伤寒论诠解 辨太阳病脉证并治法上

【概说】

太阳，主要指足太阳膀胱经、腑及其生理功能而言。太阳病则主要指外邪侵犯足太阳膀胱经、腑后所发生的病证。

足太阳膀胱经脉，起于目内眦，上额交巅，入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱……因其从头至足，故是人体最大最长的经脉。太阳经行于背，背为阳之府，太阳经行于阳道；督脉又为阳经之总督，而太阳经上连于督脉的风府与督脉并行，故太阳为诸阳主气，为阳经之长。

太阳之腑为膀胱。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明膀胱有主藏津液和气化的功能。然而膀胱的气化，必须借助于肾气的支持，而肾主水的功能，又与膀胱水腑的气化开阖作用息息相关，由于太阳与少阴阴阳会通，脏腑经脉相连，故相为表里，而互相为用。

肾与膀胱的关系，主要体现在对水液气化功能方面。何谓气化？张介宾说：“津液入为水，水之化者为气，有化而入，而后又出，是谓气化则能出矣。”说明气化是由气以化水，气以行水，也就是说，水的变化在于阳气的作用。

太阳之腑在于里，它有藏津液的作用；太阳之经居于外，它有主表的作用。太阳主表的功能，也与气化的功能有关。因太阳之气，依赖于肾中元阳之气的资助，而肾阳资始之气通过太阳行于体表叫做卫气。卫气之行：古人认为一日一夜五十周于身，昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。平旦阴气尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项而下太阳。因此，起到主表的作用。太阳，巨阳之义，其阳不巨，则不足以密腠理而抵御外邪。故太阳为六经之首，总统营卫，肥腠理，温肌肉而司开合。《灵枢·营卫生会》说：“太阳主外”，又说：“卫出于下焦”，足以说明太阳主表而与少阴的关系是分不开的。

所谓“卫气”，也可以说是阳气和津液相互作用而生成的。人体津液的输布，无不由于阳气的蒸化与流布。《灵枢·五癃津液别》说：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤为其津；其流而不行者为液。”可见气行则津布，津布则皮毛肌肉才能得到温养。故《灵枢·本藏》说；“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”这就具体反映了卫气卫外固表的作用是和少阴水脏、太阳水腑、三焦水道的气化功能协同作用分不开的。

卫气虽然来于肾，起于下焦，但又必须藉赖中焦水谷之气的不断补充，使其生化不息。《灵枢·营卫生会》所说：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，正揭示了卫气虽发源于下焦，但资助补充则在于中焦，而开发宣布则在于上焦。所以《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”这就不难看出，上焦肺气的呼吸开发也是太阳主表，发挥卫外为固作用的一个必不可少的条件。

太阳的病变特点：

太阳病，可分经证与腑证两类。但由于经与腑相连，故在病理变化上，又常互相影响而发病。若外邪初犯体表，正邪斗争在体表的部位，使太阳经气不利，阳气被郁，气机失宣而出现营卫不和等证，则称之为太阳表证，或叫太阳经证；若表邪不解，随经入腑，热与血结，或气不化水，又可形成太阳腑证。

太阳经脉行于头项，太阳受邪，经脉不利，则见“头项强痛”；阳气受伤，温煦失职，则见恶寒；邪在表，气血抗邪于外，则其脉必浮。太阳表病，由于感受风邪或寒邪的不同，而又分为“中风”与“伤寒”两类不同证候。

《素问·五藏生成》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”凡表受邪侵，则皮毛不利，玄府失调，以致肺失宣降，则可发生咳嗽、气喘等证。人体表里相通，故邪客于表，使里气不和而上逆，可兼见胃失和降的呕吐等证。

太阳与少阴，经脉相连，互为表里。若其人少阴阳气先拔，则太阳感寒以后极易内陷少阴之脏，而出现脉微细，但欲寐，厥逆和下利清谷等证；若太阳之邪不解，而少阴里证已见，如太阳头痛发热反见少阴沉脉，则叫太阳、少阴“两感”之证。因此证已内涉少阴，故带有险情，实不可轻视。凡太阳病而内累及少阴的，多与少阴阳虚有关。许叔微曾说：“伤寒不拘阴证阳证，阴毒阳毒，要之真气强壮者易治，真气不守，受邪才重，便有必死之道。”俗语说：“伤寒多死下虚人”，就足以说明少阴阳虚伤寒的严重性。

膀胱者，州都之官，主藏津液，为水之腑，有气化之权。若太阳在经之邪不解而随经内犯入腑，或由于膀胱自身的气寒水凝，气不行水，水不化气，则可发生膀胱蓄水之证。

太阳经邪循经入腑，若不与水结而与血结，其部位不在膀胱而在小肠者，则叫太阳蓄血证。太阳蓄水与太阳蓄血统称为“太阳腑证”。

太阳病为外感病的初期阶段，若邪向里传，首先则侵犯胸部，因为胸位邻近体表，即所谓“表邪入里必先胸”的意思。表邪化热蕴郁胸膈，若未与有形之邪相结，则为“虚烦”证；若与胸膈乃至脘腹痰水相结者，则为“结胸”证。若表证误治，损伤脾胃之气，使中焦升降功能失调，加之痰、水、食滞等邪气的干扰，发生以胃脘痞塞为主的证候，则为“心下痞”。

“太阳病篇”还收入了其他因于误治而后发生的脏腑虚实寒热的种种“变证”，对这些“变证”的辨证论治，则有辨杂病的意义，它补充了六经辨证的不足，因此具有广泛的意义。

在治疗方面，太阳病以经表之证为主，“太阳篇”则重点讲了汗法。根据表证的不同类型，可分别选用桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤等不同的发汗方剂；或桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等小汗方剂。太阳腑证，蓄水的则以五苓散通阳利水；蓄血的则可分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等以泄热破结，逐血化瘀。太少两感或少阴伤寒，则用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤温经发汗，或服药不瘥，则用四逆汤急温少阴之里。“虚烦”证，宜用栀子豉汤清热除烦；“结胸”证，则宜以大陷胸汤、丸泄热逐水或以小陷胸汤清热涤痰。“心下痞”证，可根据不同类型分别使用半夏泻心汤等一类方剂辛开苦降，和中消痞。至于对诸“变证”的治疗，则应按“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则进行处理。

本书依原书篇章，将《辨太阳病脉证并治法》仍分为上、中、下三篇。上篇部分主要论述了太阳病脉证总纲、太阳表证分类的脉证提纲等，可谓“太阳病篇”的总论部分。还论述了太阳表证的类型之一太阳病中风的证治，以及有关桂枝汤的加减禁忌证。其中辨病发阴阳与真假寒热，则对全书的辨证具有指导意义。

