中西温热串解 卷四

葉香岩《溫熱論》註解

溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。

華岫云曰：風溫、濕溫之時感者，邪從口鼻而入，故曰上受；若春溫之由冬時伏寒藏於少陰者，又非上受也。按傷寒從毛竅而入，溫病從口鼻而入。二語世莫不奉為定案，其實二者皆有，而總以從毛竅入者為多。南人中焦濕熱素盛，一感溫邪即表裡合一，遂似全從口鼻而入，亦不察之甚也。若果盡從口鼻而入，何以治法中有汗法乎？本文「上受」二字，即《內經》邪氣在上之義。

璜按：病菌之侵襲，由口鼻而入者有之；由毛竅而入者，亦有之。肺癆、肺炎、疫症之傳染，由口鼻而入也；溫瘧由肉叉蚊刺螫致瘧疾，寄生體入於血中，由毛竅而入也。傳染病以二者最居多數，近世新學說多宗之。王士雄曰：第四章云，不從外解，必致里結。是由上焦氣分，以及中下二焦者為順傳。惟包絡上居膻中，邪不外解又不下行，易於襲入，是以內陷營分為逆傳也。然則病之順傳，天士雖未點出，而細釋其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆也。

璜按：肺與心包最近，依近世解剖學驗之自明。惟其近故傳變甚速也，而西醫於此症則以為神經障害之特徵。我國葉天士先生對此症獨闢蠶叢，神驗卓著，今且依舊學說解之。心主血，血屬營。溫熱法主清降，即從營分內陷，而以牛黃丸、至寶丹、清營湯、神犀丹等方，湔滌中宮，使之由營出氣，挽回者實居多數，乃是引邪從氣分下行，為順之義。王氏此解乃治溫熱之要訣也。

肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。

璜按：傷寒初起，分在營、在衛；溫病初起，辨在氣、在血，其實一理也，但治法有辛溫、辛涼之異耳。本論開章即提出肺衛心營為主，並以傳心包為逆。我國言傳入心包，即西國言侵襲延髓也。心、肺、腦為人身最重要之部分，凡病之傷人，惟心、肺、腦傳變最速，且多粹死，醫及病家不悟也。凡遇此等病之較重者，切勿輕言易治，竊願諸同道者，細心討論則得耳。

蓋傷寒之邪，留戀在表，然後化熱入里。溫邪則化熱最速，未傳心包，邪尚在肺。肺合皮毛而主氣。故云在表，初用辛涼輕劑，挾風加薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。

章虛谷曰：傷寒邪在太陽必惡寒甚，其身熱者，陽郁不伸之故，尚未化熱也。傳至陽明，其邪化熱，則不惡寒，始可用涼解之法。若有一分惡寒，仍當溫散。蓋以寒邪陰凝，故須用麻桂猛劑。璜按：不惡寒者，言其常也，若陽明發熱汗多，則有背微惡寒之症。若溫邪為陽，則宜輕散。倘重劑，大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣。璜按：溫病所以忌汗之由，一語點出。然傷寒辛溫發汗，取皮膚濈濈微似有汗者，佳。溫病辛諒解表，必須汗多，內邪方得外泄。此又不可知。始初解表用辛涼，須避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。璜按：此乃要訣，精細殊不可及。或遇陰雨連綿，濕氣感於皮毛，須解其表濕，使熱外透易解，否則濕閉其熱而內侵，病必重矣。其挾內濕者，清熱必兼滲化之法，不使濕熱相搏，則易解也。

不爾風挾溫熱而燥生，清竅必干。謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸鬱而蒙敝於上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，驗之之法，傷寒多有變證，溫病雖久，在一經不移，以此為辨。

周澄之曰：此義世皆以手足經釋之，非也。傷寒亦有不傳經者，但傳經者多，溫病傳經者少。所以然者，邪寒為斂，其入以漸進，一境即傳一象，故變證多。溫邪為開，重門洞闢，初病即常兼二三經，再傳而六經已畢，故變證少也。

璜按：溫邪在肺，鼻竅每多閉塞，甚至見風而眼出清涕，與辛夷散證大相似，用桑葉、甘菊、山梔皮、杏仁、薄荷之類，輕清以泄風熱，每每獲效。誤用辛夷散竟有變為昏痙者，余臨證時曾遇之。

前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。

璜按：津不足者，熱邪即易入營，而伏邪由營發出者，亦恆有之。

營分受熱，則血液被劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。

璜按：據西醫學說，此乃神經障害之輕者。

如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬。如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年及平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。

周澄之曰：必以氣托斑，尤必以津載斑，始能透達也。

章虛谷曰：熱入於營，舌色必絳。風熱無濕者，舌無苔，或有苔亦薄也。熱兼濕者，必有濁苔，而多痰也。然濕在表分者，亦無苔，其脈必浮細澀。

王士雄曰：仲景論傷寒，又可論疫症，麻、桂、達原不嫌峻猛。此論溫病僅宜輕解，乃上焦之治，藥重則過病所。

璜按：此即徐之才「輕可去實」之義。華岫云有云：用藥有極輕清、極平淡者，取效更捷，乃溫病常有之治法也。

若斑出熱不解者，胃津亡也。

周澄之曰：熱邪滯著於肌肉，而津液不能浮之使出也。

主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如黎汁、蔗漿之類。或其人腎水素虧，病未及下焦，每多先自彷徨，必驗之於舌，如甘寒之中加入鹹寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。

周澄之曰：有本飲須兼微酸，以斂固其正氣，充盈其津液，非僅入鹹寒已也。

尤拙吾曰：蘆根、梨汁、蔗漿之屬，味甘涼而性濡潤，能使肌熱除而風自息，即《內經》風淫於內，治以甘寒之旨也。斑出則邪已透發，理當退熱。其熱仍不解，故知其胃津亡，水不濟火，當以甘寒生津。若腎水虧者，熱尤難退，故必加鹹寒，如元參、知母、阿膠、龜板之類，所謂壯水之主以濟陽光也。如仲景之治少陰傷寒，邪本在經，必用附子溫臟，即是先安未受邪之地，恐其陷入也。熱邪用鹹寒滋水，寒邪用鹹熱助火，藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。

