新编伤寒论类方 桂枝汤类概述

桂枝汤类计有二十一方，是全书最多的一组类方。桂枝汤类应以桂枝汤方为代表。桂枝汤用途极广，它能滋阴和阳、解肌祛风、外调荣卫、内和脾胃，故不惟发汗以止汗，且发汗而不伤正，止汗而不留邪，又能对汗下后的表不解，或无关中风而荣卫不和等证均可用它治疗。

桂枝汤的加减方法有两种不同的情况：如桂枝汤或加葛根，或加附子，或加厚朴、杏仁等，则属于治疗太阳中风兼证而设，此时仍有风邪在表不解。至于桂枝汤或者增桂枝剂量，或者增加芍药剂量，抑或减去桂枝，或减去芍药等方，乃是中风表邪已解，为治疗各类杂病而设。另外，还有只以桂枝为名（如桂枝人参汤），其实并非桂枝汤加减之方，为了连类发明，也将它归纳于桂枝汤类进行论述。

学习本门方证，可以掌握对桂枝汤的运用，以及加减方证的灵活变化。还可看到桂枝汤的一药之增减，则原有证候面目全非，治疗的性质也随之而变。可见，经方用药如此严谨，对人的启发是很大的。

一、桂 枝 汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令以一二时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【适应证】

（一）适用于太阳中风，头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、流涕、干呕、舌苔薄白、脉浮缓等证。

（二）适用于表证或汗或下，而外证未解，脉见浮弱者，或下后其气上冲，或发汗后脉洪大而不烦渴者。

（三）适用于脏无他病，外见营卫失调，而时发热自汗出者。

（四）适用于头痛有热，不大便六七日，脉浮而小便色白者。

【原文】

第12条、13条、15条、16条、17条、19条、24条、25条、42条、44条、45条、53条、54条、56条、57条、91条、95条、164条、234条、240条、276条、372条、387条。

【方义】

本方为解肌祛风，调和营卫而设。桂枝辛温，通阳散寒；芍药酸苦微寒，益营敛阴。桂芍相配，于解肌中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。生姜辛散，温胃止呕，佐桂枝以发汗通阳；大枣甘缓，助芍药以敛汗护阴；甘草调和阴阳，既可佐桂枝辛甘发散，以祛在表之邪，又可助芍药酸甘化阴，以和在内之营，而能安内攘外，调和诸药。

【选注】

《医宗金鉴》：“名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药。以桂芍之相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。”

【按语】

本方发汗而不伤正，止汗而不留邪，外能解散风邪、调营卫，内能理气血、协阴阳、和脾胃。它应用十分广泛，不仅用于外感，亦多用于杂病。凡由于气血不和、营卫失调引起的发热、汗出、脉弱等证，均可用本方治疗。仲景把桂枝汤列为第一方的意义，在于它的调和营卫、气血、阴阳，而有寓方于治的精神在内，体现出“察色按脉，先别阴阳”的这一原则。

使用本方时，桂枝与芍药的剂量要相等，否则，不能起到调和营卫的作用。本方凡增减桂枝、白芍任何一种药剂，都会改变其治疗的意义。

还应指出，服用桂枝汤，一定要喝热稀粥，这既可助药力以发汗，又可益胃气以资汗源。服药后，应当盖被避风，而有利于发汗的作用。此方不发汗则不能祛除风邪，但发汗以微似汗出者为佳，而不可令如水流漓。汗出中病，余药可不必再服。若不汗出，应当继续服药，并可缩短服药时间，以催促汗出。如汗不出，可连续服用二三剂，以汗出病解为目的。

本方对太阳病发热、无汗、脉浮紧的伤寒表实证，证类外感的酒客病，以及温病舌红口渴的，均应禁服。

【方歌】

桂枝汤方桂芍草，佐用生姜和大枣；

啜粥温服取微汗，调和营卫解肌表。

【医案选录】

余曾于某年夏，治一同乡杨兆彭。病先其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当与桂枝汤原方：

桂枝三钱，白芍三钱，甘草一钱，生姜三片，大枣三枚。

又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也?”然安知此方乃吾之轻剂乎?

（摘《经方实验录》第2页）

二、桂枝加葛根汤

【药物组成】

葛根四两 芍药二两 生姜（切）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚 桂枝（去皮）二两

【煎服法】

上七味，以水一斗，先煮葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【适应证】

适用于太阳中风，发热汗出而兼有项背强 证。

桂枝汤能解肌祛风，调和营卫，加葛根，既可加强解肌祛风的作用，又可疏通经脉的凝滞，而又升腾津液，以滋润筋脉的拘紧，则项背强 自然得愈。

【原文】

第14条。

【方义】

【选注】

张志聪：“此承上文头痛而及于项背，以见太阳循经自上而下之义也。太阳经脉，循于脊背之间，今风邪涉于分部，而经气不舒，故项背而然也。是当无汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虚，故恶风。用桂枝汤以解太阳肌中之邪，加葛根宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。”

【按语】

成无己云：“者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。”这是风邪客于太阳经脉，经气不能流通，筋脉失于濡养的表现。加葛根以宣通经络之滞，又可升腾津液而滋筋脉之拘急。后世还用本方治疗外感不解，而又有下利之证，或治疗风寒背部痹痛，以及下颌关节炎等也都有效。