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

【解析】本条为太阳病脉证总纲。

太阳为六经之首，主表而统营卫，为一身之外藩。故外邪伤人，太阳首当其冲，正邪交争于体表，而出现表病的脉证。本条之所以为太阳病的总纲，正是因它指出了表病脉证的共性。“脉浮”为表病主脉，放在诸证之前，可见其对诊断表证所具有的重要性。邪犯体表，营卫气血必抗邪于表而充盈于外，脉为气血之先，故脉外应而浮。李濒湖说：“浮脉为阳表病居”，因此，“有一分浮脉就有一分表证”。临诊不论何病，也不论病程之长短，凡见浮脉，即当首先考虑表证之存在。“头项强痛”为太阳病主证。头为诸阳之会，是三阳经之通位。但诸阳经依其循行部位之不同，又各有所主。而头项部则为太阳经脉所过，故项为太阳之专位。太阳经脉受邪，气血涩滞，经脉拘急，于是就出现头项疼痛，活动不能自如的“项强”证候。恶寒，是表证的重要表现。在“恶寒”之前用一个“而”字，有“而且一定”之意，以示强调“恶寒”对辨证的重要性。邪伤太阳之气，卫气失掉正常的卫外功能，所以病人感到怕冷。表证恶寒，是因太阳之气受伤，临床多见背恶寒较甚，且以下午恶寒较重为特点。因邪客于表卫阳先伤，午后而阴寒得逞，所以会有这一现象。

太阳被外邪所伤，见证莫确于脉浮、头项强痛与恶寒三证，凡见此脉证，即可诊断为太阳病。但外邪束表，阳气闭郁，还会出现发热。本条不提发热一证，可能因其较恶寒出现为晚。论中有“或已发热，或未发热，必恶寒”之句，则提示发热一证有迟早，但恶寒则是必然要出现的。本条若是作为太阳表证的提纲，应把发热一证补充进去。此后，凡论中提及“太阳病”时，则意味着“脉浮，头项强痛，而恶寒”，以及发热等脉证已在其内。

本条讲的是太阳表病的共同脉证。由于感邪有不同，体质有差异，临床表现又有不同的类型，故太阳表病可概括为中风与伤寒两类。下面就分别讨论各个不同类型的脉证特点。

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

【解析】本条是太阳中风证的脉证提纲。

“中风”，即感受风邪而发生的病证，和今之属脑病范围的猝然昏倒、不省人事、口眼㖞斜的“中风”，名同而病异，不可混淆。在太阳病脉证的基础上，凡兼见发热、汗出、恶风、脉缓的，就叫太阳中风证。中风为风邪所伤。风为阳邪，伤人较浅，病位在卫在表。风阳之邪伤了卫阳之气，卫阳与之相争，两阳相并，“发热”一证常先见，而且突出，故本条把发热列在诸证之首。“汗出”证是因卫阳被风邪所伤，卫不固营，又因风性开泄，使营阴不能内守，于是营阴外泄而为汗，汗出则营阴越伤。由于发热与汗出并见，故扪之肌肤多是热而潮润，而非干热灼手。“恶风”即指恶风寒而言，有风则怕冷明显，无风则怕冷减轻。恶风是因风伤卫阳，汗出肌疏之故。“脉缓”，指脉搏柔弱弛缓，与紧脉相对而言，在“太阳病”前提下见缓脉，即指浮缓之脉。脉浮为邪在表，脉缓为汗出营弱的反映。除上述证候外，还应包括太阳病总纲中“头项强痛”一证。

从临床观察所见，太阳中风患者，每每先觉翕翕而热，随之则汗出，由于汗出肌疏，继而又有洒淅恶风之感。可见本条所列发热、汗出、恶风三证的先后顺序是符合临床实际情况的。

太阳中风证，也称太阳病表虚证，所以称其为表虚，是因汗出伤营，营阴内弱，与太阳伤寒表闭营郁之表实证相对而言，切勿与内伤“表气虚”之黄芪证相提并论。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。（3）

【解析】本条为太阳伤寒证的脉证提纲。

在太阳病提纲脉证的基础上，若恶寒之证突出而或已发热、抑或尚未发热，此时身体疼痛、呕逆、脉来阴阳皆浮而紧的，则为太阳病伤寒证。

“必恶寒”，强调了恶寒的必然先见。寒邪客表，寒为阴邪，其性凛冽，比风邪伤人为重而且深，也最易伤人阳气。卫阳被伤，肌表失其温煦，故恶寒必见，而且虽身居密室，复被向火，也不能减轻。寒性凝敛，表闭无汗，卫阳必郁。待阳气闭郁到一定程度，方表现为发热，故伤寒之发热就不如中风之迅速。但也有素体阳盛，感寒发病立即出现发热的，所以用“或已发热，或未发热”这种未定之词，以示发热有早有晚。伤寒发热缘于表闭阳郁，故以干热灼手而无汗为特点，这与中风证发热肌肤潮润而有汗迥然不同。“体痛”即周身疼痛，是太阳伤寒主证之一。寒性凝涩，伤人可外闭卫阳而内郁营血，使营卫气血涩滞不利，故周身疼痛特别明显，《内经》谓“寒主痛”正是此证之机。“呕逆”，是寒邪束表，里气上争，胃气上逆的反映；若寒邪影响肺气不利时，还可兼见喘咳等证。“脉阴阳俱紧”是指寸关尺三部之脉都见浮紧，“脉阴阳”是指尺、寸之脉。脉浮主邪在表，脉紧主寒、主痛、主邪气实。伤寒表实无汗，卫闭营郁，所以表现为脉浮而紧张有力，与太阳中风汗出营弱的浮缓脉不同。太阳病伤寒证，若寸关紧而尺脉迟，或寸关紧而尺脉弱的，则为伤寒夹虚之证，治当另作别论，不可发汗。

太阳中风与太阳伤寒是两种不同类型的表证。中风为风阳伤卫阳，卫外失司，营阴外泄，故以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主证，属太阳病表虚证。伤寒为寒邪直透营卫，卫闭营郁而见恶寒、发热、无汗、体痛、呕逆或喘、脉浮紧等证，属太阳病表实证。其中有汗与无汗则是两证鉴别的要点。

伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。（4）

伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）

【解析】这两条通过对脉证的分析，来辨别疾病的传变与否，使医者懂得如何了解病情发展的趋势，掌握防治疾病的主动权。

“伤寒”在此泛指太阳病，包括中风与伤寒在内。“伤寒一日，太阳受之”，是指外邪初犯体表，太阳首先受邪，欲知其病情是否传变，则应以脉证作为判断依据。其人“脉若静”，即指脉不数不急，原浮脉不变，反映太阳之邪仍在表，没有传变的迹象。亦可体会为“脉静”是正复邪却，邪气不能干扰正气，表邪将解，有自愈机转的倾向。二者均说明正气抗邪有力，邪气尚未传里，所以说“为不传”。“脉数急”与“脉静”相对而言，脉由平静变为数急，反映邪气有化热入里之势。“颇欲吐”，指病人有恶心很想吐的证候。由于少阳病有心烦喜呕的特点，故“颇欲吐”一证在此多代表邪传少阳的征象。“燥烦”，赵本作“躁烦”，是阳热内盛之证，在此则代表阳明之里已有邪热。“欲吐”与“躁烦”，均非太阳本证，乃是太阳之邪向里传变，或传少阳或传阳明的表现，而反映在脉上，又有“数急”的变化，所以说太阳病有了传经的趋向。