王士雄曰：此雖先生口授及門之論，然言簡意賅，不可輕易一字。本條主以甘寒，重則如玉女煎者，如玉女煎之石膏、地黃同用，以清未盡之熱而救已亡之液。以上文曾言邪已入營，故變白虎加人參法，而為白虎加地黃法。不曰白虎加地黃，而曰如玉女煎者，以簡捷為言耳。唐本刪一「如」字，徑作重則玉女煎，是印定為玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤，豈知胃液雖亡，身熱未退。熟地、牛膝安可投乎？余治此證，立案必先正名，曰白虎加地黃湯，斯為清氣血兩燔之正法。

璜按：營氣俱病熱甚者，尚有犀角、地黃合白虎法，不止白虎加地黃湯也。地黃合白虎，為清熱滋液起見，津枯甚者，必加入生梨汁、生蔗漿同服，尤為速效。

若其人始終在氣分流連者，可冀戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。

周澄之曰：邪雖在氣，必以津浮之使出，故須邪與汗並，方能與汗俱出，亦須津能浮邪，始能邪與汗並也。

解後胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還，自溫暖如常矣。

璜按：汗出膚冷，熱病解後，此候盡多，甚至有如寒厥者，但其脈必虛緩，精神必安舒，粗工不識，誤認亡陽，妄投溫補者，往往或有誤藥變證蜂起，每歸咎前醫之過用寒涼，一誤再誤，轉治轉劇，以至於死。而真能識病治病者，反至受謗。余因閱歷備嘗其苦，安得病家盡有醫學知識，遇此症絕不慌張者乎？

蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜安舒靜臥，以養陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦怠不語，汗出膚冷，卻非脫證。

周澄之曰：此論甚細切。凡戰汗之後，多有此象，但熱邪在氣分，似不須戰，更不須再三戰。必邪入營分，方有戰汗，即傷寒亦如此，況溫熱乎？何者？凡傷寒戰汗，乃正陽為邪氣蹂躪；溫補元陽，力透重圍，故有戰象。若溫熱之戰汗，必待津液耗燥，滯入營分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，陰津與亢陽相爭，亦作戰也。若在氣分，則但汗耳，何以戰為？

若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。

魏柳洲曰：脈象突然雙伏或單伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫欲戰汗也，宜熟記之。

王士雄曰：溫熱之邪，迥異風寒，其感人也，自口鼻入，先犯於肺，不從外解，則里結而順傳於胃。胃為陽土，宜降宜通，所謂腑以通為補也。故下章即有分消走泄，以開戰汗之門戶云云。可見益胃者，在疏瀹其樞機，灌溉湯水，俾邪氣松達，與汗偕行，則一戰可以成功也。

璜按：此論精微之至，試觀熱病欲解時，飲以燒陽，多汗出而熱退，即此可悟益胃透汗之法。

又按：腑以通為補一語，有至理存焉。人身氣機開展，消化器、泌別器，各運用其敷布之權，而氣體以和。治熱病然，非徒治熱病然也。西洋醫以大黃、黃連、龍膽草為補劑，即是此意。

再論氣病有不傳血分，而邪傳三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，隨時變法。

璜按：溫熱病，以清降下行為順，濕溫、溫瘧，尤宜分消其勢，或滌痰，或解穢，或溫運胃中之寒濕，而佐以解熱，隨時變法，具有妙用。西醫每以中國言陰陽六氣為不足憑。嗚呼！舍陰陽六氣，而見病治病，死守形質，能如此靈活通變否邪？

如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。

周澄之曰：王注此法，似指濕溫，或其人素有痰飲者。苦淡兼微辛，乃通腑降濁以宣揚，性取降，而氣味仍是取輕揚也。

因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括。

章虛谷曰：經言三焦膀胱者，腠理毫毛，其應，而皮毛為腑之合。故肺經之邪，不入營而傳心包，即傳於三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者，不同傷寒傳陽明。寒邪化熱，即用白虎等法，以陽明陽氣最盛故也。凡表裡之氣，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸脅滿悶，或小便不利，此當展其氣機。雖溫邪，不可用寒涼遏之，如杏、樸、溫膽之類，辛平甘苦，以利升降，而轉氣機，開戰汗之門戶，為化瘧之丹頭，此中妙理，非先生不能道出，以啟後學性靈也。不明此理，一聞溫病之名，即亂投寒涼，反使表邪內閉，其熱更甚。於是愈理而病愈重，至死不悟其所以然，良可慨也。

璜按：胸脅滿悶，小便不利，溫熱病中有此二症者最多，宣通氣機，正是確論。惟苦淡微辛，除濕熱外，宜於清肅滑降，通絡蠲痰者，殊屬不少，皆所以展其氣機也。虛谷主以杏、樸、溫膽，施之濕重於熱者，尚宜，否則難免劫津燥液。

王士雄曰：章氏此釋於理頗通，然於病情尚有未協也。其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚朴宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲者而言，故溫膽湯亦可用也。試以指南溫濕各案參之自見。若風溫留連氣分，下文已云到氣才可清氣。所謂清氣者，但宜展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦等味是也，雖不可遽用寒滯之藥，而厚朴、茯苓亦為禁劑。彼一聞溫病，即亂投寒涼，固屬可慨，而不辨其有無濕滯，概用枳、樸，亦豈無遺憾乎？至轉瘧之機括一言，原指氣機通達，病乃化瘧，則為邪殺也。從此迎而導之，病自漸愈。奈近日市醫，既不知溫熱為何物，柴、葛、羌、防，隨手浪用，且告病家曰：須服幾劑柴胡，提而為瘧，庶無變端。病家聞之，無不樂從，雖至危殆，猶曰：提瘧不成，病是犯真。故病家死而無怨，醫者誤而不悔，彼此夢夢，亦可慨夫。

璜按：風溫、濕溫、伏暑、熱病，化瘧者甚多，皆所謂時瘧也。時瘧每偏於熱，不甚惡寒，早晚發作，亦無定候，用柴胡、羌、防等類，必至熱邪披猖，甚至入營。以近世新學說考之，乃由肉叉蚊有寄生體，因刺螫人體傳染而來。此寄生體，從患瘧人之血液中或赤血球內檢查而出。其寄生體生殖時期，即為瘧疾發作時期，其有一日、兩日、三日之瘧疾者，皆寄生體之生殖為之也。抑顯微鏡之檢查血輪，有熱時之寄生體，有熱退時之寄生體。此項論說，為今盛行東西醫學家甚為注意，附錄於此，以告於我國醫界。

