新编伤寒论类方 苓桂术甘汤类概述

苓桂术甘汤类，包括了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和五苓散四个方剂。此四方皆以苓桂为名，皆有通阳化饮，下气利水的作用。苓桂术甘汤治心脾两虚，水气上冲的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”等证。苓桂枣甘汤则治心虚于上，水动于下的“脐下悸，欲作奔豚”等证。苓桂姜甘汤（即茯苓甘草汤）则治水蓄于胃的心下悸等证。五苓散则治水蓄膀胱的小便不利和消渴、水逆等证。

除以上四方证外，还论述了少阴阴虚有热的猪苓汤证，以及水在皮下，发热不解的文蛤散证。这两个方子虽与苓桂剂类有别，但对行水散结，敷布津液则有异曲同工之美。

一、茯苓桂枝白术甘草汤

【药物组成】

茯苓四两 桂枝（去皮）三两 白术 甘草（炙）各二两

【煎服法】

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【适应证】

水气上冲，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧等证。

【原文】

第67条。

【方义】

本文为温中降逆，化饮利水之剂。茯苓淡渗利水以行饮，白术健脾以制水逆，桂枝通阳消阴、理气降冲，合茯苓则能伐水下行；合甘草则助心阳以治悸。

【选注】

尤在泾：“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。《金匮》云：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。又云：心下有痰饮，胸胁支满，目眩。又云：其人振振身

剧，必有伏饮是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气。故与茯苓、白术以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气。所谓病痰饮者，当以温药和之也。”

《医宗金鉴》：“身为振振摇者，即战振身摇也。身振振欲擗地者，即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜苓术，是壮里阳以制水也。此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，一主以桂枝，佐以甘草苓术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也。此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。”

【按语】

心脾阳气虚衰，水气乘而上逆，则见心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧等证。本方温中降逆，化饮利水，使饮邪得除，则诸证自解。然本方辨证关键在于“气冲”一证，亦不可不知。

本方用于临床时，可以随证加减。如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加苡米；若见惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。

【方歌】

苓桂术甘温药方，气上冲胸水为殃；

头眩心悸阴邪重，咳嗽短气功效彰。

【医案选录】

吴某，男性，36岁，1961年11月15日就诊。主诉：夏间上山砍柴，劳动归来，汗流口渴，傍晚饮冷水两碗，翌晨，中脘突觉不舒。历旬余，渐感呼吸频促，继则短气似喘，胸胁支满，目眩，食欲减退，精神萎靡，小便欠畅，如此缠绵数月。经当地医生以肾气丸等药治疗，症反加剧，遂前来求治。诊脉沉弦而滑，舌苔垢。认为水饮内停为患。治拟健脾燥湿，利水蠲饮，用苓桂术甘汤加姜枣主之。

处方：茯苓五钱，桂枝二钱，白术五钱，甘草一钱五分，生姜三片，大枣三枚。水煎服，连服两剂。

11月17日二诊：服药后，气急稍平，小便略通，仍照前法加重剂量与之。

茯苓一两二钱，桂枝三钱，白术一两，甘草三钱，生姜三片（连皮），大枣七枚。

11月19日三诊：上药服后，舌苔已净，脉象转缓，小便通利，胸闷、目眩、短气等证消失，食量亦增。以素体虚弱，照原方加党参五钱、炙黄芪五钱，嘱连服五剂以善其后。

（摘《福建中医药》1960，5：36）

二、茯苓桂枝甘草大枣汤

【药物组成】

茯苓半斤 桂枝（去皮）四两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十五枚

【煎服法】

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【适应证】

心阳不足于上，下焦水寒之邪将欲发作成为奔豚。其证脐下悸动不安，抑或奔豚已发，而气冲心胸亦可服用。

【原文】

第65条。

【方义】

本方为心阳不足，寒水之邪欲作奔豚而设。重用茯苓伐水邪之上逆；桂枝通阳下气，以制阴邪之逆；甘草、大枣健脾培土，以防水泛。且桂甘相合，又能上补心阳；苓枣相合，则利水而不伤津。