“伤寒二三日”与“伤寒一日”，乃相对而言，指非太阳发病之初始。尽管太阳病已有二三天，但在临床表现上既无“燥烦”等阳明证可见，也无“颇欲吐”等少阳证出现，所以说“为不传”。

由此看来，伤寒一日有传者，伤寒二三日也有不传者，欲知其是否传变，主要应以脉证的变化为准，不可拘泥于发病的日数。伤寒外感热病，因其传变迅速、变化多端，故古人有“走马看伤寒”之说。医者应随时密切观察脉证，紧紧抓住传变的脉证反映，才可防患于未然，掌握治疗疾病的主动权。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6）

【解析】本条是太阳温病脉证提纲。

太阳表病，无论中风、伤寒，均不应见口渴和不恶寒之证，若见口渴而不恶寒，则标志着邪气已内传阳明。今既见此证，却又称太阳病，则知非为风寒，而属“温病”。温病为温热邪气伤人，温为阳邪，化热疾速而最易伤阴耗液，因此在发病的开始阶段（即卫分阶段），在发热的同时便出现了津液伤损的“口渴”，这是与伤寒有别的证候之一。由于温热伤人重在耗阴故多不恶寒。但在临床上，温热初犯肺卫之时，也有短暂而轻微的恶寒，此时切不可认为是风寒伤表而误用辛温发汗，以致助热伤阴，贻患无穷。

温病属广义伤寒的范围，本条举出其脉证特点，是作为同狭义伤寒进行鉴别而设的，因为温病属于伤寒类证之一，故临证当注意鉴别。

若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（7）

【解析】本条提出风温脉证，治疗禁忌及误治后的变证，以资与风寒外感证相鉴别。

风温是风阳与温热邪气合并侵犯人体而造成发热的病证，它与风寒束表，阳郁发热的伤寒证完全不同。伤寒用辛温发汗，则汗出邪退热减；风温若用辛温发汗，则风邪虽可去，但温热却反增，致使发热灼手较前更甚，因此风温应禁忌使用汗法。“脉阴阳俱浮”是寸关尺三部脉都见浮象，不言紧，说明与伤寒之脉不同。风与温热都是阳邪，阳邪袭表，气血外应，故脉浮。风性疏泄，热迫营阴外越，故自汗出。温热邪气壅遏，使阳气被郁则见身重，它与伤寒的身疼痛有寒热的不同。热扰心神，精神昏愦，则见多眠睡。心主言，心神被扰，则见语言难出。温热上壅，肺窍不利，则鼻息必鼾。上述一派温热耗气伤阴之证，治当辛凉解热、甘寒滋阴，切忌用辛温发汗，苦寒泻下，以及火疗劫汗等法，否则将变证丛生。若误下重伤阴液，则小便短少而不利；肝肾阴伤，阴精不能上荣于目则直视不眴；关门不固，则二便失禁。若误用温针、熏熨等火攻劫汗，火热之邪加于温热，熏灼肝胆，轻则身发黄色，重则火邪内攻，心神失守，发如惊痫之状，或引动肝风而见时时抽搐。若误火之后，又以火熏法取汗，更是一误再误。一误尚有图治之机，再误则促人以速死，切不可不慎。

本条列举风温脉证，以便与风寒之证鉴别。其中误火之各种变逆，实际也可以看成是温病不同阶段的临床表现，以示温热之邪伤阴与风寒之邪伤阳的证候迥然不同。

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也。（8）

【解析】本条以寒热的不同证情，辨病发于阴或发于阳，有以阴阳两纲来统摄六经辨证的重要意义。

“阳”指阳证，阳经的病证；“阴”指阴证，阴经的病证。正被邪伤则恶寒，阳与邪争则发热，既有发热，则知正气不衰，阳气尚旺，抗邪有力，故多属阳经之证，即阳证。三阳经病，阳气皆盛，故均以发热为主。太阳有发热恶寒，少阳有往来寒热，阳明有蒸蒸发热、日晡潮热。故凡以发热为主者，多属阳证，即“发于阳也”。无热恶寒，则是阳虚阴盛，正气虚衰的表现，因此多属三阴经病，即阴证。如三阴病，常见恶寒、厥逆而不发热，正是“发于阴”的征象。

治病当察色按脉，先别阴阳。而本条以最明显的寒热二证来辨阴阳，实有提纲挈领之妙。六经辨证，虽一言难尽，但只此一句，便高度概括了三阴三阳为病的证候特点。因此，后世医家认为此条应“冠于六经之首”，是很有道理的。《外台秘要》载：“发于阳者，可攻其外；发于阴者，宜温其内。发表以桂枝，温里宜四逆”，指出了本条证候的治法，可作参考。有的注家认为太阳病中风叫病发于阳，伤寒则叫病发于阴，未免有些局限。

至于文中后半段“六日愈”、“七日愈”之说，仅是对疾病预后的推测。阳数七，阴数六是根据伏羲的河图“水火成数”、“阴阳奇偶”等推算而来。河图记载“天一生水，地六成之”，“地二生火，天七成之”，因此，阴、水成数为六（偶数），阳、火成数为七（奇数）。水的成数是六，水属阴，故阴数六；火的成数是七，火属阳，故阳数七。病为阳证，当在阳数之期愈，故云“七日愈”；病为阴证，当在阴数之期愈，故云“六日愈”，其说的科学意义，还有待进一步研究。

太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（9）

【解析】本条论太阳病自愈的道理以及预防传经的方法。

头项强痛是太阳病的主证之一，其轻重有无，可作为判断太阳病进退的一个标志。“太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也”，意思是说：太阳病有不药而自愈的机转，并指出其原因是，经过七日以后，太阳本经的邪气已经衰退，无力以传。“行其经尽”，即指邪在太阳经的势力已尽，并始终未传他经。古人有七日正气来复的理论，可能是“七日已上自愈”的原因之一。

若七日以上没有自愈，说明太阳之邪不衰，病情将要向里发展而发生传经之变，这叫“欲作再经”。其预防与治疗传经的方法是：“针足阳明”，迎而夺之，以泄太阳传来之邪，消减邪气内传之势。同时，“针足阳明”还可振奋阳明胃气，而有补气血、扶正气的作用。古人说：“正气存内，邪不可干”，这样则可达到“使经不传则愈”的目的。据一些医家意见及临床报道，所谓“针足阳明”，即可取该经的足三里穴。从日本报道的灸足三里以使老年人却病延年的例子，亦可以看出，“针足阳明”对健身防病确有其临床价值。

