第四条为全篇的总论，阐述了肺痿、肺痈、咳嗽上气的成因、病理变化、脉证、治则与转归。第五条、第十条是专论肺痿的脉证治法；第六条至第九条是专论咳嗽上气的脉证与治法；第十三、十四两条则是论述肺胀的证治，第十一、十二、十五三条是论肺痈的脉证与治法。由于这三种病证，都与肺病有关，故合为一篇讨论。

肺痿是肺脏气津不足，肺叶枯萎的病变，然有寒热之分：热性肺萎是肺热气燥，津伤不布，则成肺痿；寒性肺萎是肺寒津凝，气不布津，而成肺痿。肺痿的主要证候表现为咳嗽、咳吐涎沫等。

肺痈，是火毒之邪由气而血伤肺成痈，多属实证。其主要证候，多为咳嗽胸痛，吐脓液浊痰为主。

咳嗽上气，即是咳嗽气喘，亦有虚证实证之分。肺胀是饮邪填塞肺中，咳喘上逆，不能平卧，喉中或有痰鸣声为其特点。

肺痿、肺痈、咳嗽上气三种病证，都关系于肺，轻者使肺气不利而发生咳嗽；重者由气及血，而发生胸痛，咳吐脓血。

1.问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

【词解】

浊唾涎沫：浊唾是浓稠痰，涎沫是稀饮。

辟辟燥：辟者空也。形容口中干燥，津液极少，咳而无痰之状。

【诠解】

本条是论述肺痿、肺痈的病因、证候和鉴别诊断。肺痿病的成因，由于汗出太多；或呕吐频作而伤胃液；或因消渴而津液不滋；或小便利数，而下伤津液；或大便秘结，燥热伤津；或因攻下过度，而重伤津液，如此种种，不一而足。总之，津伤则阴虚，阴虚则生热，热灼肺叶，肺燥火盛，则寸口脉数，热炼津液而为痰，故口中反有浊唾涎沫。

肺痈病是由于湿热火毒聚于肺，壅塞不通，腐肉化脓，故咳唾脓血。邪热在肺，津液不布，则口中干燥；热壅于肺，血脉不利，则胸中隐隐作痛。

肺痿病是燥热伤阴，故脉来虚数。肺痈病是痰热壅塞，故脉数实有力。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：潘甫云：痿与痈，皆热在上焦，其脉皆数，皆咳，亡津液，未有异也。但痿属肺气虚而亡津，虽有热亦不烈，故不致燥涸，虽咳而口中有浊唾涎沫，故脉虽数而虚也；痈则气壅血凝，邪实而热烈，故津液亡而更觉干涸，口中辟辟燥，咳即胸中隐痛，津液既涸，脉应涩滞而反滑数者，蓄热腐脓，脉故数实也。”

2.问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

【词解】

脉微：沉取则微而不显，意指浮脉而言。

过：经过。

浊沫：“浊唾涎沫”的简称。

振寒：恶寒而身体振动。

始萌可救：病邪在萌芽时可以挽救。

【诠解】

本条是论述肺痈的病因及其病理变化。肺痈的形成，可以分为三个阶段：一、风热之邪始伤于卫；二、风热之邪，内舍于肺，凡此犹属邪浅病轻，尚未成为肺痈，故易于治疗，其预后也是良好；三、风热火毒内传荣分，而壅结于肺，邪深病重，则成为肺痈，脓成而不易治疗，其预后则较差。

寸口脉微而数，微，此处指沉取无力，乃浮脉之象，为风中于卫；数脉为热，主热在于内。微为风，风性疏泄则汗出；数为热，内热而外风则反恶寒。风伤于卫，气得风而浮，则吸气不入，故气则呼利而吸难；热过于荣，血得热而壅，则气亦因之不伸，故气吸而不出，此证风伤皮毛虽浅，而热伤血脉则深。风邪从卫入荣，而内舍于肺，结而不散，则使肺气不利而作咳。肺热而壅，则口干喘满；因热在血中，故咽燥而不渴；热邪必逼肺之津液不布，故多唾浊沫；热盛于里而反时时振寒，由是热之所过，则血为之凝滞，蓄结于肺叶而为痈脓，故吐如米粥之脓样物。

