伤寒论诠解 辨太阳病脉证并治法中

【概说】

本篇继上篇太阳表病的类型之一——太阳中风证治之后，主要论述了太阳表病的另一大类型——太阳伤寒证治及一些有关方证。并进而论述了太阳腑证的两大类型——太阳蓄水与太阳蓄血的证治，从而完善了太阳病辨证论治体系。本篇又列举了许多变证的救治方法，实寓有治疗杂病的意义在内，并通过论述邪传少阳后出现的少阳病证治，以说明太阳之邪入里或传阳明，或传少阳，并无固定规律，关键取决于人体的素体因素。

太阳病，项背强，无汗，恶风，葛根汤主之。（32）

葛根汤方：

葛根四两　麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　芍药二两，切　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘

上七味咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【解析】本条论述太阳伤寒，经输不利的证治。

经脉为气血通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强的证候。若此筋脉拘急反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗已如前述。若项背强，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。“恶风”乃恶寒之互词。治当发汗散寒，疏通经脉，用葛根汤主之。

从用药来看，葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根。其中葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强。表虚之项背强，用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为何不用麻黄汤加葛根呢？这是因为，麻黄汤发汗力强，再加入葛根之升阳发表，恐汗出太多。此证为经输不利，应发经输之汗，但也应看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根极易造成汗多津伤，而达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。故选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒而又不致大汗伤津，且有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，甚合病情。

在临床上，有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取效。服葛根汤后有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反应，紧接着项背部就会出汗，随之出汗延及全身而病愈。正如曹家达在《经方实验录》中所说：“服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身……病遂告差。”

本方煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后入诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根辛散之性，防止发汗力太强而汗出过多；一方面可以减弱麻黄走散之悍，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不必啜粥，温覆即可出汗。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（33）

【解析】本条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。

两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多由于邪气过盛，以致同时侵犯数经，其病势也较一经发病为重。“太阳与阳明合病”，在此是指太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤，额头作痛，目痛鼻干，卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚。原文第49条仅提到“面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。而《医宗金鉴》对阳明经证又作了歌诀予以概括：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所说的葛根汤证即阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候，因其经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重，若太阳病证偏重者，可用麻黄汤，如第37条所述：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”即是其例。本条的二阳合病，其中以阳明经邪为重，这可从“必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，所以出现自发的下利或呕吐等证。以下利为主者，治用葛根汤以解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。

葛根汤为阳明经证正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利，故本方治二阳合病，自下利者，最为合适。

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（34）

葛根加半夏汤方：

葛根四两　麻黄三两，去节，汤泡去黄汁，焙干称　生姜三两，切　甘草二两，炙　芍药二两　桂枝二两，去皮　大枣十二枚，擘　半夏半斤，洗

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。

【解析】本条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不和，不下利但呕的证治。

太阳与阳明合病，表邪不解，两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常。有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃气不降之证，由于发生于太阳、阳明表邪不解以致里气不和、升降失常，故其治疗仍当解两经之表，故用葛根汤加半夏和胃降逆以止呕吐。

在临床上，表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝汤证中有干呕，麻黄汤证中有呕逆等皆是。有的人，一感外邪则见吐利不止，现称之为“胃肠型感冒”。此类病在治疗上应以解外为首要。外邪得解，里气自和，升降复常，吐利亦当自止。

葛根加半夏汤即葛根汤原方原量加半夏半斤（赵本为半升）。煎服法与葛根汤同。

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（35）

葛根黄芩黄连汤方：

葛根半斤　甘草二两，炙　黄芩二两　黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【解析】本条论述里热夹表邪下利的证治。

病为太阳中风桂枝汤证，医误用下法，而使表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。“医反下之”，是病在表不当下而下，故加一“反”字，此应看做是病机转折的一个条件，临证切不可拘泥。表邪入里以致“利遂不止”，究属虚属实属寒属热，应凭脉辨证以作出诊断。“脉促者”，即脉数而促迫，非为数而中止之促脉。脉数为里有热，且反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之为里热夹表邪而下利，或称“协热利”。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利故喘。里热逼迫津液外越故汗出。表里皆热，而发热一证也自在言外。既为热利，其大便黏秽，暴注下迫，下利肛热等证则在所不免。治疗采取解表清里，表里两解的方法，用葛根黄芩黄连汤。

葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，然葛根用至半斤，则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎是取其解肌清肠为主。黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利，加甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪，如此表解里清则利止喘平。从本方用药来看，知此证中表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，而七分则是里证。

综上所述，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。而葛根芩连汤则用于表里皆热、协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，为临床所常用，且疗效也好，应掌握其脉证。

太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（36）

麻黄汤方：

麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　杏仁七十个，汤去皮尖

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【解析】本条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第3条的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参。