桂加葛根走经输，项背 反汗濡；

解肌祛风滋经脉，用治柔痉理不殊。

【方歌】

【医案选录】

庚戌，建康徐南强得伤寒，背强、汗出、恶风。予曰：桂枝加葛根汤证。病家曰：他医用此方，尽二剂而病如旧，汗出愈加。予曰：得非仲景三方乎?曰：然。予曰：误矣。是方有麻黄，服则愈见汗多。林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令生而服之，微汗而解。

（摘许叔微《伤寒九十论》第19页）

三、桂枝加附子汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）三两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 附子（炮、去皮、破八片）

【煎服法】

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今加附子，将息如前法）

【适应证】

治发汗后遂漏不止，恶风寒，四肢拘急疼痛，屈伸不便，而小便难。

【原文】

第20条。

【方义】

用桂枝汤调和营卫，加附子扶阳温经固表。俾阳能摄阴，则漏汗止，营卫调和而诸证可愈。

【选注】

成无己：“太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足；因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。《内经》曰：‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出’。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰：‘液脱者，骨属屈伸不利’。与桂枝加附子汤，以温经复阳。”

尤在泾：“夫阳者，所以实腠理、行津液、运肢体者也。今发汗而使阳虚，既不能护其外，又不能温其里，则汗出而小便难矣。邪风之气，亦不能随汗而解，所以恶风、四肢微急、难以屈伸。”

【按语】

桂枝加附子汤为表阳虚而风邪不解设，或因外邪不解而又误治伤阳之证。来路虽不尽同，然阳虚而兼外感则一。这里的辨证关键是汗出不止，然脉必浮而不沉。若汗多脉沉，则为亡阳之征，非四逆汤则不可为功。

本方还治疗风寒肢痛，脉沉而弦，而有温经散寒之用。若因风寒痹阻的肌肤麻木不仁，可酌加当归、红花等理血之品，则效果为更捷。

【方歌】

桂加附子治有三，风寒肢痛脉迟弦；

汗漏不止恶风甚，肌肤麻木卫阳寒。

【医案选录】

顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，腰臂酸楚，间以恶心、自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发冷，延余就诊。见其面带垢晦，怯手缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚末厥，必需一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤：桂枝三钱、芍药四钱、炙甘草二钱半、熟附片五钱、生姜钱半、大枣十枚，一剂而愈。”

（摘《江苏中医》1959，5：16）

有一士人得太阳证，因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中有两证大同而小异，一则小便难，一则小便数。用药稍差，有千里之失。仲景第七证云；太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风小便难，一则自汗小便数，或恶风，或恶寒，病各不同也。予用第七证桂枝加附子汤，三啜而汗止。复佐以甘草芍药汤，足便得伸。”

（摘《普济本事方》第106页）

四、桂枝去芍药汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。）

【适应证】

误下以后，心胸阳气受挫，表邪内陷，出现脉促、胸满等证。

【原文】

第21条。

【方义】

误下以后，心胸之阳虽伤，而犹能鼓其力以抗邪，故胸虽满而脉反促。桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药之义，因其酸收，而反掣桂枝之肘，此乃治阳而远阴之义。

【选注】

成无己：“太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气。芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。”

【按语】

太阳病误下伤正，表邪乘虚内陷。表与胸通，故首先犯胸，胸阳受挫，然犹能力争，故脉来急促。“满”读为“闷”，是邪客胸中，胸阳不振的反映。邪虽入胸，从脉促分析，仍有出表之势，故用桂枝汤去芍药，调和营卫，宣通胸阳，因势利导，则诸证可愈。

本证除有胸满外，往往伴有心悸、咳逆、短气等证。

【方歌】

桂枝去芍义何居，胸满心悸膻中虚；

若见咳逆和短气，桂甘姜枣治无遗。

【医案选录】

李某，女，46岁。患“心肌炎”，入夜则胸满气短，必吸入氧气始得缓解。切其脉弦而缓，视其舌淡而苔白。辨为胸阳不振，阴霾内阻之证。为疏桂枝去芍药汤，两剂而证减，后又改加附子而获愈。

（刘渡舟医案）

五、桂枝去芍药加附子汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 附子（炮、去皮、破八片）一枚

【煎服法】

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。）

【适应证】

上述桂枝去芍药汤证，又见阳虚而微恶风寒证。

【原文】

第22条。

【方义】

误下后，脉促胸满，阳气虽力争，然已成颓势，故又见恶寒之证。于上方再加附子温经以扶阳。

【选注】

柯韵伯：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者，去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉，胸满为阳症，然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阳气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜桂之力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。”

【按语】

本方证情比桂枝去芍药汤更重一层。此时阳气转衰，不但脉促胸满，而又兼见恶寒，故于桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。本方不仅适用于外感病的误治变证，而对胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹”证也有较好的疗效。

对于本证脉促主寒主热也有争议。程郊倩说：“有阳盛而见脉促，亦有阳虚而见脉促者，当辨于有力无力。”可见本证当为促而无力者。

【方歌】

桂枝去芍避阴寒，加附助阳理固然；

脉促无力舌质淡，胸痹治法非等闲。

【医案选录】

王某，男，36岁。自述胸中发满，甚或作痛，每逢冬季发作更甚，兼见咳嗽、气短。切其脉弦而缓，扪其手则凉而不温，问其小便则清白而长。参合上述脉证，诊为胸阳不振而阴寒上踞。处方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。