【选注】

《医门法律》：“然风初入卫，尚随呼气而出，不能深入，所伤者不过在于皮毛，皮毛者肺之合也，风由所合，以渐舍肺俞，而咳唾振寒，兹时从外入者，从外出之易易也；若夫热过于营，即随吸气深入不出，而伤其血脉矣。卫中之风，得营中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓，是则有形之败浊必从泻肺之法而下驱之，若得其毒随驱下移，入胃、入腹、入肠，再一驱即尽去不留矣，安在始萌不救，听其脓成而致肺叶腐败耶。”

3.上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利，尤甚。

【词解】

上气：指气喘。

肩息：指呼吸摇肩，气息困难之状。

【诠解】

本条是论述正虚气脱的上气证。上气面浮肿，摇肩呼吸，气有升而无降。切其脉浮大无根，反映肾不纳气，元阳之根已拔，故为不治。又加下利，则阳脱于上，阴脱于下，离决之象见，故尤甚焉。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“此是较论上气，而非肺痈者也。师意以为肺痿、肺痈无不上气，而亦有非肺痿、肺痈独见上气之证者。总之，上气而浮肿，肩息，脉浮大者，不但肺不制，兼之肾气脱，为不治也；又加下利，脾肾皆脱，为尤甚矣。此明上气证，又与痈痿之上气有别也。”

4.上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

【诠解】

本条是论述外寒内饮的上气证。由于风寒外束，肺失宣降，水饮内停，肺气壅闭，气机不利，故肺气胀满，上逆而喘，烦躁不安。本证肺气壅闭，不能通调水道，水湿溢于肌表，可能成为风水。肺胀病因，主要是风寒外束，水饮内积，若发汗散风寒，则肺气通畅，肃降得宜，水饮可以解除，而诸证自减。

【选注】

《金匮要略心典》：“上气喘而躁者，水性润下，风性上行，水为风激，气凑于肺，所谓激而行之，可使在山者也，故曰欲作风水。发汗令风去，则水复其润下之性矣，故愈。”

5.肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙　干姜二两，炮

上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【词解】

不能制下：指肺气不能制约下焦。

服汤已：已，当完了讲。

【诠解】

本条是论述虚寒肺痿的辨证论治。虚寒肺痿，因于上焦阳虚，肺中寒冷，气虚不能敷布津液于诸经，所以多吐涎沫。其人不咳不渴，必遗尿，而且小便亦经常频数，这是上虚不能摄下的证候特点。由于上焦阳气不足，又必见头眩之证。

治以甘草干姜汤温肺气，行津液，制约下焦之阴水。方用甘草、干姜辛甘化阳，以温肺寒。温则润，能行津液，而利阳气，气利则津达，肺得其养，则肺不痿。方有理中之意，具有振中阳、补土暖金之法。

若服甘草干姜汤后，而反口渴者，说明此证已属消渴，则按消渴病治之，不在此例。本条说明虚寒肺痿的治疗要温肺益气，待阳气复，而津液敷布，则唾证自愈，而肺痿可复。

【选注】

《医宗金鉴》：“肺中冷，则其人必不渴，遗尿，小便数，头眩，多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能制约下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。”

【病案举例】

宁某，女，58岁，1968年11月25日诊。有肺结核、气管炎病史已久，经常低热盗汗，咳嗽，近三年来气喘加重，入冬尤甚，经检查确诊为肺源性心脏病。症见：形体消瘦，咳吐白痰，自觉痰凉，咳即遗尿，浸湿衣裤，胸闷气喘，不能平卧，四肢欠温，舌质淡，苔白腻，脉沉细。证属肾阳虚衰，气虚下陷，治以温补肾阳，益气固正。