大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。

周澄之曰：有學問，有本領，不以營衛，直屬氣血極是。《內經》言之非一，後人每以營衛作氣血之別名者，蓋滑口粗心，未之加察也，此等處即見讀書察證，心細如髮。

在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反至慌張矣。

章虛谷曰：凡溫病初感，發熱而微惡寒者，邪在衛分；不惡寒而惡熱，小便色黃，已入氣分矣；若脈數、舌絳，邪入營分；若舌深絳，煩擾不寐，或夜有譫語，已入血分矣。邪在衛分，汗之，宜辛涼輕解，直清氣熱，不可寒滯。反使邪不外達而內閉，則病重矣。故雖入營，猶可開達，轉出氣分而解。倘不如此細辨施治，動手便錯矣。先生為傳仲景之道脈，迥非諸家立言所及也。

璜按：治溫熱病，雖宜用涼解，然慮其寒滯，宣透法仍不可少。

王士雄曰：外感溫病，如此看法，風寒諸感，無不皆然。此古人未達之旨。近惟王清任知之。若伏暑溫病，自里出表，乃先從血分而後達於氣分。故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈軟，而或弦，或微數，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥。殆邪從氣分而化，苔始漸平，然後再清其氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳、咽乾，甚有肢冷、脈伏之假象，宜大清陰分伏邪，繼必厚膩黃潤之苔漸生，此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，雖治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日，舌復干絳，苔復黃燥。正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫邪，由衛及氣，自營而血也。秋月伏暑證，輕淺者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟閱歷不多，未必知其曲折乃爾也。附識以告留心醫學者。

璜按：此解字字金玉，可為法程。又按伏氣病將發未發時，類多舌絳，發熱後，衄血者甚多，由營分而達於氣分，即此可知。

又按：病由營發，益忌辛燥風藥。至肢冷脈伏，在閱歷未深者，遇此未免慌張。然既舌絳，又屬厥深熱深，以熱度表試之，肢雖冷而熱度亦高。開手即宜大劑清營，方免貽誤。

且吾吳濕熱害人最廣，如面色白，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，如法應清涼，用到十之六七，即不可過於寒涼，恐成功反棄。何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙難熄，灰中有火也。須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。

璜按：此先生之慎重用藥也。清涼慮損陽，補劑慮助火。病機到此，惟育陰略佐溫運透濕，為善後妙法。

又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便。然較之雜證，則有不同也。

周澄之曰：二語為治溫病中半截要著，與前透風滲濕同一本領，下節攻裡，是後半截要著也。

璜按：泄陽分之邪熱，即所以救陰；利陰分之濕寒，即所以通陽。仲景竹葉石膏湯、麻黃湯、五苓散即是此意。二語直從《傷寒論》精研而出，特在溫熱病門用藥有不同耳。

再論三焦不得從外解，必致成里結。里結於何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在裡，劫爍胃津，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。

周澄之曰：濕邪最濡滯，來緩去亦緩。在表不可猛汗，在裡不可猛下。

傷寒大便溏，為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏，為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。

王士雄曰：傷寒化熱，固是陽邪。濕熱凝滯者，大便雖不幹枯，黑如膠漆者有之，豈可目為陰邪，謂之濁邪可也。

璜按：傷寒大便溏，雖梔子豉湯，亦所禁用。若溫病之大便秘，宜大劑清解，至氣機通暢以後，仍下膠糞，而不幹結，且黏臭異常。切不可以糞溏而謂中虛。

再人之體，脘在腹上，其地位處於中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也，必驗之於舌或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨症治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸於肺。如近世之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之性可耳。

章虛谷曰：此言苔白為寒，不燥則有痰濕，其黃白相兼，灰白而不渴者，皆陽氣不化，陰邪壅滯，故不可亂投苦寒滑泄，以傷陽也。其外邪未解，而里先結，故苔黃白相兼而脘痞，皆宜輕苦微辛，以宣通其氣滯也。

王士雄曰：凡視溫證，必察胸脘。如拒按者，必先開泄。若苔白不渴，多挾痰濕，輕者橘、蔻、菖、薤，重者枳實、連、夏，皆可用之。雖舌絳、神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤，必參以辛開之品，始有效也。

璜按：腹痛或脹，伏氣病初發有之，病後亦有之。相其在氣、在營，於當用方中加入百合、丹參、川楝、橘紅、檀香、樸花之屬，往往獲效。

又按：伏暑病，脘悶作嘔者居多，不先開泄，變成昏迷及結胸者，往往而有。若舌乾絳，於清營養液方中，亦須佐以辛開之品。

再前云舌黃或濁，須要有地之黃。若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法。

周澄之曰：以有地、無地，分有形、無形。虛字即指無形，即膻中氣分空虛處也。

其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必無，或十隻存一。亦須驗之於舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、枳實、青皮、元明粉、生首烏等。若未見此等舌，不宜用此等法，恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之。

王士雄曰：章氏以白為寒，非大溫其濕不去，是也。然苔雖白而不燥，還須問其口中和否？如口中自覺黏膩，則濕漸化熱，僅可用厚朴、檳榔等苦辛微溫之品；口中苦渴者，邪已化熱，不但大溫不可用，必改用淡滲苦降微涼之劑矣；或渴喜熱飲者，邪雖化熱，而痰飲內盛也，宜溫膽湯加黃連。

璜按：腹脹痛，溫熱病初起亦有之。有用通絡搜邪，熱發而脹痛尋止者，此乃伏邪由里出表之象。璜曾數見之。非太陰證也，至云濕聚太陰為滿，或寒溫雜證為痛等。夫脹滿，乃腸胃之病。太陰為脾，據仲景《傷寒論》亦以寒濕脹滿為太陰之病。蓋以寒邪因氣體之傳變而異。陽勝則入陽明之腑，陰勝而入太陰之藏。與本節所云濕聚太陰為滿者，病形來源雖不同，而濕動太陰之證，則無不同也。西說以脾主收聚往來餘剩之血，以寬閒動脈，而保護臟腑。有發生白血輪之作用熱證傳染病，或因赤血球破壞其分解物，與血液熱入脾臟，而刺激之，則脾血管擴張充血，脾髓組織增生而成脾腫。此病頗多，我國醫學無此精切，合附錄之。