太阳病，欲解时，从巳至未上。（10）

【解析】本条运用人与自然的协调统一、相互感应的关系，以推测太阳病欲解的有利时间。

本条的大意是：太阳病如果邪气解除而欲愈的话，其时间当在白天的巳时至未时可能性最大。为什么这样说呢？因人与自然密切相关，人体内环境昼夜、四时的变化，无不受自然界昼夜、四时变化的影响。巳至未时指上午九点至下午三点前的一段时间，这是一天中自然界阳气旺盛的时候，《内经》称之为“阳中之太阳”，“太阳乘王”之时。人体由于受自然界阴阳盛衰变化的影响，所以太阳经的阳气此时也最旺盛，从而为正复邪退创造了最有利的条件，故太阳病欲愈，在此时间内的可能性最大。六经病证各有相应的欲解时，但其临床实际价值及意义，尚有待进一步研究、探讨。

风家，表解而不了了者，十二日愈。（11）

【解析】此条指出，在太阳病表邪已解而正气未复的情况下，应待其自愈。

“风家”，在此泛指易患太阳表病的人，这些人大多体质较弱。“不了了”即精神与身体还不爽快，病好的不彻底。患太阳表病的人，表证已解，大邪已去，但正气未复，因此尚有一些不爽快、不舒适之感，如身体酸楚，或欠或嚏等。此时不必再用攻邪之药，应嘱病人将息调养，十多天左右即可自愈。所谓“十二日愈”，只是约数，不必深究。

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（12）

【解析】本条通过病人的喜恶，来辨病证寒热的真伪。

第8条以寒热辨病发阴阳是辨证的总纲，在一般情况下是适宜的，但在表象与本质不一致的情况下，则应透过寒热的现象去探求疾病的本质。“皮肤”指人体表浅部位，在此引申为疾病的表象。“骨髓”指人体内里部位，在此引申为疾病的本质。病人虽周身大热，但反而想加衣覆被以御寒，说明“大热”是表面现象或者说是假象，而寒邪在内，才是疾病的本质。这种病证多见于阴寒盛于里，虚阳格于外的“阴盛格阳证”，是为真寒假热，即“热在皮肤，寒在骨髓”的病机。

病人周身虽冷，但又不愿加衣被而就温，说明“大寒”也是表面现象，是假象，而热邪在内才是疾病的本质。这见于阳热深伏，郁闭于里，阻阴于外的“热深厥深”之证，是为真热假寒证，即“寒在皮肤，热在骨髓”的病机。

阴阳互根，二者之间互相维系，互相制约，才能发挥正常的生理功能。若一方盛极，则可能将另一方排斥于外，或逼迫于上。若阴盛排阳于外者，则为“格阳”；逼于上者，则为“戴阳”。“格阳”与“戴阳”都是阴阳相离之危证，故临证时一定要注意透过现象看其本质，方不致犯实实、虚虚之诫。然辨本质的关键，此条指出在于察病人的“欲”与“不欲”。“欲”与“不欲”是病人的主观愿望，常常也是疾病本质的反映，辨证时必须重视。但临床还应综合全面情况，即四诊合参，才能切实做到去伪存真。如真寒假热的面赤如妆、咽干不欲饮、小便清长、舌淡嫩、脉浮大虚数无根，真热假寒的口渴喜冷饮、小便短赤、舌红、脉数等脉证，均有重要的辨证意义。

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（13）

桂枝汤方：

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘

上五味，咀。赵本有“三味”二字以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温复令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促伇其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【解析】本条补充了太阳中风证的脉证并提出治法。

“阳浮而阴弱”，既指脉象，也言病机。从脉象来讲，阳指浮取，阴指沉取。风伤卫，表有邪，故其脉轻取见浮；自汗出，为营阴伤，故其脉沉取弛缓而见弱，这正是中风证典型的浮缓脉象。从病机来讲，风阳之邪伤于表，卫阳之气抗邪而盛于外，则发热在所难免，故曰“阳浮者热自发”；卫不固营，风性疏泄，使营阴外泄而为汗出，汗出则营阴更弱，故曰“阴弱者汗自出”。“啬啬恶寒”，形容恶风寒怯弱畏缩之貌；“淅淅恶风”，形容恶风寒如凛风冷雨骤然吹淋其身之状，此皆为风邪伤卫，卫外功能失调的表现。“翕翕发热”，形容热在浅表有如着衣覆被之热，故为表热的特征，与里热内出之蒸蒸发热不同。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，风邪外束而上壅，致肺气不利，则鼻道塞而时通，故作鼻鸣，并常伴流清涕、不辨香臭等证。若表气不和，影响及胃，里气上争，胃气上逆，则又可见“干呕”之证。鼻鸣、干呕只是太阳中风的或见证，而本条所列举之发热、自汗、畏恶风寒、脉浮缓，才是太阳中风的主要脉证。

太阳中风当治以桂枝汤。所谓“主之”即此证对此方，信任施用，不须顾虑，有非此方不可之意。

桂枝汤由五味药组成。桂枝与芍药应等量，若桂枝量大于芍药，则名桂枝加桂汤；若芍药量大于桂枝，则名桂枝加芍药汤，三方主治各不相同，故用药剂量当审慎，不可违其用药之宗旨。

方中桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪。芍药酸苦微寒，滋阴和营，以固护营阴。二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功。生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平，据《神农本草经》载，有“安中养脾”、“补少气、少津，身中不足”的功能，在方中它能佐芍药补津液而养营阴。甘草甘平，调阴阳，和中州，安内以攘外。配桂姜辛甘合化为阳以助卫气；配芍枣，甘酸合化为阴以滋荣阴。五药配合，则具解肌祛风，调和营卫，发汗止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功效。

方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料，有开胃口，增食欲，健胃气的作用。因此，桂枝汤确有调和脾胃之功，而且通过调和脾胃以达到滋化源、调气血、和阴阳、调荣卫的作用。可见本方在外可解肌祛风、调和营卫，在内可调和脾胃、气血、阴阳，所以无论外感、内伤均可应用。如其可治外感所致之营卫不和，亦可疗内伤所致之营卫失调；加芍药、饴糖可温中补虚和里缓急，治虚劳腹痛；加龙骨、牡蛎，可交通心肾、交通阴阳，治男子失精，女子梦交；又如加葛根、加厚朴杏子、加人参、加附子、加芍药、加桂枝、加大黄，以及去桂枝、去芍药等等，略予加减，则不仅可以治疗太阳中风的许多兼证，而且又可主治他经的一些病变，可以说是左右逢源，使用范围极广。