服此方数剂，而胸满气短皆愈。

（刘渡舟医案）

六、桂枝麻黄各半汤

【药物组成】

桂枝（去皮）一两十六铢 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节）各一两 大枣（擘）四枚 杏仁（汤浸去皮尖子及两仁者）二十四枚

【煎服法】

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。（本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。）

【适应证】

太阳病八九日不解，病如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三次发，面色发红，阳郁不伸而周身发痒。

【原文】

第23条。

【方义】

本方取桂枝汤、麻黄汤各三分之一的剂量，属于小汗之法。一般认为：无汗不得用桂枝汤，邪微不得用麻黄汤。本方取小剂量的桂枝汤与麻黄汤合方，吸两方之长，弃两方之短，使之疏解肌表，发散小邪，实有刚柔相济、邪去而不伤正之美。

【选注】

柯韵伯：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，面有赤色者，是阳气怫郁在表不得越。因前此当汗不汗，其身必痒。法当小发汗，故以麻桂二汤各取三分之一，合为半服而急服之。盖八九日来，正气已虚，表邪未解，不可不汗，又不可多汗。多汗则转属阳明，不汗则转属少阳。此欲只从太阳而愈，不再作经，故立此法耳。”

【按语】

本证邪气虽微，但郁久不汗，其身必痒，故不汗不可，汗多也不可。用麻黄汤则嫌其峻，用桂枝汤则又虑其缓，故两方合用则愈。正如尤在泾说：“桂枝麻黄各半汤，助正之力，侔于散邪。”说的非常恰当。

【方歌】

桂加麻杏名各半，肌表小邪不得散；

面有热色身亦痒，两方合用发小汗。

【医案选录】

尝记一亲戚病伤寒，身热、头痛、无汗，大便不通已四五日。予讯问之，见医者治大黄、朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称其恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下?大抵仲景法须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。

予作：桂枝麻黄各半汤，继以小柴胡汤，汗出，大便亦通而解。

（摘《普济本事方》第120页）

七、桂枝二麻黄一汤

【药物组成】

桂枝（去皮）一两十七铢 芍药一两六铢 麻黄（去节）十六铢 生姜（切）一两六铢 杏仁（去皮尖）十六个 甘草（炙）一两二铢 大枣（擘）五枚

【煎服法】

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。（本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。）

【适应证】

服桂枝汤大汗出后，寒热如疟，一日二、三度发。

【原文】

第25条。

【方义】

此证已经大汗，正气已虚，故取桂枝汤三分之二，解肌以调营卫；又寒热似疟而邪未尽解，故取麻黄汤三分之一，用以发表祛邪。

【选注】

《医宗金鉴》：“若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗。其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。”

徐大椿：“此与桂枝麻黄各半汤意略同。但此因大汗出之后，故桂枝略重，而麻黄略轻。”

【按语】

此证邪微而正亦受虚，故少用麻黄略开郁闭之表，增用桂枝以助正而祛邪。桂麻合剂药味全同，而药量则稍有差异。这种组方纤细不苟的精神，是值得我们学习的。

【方歌】

桂二麻一名合方，寒热如疟治法良；

大汗之后表未解，去邪同时正亦匡。

【医案选录】

刘某，女，12岁。初春感受风寒，头疼发热。家人为购“平热散”服之，汗出较多，继之热退。然甫一日，又见发热、恶寒，其形如疟，上午发一次，下午则发作两次。切其脉浮而略数，视其舌苔薄白而润。辨为发汗过多，而营卫之邪反稽留不解，乃法仲景之桂二麻一汤。

桂枝5克，白芍5克，生姜5克，炙麻黄3克，炙甘草3克，大枣3枚，杏仁3克。

服药后，微微汗出，嘱其避风慎食，因之而解。

（刘渡舟医案）

八、桂枝二越婢一汤

【药物组成】

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙）各十八铢 大枣（擘）四枚 生姜（切）一两二铢 石膏（碎，绵裹）二十四铢

【煎服法】

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。（本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。）

【适应证】

太阳病日久不解，发热恶寒，热多寒少，而脉由紧变弱，寒欲化热者。

【原文】

第27条。

【方义】

本方是桂枝汤与越婢汤合方，但剂量较小。取桂枝和麻黄小发其汗，以散在表之邪；纳石膏之辛凉清泄，以解郁遏之热。证因“热多寒少”，故小汗中须佐辛凉而为佳。

【选注】

《医宗金鉴》：“此方即大青龙汤以芍药易杏仁也。名虽越婢，辅桂枝，实则大青龙汤变制也。去杏仁，恶其从阳而辛散；用芍药，以其走阴而酸收，以此易彼，裁而用之，则主治不同矣。以桂枝二主之，则不发汗可知，越婢一者，乃麻黄、石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二以和表而清肌热，则是寓微汗于不发之中，亦可识也。非若大青龙汤以石膏佐麻黄，而为发汗驱肌热之重剂也。”

【按语】

此方正如《医宗金鉴》所说，名虽越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也。当然，由于它的剂量甚微，而且又去掉降利肺气的杏仁，加了酸收的芍药，发汗之力就十分微弱。本方于辛温中配有石膏，就为辛凉清解之法开辟了先河。