本条提出有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个证候，因是伤寒的病变反映，治以麻黄汤，故称之“伤寒八证”或“麻黄八证”。这八证中，概括起来可分为疼痛、寒热与无汗而喘三组。中风为风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为感受寒邪，因寒性凛冽，故伤人较深，可由卫透营，足以外闭卫阳，内伤营血。寒性凝滞收引、主痛。寒邪袭表，使营血运行涩滞不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛。头痛为“头项强痛”的省文，身疼与骨节疼痛并不相同，故当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，所以头项作痛，腰脊疼痛。正如《灵枢·经脉》所云：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关，太阳“主筋所生病”，故太阳感寒则骨节疼痛。“恶风”是恶寒的互词，和前第3条合参，知为伤寒必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒。寒主收引闭敛，全身毛窍腠理为寒邪所闭塞，所以无汗。卫阳之气被闭郁而不得宣泄，所以发热。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候，也揭示了无汗与喘的因果关系，即无汗是造成喘的原因。而一旦汗出表解，则肺气自可宣降，而喘也自平。同时“无汗而喘”也便于和肺热的“汗出而喘”相鉴别。本条详于证而略于脉，从第3条可知，太阳伤寒应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，唯麻黄汤可胜此任。

麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪之峻剂，是治疗太阳伤寒的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘。桂枝通阳，助麻黄以发散风寒。杏仁利肺平喘，并助麻桂解表发汗。甘草和中护正。用此方，应恰当掌握药量的比例，一般情况以麻黄∶桂枝∶甘草=3:2:1为宜，若比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温覆即可发汗，不必啜粥。其他注意事项、发汗要求与禁忌，与桂枝汤同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。

典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用之较少，这也是事实。但我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，故不可轻易废弃此方。此外，从本条可以看出，麻黄剂治疗诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。如用于治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，都有麻黄。还可看出，麻黄剂治喘也有卓效，除麻黄汤以外，小青龙汤、麻杏甘石汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主。现代医学用麻黄素治喘，而早在1700百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。另外，麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。如曾有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随之汗出而婴儿落生。说明此难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关，发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、多种喘证以及因于寒邪闭塞所引起的其他病证，还是大有用武之地的。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。（37）

【解析】本条论述二阳合病，重在太阳的证治。

太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，则见自下利或不下利但呕之证，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。本条讲的是病变重点在于太阳。太阳邪盛，表气闭郁使肺失宣降故见喘。肺气不利，因而胸满。本证矛盾的主要方面是太阳之气被郁，故用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，亦可影响大肠腑气不利而见大便不下。但并不能因此而用下法，因证见胸满而非腹满，故非里实，如误下，则往往导致表邪内陷而生变证。

同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药亦不同。重在太阳以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（38）

（小柴胡汤方：详见后文第100条）

【解析】本条论述太阳伤寒日久的几种转归。

这里的“太阳病”，从后文“脉但浮者，与麻黄汤”，可知指的是太阳伤寒而言。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为“浮细”，即脉虽浮，但不那么紧急有力。其证仅见乏力“嗜卧”，而寒热头项强痛之证已除。以上脉证说明，表邪已去，正气渐复，已无所苦，故谓“外已解也”。既然外邪已解，虽病体略有不适，也无需服药，只要安心静养即可，这是一种转归。“脉但浮者，与麻黄汤”，是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示太阳伤寒的发热恶寒、头身疼痛诸证仍在。既然脉证不休，病仍在太阳，属伤寒表未解，故治法与方药亦应不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于“十日以去”，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，亦应斟酌、考虑，谨慎使用，故不言“主之”，而言“与”，以示区分。以上属于表邪留连未解，是第二种转归。第三种转归，证见“胸满胁痛”，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经.治用小柴胡汤和解少阳，以利枢机。

从本条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽“太阳病，十日以去”，但病邪却不一定会发生传变。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，而只要表证不解，就应再用解表的方法治疗。凭脉辨证是推断病情发展变化的主要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神，在本条又得到了很好的体现。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（39）

大青龙汤方：

麻黄六两，去节　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　杏人四十个，去皮尖　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

【解析】本条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。

“中风”是伤寒的互词，“太阳中风”实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定属伤寒表实无疑，当用麻黄汤治疗。“不汗出”既是一个证候，也可以看做是治疗不当，或因循失汗（如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗不得出，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，故云“不汗出而烦躁”。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗语所说让汗憋得烦躁不宁，即是这种情况。但由于本证仅是不汗出而致烦躁，并不见口渴、引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，此时用麻黄汤，虽有散寒开闭之力，但无清里解热之能，则已非所宜。故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。若其人脉不浮紧而见微弱之象，又见汗出恶风等证，说明证属荣卫俱虚或卫强荣弱，而非荣卫皆实。如果误投峻汗之大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，而致四肢厥逆；过汗亡阳脱液，筋肉失养，则见筋惕肉。因治疗错误而导致病情变坏，故云“此为逆也”。