凡病不外阴阳失调。其治疗原则，总是察阴阳所在而调之，以平为期。本方滋阴和阳，调和营卫气血，合法度、守原则，无愧仲景将其列于众方之首，柯韵伯称之为“群方之魁”，这既体现了作者治病从调和阴阳着手的学术思想，也体现了作者伤寒与杂病同论而不可截然分开的学术观点。

方后所注之煎服法及禁忌甚详，也至为重要。本着详于前略于后的原则，对以后诸方的煎服法均有一定的参考价值。

“”，是用牙咬碎；“咀”，是品尝滋味。“咀”在此指将药破碎，以便于煎出有效成分。煎药当用微火，以水七升，煎取三升，去药渣，每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓“助药力”之法。然后覆被静候待汗。发汗的要求是：以“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”，汗出貌。似，嗣字之假借，续也。就是说发汗要发小汗，汗出要周遍和持续，这样才能达到祛邪的目的。若发大汗，使病人汗出如水流漓，则邪不出而正气伤，故谓“病必不除”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出，依上法服第二次药。仍不汗，缩短间隔时间再服第三次，在半天内服完三次药。病重者，还可日夜连续用药，随时观察。一剂服完，病证未去，还可再服，直至服二三剂也没有什么不可。所忌食物，则多属生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视“保胃气”的学术见解。

太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。（14）

【解析】本条进一步扩大了桂枝汤的治疗范围。

文中冠以“太阳病”是泛指一切表病，无论中风、伤寒、已治、未治，甚或其他表证，只要见到头痛发热，汗出恶风，便是桂枝汤的适应证，即可使用桂枝汤。这样就使桂枝汤的使用范围不仅仅局限于太阳中风一证，而可以更加广泛地应用。但必须坚持辨证论治的基本原则，有是证，才能用是方。

如曾治一老年，久患荨麻疹，周身苦痒，影响睡眠。曾服凉血、清热、疏风、燥湿、解毒之药多剂，未见功效。诊其脉浮而缓，问其证，除身痒之外，还有怕风，发热，出汗等证。遂用桂枝汤原方，嘱药后啜热粥，温覆取汗。果然药后汗出疹退，脱落皮屑甚多，从此而愈。

柯韵伯说：“此条是桂枝本证，辨症为主，合此症即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”是深得仲景旨意之谈。他常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等病而见上述证候者，则每每“随手而愈”。

太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（15）

桂枝加葛根汤方：

葛根四两　芍药三两　甘草二两　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　桂枝二两，去皮　麻黄三两，去节

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法。

【解析】本条论述太阳中风，经输不利的证治。

，本为短羽之鸟伸颈欲飞而不能起的样子，在此形容病人项背拘急，俯仰不能自如。或指病人项背拘急，似水凫游水，其颈直伸不动的一种姿态。项背强，较太阳病头项强痛证的病位范围为大，从头项延及项背。此证多因寒邪侵犯太阳经脉，寒主凝滞收引，使气血为之不畅，筋脉肌肉拘急而致，但必有无汗、恶寒等证并见。而今反见汗出、恶风，知在经之邪非寒而为风，风邪在经，经输不利，津液不能上濡，所以项背拘急，俯仰不能自如，治以桂枝加葛根汤。本方用桂枝汤解肌祛风，滋阴和阳，加葛根作用有三：一则升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；二则舒筋通络，解经脉气血之凝滞；三则凡经脉拘急，多有津液不滋的因素，葛根甘寒生津，起阴气，鼓舞阳明津液布达，滋津润燥，以缓解经脉之拘挛。现市售愈风宁心片，即为葛根制剂，对高血压患者兼有项背强硬酸楚不适感的，效果很好，可能就是这个道理。

曾治一女病人，患颞颌关节炎，口不能开，饮食困难。他证尚有口渴、心烦、脉来弦长等。考虑病位为阳明胃经所过（足阳明经脉环口而至承浆），遂用石膏30克、葛根18克，并略加他药。服用三剂后，其口即可张开，连服六剂则痊愈。正是取葛根通经络、升津液之意。

本方原书中有麻黄，宋林亿校正此书时认为，加麻黄为误，当去之。

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。（16）

【解析】本条论述太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否而决定治法。

太阳病，当用汗法，若误下，则表邪不解徒伤里气，往往有使邪气乘虚内陷，造成坏病的危险。如后文指出的“太阳病，脉浮而动数……表未解也，医反下之……阳气内陷，心下因鞕，则为结胸。”即是误下后邪气内陷之变。也有虽经误下，但正气不衰，太阳之气仍可向上向外抵御邪气，使疾病维持在表证阶段的情况。这与“内陷”相对比，便叫“其气上冲”。“其气”，指的是太阳之气。“上冲”，指的是阳气没有内陷。

太阳病，无论中风、伤寒，经误下后，虽“其气上冲”，邪未内陷，表证仍在，但毕竟正气受挫，故不可用麻黄汤发汗而应以桂枝汤治疗。“可与桂枝汤”与“桂枝汤主之”用词不同，意义也不同。“主之”是信任施用。“可与”则有斟酌考虑之意。因误下后证情变化较多，故不能在治法与方药上说得太肯定。但如仍需服用桂枝汤，其服法则仍应如前。

若不上冲，说明太阳之气已不能抗邪于表，表证不复存在，自然也不应再与桂枝汤了，故曰“不可与之”。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（17）

【解析】本条指出了表证误治后发生“坏病”的治疗原则。

“太阳病三日，已发汗”，是说太阳病当汗，但发汗不得法，故虽经发汗但病不除。“若吐，若下，若温针”是说太阳病不当用吐、下、温针等治法，而反用了这些治法。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄以艾火加温，使温热从穴位透入，以达到治疗目的，多用于治疗痹证及内寒疼痛等证。本条由于治不得法或治疗上的错误，以致病“仍不解”。从“桂枝不中与也”提法上看，可知这个“仍不解者”非为太阳表证不解，而是病情发生了新的变化，或者说是被治坏了的病，故张仲景称之为“坏病”。所提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的救治法则，即要求医生对“坏病”应仔细、谨慎地审查其现有的脉证，了解分析各种误治原因及所造成的后果，然后顺随客观病情，恰如其分地进行辨证治疗。这一观点，不仅对治疗坏病有指导意义，而且对治疗其他各种疾病，都有普遍的指导意义。因为这一法则的基本精神就是辨证论治。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。（18）

【解析】本条指出，太阳伤寒表实证忌用桂枝汤。

“桂枝本为解肌”，提示桂枝汤之解肌发汗和麻黄汤之发汗解表不同。桂枝汤仅仅是解肌而已，发汗力弱，又有芍药、大枣之酸敛甘补，于发汗之中有止汗之意。而“脉浮紧，发热汗不出者”，为寒邪闭表之太阳伤寒表实证，应用麻黄汤发汗解表，开泄腠理，发散寒邪。桂枝汤无开表闭之力，反有敛荣止汗之弊，所以说“不可与也”。如误用之，可使表闭阳郁更甚而使病情加重，以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑、黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的，故张仲景反复叮咛：“常须识此，勿令误也。”“识”，读“志”，牢记之意。即一定要常常牢记此言，不要误用桂枝汤去治疗伤寒表实证，这样才不至于发生错误。