又按：臍上為大腹，乃胃也，非太陰之部位。太陰脾連於甜肉經，即膵臟也，主其甜汁，助膽汁，以消食物。或者脾病，甜肉經為之障礙，因之消化不良，胃部脹滿，故名之為太陰證乎。特存其說，以資考證。

再黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表；若雖薄而乾者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也。

再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛透營，兩和可也。純絳鮮色者，包絡受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。

何報之曰：溫熱病一發，便壯熱煩渴，舌心赤而有白苔者，雖滑仍當清裡，切忌表藥。

章虛谷曰：純絳鮮澤者，言無苔色，則胃無濁垢，而邪已入營，其熱在心包也。若平素有痰，必有舌苔；其心虛血少者，舌色多不鮮赤，或淡晦無神，邪陷多危而難治。於此可卜吉凶也。宜牛黃丸。痰濕盛而有垢濁之苔者，宜至寶丹。

璜按：邪陷心包，即西醫所謂神經中樞被細菌侵害之症也。此症輕者頭痛不安，意識混濁，重者或昏譫，或昏痙不知人。舌絳者，用牛黃丸、神犀丹多愈；舌淡晦者，雖神氣半明半昧，每每變生不測，不可不知。

再色絳而舌中心乾者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。若煩渴、煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱，再看其後轉變可也。慎勿用血藥，以致滋膩留邪。至舌絳望之若干，手捫之原有津液，此津虧濕熱薰蒸，將成濁痰矇蔽心包也。

王士雄曰：熱已入營，則舌色絳。胃火灼液，則舌心干，加黃連、石膏於犀角、生地等藥中，以清營熱而救胃津，即白虎加生地之例也。其舌四邊紅而不絳，中兼黃白而濁，故知其熱不在血分而在上焦氣分，當用涼膈散清之，勿用血藥，引入血分，反難解散也。蓋胃以通降為用。若營熱蒸其胃中，濁氣成痰，不能下降，反上熏而矇蔽心包，望之若干，捫之仍濕者，是其先兆也。

璜按：此節辨在氣、在營，及邪時侵擾神明之候，尤為精到。蓋人身機括惟心營肺氣，及中樞神經，最為重要。其死人也動在俄頃。濕熱初病多在肺，次在營，又次則擾及神經。謂非由口鼻傳染而不可也。以生活最關係之肺臟、心臟，及腦神經，因熱病而波累而及，偶一誤治，對於生命遂有不良之結果。醫者遇此，尤當心細如髮，膽大於身，方足以生死人而肉白骨。葉氏此論辨在氣，忌用血藥；辨在營，須清熱育陰。又恐穢濁矇蔽神明，以舌望之若干，手捫之原有津液，為濁邪害清，先事預防之播告。際此時幾尤須於當用藥中加芳香開竅諸品，以泄穢毒，而展神明。易曰：知幾其神乎。吾於葉天士先生而有以識之也。

再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾，瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者，乃酒毒衝心。若紫而干晦者，腎肝色泛也，難治。

章虛谷曰：舌紫而暗，暗即晦也；捫之潮濕不幹，故為瘀血。其晦而乾者，精血已枯，邪熱乘之，故為難治。腎色黑，肝色青，青黑相合，而見於舌，變成紫晦。故曰腎肝色泛也。酒毒衝心，急加黃連清之。

舌色絳，而上有黏膩，似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之。舌絳欲伸出口，而抵齒難驟伸者，痰阻舌根，有內風也。舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者，火邪劫營，涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者，當生疳也。大紅點者，熱毒乘心也，用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮，乾枯而萎者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。

章虛谷曰：挾穢者，必加芳香以開降胃中濁氣，而清營熱矣。痰阻舌根，由內風之逆，則開降中又當加辛溫咸潤以息內風也。脾腎之脈皆連舌本，亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者，其形貌面色亦必枯瘁，多為死症，不獨風痰所阻之故也。其舌不鮮，乾枯而萎，腎陰將竭，亦為危症。而黃連、金汁並可治疳也。

璜按：舌短難驟伸，死症恆多，風痰所阻，特間有之耳。余曾診兩人，一絳干顫動而難伸，一舌萎縮，濕膩苔布滿而難伸，均於診後一二日死。

王士雄曰：光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去薑、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營者，晉之犀角地黃湯加元參、花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心，竹葉之類。若尤氏所云不能飲冷者，乃胃中氣液兩亡，宜復脈原方。

其有舌獨中心絳乾者，此胃熱心營受灼也，當於清胃方中加入清心之品。否則延及於尖，為津干火盛也。舌尖絳獨干，此火心上炎，用導赤散瀉其腑。

章虛谷曰：其干獨在舌心舌尖，又有熱邪在心與胃之別。尖獨干是心熱，其熱在氣分者必渴，以氣熱劫津也；熱在血分，其津雖涸，其氣不熱，故口乾而不渴也。多飲能消水者為渴；不能多飲，但欲略潤者為干。又如血分無熱而口乾者，是陽氣虛不能生化津液，與此大不同也。

王士雄曰：舌心是胃之分野，舌尖乃心之外候。心胃兩清，即白虎加生地、黃連、犀角、竹葉、蓮子心也；津干火盛者，再加西洋參、花粉、梨汁、蔗漿可耳；火上炎者，導赤散入童溲尤良。

再舌苔白厚而乾燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若舌乾薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其就干也。勿憂之，再從里透於外，則潤變矣。初病舌就干，神不昏者，急加養正透邪之藥；若神已昏，此內匱矣，不可救藥。