【选注】

柯韵伯：“发汗后，心下悸欲得按者，心气虚而不自安，故用桂枝甘草汤以补心。若脐下悸欲作奔豚者，是肾水乘心而上克，故制此方以泻肾。豚为水蓄，奔则昂首疾驰，酷肖水势上攻之象，此证因以为名。脐下悸时，水气尚在下焦，欲作奔豚之兆而未发也，当先其时而急治之。君茯苓之淡渗，以伐肾邪；佐桂枝之甘温，以保心气；甘草、大枣培土以制水，亢则害者，承乃制矣。澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名“劳水”。用以先煮茯苓，水郁折之之法。继以诸甘药投之，是制以所畏，令一惟下趋耳。”

【按语】

人的生理是心火下暖肾水，肾水上济心火。若心火不足，不能坐镇于上，肾水不暖，则下焦水寒之气横行无忌，而反上凌于心。本病重点在于心火之不足，故重用桂枝温补心阳而行气化，又重用茯苓以泻水邪，以成标本兼顾之方；白术、甘草则崇土以防水上而已。

【方歌】

苓桂枣甘伏水邪，脐下悸动用则确；

或者上冲发奔豚，甘澜水煮效方捷。

【医案选录】

张某，男，54岁。主诉：脐下跳动不安，小便为难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷、呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。

辨证：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”。乃系心阳上虚，坐镇无权，而下焦水邪得以上犯。仲景治此证有二方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用茯苓桂枝甘草大枣汤。今脐下悸而又小便困难，乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。

疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚。用甘澜水煮药。仅服三剂，则小便畅通而病愈。

（刘渡舟医案）

三、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）

【药物组成】

茯苓三两 桂枝（去皮）二两 甘草（炙）一两 生姜（切）三两

【煎服法】

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【适应证】

胃中停水，心下作悸，或见肢厥，或见下利。

【原文】

第73条、356条。

【方义】

水停中焦，饮气相搏，若阻遏胃阳不达四肢，则四肢厥冷而心下悸。本方重用生姜温胃散饮，茯苓淡渗行饮，桂枝通阳化气，甘草扶中补虚，合为温胃化饮，通阳散水之剂。

【选注】

徐大椿：“此方之义，从未有诠释者。汗出之后而渴不止，与五苓人所易知也，乃汗出之后并无渴证，又未指明何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居?要知此处汗出二字，乃发汗后，汗出不止也。汗出不止则有亡阳在，即当以真武汤；其稍轻者，当与茯苓桂枝白术甘草汤；更轻者，则与此汤。何以知之?以三方同用茯苓知之。盖大汗泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之，故真武则佐以附子回阳；此二方则以桂枝甘草敛汗，而茯苓则皆以为主药，此方义不了然乎?”

【按语】

本方为苓桂术甘汤去白术加生姜。前者重在补，后者重在散。因水邪内停于胃，并非下焦阳气式微之可比，所以在苓桂的基础上，又加生姜之辛健胃散水。俾水饮得去，阳气得通，则诸证自愈。

本方生姜的剂量一定要大，使之既可温胃散寒降逆，又可通气化饮。

【方歌】

茯苓甘草与桂姜，胃中停水悸为殃；

气趋小腹或成泄，健胃泄水厥亦良。

【医案选录】

阎某，男，26岁。心下跳动不安，三、五日必发生一次腹泻，泻则悸轻。然不数日，证又复初。脉弦，而小便尚可，舌苔白滑。辨为胃中停饮，饮与气搏之证。若胃中之饮下趋肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动不安。为疏：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。

服药十余剂，逐渐而安。

（刘渡舟医案）

四、五 苓 散

【药物组成】

猪苓（去皮）十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝（去皮）半两

【煎服法】

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

【适应证】

太阳蓄水证，小便不利，少腹胀满，烦渴而饮水不解，甚至水入则吐，或兼微热、汗出、恶风，或心下痞而小便不利，苔白，脉浮或弦。

【原文】

第71条、72条、73条、74条、141条、156条、244条、386条。

【方义】

本方桂枝通阳化气，兼解肌表之邪；白术补脾燥湿；茯苓利水行津；猪苓、泽泻助茯苓利小便以行津液。此方发汗以利小便，使外窍通而下窍利，故为表里双解之方。

【选注】

张锡驹：“散者，四散之意也。茯苓、泽泻、猪苓淡味而渗泄者也，白术助脾气以转输，桂枝从肌达表，外窍通而内窍利矣，故曰多饮暖水，汗出愈也。”