太阳伤寒表实证忌用桂枝汤，这是应该注意的一个方面。反之，中风表虚证也要忌用麻黄汤，误用则可造成大汗不止而发生伤阳耗阴之变，“一隅三反”，这一点也千万不能忽视。

若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（19）

【解析】本条通过酒客病忌用桂枝汤，提示凡内有湿热者，用桂枝汤都应审慎。

“酒客”，为平素嗜酒之人，多是酒湿内留，郁久化热，以致湿热稽留中焦，见舌质胖而紫暗，舌苔黄腻，鼻头红赤等证。“酒客病”，有两种解释：一为酒客患太阳中风，由于外有风邪，内有湿热，故虽可用桂枝汤解肌祛风，但当去甘草、大枣之甘温补腻，加葛花、枳椇子等清解酒湿之品。若单用桂枝汤，则因其为甘温之药，助湿增热，使中焦湿热益甚，以致胃气上逆而呕吐。一谓“酒客病”乃中风之类证，非酒客患中风。过嗜酒醴，湿热内蕴，导致气血失调，营卫不和，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等证。证类外感，实非外感。治当清热化湿，理脾和中。若误诊为中风而用桂枝汤，则因甘可助湿，温可增热，正如火上加油，亦必然加重病情而出现胃气上逆之呕吐。以上两种情况，均不适于用桂枝汤，责其原因只有一个，即“酒客不喜甘故也”。

从酒客病不可与桂枝汤引申推广，可以说凡素体湿热内盛者，使用桂枝汤时都应谨慎。

喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（20）

桂枝加厚朴杏子汤方：

于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。

【解析】本条论述太阳中风兼喘的证治。

“喘家”为素有喘病之人。“作桂枝汤”，意指病人新感太阳中风，应使用桂枝汤。素有喘病，复有新感，风邪外袭上壅，影响肺气不利，故使喘病发作加重。此时当以治疗新感为主，用桂枝汤解肌祛风，同时加厚朴、杏仁降气利肺兼以治喘。这样加味治疗比单纯使用桂枝汤效果好，故曰“加厚朴杏子佳”。用药之后，新感可解，宿疾则不可能根治，故不说“主之”而曰“佳”。

在临床上，因风邪致喘者并非少见。此证本应使用桂枝加厚朴杏子汤治疗，但误用麻杏石甘汤者却屡见不鲜。麻杏石甘汤用于肺热作喘甚效，桂枝加厚朴杏子汤则用于风寒束肺者甚佳，一治肺热，一治风寒，应注意鉴别使用。

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（21）

【解析】本条论述热毒蕴结而致内有痈脓的患者，不能用桂枝汤。

从“其后必吐脓血”可知此患者必原有内痈之疾，或为肺痈，或为胃痈，总之素体热毒较盛。因热毒内蕴，正邪斗争，影响气血营卫不和，在外可表现为恶风寒、发热、汗出等类似太阳中风的证候。如审证不确，错认作太阳中风，而误投桂枝汤甘温之剂，则更助其内热，而使病情恶化，出现呕吐等证。继之则热毒腐血成脓，内痈溃破而吐出脓血等物。

综合第19条和本条所述，凡内有湿热或热毒者，无论病在何经何脏，均不可误投桂枝汤，以其甘温助热之故。推而广之，凡温病、风温、湿温等证，也均当忌用桂枝汤，临床不可大意。

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（22）

桂枝加附子汤方：

于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

【解析】本条论述过汗伤阳而表未解的证治。

太阳病，发汗本是正治之法，今发汗后见漏汗不止，是卫阳不固，汗孔不合之故。造成这种情况的原因，注家认为多见于太阳中风误服麻黄汤，“虚其虚”，以致阳不摄阴，卫不固表；也可见于用桂枝汤汗不得法，温覆太过，以致发汗过多。桂枝汤方后注云“不可令如水流漓，病必不除”，可见漏汗不止，反使在表之邪并不能解除。“汗为阴液”，“阳加于阴谓之汗”，汗是阳气蒸化津液而成。漏汗不止，必伤阳损液而见诸种变证。“其人恶风”，指出恶风寒的程度较原来的中风证恶风寒更重，是过汗伤阳，卫阳不固之故；“小便难”，指排尿不利。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。今过汗伤阳损阴，膀胱津少气冷，化源不足，气化无力，故小便点滴不畅；“四支微急，难以屈伸”，是指四肢轻度拘急，活动不能自如。四肢为诸阳之本，阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳虚液伤，四肢失却阳气之温煦，阴液之滋养，故觉拘急而活动不能自如。综上所述，可知其病原因在于发汗太过；主证是漏汗不止；主要病机是卫阳大伤而阳不摄阴。故其治疗当固阳止汗，调和荣卫，用桂枝加附子汤。为什么大汗后阴阳两伤而治疗却只用补阳药，不用滋阴药？这是因为，阴伤乃由阳虚表不固，以致阴液丢失太多所引起。主要矛盾在于阳虚表不固，扶阳即可以摄阴。且阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液就可自行恢复，所以不必加滋阴之品。

附子辛甘大热，能温肾助阳，回阳救逆。少阴肾阳得复，则卫阳充实，卫外为固，漏汗自止。气化正常，阴液渐复，则小便自然得以通利。

此证属表阳虚漏汗不止，已接近于亡阳，急当用附子扶阳固表，绝非黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎之类所可止。至于表气虚，肺气不固之自汗，则可使用李东垣补中益气汤、保元汤之类，重用黄芪常可取效，也非本方所宜。后世注家或云本条在表之风邪未去，或云在表之风邪已去。但无论有无表邪，均可使用本方。因桂枝汤既可解肌祛风，也可调和营卫而治表虚。

曾治一女子，汗漏不止，先用黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎等无效，因其无热象，遂用桂枝加附子汤，药后漏汗得止。有不少医生不敢用附子，实际上此药用之得当，常获奇效，只要认证准确，即可放胆使用，不必过于疑虑。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。（23）

桂枝去芍药汤方：

于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。

桂枝去芍药加附子汤方：

于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

【解析】本条论述误下后胸阳受挫的证治。

太阳误下，是表邪入里的条件。表邪入里，证情变化多端，不可尽数。而本条所要讨论的是误下之后，引发胸满的证治。胸为上气海，乃宗气之所聚。正如陈修园所说：“胸为阳位似天空”，其间宽阔而清净，为心肺的宫城。营为心之气，卫为肺之气，上焦开发宣五谷味，营卫的开发皆自上焦，因此胸部离表最近，邪气由表入里第一站就是胸部。胸满之“满”，应读作“闷”，这样读与病情较贴切。腹部可用“胀满”一词，因自觉胀而确可见到“满”，胸部只能自觉“闷”而不能见到“满”，故“满”字在此应读作“闷”，胸满是表邪误下，挫伤胸阳之气而致，因未及血分，故只满而不痛。“脉促”，促者，速也，迫也。在此并非指数时一止复来的促脉。脉搏的急速，一方面反映邪气由表入胸，人体阳气尚能抗邪，与邪相争；另一方面也反映，胸阳之气抗邪的能力已有所衰减，力不从心，故脉促而按之无力。