对本方证的解释历来不一。有的医家认为：“宜桂枝二越婢一汤”应接“热多寒少”下；“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”则是阳虚之脉，而属于另一种病机，与本文无关。我们认为：“脉微弱”是与脉浮紧对比而言，因邪渐化热，故脉由紧急而变弛缓，并非亡阳的微脉，况“无阳”也不等于“亡阳”。观46条“服药已微除，其人发烦目瞑，刷者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”这里的“阳”指的表邪而言，可见“无阳”是指表不实的意思。所以，不可用麻黄汤峻发其汗，而改用桂二越一小发其汗。以方测证，应当有热证出现。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤，是《伤寒论》中三个小汗之方，补充了桂枝汤和麻黄汤两方之不足，适用于太阳表不解的轻证。桂麻各半汤和桂二麻一汤，症情单纯，仅为表邪未解，前者表邪较重，后者表邪较轻。而桂二越一汤则非但小邪不解，且兼有内热。临床上要详细辨证，方能得心应手，用之无误。

【方歌】

桂加麻膏量要轻，热多寒少脉不丰；

小汗法中兼清热，桂二越一记心中。

【医案选录】

刘某，女，10岁。深秋受感，迤至初冬不解，发热恶寒，每日发作数次，脉浮无力，舌质红，有薄白苔。问其二便正常，饮食尚可。辨为风寒表邪不解，寒将化热而游离于表里之间的轻证。

为疏：麻黄3克，桂枝3克，芍药3克，炙甘草3克，生姜3克，大枣4枚，生石膏6克，玉竹3克。

共服两剂，得微汗而解。

（刘渡舟医案）

九、桂枝去桂加茯苓白术汤

【药物组成】

芍药三两 甘草（炙）二两 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上六味，以水八升，煮取二升，去滓，温服一升，小便利则愈。（本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。）

【适应证】

水结于中，经气阻于外，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证。

【原文】

第28条。

【方义】

水气内停，使膀胱经气不利，用茯苓、白术健脾利水，芍药、大枣、甘草调和营卫，并能解除上腹部的痉挛疼痛。俾经气通畅，则诸证遂除。

【选注】

柯韵伯：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也，故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。”

陈修园：“太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛；脾不能转输其津液，故小便不利。今用桂枝去桂加白术、茯苓，则转输灵而小便自利。小便利而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。”

【按语】

本方去桂还是去芍，历来医家争论不休。《医宗金鉴》认为去桂当是去芍之误。成无己不去桂而加苓术，则模棱两可。陈修园、柯韵伯服膺原文，仍主去桂。我们认为：本证的病机关键在于小便不利，所以才有头项强痛、翕翕发热、无汗等证。这是膀胱停水，腑病及经，出现类似太阳经表之证。为此，去桂枝而加苓术，不在发汗而在于利小便。陈修园说：“俾小便利而太阳之气达于外，而内外之邪俱净矣。”观方后注有“小便利则愈”五字，对本方治疗目的，自可了如指掌矣。

【方歌】

桂枝汤中去桂枝，苓术加来利水湿；

小便不利心下满，头项强痛热翕翕。

【医案选录】

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生令亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳也。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。

（摘《长沙方歌括》）

十、桂枝加厚朴杏子汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 芍药三两 大枣（擘）十二枚 厚朴（炙去皮）二两 杏仁（去皮尖）五十枚

【煎服法】

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

【适应证】

素有喘疾而病太阳中风，症见：气喘、发热、汗出、恶风、脉浮缓，或太阳病误下，表邪未解，而致微喘。

【原文】

第18条、43条。

【选注】

成无己：“下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝汤以解外，加厚朴、杏仁以下逆气”。

【按语】

今之临床治疗肺炎作喘，往往首先想到麻杏甘膏汤，对于风寒表未解，而见发热、汗出、咳喘的肺炎患者，本方常有令人满意的治疗效果，临床上切勿忽视。

【方歌】

桂加厚朴杏子仁，喘家中风妙如神；

如今肺炎求治法，媲美麻杏说与君。

【医案选录】

戊申正月，有一武弁在仪真为张遇所虏，日夕置于舟艎板下，不胜跧伏，后数日得脱。因饱食，解衣以自快，次日遂作伤寒。医者以因饱伤食而下之，一医以解衣中邪而汗，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。医者怆惶罔知所措。予诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。医者争曰：某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘?予曰：非汝所知也，一投而喘定，再投而濈濈汗出，至晚，身凉而脉已和矣。

（摘许叔微《伤寒九十论》第2页）

十一、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 生姜四两 芍药四两 甘草（炙）二两 人参三两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。）

【适应证】

太阳病误汗，损伤营血，而身体疼痛，脉沉迟无力。

【原文】

第62条。

【方义】

桂枝汤加重芍药用量以滋营血；重用生姜之宣，使药力外走体表而止痛，增加人参益气养营而扶正。

【选注】

尤在泾：“发汗后，邪痹于外，而营虚于内，故身痛不除，而脉转沉迟。经曰：其脉沉者，营气微也。又曰：迟者，营气不足，血少故也。故以桂枝加芍药、生姜、人参以益不足之血，而散未尽之邪。东垣云：仲景于病人汗后身热亡血、脉沉迟者，下利身凉、脉微血虚者，并加人参。古人血脱者，必益气也。然人参味甘气温，温固养气，甘亦实能生血。汗下之后，血气虚衰者，非此不为功矣。”