方用：熟地24克，山萸、山药、陈皮、半夏各12克，丹皮、茯苓各9克，黄芪30克，白术15克，桂枝、附子各4.5克。

三剂后咳喘稍减，但饮食欠佳，余症同前，乃求治于周师。师观其脉证，谓“此乃中阳虚衰，运化无权，土不生金则肺痿，失去肃降之力，不能通调水道，故咳而遗尿，病机为肺中虚冷，阳气不振，上虚不能制下也。乃甘草干姜汤证无疑。”方用：甘草30克，干姜30克，浓煎频服。服药二剂，遗尿、咳嗽减轻，再增甘草为60克，三剂。症状基本控制，继用肾气丸加减调治而愈。

（摘自《浙江中医杂志》1982,1:40）

6.咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

射干十三枚　一法三两　麻黄四两　生姜四两　细辛　紫菀　款冬花各三两　五味子半升　大枣七枚　半夏大者洗，八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。

【词解】

水鸡：即田鸡。水鸡声，是形容咳喘的痰鸣声连连不绝。

【诠解】

本条是论述寒饮咳喘的辨证论治。外受风寒，闭塞肺气，水饮内发，痰阻其气，气触其痰，故咳嗽喘急，喉中连连如水鸡之鸣。

治以射干麻黄汤散寒宣肺，开气道之痹。方中麻黄、细辛温经散寒，开肺化饮；款冬、紫菀温肺止咳；半夏、生姜涤痰降逆；射干开利咽喉气道；五味子酸收肺气，以监麻黄、细辛之散；大枣安中扶虚，调和诸药。

【选注】

《医门法律》：“上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳。发表、下气、润燥、开痰，四法萃于一方，用以分解其邪，不使之合，此因证定药之一法也。”

【病案举例】

王某，女，62岁，初诊日期：1979年5月4日。

病情摘要：肺炎后患咳喘已10多年，1978年冬以来喘咳一直未缓解。上月底感冒后哮喘更甚。

现症：哮喘甚，喉中痰鸣，伴咳吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，苔白微腻，脉弦细。听诊两肺满布哮鸣音，左肺有湿啰音。脉证合参，此为外寒内饮，合邪阻肺，治以散寒化饮，化痰降逆，与射干麻黄汤加减：

射干10克，麻黄10克，桑白皮10克，干姜6克，桂枝10克，杏仁10克，炙草10克，冬花10克，半夏10克，五味子10克。

结果：上药服三剂，喘平，咳吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣，未闻湿啰音，上方继服6剂，7月17日随访，仅胸闷，吐少量白痰。

（摘自《北京中医学院学报》1981,2:23）

7.咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

皂荚丸方

皂荚八两，刮去皮，用酥炙

上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三、夜一服。

【词解】

酥：酥油，俗称黄油。

【诠解】

本条是论述痰浊咳喘的辨证论治。由于上焦有热，煎熬津液，形成稠黏的浊痰，阻碍气道，肺金不能肃降，故咳嗽气喘，时时吐出浊痰。痰浊壅盛，吐之不尽，卧则痰上而阻气，呼吸不利，故但坐而不得眠。

本证之痰浊有胶固不拔之势，如不迅速扫除，则痰壅气闭，使人闷绝。治以皂荚丸，皂荚涤痰去垢，扫除痰浊，其力最猛，故饮用枣膏，使其安胃补脾。用蜜为丸者，以制药悍也，又有生津润肺之效。俾涤痰破结而又不伤正，为制方之旨。辨证眼目，在于“但坐、唾浊”四字。

【选注】

《金匮要略心典》：“浊，浊痰也。时时吐浊者，肺中之痰，随上气而时出也。然痰虽出而满不减，则其本有固而不拔之势，不迅而扫之不去也。皂荚味辛入肺，除痰之力最猛，饮以枣膏，安其正也。”

8.咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

厚朴麻黄汤方

厚朴五两　麻黄四两　石膏如鸡子大　杏仁半升　半夏半升　干姜二两　细辛二两　小麦一升　五味子半升

上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药煮取三升，温服一升，日三服。

【诠解】

本条以脉测证，有外寒与内饮之异，故其治法亦各不同。夫咳而脉浮，则表邪居多，邪在肺家气分，故小青龙汤去桂、芍、草三味，而加厚朴、杏仁利肺以理气；石膏以清热；小麦养心和胃，以扶正气。本方是为有制之师，用药极为巧妙。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：咳者，水寒射肺也；脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏汤，为解表行水之剂也。然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自下泄矣。杏仁下气去逆，小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也。”

