新编伤寒论类方 陷胸汤类概述

陷胸汤类，指治疗热实结胸的大陷胸丸、大陷胸汤和小陷胸汤。这三个方子，在治疗上有轻重缓急之分，在病理上亦有或上或下之别，然解决热与痰水凝结则一。其中的大陷胸丸治水热偏结于上的项背强急，如“柔痉”状；大陷胸汤治水热互结，而见心下痛、按之石硬，或下连少腹，疼痛拒按；小陷胸汤治痰热结于心下，上不及项背，下不及少腹，而正在心下，按之则痛，脉见浮滑。

除热实结胸外，同时又论述了十枣汤证。十枣汤治胁下停留水饮，名叫“悬饮”。其证亦有心下痞硬，而不同于结胸者在于“引胁下痛”为辨。若其人不属热实结胸，而属于寒实结胸者，则改用白散治疗。其证亦见胸中或心下硬痛，但不见发热、口渴、心烦等热象为异。

瓜蒂散虽不治结胸，然能涌吐胸脘痰水之凝结，以治胸中痞硬，气上冲喉咽不得息，手足厥冷，心下烦满等证。它与结胸证有内在的千丝万缕联系，故附于白散之后。

一、大 陷 胸 丸

【药物组成】

大黄半斤 葶苈子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮尖、熬黑）半升

【煎服法】

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

【适应证】

治结胸证，而胸部硬痛，汗出，项强拘急，如“柔痉”状者。

【原文】

第131条。

【方义】

甘遂、大黄、芒硝逐水热之结，葶苈子泻胸肺之热，杏仁利肺以助下行，用白蜂蜜为丸，每服仅一丸，则药峻而治缓，能搜尽在上之邪。

【选注】

尤在泾：“痓病之状，颈项强直。结胸之甚者，热与饮结，胸膈紧贯，上连于项，但能仰而不能俯，亦如痓病之状也。曰柔而不曰刚者，以阳气内陷者，必不能外闭，而汗常自出耳。是宜下其胸中结聚之实，则强者得和而愈。然胸中盛满之邪，固非小陷胸所能去；而水热互结之实，亦非承气汤所可治。故与葶苈之苦，甘遂之辛，以破结饮而泄气闭；杏仁之辛，白蜜之甘，以缓下趋之势，而去上膈之邪；其芒硝、大黄，则资其软坚荡实之能。”至于用丸之理，尤氏又云：“汤者，荡也，荡涤邪秽，欲使其净尽也。丸者，缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸以荡涤之体，为和缓之用。盖以其邪结在胸，而至如柔痉状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也。”

【按语】

大陷胸丸为缓攻在上之邪而设。故用白蜜之甘缓，使药留恋于上，以荡涤胸膈之邪。用杏仁、葶苈之意虽是利肺，实有陷下胸邪的作用。以药测证，可能还有呼吸不利、气喘与小便不利等证。

【方歌】

大陷胸丸法最超，半升葶苈杏硝调；

项强如痉君须记，大黄甘遂下之消。

【医案选录】

天津罗某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。

为疏：大黄6克，芒硝6克，葶苈子、杏仁各9克。水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。

服一剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服一剂，泻下四次。从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。

（刘渡舟医案）

二、大 陷 胸 汤

【药物组成】

大黄（去皮）六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

【煎服法】

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

【适应证】

心下硬痛，按之石硬，或牵连胸胁，头微汗出，或从心下至少腹硬满而痛不可近，舌苔黄厚，脉沉紧有力。

【原文】

第134条、135条、136条、137条、149条。

【方义】

大黄苦寒，泄热破结；芒硝咸寒，软坚开结；甘遂苦寒，峻逐水邪。共成泄热逐水破结之功。

【选注】

尤在泾：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄，大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”

【按语】

尤氏对大承气汤与大陷胸汤的鉴别分析，论述颇为精当。夫药物配伍之不同，煎煮先后之有别，其治疗作用亦因之而异。故本方比大承气汤更为峻猛，必须审证无误，方可使用。服后中病即止，以免伤正。若虚人、老人、孕妇则应禁用。

【方歌】

大陷胸汤遂硝黄，心下硬痛脉紧强；

热气内陷水热结，小有潮热要参详。

【医案选录】

沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也，其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈，病属阳明。然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。