【按语】

虚弱之人，发汗不当，可能出现伤阴和伤阳两种情况。若阳虚而汗漏不止者，则采用桂枝加附子汤；若阴血受损而身痛脉沉迟者，则用新加汤。

发汗不当，营血受伤，筋脉失养，故尔身痛。其脉由浮变沉迟，说明表邪虽解而正气已虚，故当采用扶正之法，切忌再发虚人之汗。

【方歌】

桂枝加参新加汤，增姜加芍效力彰；

身疼脉沉非表证，血虚营弱汗多伤。

【医案选录】

曾治一樊姓妇女，新产之后，忽而身痛。自服“生化汤”两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚身疼，用当归、黄芪、党参、白术、甘草等药，服之有效，但治不彻底。切其脉沉缓无力，舌淡苔白，嘱用新加汤，三剂而病愈。学员不解，我解释说：关键在于新加汤走表而参芪走里，此身疼一证，是在表的营卫气血不足，故服新加汤更为合拍。

（刘渡舟医案）

十二、桂枝甘草汤

【药物组成】

枝桂（去皮）四两 甘草（炙）二两

【煎服法】

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【适应证】

太阳病发汗过多，伤及心阳，出现叉手自冒心、心下悸、欲得按的心阳不足证。

【原文】

第64条。

【方义】

心为阳中之太阳，心阳不足，则心悸不安，故喜用手按，俾外有所护则内悸稍安。桂枝入心助阳，甘草益气补中，二药相配，辛甘合化，则有温通心阳之功。心阳得复，则诸症自愈。

【选注】

徐大椿：“发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方迥异，其义精矣。”

柯韵伯：“此方用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者，不至于亡阳矣。姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜。并不用芍药者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平，与心中悸而烦、心下有水气而悸者迥别。”

【按语】

本方药味简单，却是补助心阳的要方。凡平素心阳不足之人，稍动则气促，心悸汗出者，均可应用本方。如有水气者，可以加茯苓、白术；如阳虚至甚，出现振振欲擗地者，则用真武汤为宜。

据临床报道，本方水渍代茶，对低血压而致头晕者，效果亦佳。

【方歌】

桂枝甘草补心虚，两手叉冒已浇漓；

汗多亡液心阳弱，药少力专不须疑。

【医案选录】

某女，58岁，消瘦，体质虚弱，在冬天温暖室内仍需用被炉，如果突然把被炉拿掉，就加重心悸，坐立不安，如果不躺下就会更加痛苦。投与：桂枝末0.6克，甘草末0.3克后，心跳遂渐渐平静，而且30分钟后，还能干活。这种情况不是一次，而是数次。什么时候用桂枝甘草末，都能收到又快又好的疗效。心悸发作时，如不立即服药，不仅心悸更加厉害，还会发生呕吐。

（摘殷晓明译《汉方四临床》第25卷）

十三、小 建 中 汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚 芍药六两 生姜（切）三两 胶饴一升

【煎服法】

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也。）

【适应证】

平素气血不足之人，感寒之后，出现心中烦悸；或少阳病，由于正气不足，土不培木，而见腹中拘急疼痛，阳脉涩，阴脉反弦者。

【原文】

第100条、102条。

【方义】

饴糖补虚养血、缓急止痛为主药。配桂枝、甘草能温中补虚；合芍药、甘草可缓急止痛；又以大枣、生姜健胃而和营卫。六药相配，使中焦之气得复，土能培木，则腹痛自止，气血得充，虚烦心悸得宁。

【选注】

成无己：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州。治中焦，生育营卫，通行津液。一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂枝辛热，辛散也，润也，荣卫不足，润而散之。芍药味酸微寒，酸收也，泄也，津液不逮，收而行之，是以桂芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温……卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘。辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜枣为使。”

【按语】

本方实际是桂枝汤倍芍药加饴糖而成，不以桂枝加味名方，是因其重点不在于解表，而在于建中。中焦为营卫气血之源，太阳中风固然可使营卫失调，中焦虚衰同样亦可致营卫失调，而出现阴阳不和的寒热证象。小建中汤正为此证而设，它开辟了内伤甘药补虚的法门。

临床上常用本方治疗虚寒性腹痛，如消化道溃疡、肠痉挛、慢性肝炎等，凡中医辨证属虚寒者，皆可酌情使用。

【方歌】

桂加饴糖小建中，倍加芍药方奏功；

虚劳里急心烦悸，伤寒尺迟梦失精。

【医案选录】

李妇，38岁，大连人。产后失血过多，又加天气酷寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。

为疏：桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克（烊化）。

此方服至三剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。

（刘渡舟医案）

十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 牡蛎（熬）五两 蜀漆（洗去腥）三两 龙骨四两

【煎服法】

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。）

【适应证】

治疗伤寒误用火攻，损伤心阳，出现惊狂，卧起不安等证。

【原文】

第112条。

【方义】

桂枝合甘草，辛甘以扶心阳之虚；生姜配大枣，补中益气兼和营卫；龙骨、牡蛎潜镇心神，定其惊狂。夫胸阳不振，则阴霾内生，痰浊之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以开窍。

【选注】

尤在泾：“阳者，心之阳，即神明也。亡阳者，火气通于心，神被火迫而不守。此与发汗亡阳者不同。发汗者，摇其精则厥逆、筋惕肉，故当用四逆。被火者，动其神则惊狂起卧不安，故当用龙牡。其去芍药者，盖欲以甘草急复心阳，而不须酸味更益营气也。与发汗后，其人叉手自冒心，心下悸、欲得按者，用桂枝甘草汤同意。蜀漆，即常山苗，味辛，能去胸中邪结气。此证火气内迫心包，故须之以逐邪而安正耳。”