9.脉沉者，泽漆汤主之。

泽漆汤方

半夏半升　紫参五两　一作紫菀　泽漆三斤，以东流水五斗煮取一斗五升　生姜五两　白前五两　甘草　黄芩　人参　桂枝各三两

上九味，咀，内泽漆汁中煮取五升，温服五合，至夜尽。

【诠解】

本条继上文而言若咳而脉沉，则里邪居多，为水饮羁縻于肺而不出也。治用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。方中泽漆逐水，消痰之力为猛；桂枝通阳，温化水气；紫菀、白前温肺，止咳平喘；生姜、半夏健胃涤痰散饮；黄芩清肺，除水饮郁生之热；人参、甘草扶正健脾，运化水湿。本方先煎泽漆，汤成之后入诸药，取其逐饮为先，领诸药而治咳逆之气。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道，故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。”

10.大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升　半夏一升　人参二两　甘草二两　粳米三合　大枣十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三、夜一服。

【词解】

大逆：大为火。“火逆”为津虚火炎，虽咳逆而无痰涎。

【诠解】

本条是论述虚火上炎的咳喘证治。肺胃津液耗损，燥火内盛，虚火上炎，肺中燥热而不得滋润，故见咳逆上气，脉来虚数等。阴液虚少，不润咽喉，故咽喉燥痒不利，或咽中如有物梗，口干欲得凉润，其舌光红少苔。

治以麦门冬汤，清养肺胃，止逆下气。方中重用麦门冬，滋养肺胃之阴液，清降肺胃之虚火；半夏用量极少，为麦冬七分之一，则降逆开结，而疏通津液流行之道；用人参、粳米、甘草、大枣益气养胃，生津润燥。脾胃健运，津液充足，上承于肺，虚火自敛，咳逆上气等证亦可随之消解。此条与泽漆汤治水饮凝结之咳逆相比，而有水咳、火逆之分，并引申下文肺痈之实喘，而又不同矣。文法前后比较，读者须知。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“火逆上气，挟热气冲也，咽喉不利，肺燥津干也。主之麦冬生津润燥，佐以半夏开其结聚，人参、甘草、粳米、大枣概施补益于胃土，以资肺金之助，是为肺虚有热津短者立法也，亦所以预救乎肺虚而有热之痿也。”

【病案举例】

李某，女，75岁，1981年1月22日就诊。

高年形瘦体弱，素来不禁风寒，不耐劳作。稍作外感则每易发热咳嗽，稍有劳累则必定气喘息促。半月前因外感发热咳嗽，未得及时治疗，迁延时日，至今虽外邪自解，但口干咽燥，气喘息促，咳嗽频繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黄，纳食少进，口淡乏味，精神疲惫，卧床不起。脉虚缓，舌质淡红少苔。此属肺痿之证，气阴两伤。治拟《金匮》麦门冬汤培土生金，以降冲逆。

处方：麦冬12克，党参12克，制半夏6克，炙甘草10克，大枣7枚，茯苓10克，粳米一把（自加）。

1月25日复诊：服药三剂，纳食增加，口干、咳嗽大有转机，精神好转，已能起床活动。然仍面色萎黄，脉缓右关虚大，苔薄而略干。脾气大虚，胃阴亦伤，再用前方加山药12克、炙黄芪10克。服七剂后，诸症悉除，已能操持家务。