章虛谷曰：苔白而厚，本是濁邪，乾燥傷津則濁結不能化，故當先養津而後降濁也。肺位至高，肺津傷，必用輕清之品，方能達肺。若氣味厚重而下走，則反無涉矣。故曰上者上之也。濕遏熱伏，必先用辛開苦降以泄其濕，濕開熱透，故防舌乾，再用苦辛甘涼，從里而透於外，則胃氣輸布，舌即變潤，自能作汗，而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即干，其津液素竭也，急當養正，略佐透邪。若神已昏，則本元敗而正不勝邪，不可救矣。

王士雄曰：有初起舌乾，而脈滑、脘悶者，乃痰阻於中，而液不上潮，未可率投補益也。

璜按：白苔絳底，或厚黃苔絳底，秋後伏熱證多見之。乃營分之熱，受膈間濕邪矇蔽也。見此舌詢之，無不脘悶。此證滋液則助痰，運濕則益熱，用升提則神昏，久服元參、生地、二冬等類，則動中宮之濕，痰氣升浮，氣道不利，陰霾蔽天，往往氣逆眼吊，肢冷神呆而死。溫熱病雖宜育陰，獨於此證則宜慎。

又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也，當用青布拭冷，薄荷水揩之，即去者生，旋即生者險矣。

生芒刺者，苔必焦黃或黑。無苔者，舌必深絳。其苔白，或淡黃者，胃無大熱，必無芒刺，或舌尖，或兩邊有小赤瘰。是營熱鬱結，當開泄氣分，以通營清熱也，宜涼膈散主之。

舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者，必問曾經搔挖否？不可以有血，而便為枯證，仍從濕治可也。再有神情清爽，舌脹大，不能出口者，此脾濕胃熱，鬱極化風，而毒延口也，用大黃磨入，當用劑內，則舌脹自消矣。

何報之曰：凡中宮有痰飲水血者，舌多不燥，不可誤認為寒也。

周澄之曰：此即前舌絳難伸，痰阻內風之證。一為縮急，一為脹大，前人有用生蒲黃末塗舌者，大致總不外苦辛開痰降熱也。

再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與穀氣相搏，土有餘也，盈滿則上泛。當用省頭草芳香辛散以逐之，則退。若舌上苔如鹼者，胃中宿滯。挾濁穢鬱伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從膜原出矣。

章虛谷曰：脾癉而濁泛口甜者，更當視其舌本。如紅赤者為熱，當辛通苦降以泄濁；如色淡不紅，由脾虛不能攝涎而上泛，當健脾以降濁也。苔如鹼者，濁結甚，故當急急開泄，恐內閉也。

璜按：脾癉多由痰涎聚於胸脘，甚者如有物憑焉，寒熱將發，每從痰食結聚處而出。胸脘冷則肢體淅淅惡寒。胸脘溫則肢體翕翕發熱。是證余曾治之，大概以辛香逐穢，溫運除痰立法。

周澄之曰：溫病必察胸脘，如拒按者，即舌絳神昏，亦宜辛苦開泄，不可率投甘潤，緣甘寒清潤之藥，得大熱煎熬，其膏液即化為膠涎，結於脘中矣。惟胃燥津傷乃可以甘潤養胃，為其胃中本虛也。

王士雄曰：濁氣上泛者，涎沫厚濁，小溲黃赤；脾虛不運者，涎沫稀黏，小溲清白，見症迥異。虛證宜溫中以攝液，即理中湯，或四君加益智之類可也。何亦以降濁為言乎？疏矣。

若舌無苔，而有如煙煤隱隱者，不渴肢寒，知挾陰病。如口渴煩熱，平時胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中。此何故？外露而里無也。

章虛谷曰：凡黑苔，大有虛實寒熱之不同。即黃白之苔，因食酸味，其色即黑，尤當問之。其潤而不燥，舌色並不紫赤，或無苔如煙煤者，正是腎水來乘心火，其陽虛極矣。若黑而燥裂者，火極變水色，如焚木成炭而黑也。虛實不辨，死生反掌耳。

周澄之曰：舊注舌黑有因食酸味，又食橄欖，令舌黑，枇杷令舌黃，不可誤以為病也。大黃亦令舌黃，更能令小便黃赤。此等俱宜平時細心察之。

若舌黑而滑者，水來剋火，為陰證，當溫之。若見舌縮，此腎氣竭也，為難治。欲救之，加人參、五味，勉希萬一。舌黑而乾者，津枯火熾，急急瀉南補北。若黑燥而中心厚焙者，急以鹹苦下之。

何報之曰：發熱症夾血，多有中心黑潤者，勿誤作陰證治之。

章虛谷曰：黑苔而虛寒者，非桂、附不可治，佐以調補氣血，隨宜而施。若黑燥無苔，胃無濁邪，故當瀉南方之火，補北方之水。仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心厚者，胃濁邪熱乾結也，宜用硝、黃鹹苦下之矣。

璜按：舌至黑苔，最為危候，此節辨寒熱虛實，具見明晰，再以脈症參之，病無遁情矣。以至危之候，真能辨虛實寒熱，多可起死回生。奈今之學西醫者，每鄙中醫之言寒熱虛實為陳羹土飯。嗚呼，其然豈其然乎？

周澄之曰：王注云，更有陰虛舌黑者，苔不甚燥，口不甚渴，其舌甚赤。或舌心雖黑，無甚苔垢，舌本枯而不甚赤，症雖煩渴、便秘，腹無滿痛，神不甚昏，俱宜壯水滋陰，不可以為陰證也。若黑苔望之，雖燥而生刺，但渴不多飲，或不渴，其邊或有白苔，舌本淡而潤者，亦屬假熱，治宜溫補。若舌心並無黑苔，舌根有黑苔而燥者，宜下之。以熱在下焦也。若舌本無苔，惟尖黑燥，為心火自焚，不治。按此死血攻心也。此段論黑苔，為葉氏所未及，故附錄之。

舌淡紅無色，或干而色不榮者，當是胃津傷，而氣無化液也，宜炙甘草湯，不可用寒涼藥。

何報之曰：紅嫩如新生，望之似潤，而燥渴殆甚者，為妄行汗下，以致津液竭也。

章虛谷曰：淡紅無色，心脾氣血素虛也，更加干而色不榮，胃中津氣亦亡也，故不用苦寒藥。炙甘草湯養氣血以通經脈，其邪自可漸去矣。

璜按：邪在氣多淡紅，邪在血多深紅。干而色不榮，不徒津亡，兼傷其血矣。此等候不宜徒診舌，須兼脈症辨之。

若苔白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病，且見此舌者病必見凶，須要小心。凡斑疹初見，須用紙捻照見胸背兩脅。點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹，又宜見小而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外證所合，乃可斷之。