【按语】

本方即桂枝汤去芍药，再加蜀漆、龙骨、牡蛎而成。胸阳不振，如出现胸满脉促者，用桂枝去芍药汤。若阳虚为甚，阴邪内凝，出现胸满烦惊、卧起不安等证，应以本方扶阳消阴、涤痰开窍而镇静安神。

本证由心虚烦躁发展至惊狂卧起不安，显然病情较前为重，而又有痰邪内阻之变，故此方加蜀漆，以去痰水之结，方有利于桂枝的温通，而达到治疗目的。

【方歌】

桂枝去芍恐助阴，痰水犯心狂躁纷；

龙牡安神桂枝助，蜀漆涤饮有奇勋。

【医案选录】

董某，男，28岁，包头人。因精神受刺激而成疾。自称睡眠不佳，心中烦躁，并有三幻（幻听、幻视、幻觉）症状，有时胆小害怕，有时悲泣欲哭，胸中烦闷，不能自已。切其脉弦滑，视其舌苔白腻而厚。辨为痰热内阻，上扰心宫，而肝气复抑所致。

疏方：蜀漆6克，黄连9克，大黄9克，生姜9克，桂枝6克，龙骨12克，牡蛎12克，竹茹10克，胆星10克，菖蒲9克，郁金9克。

服两剂而大便作泻，心胸为之舒畅。上方减去大黄，又服三剂，突然吐出痰涎盈碗，从此病情好转。后用涤痰汤与温胆汤交替服用而获愈。

（刘渡舟医案）

十五、桂枝加桂汤

【药物组成】

桂枝（去皮）五两 芍药三两 生姜（切）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。）

【适应证】

治奔豚气，因烧针发汗，针处受寒，核起而赤，导致气从少腹上冲于心。

【原文】

第117条。

【方义】

桂枝汤解表以散外寒，加重桂枝剂量，使其平冲降逆，以泄奔豚于下。

【选注】

陈修园：“少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚。用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。”

徐大椿：“重加桂枝，不特御寒，且制肾气，又味重则能达下。凡奔豚证，此方可增减用之”。

【按语】

丹波元简认为：奔豚一证，多因寒水上冲，故治法不出降逆散寒的范围云云。我们认为：少阴阳虚是奔豚证的内因，外受风寒和精神刺激则是奔豚的诱因。此证气从少腹上冲心胸以外，亦可见到少腹鼓起如木棒状，兼见心下悸动、短气、急迫、起卧不安等证。若气冲至咽喉，则有窒息欲死的恐怖之感，并可伴有出冷汗及精神极度紧张等证。

桂枝既可以疏肝解郁，又可以补心阳以降逆气。所以，加重桂枝的剂量而制大其服，则外可散寒，内可平冲，而奔豚自已。

本方是加桂枝还是加肉桂，有两种不同看法。我们认为，根据原文“更加桂二两”，应是加桂枝，然验于临床，加肉桂亦能取得疗效。

【方歌】

桂枝加桂剂量增 奔豚冲心来势凶

平冲降逆解外寒 补心伐肾立奇功

【医案选录】

崔某，女，50岁。其证颇奇，自觉有一股气流，先从两腿内侧开始，沿阴股往上滚动，至小腹则腹胀；至心胸则心悸不稳，头出冷汗，胸中憋气，精神极度紧张，有濒死恐怖感。稍呆一会儿，气往下行，症状随之减轻。每天发作三四次，兼见腰酸，白带多。患者面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数而无力。

辨证：此病为“奔豚气。”然从内踝上冲，而不从少腹上冲则为仅见之证。凡犯上之气，必因上虚所致，今心阳上虚而肾之阴气则得以上犯。夫阴来搏阳，虚阳被迫而与之争，故脉虽数而按则无力也，弦脉属阴，阴盛则脉弦。舌质胖嫩，亦非阳虚之象。今阴来搏阳，凡阴气所过之处，则发胀憋气，心悸不安，亦勿怪其然。治当助心阳伐阴降冲。

方用：桂枝五钱，白芍三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣七枚，另服“黑锡丹”二钱。共服五剂，其病不发而愈。

（刘渡舟医案）

十六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤

【药物组成】

桂枝（去皮）一两 甘草（炙）二两 牡蛎（熬）二两 龙骨二两

【煎服法】

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【适应证】

治心阳虚而烦躁不眠，或见心悸、汗出等证。

【原文】

第118条。

【方义】

本方为治心阳不足，神不潜敛而烦躁不眠。用桂枝、甘草补心阳之虚，加龙骨、牡蛎以潜敛心神。

【选注】

尤在泾：“火逆下之，已误复误，又加烧针，火气内迫，心阳内伤，则生烦躁。桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”

柯韵伯：“火逆又下之，因烧针而烦躁，即惊狂之渐也。急用桂枝甘草以安神，加龙骨牡蛎以救逆。比前方（桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤）简而切当。近世治伤寒者，无火熨之法，而病伤寒者，多烦躁惊狂之变，大抵用白虎、承气辈，作有余治之。然此证属实热者固多，而属虚寒者间有，则温补安神之法不可废也。更有阳盛阴虚而见此症者，当用炙甘草汤加减，用枣仁、远志、茯苓、当归等味，又不可不知。”