（摘自《浙江中医学院学报》1982,2:25）

11.肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大　大枣十二枚

上先以水三升，煮枣取二升，去枣内葶苈，煮取一升，顿服。

【词解】

熬：当炒字解。

【诠解】

本条是论述肺痈在将成未成之初，邪气壅于肺的辨证论治。由于肺痈初起，风热病毒，浊唾涎沫，壅滞于肺，阻碍气机，因而咳喘不能平卧，甚或胸中隐隐作痛。

治以葶苈大枣泻肺汤，乘其始萌一击而去。方中葶苈苦寒滑利，开泄肺气，泻水逐痰；佐以大枣之甘以和药力，而有安胃补脾，补正生津，调和药性的作用。

【选注】

《金匮要略编注》：“风中于卫，血气壅逆，呼气不入，则喘不得卧，因循日久，必致肺叶腐败，吐脓而死，故用葶苈急泻肺实之壅，俾气血得利，不致腐溃吐脓，且以大枣先固脾胃之元，其方虽峻，不妨用之耳。”

12.咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

桔梗汤方亦治血痹

桔梗一两　甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。

【诠解】

本条是论述肺痈已经成脓的证治。由于肺痈日久，腐血为脓，故时出浊唾腥臭，或久久吐脓如米粥样的，叫做肺痈。毒热郁于里，而使皮表不固，故脉数而振寒。湿热郁于肺络，肺气不利，故咳而胸满。毒热壅于肺的血分，故咽干而不渴。

治以桔梗汤，为治肺痈之主方，此病为风热所壅，故以桔梗开结排脓；热聚成毒，故用甘草清热解毒。甘草倍于桔梗，其力似乎太缓，实为痈脓已成，正伤毒溃之治法。

【选注】

《金匮要略论注》：“此乃肺痈已成，所谓热过于荣，吸而不出，邪热结于肺之荣分，故以苦梗下其结热，开提肺气，生甘草以清热解毒，此亦开痹之法，故又注曰：再服则吐脓血也。”

【病案举例】

施某，男，17岁。病史摘要：患者憎寒发热一周，咳嗽胸闷不畅，吐少量白色黏痰，查血：白细胞24500/立方毫米，中性85%，X光胸透并摄片报告为：左下肺脓肿。经住院治疗八天，使用大量抗生素，发热不退，遂邀中医诊治，用：桔梗60克，生甘草30克。服药一帖，咳嗽增剧，翌晨吐出大量脓痰，夹有腥臭，原方继进二帖，排出多量脓痰，发热下降，减桔梗为20克，生甘草10克，加南沙参、银花、鱼腥草、生薏仁、瓜蒌皮等，服至10余帖，服尽热退，精神佳，饮食增，胸透复查：脓肿已消散吸收，血象亦正常。

（摘自《江苏中医杂志》1981,3:35）

13.咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

越婢加半夏汤方

麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　大枣十五枚　甘草二两　半夏半升

上六味，以水六升先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

【词解】

目如脱状：是指两目外鼓，有脱出之状。

【诠解】

本条是论述热饮“肺胀”的证治。由于外感风热，水饮内发，内外合邪，热饮上蒸，填塞肺中，肺气胀满，故咳嗽上气，喘急不得息；喘甚则两目鼓出，而欲脱状。其脉浮大者，为风邪热饮盛于表里，而不解也。

治宜越婢加半夏汤。用麻黄、生姜攻外宣肺，发越水气；石膏清肺中之热，以降肺气；半夏降逆化痰；大枣健脾补中，调和诸药。

【选注】

《金匮要略心典》：“外邪内饮，填塞肺中，为胀，为喘，为咳而上气。越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮。不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒不利辛热也。目如脱状者，目睛胀突如欲脱落之状，壅气使然也。”

14.肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

小青龙加石膏汤方《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆

麻黄　芍药　桂枝　细辛　甘草　干姜各三两　五味子　半夏各半升　石膏二两

上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

【诠解】

本条是论述痰饮挟热的“肺胀”证治。由于外感风寒，寒饮内发，内外合邪，郁而生热，故咳而上气，烦躁而喘。脉浮，指此证为风饮，与肺痈证不同。

治以小青龙加石膏汤，外散寒饮，内清烦热，本方介于越婢汤、大青龙汤之间，寒温并进，两不相碍。

【选注】

《金匮要略浅注》：“心下有水，咳而上气，以小青龙汤为的剂，然烦躁则挟有热邪，故加石膏，参用大青龙之例，寒热并进，两不相碍。石膏宜生用，研末，加倍用之方效。”