【按语】

蓄水证反见烦渴何耶?此乃气不化津，水蓄膀胱，故以小便不利为辨。本方重在通阳化气以行水液，无论有无表证，凡气化失常，而水蓄膀胱者，即可使用。若无表证，桂枝亦可改为肉桂。本方治霍乱吐泻，头痛发热，身疼痛，热多而欲饮水者，用之有效。

本方亦有利湿之效。后世医家治湿病多以五苓散加减，如茵陈五苓散治湿多热少的黄疸之病。若与平胃散合方，名胃苓汤，治湿盛的大便濡泻。若加苍术、附子，名苍附五苓散，治阳虚而寒湿内盛的腰膝冷痛，腿酸踝肿等证。若加人参，名春泽煎，治老人正气虚衰，少气懒言，心悸息短，晨起而目胞肿。若加姜枣，又治风湿疫气等证。

【方歌】

五苓苓桂泽猪术，水停膀胱津不输；

口渴心烦尿不利，饮入则吐脉来浮。

【医案选录】

某生之父，素有饮茶之癖，日久化为湿痰，咳呕痰多，频吐不尽。自拟二陈汤，虽有好转，终不根治。我语生曰：治当通阳利小便，方能除其痰根。疏五苓散加化痰之品，随手而愈。

（刘渡舟医案）

五、猪 苓 汤

【药物组成】

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两

【煎服法】

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

【适应证】

治心烦不得眠，口渴欲饮水，小便不利，发热，或咳、或呕、或下利，舌质红、苔水滑，脉弦细而数。

【原文】

第223条、224条、319条。

【方义】

猪苓淡渗利水，又能入肾以清热；茯苓健脾渗湿，又能入心以宁神；滑石清热以利六腑之邪，泽泻利水而滋阴精之虚。此方在清热利水中，妙在加阿胶血肉有情之品，取其味厚以滋补少阴。由此可见，此方为少阴阴虚有热而水邪不解者设。

【选注】

《医宗金鉴》：“赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也，故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。”

【按语】

本方所治小便不利，系阴分不足，水热相因所致。而真武汤的小便不利，是肾阳虚而水邪泛滥为患，两方对照发挥，而有阴虚阳虚之别，寒热之辨，临床鉴别不难。

本证的小便不利，还包括尿道涩痛以及小便带血等证。如《类聚方广义》云：“猪苓汤治淋疾点滴不通，阴头肿痛。若茎中痛出脓血者，兼用硝石矾石散。”

【方歌】

猪苓汤治少阴虚，热与水蓄烦呕居；

小便不利口又渴，泽胶猪茯及滑石。

【医案选录】

崔某，女，35岁。因产后患腹泻，误以为虚，屡进温补，并无实效。切其脉沉而略滑，视其舌色红绛，而苔薄黄。初诊以其下利而又口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤不甚效。一日又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便不利，大便每日三四次，口渴欲饮水。倾听之后，思之良久，乃恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”今呕咳下利主证已见，治当无疑。遂处方：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克。此方服五剂，而小便利，腹泻止，诸证悉蠲。

（刘渡舟医案）

六、文 蛤 散

【药物组成】

文蛤五两

【煎服法】

上一味为散，以沸汤和一方寸匕，服汤用五合。

【适应证】

太阳病表不解，阳郁发热，不用汗法，反用冷水潠灌劫热，则身被寒劫，而弥更益烦，肉上粟起，口渴而不欲饮。

【原文】

第141条。

【方义】

以冷水劫热，使表阳郁而不宣，水邪反郁于皮下，故身热不解，而肉上粟起。文蛤能清热利水，以行体表之水，可使水热并解。

【选注】

尤在泾：“病在阳者，邪在表也，当以药取汗。而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得寒被劫而不得竟去，于是热伏水内，而弥更益烦。水居热外，而肉上粟起。而其所以为热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水而口反不渴。文蛤咸寒而性燥，能去表间水热互结之气。若服之而不差者，其热渐深，而内传入本也。五苓散辛散而淡渗，能去膀胱与水相得之热。”

【按语】

柯韵伯认为：文蛤散应改为《金匮》的文蛤汤，此说有失仲景之义。若如柯氏所言，则“若不差者，与五苓散”之文字，便无着落。文蛤，即海蛤。《医宗金鉴》称文蛤为五倍子非是。甄权说：“治水气浮肿，下小便”，本方所用，正取此义。

【方歌】

水潠原逾汗法门，肉上粟起更增烦；

意中思水还无渴，文蛤磨调药不繁。