【按语】

医用烧针刺病人，则精神上的紧张和惊恐是难免的。惊则心怯气乱，而使邪有可乘之机，所以本病的产生与惊恐有关。至于素有心虚神怯之证，虽不经烧针误治，亦可产生此证。正如陈修园所说：“今人不用烧针而有火逆之证者，炮姜、桂、附、荆、防、羌、独之类逼其逆也”。他的话具有一定的指导意义。

【方歌】

桂枝甘草组成方，龙牡加入安神良；

心悸同时兼烦躁，补阳宁心效果彰。

【医案选录】

宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力，其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。

乃书：桂枝9克，炙草9克，龙骨12克，牡蛎12克，凡三剂而病愈。

（刘渡舟医案）

十七、桂枝附子汤

【药物组成】

桂枝（去皮）四两 附子（炮、去皮、破）三枚 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 甘草（炙）二两

【煎服法】

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【适应证】

治风寒湿痹，身疼不能转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩。

【原文】

第174条。

【方义】

桂枝辛温，通经散风；附子大热，驱逐寒湿而扶阳止痛；甘草、生姜、大枣辛甘发散，调和营卫，而使风湿之邪从外而解。

【选注】

成无己：“不呕不渴，里无邪也。脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。”

尤在泾：“伤寒至八九日之久，而身疼不除，至不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴，里无热也。脉浮虚而涩，风湿外持，而卫阳不振也。故于桂枝汤去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而散阴邪。”

【按语】

桂枝辛温，发散风邪，更能通经活络；配以附子大热之品，温散寒湿而力大功专。甘草、生姜、大枣则调和营卫，扶正去邪，为治疗寒湿痹证的要方。

本方的药物与桂枝去芍药加附子汤同，但在剂量上却加重许多。附子熟用而量大，则可温经止痛以治痹；生用则扶阳消阴而治厥。

【方歌】

桂枝附子寒痹痛，去芍加附量要重；

扶阳散寒应兼顾，脉浮虚涩是其应。

【医案选录】

黄某，女，24岁。下肢关节疼痛已年余，曾经中西治疗效果不显。现病情仍重，尤以右膝关节疼痛为甚，伸屈痛剧，行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，诊为寒湿痹证。

处方：桂枝尖一两，炮附子八钱，生姜六钱，炙草四钱，大枣四枚，三剂。

复诊：服药后痛减半，精神食欲转佳。

处方：桂枝尖一两，炮附子一两，生姜八钱，炙草六钱，大枣六枚。

连服十剂，疼痛完全消失。

（摘《广东医学·祖国医学版》1964，6：30）

十八、去桂加白术汤

【药物组成】

附子（炮、去皮、破）三枚 白术四两 生姜（切）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽。其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。（此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。）

【适应证】

全身疼痛剧烈，转侧为之困难，不呕不渴，大便硬，小便自利，脉来浮虚而涩。

【原文】

第174条。

【方义】

炮附子温经助阳散寒，白术健脾燥湿，术附合用，并走皮间，以逐寒湿之邪。姜枣调和营卫，炙甘草和中安正。

【选注】

柯韵伯：“脉浮为在表，虚为风，涩为湿，身体烦疼，表证表脉也；不呕不渴，是里无热，故于桂枝汤加桂以治风寒。去芍药之酸寒，易附子之辛热，以除寒湿。若其人大便硬，小便自利者，表证未除，病仍在表。不是因于胃家实，而因于脾气虚矣。盖脾家实，腐秽当自去；脾家虚，湿土失职不能制水，湿气留于皮肤，故大便反见燥化。不呕不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡湿之地，风气常在，故风湿相搏不解也。病本在脾，法当君以白术，代桂枝以治脾，培土以胜湿，土旺则风自平矣。”

【按语】

“风寒湿三气杂至合而为痹。”本方所治为寒湿偏胜，所以术附并用。“若其人大便硬，小便自利”一句，注家意见不一，唯柯氏指出：大便溏为脾虚之常，大便硬系脾虚之变，而能一言道破病机。

本方后有“其人身如痹”、“其人如冒状”之语，这既是正气驱邪的反映，也提示了附子剂量不能再大。所以，既言“勿怪”，又说“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇宜减服之，”其中有瞻前顾后之意。

【方歌】

去桂加术大便硬，寒湿相搏身疼痛；

术附姜枣加甘草，三服都尽冒始应。

【医案选录】

韩某，男，37岁，工人。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每届天气变化，则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟，问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证。

为疏：附子15克，白术15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12枚。

服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易。

转方用：干姜10克，白术15克，茯苓12克，炙甘草6克。

服至三剂而下肢不痛，行路便利。又用上方三剂而身痛亦瘳。后以丸药调理，逐渐平安。

（刘渡舟医案）

十九、桂枝加芍药汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 芍药六两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚 生姜（切）三两