【病案举例】

李某，男，80岁，1973年夏门诊。哮喘发作旬余，形寒畏冷，时当盛夏，犹着毛线背心，口和不渴，证属寒哮，以发作于暑令，依寒包热证治，径予小青龙加石膏汤原方：麻黄9克，细辛2.4克，五味子9克，干姜3克，炒白芍9克，法半夏9克，甘草6克。服三剂减轻大半，继服三剂，哮喘已获控制。

（摘自《湖北中医杂志》1981,5:7）

附方

《外台》炙甘草汤

治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。

【词解】

心中温温液液：泛恶欲吐之意。

【诠解】

本方指出凉燥肺痿的辨证论治。由于凉燥伤肺，肺虚气乏，不能敷布津液而四达，反聚而成涎，故涎唾为多。肺气虚乏，津液不能流布，化成痰涎，积于膻中，故心中温温液液。

治以炙甘草汤，温润肺气，以行津液。方中人参、炙甘草、生姜、大枣温补脾肺，双补气阴，温润肺气；桂枝温通阳气以行津液；麦冬、生地、麻仁、阿胶滋补阴血，润肺滋燥。

【选注】

《金匮要略方论集注》：“汪双池曰：肺痿者，肺虚气惫而肺叶枯萎，此乃清燥之甚，如秋树之枯叶，非由火热，与肺痈大不相似。总有热而咳血者，亦属燥淫所郁之阴火，非实火也，故仲景治肺痿用此汤，及甘草干姜汤。肺枯而反多唾者，肺燥之甚，不能复受津液，则胃气之上蒸者皆化痰涎而已。痰涎积于膻中，津液不复流布，故心中温温液液。”

《千金》甘草汤

甘草

上一味，以水三升煮减半，分温三服。

【诠解】

本方是凉燥肺痿的治法。由于凉燥之气伤于肺，肺叶枯萎，不能敷布津液，故涎唾多。肺痿不能流布津液，津液化为痰涎，积于膻中，故心中温温液液。治用甘草一味，健脾消饮，生津润燥，清肺胃虚热，解毒扶正，故可疗肺痿疾患。

【选注】

《金匮要略论注》：“肺痿之热由于虚，则不可直攻，故以生甘草之甘寒频频呷之，热自渐化也。”

《千金》生姜甘草汤

治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。

生姜五两　人参三两　甘草四两　大枣十五枚

上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。

【诠解】

本方之治是由于脾胃中虚，则使水寒不运，反阻津液不能上滋，以致肺叶枯萎，故吐唾涎沫不止。胸咽干槁无液以滋，则咽燥而渴。

治宜生姜甘草汤，培土生金，滋津润燥。方中人参、甘草、大枣补脾气，化生津液，润枯泽槁；生姜辛散温通，而暖中宫布散津液。

【选注】

《金匮要略论注》：“此汤即甘草一味方广其法也。谓胸咽之中，虚热干枯，故参、甘以生津化热，姜、枣以宣上焦之气，使胸中之阳不滞而阴火自熄也，然亦非一二剂可以期效。”

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤

治肺痿吐涎沫。

桂枝　生姜各三两　甘草二两　大枣十枚　皂荚一枚，去皮子，炙焦

上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。

【诠解】

本方是论述气不致津的肺痿证治。由于气寒不温，胸阳不布，而使肺津枯槁，因而成痿。此证吐涎沫，则非无津液，乃是虽得津液而不能收摄与分布耳。

治宜桂枝去芍药加皂荚汤。方中甘草、生姜、大枣温补心肺阳气，而有生津润燥，散寒温肺的功效，桂枝温通胸肺，宣行营卫，合皂荚利涎通窍，以除浊痰。

【选注】

《金匮要略编注》：“用桂枝汤嫌芍药酸收，故去之；加皂荚利涎通窍，不令涎沫壅遏肺气而致喘痿；桂枝和调营卫，俾营卫宣行，则肺气振，而涎沫止矣。”