章虛谷曰：溫疫白如積粉之厚，其穢濁重也。舌本紫絳則邪熱為濁所閉，故當急急透解。

王士雄曰：溫熱病舌絳而白苔滿布者，宜清肅肺胃。更有伏痰內盛，神氣昏瞀者，宜開痰為治。黑斑藍斑亦有可治者。

璜按：溫疫斑疹，東醫名為猩紅熱，西醫以為嚕哂噢拉，我國則以為熱毒鬱於血中，當汗不汗，當下不下，火盛不解，釀成是證也。病之初起，舌之邊緣有強度發赤，中央部及基底部被以帶青灰白色及灰白黃色之苔，前兆期多有劇烈之惡寒反復，或一回之戰慄開其端。在小兒每發全身痙攣，體溫升騰，達於三十九度或四十度，噁心嘔吐，心悸亢進，全身倦憊，頭痛，咽喉亦或痛，甚至嚥下困難此等症。疫咳假痘小腸壞症，盛行時多有之，藍斑少見，黑斑半出半隱，必兼喉嚨極腫，每多潰爛朽腐，內致流血，自內胃肉皮起流入小腸內，皮下入溺管內，皮多成死候。

然而春夏之間，濕病俱發疹為甚，且其色要辨。如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，非虛斑即陰斑。或胸微見數點，面赤足冷，或下利清穀，此陰盛格陽於上而見，當溫之。

章虛谷曰：此專論斑疹，不獨溫疫所有，且有虛實之迥別也。然火不郁不成斑疹。若虛火力弱而色淡，四肢清者，微冷也，口不甚渴，脈不洪數，其非實火可徵矣，故曰虛斑。若面赤足冷，下利清穀，此陰寒格拒其陽於外，內真寒外假熱，鬱而成斑，故直名為陰斑也。須附、桂引火歸元，誤投涼藥即死。實火誤補亦死，最當詳辨也。

璜按：陰證發斑，狀如蚊跡，多出胸背手足間，但稀少而淡紅，身雖熱而安靜。以其人元氣素弱，心腎有虧，當補不補，則陰凝不解，或服涼藥太過，以致變成陰證。寒鬱於下，逼其無根失守之火，聚於胸中，薰灼脾胃，傳於皮膚，而發斑點。此證宜溫補托邪。西醫不識也，嘗考西醫全書云，亦有尋常症於行病之後，忽見甚危者，其脈極弱，症已回散，身冷逾數，時即死者，此即葉氏所謂陰斑也。又云，嘗有周身腫脹，復積水成臌症者，其小便短少，色黑，內有瘀血，尿濁重而多蛋白，嘔瀉齊至，頭痛，困倦無神，身熱時輕時重，脈遲而散亂，此為出疹臌症，抑又死症也。其所以然之故，不盡由內腎壞所致，亦因肺與小腸有病而然。又有尿清白而極少，或數日無小便者，此則內腎伏毒，必覺眼矇，昏迷不醒與抽筋，隨則因腦流血而斃。或肺腫脹而絕，或精力耗盡而死。此二證熱本不甚，以其元氣素弱不能送毒外出，致成種種危候。所云久病之虧，窮必及腎，亦即陰證發斑之類耳。故治此證，誤涼誤補，均有大害，全在醫者，心有靈犀，當機立斷，乃能起死回生。余嘗治一王姓，疹後，疹未全收，身微熱，面色無華，喉中痰聲漉漉，脈象虛弱，醫者猶用清熱通套之品。余獨排眾議，投以王清任可保立蘇湯，而熱退痰收。嗚呼，醫豈易言哉。方見《醫林改錯》。

若斑色紫而小點者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮者，熱勝毒盛，雖屬不治，若其人氣血充實，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隱隱，四旁赤色，火鬱內伏，大用清涼透發，間有轉紅，或可救者。若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恆多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發出宜神清氣爽，為外解里和之意；如斑疹出而昏者，正不勝邪，內陷為患，或胃津內涸之故。

章虛谷曰：此論實火之斑疹也。點小即是從血絡而出之疹，故熱在心包；點大從肌肉而出為斑，故熱在胃。黑而光亮者，元氣猶充，故或可救；黑暗則元氣敗，必死矣。四旁赤色，其氣血尚活，故可透發也。斑疹夾雜，經胃之熱，各隨其部而外泄。熱邪入胃，本屬氣分，見斑則邪屬於血者多矣。疹從血絡而出，本屬血分，然邪由氣而閉其血，方成疹也。必當兩清氣血，以為治也。既出而反神昏，則正不勝邪而死矣。

璜按：斑疹病毒，西醫以為在血液、淚液、鼻喉、頭、及氣管枝分泌物，迨疹之既發，串連成片，周身紅紫，舌苔黃厚，色紅起泡。日間，心神慌亂，夜裡，常譫語，以實證論。實，不無在氣、在血之分，惟察其皮肉積血頗多，故治法尤以清血為要。此等症常隨疫咳、假痘、小腸炎等而發生。或來熱度之升騰，或見心臟之衰弱，或顯呈腦障害之症狀，常由熱度過高，兼心腦兩症狀而死。間有尿中含多量蛋白質，起腎臟圓柱及血液之排泄，尿量減少，體溫升騰，則又有內腎炎之發生，於此則乏尿，後則發尿毒症而斃命。蓋溫熱中之斑疹，其關係有如此者。

再有一種白㾦，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。或未至久延，傷及氣液，乃濕鬱衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪。或白如枯骨者多凶，為氣液竭也。

王士雄曰：濕熱之邪，鬱於氣分，失於輕清開泄，幸不傳及他經，而從衛分發白㾦者，治當清氣分之餘邪。邪若久郁，雖化白㾦，而氣機隨之以泄，故宜甘濡以補之。苟色白如枯骨者，雖補以甘藥，亦恐不及也。