此证为表邪误下，胸部虽接近表位，但终非表证。治疗则不能仍守桂枝汤原方，而用桂枝去芍药汤治之。桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘发散为阳，既可解表邪，又可补心阳、振胸阳，使陷落的表邪由胸透表而解。去芍药的意义有二：一则芍药酸敛，为阴分之药，用之有碍于胸中阳气的振奋宣畅，不利于胸满的解除。二则芍药酸收，对桂枝辛甘发散、振奋胸阳的作用，大有掣肘之弊。故去之不用，此即避阴就阳之法。

“若微恶寒者”，指病人有轻度的恶寒，非指脉微而恶寒。这是胸阳不振且又兼阳气不足，为阳虚恶寒之证。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上加炮附子，振奋心胸，以补阳气。

在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。如冠心病患者，心绞痛夜发较重，多属阳虚阴盛。用本方助阳祛阴，每可取效。但桂枝汤去芍药均辛甘之品，如非阳虚阴盛之证，误用则易劫夺津液，故不可不慎。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（24）

桂枝麻黄各半汤方：

桂枝一两十六铢，去皮　芍药　生姜切　甘草炙　麻黄各一两，去节　大枣四枚，擘　杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。

【解析】本条指出了太阳病日久不愈的三种归转：即自愈，表里阳虚，小邪稽表，以及小汗解表的治法。

伤寒病的病程常以七日为一来复期，今太阳病已八九日，尚未传经，可谓留连日久，因而可能发生以下三种转归：

一是病人有发热恶寒，热多寒少，一日发作两三次，像发疟疾一样的表现。这反映表邪不重，太阳抗邪之力占优势。“其人不呕”说明胃气和，饮食佳，邪气未入少阳；“清便欲自可”，指大小便较正常。“欲”，亦可作“续”字解，即大小便连续正常，反映了里气和，邪未入阳明；“脉微缓”是脉见微微和缓之象，远非邪盛脉紧之比。以上脉证，反映了邪气渐退太阳之气已复，表里气和，故为欲愈之兆。

另一种转归是，见“脉微而恶寒”。脉微是少阴阳虚之脉，恶寒为太阳阳气虚衰，有邪传少阴之势。太、少阳气俱虚，表、里阳气皆衰，故云“阴阳俱虚”。表里阳虚，表邪尚在，治当温阳固本为急，可选用芍药甘草附子汤、四逆汤之类，切不可再用汗、吐、下以伐正气而虚其虚。文中用三个“更”字，说明在此变证出现之前，曾用过汗、吐、下等不适当的治法。

还有一种情况是，见“面有热色”、“身痒”等证。面有热色即发热面红之貌，为太阳小邪不解，阳气郁遏不伸所致。阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留于皮肤不解，故见身痒症状。这一症状的出现，是因为未能及时发一点小汗的缘故。“不得小汗出”，非指太阳病发病之初所应使用的常规汗法，而是指太阳病留连日久，小邪不去，当用小汗之法，宜桂枝麻黄各半汤。

本证无汗，也未经发汗，小邪怫郁不解，则非桂枝汤所能解。身痒，但不痛，也无恶风寒之证，则又非麻黄汤之所宜。只有二方合用，且制小其服，方切合病情。桂枝麻黄各半汤方，剂量是各取原桂枝汤、麻黄汤剂量的三分之一，合而同煎。柯韵伯主张一剂桂枝汤，一剂麻黄汤，分而煎之，各取每次服量的一半，合而饮之。本方对于邪少势微，且又有欲出外解之机，以面有热色、身痒为主症者最为适宜。麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又制小其剂，则刚柔相济，从容不迫，既能发小汗以祛邪，又无过汗伤正之弊端。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（25）

【解析】本条论述病重药轻时，针药并用之治法。

太阳中风，本当用桂枝汤。服第一次药，啜粥，温覆取汗。若不汗出，风邪不解，当依前法服第二次药。今服第一次药后，不仅未见汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。“反烦不解”，即反而热势更重。既属太阳中风，桂枝汤本为正治之方，为什么用药后病势反重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力较轻，用药后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。这种情况就不能再照原法给药，而应在服药之前，先针刺风池穴与风府穴。此二穴对疏通经脉，发散风邪而有卓效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中之风邪，以削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥、温覆取汗。本条提出的针药并用之法，可谓法中之法，这对后世治疗疾病采用多种疗法联合使用开辟了途径。

本条论药后不汗出，而下条接述药后大汗出，对比启迪，耐人寻味。

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（26）

桂枝二麻黄一汤方：

桂枝一两十七铢，去皮　芍药一两六铢　麻黄十六铢，去节　生姜一两六铢，切　杏仁十六个，去皮尖　甘草一两二铢，炙　大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。

【解析】本条论述服桂枝汤大汗出后，出现两种不同情况的证治。

服桂枝汤，发汗应遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓。而今汗不得法，造成大汗出，病不仅不除，常可使病情发生变化。“脉洪大者”，指脉由浮缓变洪大。脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍在。如脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里无疑。今证不变而脉变，说明此洪大脉乃是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现。故仍可用桂枝汤，如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，极易使人误用白虎汤。其误就误在只见脉而不见证，失之于片面。而当太阳中风证候未变之时，过早使用白虎剂，常可遏郁太阳风邪而发生坏证。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。

还有一种情况是，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如发疟疾一样发冷发热，一天发作两次的症状，即所谓“一日再发”。这说明营卫之间尚有小邪未解，但较桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，且已经过大汗出之后，故用桂枝二麻黄一汤，调和营卫兼祛小邪，最为适宜。

从本方的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。本方调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解，用之甚宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床均可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般地说，凡有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，则不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但终非疟疾，然而后世用桂枝治疟的思想却由此发展而来。

下条则讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。

服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（27）

白虎加人参汤方：

于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。

【解析】本条论述服桂枝汤，大汗出后，伤津耗气，邪热内传阳明的证治。

太阳中风，服桂枝汤为正治之法，但服汤后，因汗不得法而致大汗出。前条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。本条脉变洪大而证见“大烦，渴不解”，则知表证已无，而是大汗后，伤津耗气，胃中干燥，阳邪内陷阳明气分所致。胃热扰心故大烦。气津两伤，气不化津，故口渴至甚而饮水亦不解。里热蒸腾，“阳明脉大”，所以脉见洪大，如兼热盛而气阴两伤，则津气不足，故洪大之脉按之则见芤象。治疗则用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。