《外台》桔梗白散

治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

桔梗　贝母各三分　巴豆一分，去皮，熬研如脂

上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者，吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。

【诠解】

本方是论述湿热火毒肺痈的辨证论治。由于寒痰冷饮壅滞于肺，日久化热而腐溃气血，则见胸满隐痛，咳嗽吐黄痰腥臭，久久吐脓如米粥，成为肺痈。脓成于内，毒气外见，则振寒脉数，寒痰之邪使津液不布，则咽干不渴。

治以桔梗白散泻痰排脓。方中贝母开胸中之郁结，以利巴豆之峻攻，而急破其脓，驱毒外出；桔梗开提肺气，载药上行，以驱尽胸肺之毒。

【选注】

《金匮要略论注》：“此即前桔梗汤证也。然此以贝母、巴豆易去甘草，则迅利极矣。盖此等证危在呼吸，以悠忽遗祸不可胜数，故确见人强或证危，正当以此急救之。不得嫌其峻，坐以待毙也。”

《千金》苇茎汤

治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

苇茎二升　薏苡仁半升　桃仁五十枚　瓜瓣半升

上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。

【诠解】

本方是论述肺痈的辨证论治。由于湿热内结，痰热瘀血郁结肺中，故咳嗽微热，烦满，吐腥臭黄痰脓血。气滞血凝在肺，不能荣养肌肤，故胸部皮肤粗糙如鳞状。治宜苇茎汤，方中苇茎清肺泄热，利肺滑痰；薏苡仁利湿排脓，清肃肺经毒脓；冬瓜子清化热结，涤脓血浊痰；桃仁活血祛瘀，泻血分热毒。

【选注】

《金匮要略论注》：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是邪在阳分也；烦满，则挟湿矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热，桃仁泻血分结热；薏苡下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。”

15.肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

方见上。三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进，小青龙方见咳嗽门中。

【诠解】

本条是论述湿热壅塞于肺成痈，而脓未成的辨证论治。由于痰热火毒，浊唾涎沫，壅塞于肺，气机被阻，故胸满而胀，喘鸣迫塞；肺气壅塞，通调水道失职，则水气泛滥，故一身面目浮肿；肺气不利，不摄津液，故鼻塞流涕，不闻香臭。

葶苈大枣泻肺汤方解见前。

【选注】

《金匮要略直解》：“痈在肺，则胸胀满；肺朝百脉而主皮毛，肺病则一身面目浮肿也；肺开窍于鼻，肺气壅滞，则畜门不开，但清涕渗出，而浊脓犹塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。以其气逆于上焦，则有喘鸣迫塞之证，与葶苈大枣汤以泻肺。”

结语

本篇论述肺痿、肺痈以及咳嗽上气的辨证论治。肺痿有虚热与虚寒两种类型。虚热肺痿可用麦门冬汤，养胃润肺，并清虚火；虚寒肺痿先用甘草干姜汤，温肺复气，以约下焦而布津液。

肺痈要辨脓成与未成，未成脓时，可用葶苈大枣泻肺汤，开泄肺气。若已成脓，时间已久，用桔梗汤排脓解毒而不伤正。至于《千金》苇茎汤，为清泻肺热，兼有逐痰排脓解痈作用，对于肺痈的脓成与未成均可应用。

咳嗽上气有寒热虚实之分：虚火上炎的咳喘，可用麦门冬汤清养肺胃，止逆下气；痰浊壅盛的咳喘，可用皂荚丸涤痰去垢；外寒内饮的咳喘，可用射干麻黄汤散寒开痹化饮；寒饮上迫的咳喘，可用厚朴麻黄汤温散寒邪，降气化饮；水饮内停的实性咳喘，可用泽漆汤逐水气，止咳平喘。

肺气胀满是因痰饮郁肺而引起，要辨清寒饮与热饮的不同。如热饮填塞肺中，可用越婢加半夏汤，宣肺泄热，降逆平喘；寒饮壅肺，内挟有烦热，可用小青龙加石膏汤，外散寒邪，内清热邪。