楊素園曰：濕熱素盛者，多有此症。然在溫病中為輕症，不見有他患。其白如枯骨者，未經閱歷，不敢臆斷。

汪謝城曰：白㾦，前人未經細論，此條之功不少。白如枯骨者，余曾見之，非惟不能救並不及救。故俗醫一見白㾦，輒以危言恐嚇病家。其實白如水晶色者，絕無緊要，吾見甚多。然不知甘濡之法反投苦燥升提，則不枯者亦枯矣。

璜按：白如枯骨，必兼發喘，此死症也。余臨證時曾見之。

再溫熱病，看舌之後亦須驗齒。齒為腎之餘，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經之血皆走其地，病深動血，結瓣於上。陽血者色必紫，紫如干漆；陰血者色必黃，黃如醬瓣。陽血若見，安胃為主，陰血若見，救腎為要。然豆瓣色者多險，若症還不逆者，尚可治，否則難治矣。何以故耶？蓋陰下竭，陽上厥也。

章虛谷曰：腎主骨，齒為骨之餘。故齒浮齦不腫者，為胃火水虧也。胃脈絡於上齦，大腸脈絡於下齦，皆屬陽明，故牙齦腫痛為陽明之火。若濕入胃，則必連及大腸。血循經絡而行，邪熱動血而上結於齦。紫者為陽明之血，可清可瀉；黃者為少陰之血，少陰血傷為血竭，其陽上亢而氣厥逆，故為難治。

璜按：此節言齒齦紫黃，據初病言耳。若久病，黃者為多。余曾治黃氏婦，神氣昏沉，面黃，唇黃，齒齦黃而無熱，自汗出，脈浮虛，牙關緊急不開，延四日矣。小便時下，三日前大便溏泄一次。因思此病全屬虛證。然見其面有慘狀，身無厥冷，汗出脈虛，又屬可治。因仿張令韶案，令按其腹，病者似覺痛苦，手足抽動，再接兩次，俱然。斷為大實有虛象，用大承氣下之。汗收噤開，身能轉側；神氣未清，再投以復脈湯去薑、桂加紫雪丹，遂愈。復用養營理中善後而痊愈。然則齦黃，豈盡少陰血傷耶？附此備考。

齒若光燥如石者，胃熱甚也。若無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛，透汗為要。若如桔骨色者，腎液桔也，為難治；若上半截潤，水不上承，心火上炎也，急急清心救火。俟枯處轉潤為妥。

章虛谷曰：胃熱甚而反惡寒者，陽邪內郁，表氣不通，故無汗而為衛氣偏勝。當泄衛以透發其汗，則內熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者，為表陽虛，腠理不固，雖有內熱，亦非實火矣。齒燥有光者，胃津雖干，腎氣未竭也。如枯骨者，腎亦敗矣，故難治也。上半截潤，胃津養之；下半截燥，由腎水不能上滋其根，而心火燔灼，故急當清心救水。仲景黃連阿膠湯主之。

璜按：白如枯骨，大劑養肝腎之陰，亦有愈者。

若咬牙齧齒者，濕熱化風，痙病；但咬牙者，胃熱走其絡也。若咬牙而脈症皆衰者，胃虛無谷以內榮，亦咬牙也。何以故耶？虛則喜實也。舌本不縮而硬，而牙關咬定難開者，此非風痰阻絡，即欲作痙證，用酸物擦之即開，木來泄土故也。

章虛谷曰：牙齒相齧者，以內風鼓動也；但咬不齧者，熱氣盛而絡滿，牙關緊急也。若脈症皆虛，胃無谷養，內風乘虛襲之入絡而亦咬牙，虛而反見實象，是謂虛則喜實，當詳辨也。又如風痰阻絡為邪實，其熱盛化風，欲作痙者，或由傷陰而挾虛者，皆當辨也。

若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡濕濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者，胃火沖激也；不痛者，龍火內燔也。齒焦無垢者，死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也。當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。

章虛谷曰：齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結，其色如灰糕，則枯敗而津氣俱亡，腎胃兩竭，惟有濕濁用事，故死。齒縫流清血，因胃火者出於齦，胃火沖激故痛；不痛者出於牙根，腎火上炎故也。齒焦者腎水枯，無垢則胃液竭，故死；有垢者火盛而氣液未竭，故審其邪熱甚者，以調胃承氣微下其胃熱。腎水虧者，玉女煎清胃滋腎可也。

再婦人病溫與男子同，但多胎前產後，以及經水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂護胎為要，恐來害娠；如熱極，用井底泥藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護之意，但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈，又當省察，不可認板法，然須步步保護胎元，恐損正邪陷也。

章虛谷曰：保護胎元勿使邪熱入內傷胎也。如邪猶在表分，當從開達外解。倘執用四物之說，則反因邪入內，輕病變重矣。故必審其邪之淺深而治，為至要也。若邪熱迫胎，急清內熱為主，如外用泥、布等蓋覆。恐攻熱內走，反與胎礙，更當詳審，勿輕用也。總之清熱解邪，勿使傷動其胎，即為保護。若助氣和氣以達邪，猶可酌用。其補血膩藥，恐反遏其邪也。且《內經》曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞亦無殞也，大積大聚其可犯也，衰其大半而止，不可過也。故如傷寒陽明實熱證，亦當用承氣下之，邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經，深則在腑。而胎繫於臟，攻其經腑，則邪當其藥，與臟無礙；若妄用補法以閉邪，則反害其胎矣。倘邪已入臟，雖不用藥，其胎必殞，而命難保。所以《經》言，有故無殞者，謂其邪未入臟，攻其邪亦無殞胎之害也。故要其在辨證明晰，用法得當，非區區四物所能保胎者也。故先生曰，看其邪之可解處，不可任板法，至哉言乎。

璜按：孕婦患溫熱證，按證施治，較常人尤須多用大劑，急奪其熱，即所以保其胎。若遲疑貽誤，以致腹痛如椎，腰痛如折，服藥已無及矣。溫熱病多損胎，痢疾亦多墮胎。胎墮後神氣昏沉，手足厥冷者多死。古云：需者，事之賊；醫者，病家慎。勿以假小心誤事也。