制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。

服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。

（摘《经方实验录》第69页）

三、十 枣 汤

【药物组成】

芫花（熬） 甘遂 大戟

【煎服法】

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半钱。得快下利后，糜粥自养。

【适应证】

心下痞硬满，引胁下疼痛，干呕短气，头痛，微汗出，不恶寒，发作有时，脉弦紧。

【原文】

第152条。

【方义】

芫花、大戟、甘遂三药为泻水逐饮的峻剂，长于攻逐胸腹积液，能一鼓而下。然逐水又恐伤正，故以大枣固护脾胃而滋津液，务使邪去正不伤，而为有制之师。

【选注】

尤在泾：“《金匮》云：饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮。又云：病悬饮者，十枣汤主之。此心下痞硬满引胁下痛，所以知其为悬饮也。悬饮非攻不去，芫花、甘遂、大戟并逐饮之峻药，而欲攻其饮，必顾其正，大枣甘温以益中气，使不受药毒也。”

【按语】

本证有头痛汗出，而无发热恶寒脉浮等证，说明表邪已解，当攻其里。若见发热恶寒、头痛汗出、脉浮等证，则表证未解，当先解表，而后攻里。

本方峻猛，又令空腹服，则药力攻邪不受食阻。若病不除，再适当加重药量。体弱及孕妇忌服，恐正虚而不支。

据报道，本方用于西医的胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水，若体实而正气不衰者，此方确有疗效。

【方歌】

十枣汤治胁下水，心下痞硬胁痛锐；

甘遂芫戟研细末，枣汤煮浓服钱匕。

【医案选录】

唐杲，字德明，善医。太仓武指挥妻，起立如常，卧则气绝欲死。杲言：是为悬饮。饮在喉间，坐之则坠，故无害；卧则壅塞阻窍，不得出入而欲死。投以十枣汤而平。

（摘《嘉定县志》）

四、小 陷 胸 汤

【药物组成】

黄连一两 半夏（洗）半升 栝蒌实（大者）一枚

【煎服法】

上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【适应证】

治痰热郁结，心下痞硬，按之则痛，痰涎多，苔黄腻，脉浮滑。

【原文】

第138条。

【方义】

栝蒌实甘寒滑润，清热涤痰，宽胸利肠，并能开血脉之结；黄连苦寒清热；半夏辛温化痰。共成清利痰热，以开心下之结。

【选注】

柯韵伯：“结胸有轻重，立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者，为大结胸。正在心下，未及胸腹，按之则痛，未见石硬者，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧；小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之；痰结可消，故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰，其人之阳气重可知矣。”

《医宗金鉴》：“黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润而下行。合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结。攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分温三服，乃缓以治上之法也。”

【按语】

本方主治痰热之邪结于胃脘，不蔓不枝，正在心下的小结胸证。与大结胸证相比，虽皆三药组成，却有大小缓急之分。此用黄连清热，彼用大黄泻热；此用半夏辛开化痰，彼用甘遂峻逐水饮；此用栝蒌实涤痰利便，彼用芒硝软坚泻下。可见，证有轻重之殊，方有大小之别。

本方栝蒌实要先煮。仲景云“大者一枚”，即合现在剂量约80克。栝蒌实在方中起主要作用，有涤痰结、利大肠、通下胸中郁热以及活血止痛之功。

服本方后，常泻下黄色黏涎而愈。常用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等。若兼见胸胁苦满者，本方可与小柴胡汤合方，名为柴陷汤，用之得当，效如桴鼓。

【方歌】

小陷胸汤大瓜蒌，半夏黄连三药投；

痰热胶结心下痛，利痰清热服之瘳。

【医案选录】

孙某，女，58岁。胃脘作痛，按之益甚。痛处鼓起一包，如鸡卵大小，按之不硬而软，患者忧心忡忡，乃急到医院检查，而放射科之X光钡餐造影登记，须一月后始能轮到，不得已，乃延中医治疗。余切其脉弦滑有力，舌苔白中带黄，问其二便，则称正常，而饮食亦无倒饱吞酸等象。证属痰热内凝，胃中络脉瘀滞，正陈修园所谓“脉络凝邪心下成”之证是也。为疏：糖瓜蒌30克，黄连9克，半夏10克。