【煎服法】

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。（本云桂枝汤，今加芍药。）

【适应证】

治太阴脾家的气血不和而发生腹满时痛等证。

【原文】

第279条。

【方义】

本方即桂枝汤原方而倍加芍药。芍药大于桂枝，则不治表而治里，故能调和脾胃气血阴阳的不和。气血通利，脾经调和，则腹满时痛等证自已。

【选注】

尤在泾：“病在太阳，不与解表，而反攻里，因而邪气乘虚陷入太阴之位，为腹满而时痛，陶氏所谓误下传者是也。夫病为邪陷而来者，必得邪解而后愈；而藏阴为药所伤者，亦必以药和之而后安，故须桂枝加芍药汤主之。桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按‘伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，与小建中汤；不差者，与小柴胡汤’。此亦邪陷阴中之故，而桂枝加芍药亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。”

【按语】

本病来源于太阳，经误下转入太阴，使脾脏气血不利。气滞则胀，血滞则痛，故曰“腹满时痛”。

本方为和里之剂，但有的注家囿于桂枝汤解表，认为此方解表和里，这是不妥当的。因为方中芍药倍于桂枝，阴药大于阳药，显然它已不具解表的作用了。临床应用本方，要抓住脾胃不和、气血不利和脾阴偏虚这三个病理环节，使用本方则万举万当。

气血不利的腹满，则有别于以胀为主的厚朴生姜半夏甘草人参汤证。彼则气滞而胀，此则兼有血脉不利，故既有腹胀，同时也有腹痛。

脾属土，肝属木。脾家气血不利，必然会影响及肝，而使肝木不达。脾气不和，肝来刑之，故其脉常弦。由于气血郁滞而又使脾阴不和，此与阴血不足有关，所以临床表现舌质也多偏红。

【方歌】

桂枝加芍腹痛珍，此病原来属太阴；

慢性菌痢久不已，脉沉弦缓是指针。

【医案选录】

李某，男，43岁，湖北人。患慢性菌痢已五载，大便每日七八次，里急后重，大便带有白色黏液。大便镜检：红细胞0～1，脓细胞3～5，吞噬细胞0～1。经西药治疗未能痊愈。切其脉弦，按腹肌挛如条索，舌红而苔薄白。

辨证：久利伤阴，腹痛而肌肉痉挛，脉来又弦，反映了肝脾不和，气血乖戾，疏泄失司之象。治法：调和肝脾，缓解拘急。

方药：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生姜9克，大枣12枚。

上方连服四剂，而下利悉愈。

（刘渡舟医案）

二十、桂枝加大黄汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 大黄二两 芍药六两 生姜（切）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【适应证】

太阴病，腹满疼痛而大便不通。

【原文】

第279条、280条。

【方义】

桂枝加芍药汤，可调和脾家气血，再加大黄，又可攻逐肠胃间的腐秽之物。

【选注】

尤在泾：“腹满而未实，痛而不甚者，可以桂枝加芍药和而解之。若大实大痛者，邪气成聚，必以桂枝加大黄越陷邪而去实滞也。夫太阴脾脏也，何以能实而可下。阳明者，太阴之表，以膜相连，脏受邪而腑不行则实，故脾非自实也，因胃实而实也。大黄所以下胃，岂以下脾哉?”

【按语】

本方所指的病机，是以脾家气血不和，外累阳明，即“脏受邪而腑不行则实”的病变。

本方主证是腹满疼痛拒按，脉弦有力，舌红苔厚，大便秘结，或大便泻下不爽，或便脓血后重难通。

【方歌】

桂加大黄治腹痛，太阴阳明表里病；

调和气血泻结滞，胃弱之人宜慎用。

【医案选录】

李某，男，36岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效。切其脉弦而任按，舌苔黄而质绛。余曰：此病脾胃气血不和，又中夹凝滞之邪，积邪不去，则下利不能止。法当通因通用，扫除肠中腐秽则病可愈。

疏：桂枝6克，白芍18克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，大黄6克。

嘱一次煎服。服药不久而大便作泻，皆黏腻臭秽之物。从此而下利日见轻缓，因此获愈。

（刘渡舟医案）

二十一、桂枝人参汤

【药物组成】

桂枝（别切）四两 甘草（炙）四两 白术三两 人参三两 干姜三两

【煎服法】

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【适应证】

治协热利而表里皆寒，内见腹痛泻下不止而心下痞满，外见发热恶寒而其表不解，以舌淡苔白，脉浮迟无力为准。

【原文】

第163条。

【方义】

人参、甘草补中益气，干姜温中驱寒，白术健脾燥湿，用桂枝通阳解表。后下桂，取其气薄而先解表之义。

【选注】

柯韵伯：“外热未除，是表不解；利下不止，是里不解，此之谓有表里症。然病根在心下，非辛热何能化痞而软硬?非甘温无以止利而解表。故用桂枝甘草为君，佐以干姜参术。先煎四物，后内桂枝，使和中之力饶，而解肌之气锐，于以奏双解表里之功。”

【按语】

本方与葛根黄芩黄连汤都是表里双解之剂，而有寒热补泻之别。此为表里皆寒而设，彼为表里皆热下利而立；此补太阴之里虚，彼清阳明之内热。两证对比自明，不得混为一谈。

【方歌】

人参汤方即理中，加桂后煎力方增；

痞利不解中寒甚，温中解表建奇功。

【医案选录】

刘君利病复作，投当归银花汤，另送伊家制利疾散茶二包，病虽愈，唯便后白色未减，心下痞硬，身热不退。愚思仲景曰：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。遂书此以服，大效。后因至衡州取账目，途中饮食不洁，寒暑失宜，病复大作，遂于衡邑将原方续服三剂乃愈。

（摘《中医杂志》谢安之医案）