至於產後之法，按方書謂慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。不過勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。總之無犯實實虛虛之禁，況產後當氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。

徐洄溪曰：產後血脫，孤陽獨旺，雖石膏、犀角對症，亦不禁用。而世之庸醫，誤信產後宜溫之說，不論病證，皆以辛熱之藥，戕其陰而益其火，無不立斃。我見甚多，葉案中絕無此弊，足徵學有淵源。

魏柳洲曰：近時專科及庸手，遇產後一以燥熱溫補為事，殺人如麻。

璜按：產後患溫熱病者最多，直按證施治。蓋陰血素虧，溫邪易於感受也。吳鞠通「解產難」，王孟英產後各醫案，均可為法程。

又有一種產褥熱者，其故因產婆處置產婦或褥婦之時，消毒未曾嚴密，有毒之黴菌由產婆或產婦之手，及器具布片等物，帶入產門以內，自子官傷部竄入血中，遂發為病。其症有敗血與膿毒兩種。敗血症者，該毒菌為淋巴管所吸收，先犯生殖器，次及腹膜，遂為害於全身。多發於產後第一日至第三日，始則惡寒戰慄，無何即發三十九至四十一度之大熱，脈搏頻數，先在百二十至以上，繼則熱候不正或低至三十八九度，清晨尤低，僅僅三十七八度，惟脈搏疾駛如故。病婦頭痛口渴，食欲減損，身體倦怠，時或精神朦朧，腹部始而脹滿，疼痛加劇，嘔惡頻仍，呼吸短促，脈搏增進，多至百四十或百六十，呼吸異常困苦，精神昏瞀，或發譫語，亦有至死精神毫無變異者。症狀至此，終歸於死。更有一種麻痹症狀，病人毫不覺痛，亦不知病之危篤而轉，自覺爽適，惟脈搏之數幾不能數。我國醫者所云七極八死也。頃之四肢逐漸厥冷，容貌不良，言語艱澀，遂至於死。其遷延久長者，雖幸得保其生命，然毒質一旦達於肋膜、肺臟、心臟、腦部等，現危險之症狀，亦屬不治。凡罹此病之產婦，或褥婦，鮮有不死亡者。如脈搏過百四十，兼發腦症，嘔吐劇甚，其危急尤可知。若經一星期而腹膜炎尚不顯著，或略有治愈之望。膿毒輕者，毒菌系自靜脈傳入，而播及心、肺、脾、肝、腎諸臟腑，使此等之組織，逐漸潰爛為膿。此外尚有侵及時膜、眼球、腦部、關節等者，多發於產後第一星期之終，或第二星期之中。其無腹膜炎者，每以惡寒、戰慄而始，壯熱如前，一二時後全身發汗，乃漸下降。經一二日或數時後，寒戰如故，壯熱又如故一。若瘧疾之發熱，然發作後之熱度每較尋常為低，亦有止於常度者。然設於同時犯數多之臟腑，則大熱無解退之時。其症隨所犯之臟腑而異，犯肺則咳嗽不已，頻咯血痰；犯肝則發劇烈之黃疸；犯腎則小便減少，排蛋白尿或血尿等；犯心亦如敗血症。但病情之變化最多，發則往往寒戰，熱候異常下降，脈細而數，不安不眠，昏睡諸腦症狀，發生極多。又有患腦膜炎而來，頭痛項直，及全身痙攣諸症狀者；犯眼球則化膿而發劇痛，因而失明者；犯關節則脹痛異常。以上兩種證候有僅具其一者，有合併而至者，有中途變遷者。但兩證相較，猶以膿毒一證較為佳良，死亡亦較少。預防之法，總宜消毒。若既發生，應速醫治。腹部疼痛，用炒黑楂肉一二兩，砂糖酌量。體力衰脫，進牛乳、肉汁、葡萄酒等。大便秘結，大劑潤血，施灌腸法，陰部速以淡石灰酸水洗滌，傷處塗沃度酒等。體壯發熱，西國用退熱藥，我國則和血清熱行瘀。譫語虛脫，用樟腦（一分三釐）、白糖（五分），研和分五包，每二時服一包。

如經水適來適斷，邪將陷血室。少陽，《傷寒》言之詳悉，不必多贅。但數動與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗扶胃氣，以衝脈隸陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當從陶氏小柴胡湯，去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚，必少腹滿痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁，挾寒加肉桂，心氣滯者加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，防是陽明胃實。血結者，身體必重，非若陽明之輕旋便捷者，何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，側旁氣痹，連胸背，皆拘束不遂。故去邪通絡，正合其病。往往延久，上逆心胞。胸中痹病，即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯，加海蛤、桃仁。原是表裡上下，一盡終解之理，看此方大有巧手，故錄出以備學者之用。

章虛谷曰：數動未詳，或「數」字是「變」字之誤。更俟明者正之。衝脈為血室，肝所主，其脈起於氣街，氣街陽明胃經之穴，故又隸屬陽明也。邪入血室，仲景分淺深而立兩法。其邪深者，云如結胸狀，譫語者，刺期門，隨其實而瀉之，是從肝而瀉其邪，亦即陶氏所謂血結胸也。其邪淺者，云往來寒熱如瘧狀，而無譫語，用小柴胡湯，是從膽治也。蓋往來寒熱，是少陽證，故以小柴胡散提少陽之邪，則血室之熱，亦可隨之外出。以肝膽為表裡，故深則從肝，淺則從膽，以導泄血室之邪也。今先生更詳症狀，並採陶氏、王氏之方法，與仲景各條合觀，誠為精細周至矣。其言小柴胡湯，惟虛者為合法，何也？蓋傷寒之邪，由經而入血室，其胃無邪，故可用參、棗。若溫熱之邪，先已犯胃，後入血室，故當去參、棗。惟胃無邪及中虛之人，方可用之耳。須知傷寒之用小柴胡者，正防少陽經乘虛入胃，故用參、棗，先助胃以御之。其與溫熱之邪，來路不同，故治法有異也。

王士雄曰：溫邪熱入血室有三證，如經水適來，因邪陷入，而搏結不行者，此宜破其血結；若經水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養營以清熱；其邪熱傳營，逼血妄行，致經未當期而至者，宜清熱以安營。