此方共服三剂，大便解下黄色黏液。从此，疼止而心下之包亦消。

（刘渡舟医案）

五、白 散

【药物组成】

桔梗三分 巴豆（去皮心、熬黑、研如脂）一分 贝母三分

【煎服法】

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯

【适应证】

证见胸中或心下硬满疼痛拒按，呼吸不利，大便不通，而无烦渴等热证，舌苔白滑，脉沉弦或沉迟有力。

【原文】

第141条。

【方义】

巴豆辛热力猛，能泻寒痰冷饮积聚，辅以贝母开结解郁；桔梗开肺气之闭，又能载药上行，一举而下胸中寒实。用白饮服药，恐峻药伤正，所以护胃气也。

【选注】

《医宗金鉴》：“是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然唯知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也，故羸者减之。”

【按语】

寒实结胸，以寒痰冷饮结于胸膈，胸部硬满疼痛，但无口渴、发热、苔黄等热象为辨。本方服后，或吐或下，都是逐邪外出的反应。若服药不利，则服热粥以助泻下。若下利不止，则服冷粥以止下利，因巴豆得热则行，遇冷则止故也。

【方歌】

白散三物巴桔贝，寒实结胸此方贵；

或吐或利分上下，中病即止莫伤胃。

【医案选录】

郑某，七十余岁。素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛。时在初春某日，大吃酒肉饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，询知瞠目不知答。因其不发热、不气急，第三天始邀余诊。两手脉滑大有力，满口痰涎粘连，舌苔厚腻浊垢，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常，按压其胸腹部，则患者蹙眉，大便不行，小便自遗，因作寒实结胸论治。用桔梗白散五分，嘱服三回，以温开水调和，缓缓灌服。二次药后，呕吐黏腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟声。三次药后，腹中鸣响，得泻下两次，患者始觉胸痛、发热、口渴欲索饮。继以小陷胸汤两剂而愈。

（摘《江苏中医》1961，8）

六、瓜 蒂 散

【药物组成】

瓜蒂（熬黄）一分 赤小豆一分

【煎服法】

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加。得快吐乃止。（诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。）

【适应证】

治病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲咽喉不得息，或手足厥冷，脉乍紧，心下满而烦，饥不能食等证。

【原文】

第166条、355条。

【方义】

瓜蒂味极苦，赤小豆味微酸，二药配伍，而有酸苦涌泄的作用；豆豉轻宣辛散，载药上浮，助瓜蒂以催吐，使上焦寒实从上越出。

【选注】

《医宗金鉴》：“凡胸中寒热与气与饮郁结为病，谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中可知也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者，借谷气以保胃气也。此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉！然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。”

【按语】

胸中痰邪闭郁，而使胸中痞硬，气上冲咽喉不得息。营卫之气从胸中发于体表，今痰实壅郁于胸，营卫之气流行不畅，所以出现恶寒发热，类似中风之证。然脉反寸部微浮，关尺皆沉而不起，反映胸部之邪而有上出之机，故可因势利导，用瓜蒂散吐之。若胸中郁闭，阻遏阳气不能达于四肢，又可出现心下满而烦、手足厥冷等证。

服瓜蒂散后，吐出菜汁样绿水或黄水，或稠涎黏痰则病愈。但用此法时，应注意以下几点：

1.由于涌吐时气机向上向外，往往头身出汗，应嘱患者避风寒以防感冒。

2.吐时还可引起头晕、面赤、心慌等象，应让患者闭目静坐，少顷即解。

3.吐时用宽布带扎紧腹部以助吐力。

4.若药后吐不止者，可用葱白煎汤以解之。

5.若药后不吐者，可口含糖即吐，或以指探吐。

汗吐下三法为祛邪救急之法。然时至今日，吐法已不为医家所采用，有名存实亡之感，亟应引起注意。

【方歌】

瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖；

气冲咽喉不得息，蒂豆研散调豉汤。

【医案选录】

信州老兵女三岁，因食盐虾过多，得齁喘之疾，乳食不进。贫无可召医治，一道人过门，见病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶盏许，调澄取清汁呷一小呷。如其言，才饮竟，即吐痰涎若粘胶状，胸次既宽，齁喘亦定。少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。

（摘《名医类案》）