本条是服桂枝汤助热伤津，以致大汗出而大烦渴，转为阳明里热气阴两伤的白虎加人参汤证。而桂枝加附子汤证，则是因误服麻黄汤大汗出后，以致漏汗不止而阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应加以注意。

如果我们把初服桂枝汤，不汗出，反烦不解；服桂枝汤，大汗出，脉洪大；和服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解等三条联系起来对比分析，则可以从其所列举的服桂枝汤后出现的多种病情变化，和所提出的辨证关键及不同的处理方法中，体会出张仲景随机应变的辨证论治精神，这是值得我们很好地学习和研究的。

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤方。（28）

桂枝二越婢一汤方：

桂枝去皮　芍药　甘草各十八铢　生姜一两三铢，切　大枣四枚，擘　麻黄十八铢，去节　石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，咀。以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。

【解析】本条论述表郁生热轻证的治法。

太阳表证，见发热多而恶寒少，表示寒邪束表日久已有部分化热之势。若全部化热，则必见但热不寒，而反恶热的阳明里热证。今尚有恶寒，故未尽化热。脉微弱是与脉浮紧相比较而言。因寒邪已部分化热，故脉由原来的浮紧也随之变为缓弱之象，或者说不那么紧张有力了。“此无阳也”，成无己在对第161条“无阳则阴独”一句作注时说：“表证罢为无阳”。可见“无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家，把本条作了语句上的调整，改为“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”并把脉微弱当做极微的阳衰之脉，把“无阳”解作亡阳。亡阳者，阳气灭也，阳气失也。本条讨论表郁里热证治，与亡阳并无关系，故这种解释与作者原意不符，仍以成注之言为是，断为表郁而生热之轻证，治用桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤，即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，用石膏清阳郁之热。因用量较轻，发汗解热之力较弱，故仍属小汗方之范畴。当表寒部分化热，证见热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时，只能选此方辛以透表，凉以解热。因此，带有一定的辛凉解表之意。方名“越婢”，有两种解释：一是，“越”有发越之意，“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用为大。二是，《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”，言本方有发越脾气，通行津液的作用。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有一点寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，总与一般的太阳表证之发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是否是三个小汗方的适应证。此三方既是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失张仲景的原意。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。（29）

桂枝去桂加茯苓白术汤方：

于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。

【解析】本条论述汗下后水邪内停的证治。

对本条证治，注家历来争论较多，争论的焦点是有无表证及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。

本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而实非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。

桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利，则愈”，说明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专利小便，何不用五苓散呢？五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”其见小便不利，微热消渴，脉浮之证，治取发汗以利水的方法，乃外窍得通，则里窍自利，为表里两解之法。而本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说；“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。

陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方原方，仅两三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，此不赘述。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂为是。去桂枝后，芍药可助疏泄以治心下满，且配茯苓走里以利尿，苓术相伍健脾利水，姜枣健脾和中调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（30）

甘草干姜汤方：

甘草四两，炙　干姜二两，炮

上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：

白芍药四两　甘草四两，炙

上二味咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方：

大黄四两，去皮、清酒浸　甘草二两，炙　芒硝半斤

上三味咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。

四逆汤方：

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

【解析】本条以举例示范的形式，论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。

阴阳气血俱虚之人复感外寒，因其阳不摄阴而证见自汗出，小便数；阴血不足，心神失养而见心烦；表有寒邪而见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋而见脚拘挛、抽掣、疼痛即“脚挛急”之证。本证治疗可考虑使用桂枝加附子汤解表兼以固阳摄阴。但医误认为是“卫

强营弱”的太阳中风证，而反投以桂枝汤发汗，从而犯虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷；阴伤之咽中干燥；虚阳扰动之烦；阴液亏耗之躁；以及里气不和之吐逆，遂使病情复杂化。此时则应随证施治。在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险，故先以甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，唯脚挛急尚未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。本有阴液不足之证，若用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，而胃中燥热，以致胃中不和语者，可少少给点调胃承气汤，意在和胃燥而调胃气，并不在于泻下。本以阳气不足，若在治疗中误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至又用烧针劫汗，即“重发汗，复加烧针”的误治，则可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等证，救治之法，当急用四逆汤回阳救逆。对这种阳虚重证，甘草干姜汤已不能胜回阳之重任了。

本条误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常。其治或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在此对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则作了典型示范，对人启发很大。

甘草干姜汤共两见，一见于《伤寒论》，一见于《金匮要略》，《金匮要略》用此方则治疗虚寒肺痿。本方用量甘草之量要大于干姜，用以扶脾胃之阳，但此证除阳虚外，还有脚挛急、咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳之药多刚燥，故不仅要避免用燥烈之附子，而且还要倍用甘草监干姜之峻，以护其阴，且用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳而又能摄阴。

芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血、平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛。对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者，多有良效，故有“去杖汤”之美称。

曾治一曹姓患者，年五十三。腓肠肌痉挛多于夜间发作，脉弦而舌红，用本方四剂而愈。

又治一周姓女孩，年十二。左臀外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸，且有发热。T37.8℃，脉弦细数，西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，此肝血不足，筋脉不利且有郁热之证。先用芍药甘草汤三剂，其左腿已可伸动。又进两剂，竟可伸直，随之髋部胀痛亦减。因局部仍有红肿及热感，遂换用仙方活命饮连服数剂，而逐渐痊愈。

调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三药组成，它是以咸寒、苦寒，又佐以甘温而成。本方硝黄可泄胃肠之燥热，妙在一味甘草，能缓硝黄之力，使之作用在于胃，有润燥和调胃气的功能，所以它既能调和胃气，又能通肠下便，一方而具两法，陈修园称为“法中之法”。由于本证主要用其调胃，因此在服法上要求“少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则语自止。后世使用调胃承气汤清泻胃热、调和胃燥很是多见，如《张氏医通》治心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的“燎面症”，即用调胃承气汤加黄连、犀角。也有的医家用于治疗过服补药而造成的胃热生斑之证，每获佳效。

四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆。且附子生用又佐以干姜、甘草，是取其效速而力大持久，常用于阳脱、亡阳之急救。其主治及适应证，可与“少阴病篇”合参。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其语，故知病可愈。（31）

【解析】本条为进一步解释上条而设。解析从略。

【小结】

本篇共31条，从第1条至第12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，它有指导全书与统领辨证的深远意义。这12条的内容，除论述了太阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳，辨真假寒热，辨中风、伤寒，辨传经与否，辨类证的异同，辨欲解的时间，虽有论而无方，但却是辨证的总纲，所以它是太阳病的总论。从第13条起，则有论、有证、有方，它属于太阳病的各论。而主要论述了太阳病中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和桂枝汤的禁忌证。最后又为“随证治之”的精神，作了具体的说明。