大青龙汤是麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗散寒以启表闭，加石膏辛寒，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有“汗出多者，温粉扑之”一句，知此方发汗力甚强，不易控制。因此，当汗出太多时，防治之法是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍有汗出多而伤阳气，以致造成阳虚恶风或阳虚阴盛，烦躁不得眠等诸种变逆的发生。故对于使用大青龙汤的病证，服药后在控制发汗的大小多少上，还应特别注意。

我院某进修生曾治一壮年社员。该社员于夏季大汗如洗之时入井工作，井下阴寒如冰，下井后，全身大汗顿消。随之患全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服他药无效。该医生望其人面赤气粗，切其脉浮紧而数，此大青龙汤证已无疑。然时值盛夏，不敢贸然进药，乃与他医研究。他医说可用药，如汗出虚脱可用西药急救。遂与大青龙汤原方，仅服一煎则汗出热退，诸证霍然而愈。

《金匮要略》用大青龙汤治疗“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之“溢饮”证，用其发汗以解水毒，主要治水邪在末梢、皮下。曾治一患者，两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、维生素B12等药未取效。用大青龙、越婢汤之意，药后汗出而病愈。

伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（40）

【解析】本条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。

太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重且偶有减轻之时，这反映了在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。寒邪渐趋化热，脉则自然由紧变为不紧，证则亦随之由身疼痛变为不疼。但虽渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气仍然闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气又有入里之势，进退于表里之间，故身重一证又乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证也自在言外。上条述表寒闭郁，偏于外；本条论表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴欲饮之白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因少阴阳衰也会出现身重烦躁等证，所以要注意和本条所述大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之证可见，远非大青龙汤之阳热证可比。

对上两条所提到的“太阳中风，脉浮紧”，“伤寒，脉浮缓”，和大青龙汤的应用，历代注家意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分两派：以成无己、许叔微、方有执等为代表者认为：桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著名的“三纲鼎立”之说。另一派则不同意这种观点，如尤在泾认为：“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。”尤氏的观点与临床实际较为贴切，实有可取之处。

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（41）

小青龙汤方：

麻黄三两，去节　芍药三两　五味子半升　干姜三两　甘草三两，炙　桂枝三两，去皮　半夏半升，汤洗　细辛三两

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

加减法：

若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。

【解析】本条论述外寒兼内饮的证治。

“伤寒表不解，心下有水气”，是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽；水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见之证：水饮不化，津液不滋，则可见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则可见下利；水寒滞气，气机失畅，则可见噎；水饮内停，气化不利，则可见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则可见喘。综上诸证，咳、喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候，证候虽多，关键为“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗消饮，表里两治之法。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪。原方虽为外解表寒，内散水饮而设，但从药物分析，它在内又有温通三焦，统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。从仲景治疗寒饮的规律来看，尤其是治疗肺、胃的寒饮，常把干姜、细辛、五味子三药合而用之，对于寒饮之咳喘确有良效。因干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时，要特别注意这一配合方法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，载有苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。

本方外散表寒、内消寒饮，为表里两治之方，但若无伤寒表证，仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓“水色”；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶黏难吐相鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，冬季寒冷时则发作加重。由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好的治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景为后世人所作的随证化裁的示范。

本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂（如苓桂术甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。曾治一咳喘病人，与小青龙汤三剂，药后诸证已减，本应更方，但患者见服本方有效，未经复诊，自作主张，竟连服小青龙汤十二剂，以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止，但遗有倦怠、乏力诸证，此即过服辛散，伤阴动血之例。《临证指南医案》喘门中，叶天士有两张治喘的方子，其一用麻黄而不用细辛；其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用，可能是因为他行医于我国南方，该地气候温暖潮润，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。这足见后世名家对麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。

大、小青龙汤都可以看做是由麻黄汤加减衍化而来，也均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主。而小青龙汤发汗，蠲除心下寒饮治咳喘，以蠲饮为主。无论在《伤寒论》或《金匮要略》中，使用大青龙汤都要发汗。而小青龙汤在《伤寒论》中用于表里两解，在《金匮要略》中则仅为温散心下水饮而设。大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已述，故在《金匮要略》中不再重复，此详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中无载，而在《金匮要略》中却有明文，此详于后而略于前。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”正是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。尤在泾对这一条作了很好地解释说明；“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”从下虚之人误用小青龙汤后造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用，应严格掌握其禁忌证。尽管在《金匮要略》中，除本条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过还需指出，治疗总以辨证作为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，用此方又每获良效，故亦不可当用不用。

本方以寒饮咳喘为适应证，若属太阴温病，风热犯肺的咳喘，与此则寒热殊异，绝不可错用。

大青龙汤中有石膏，以清阳郁之热而除烦躁。在《金匮要略》中，也有小青龙汤加石膏之方，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证，即是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证者。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（42）

【解析】本条承上条，补充小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。

“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后，此属倒装句法。“伤寒，心下有水气”与上条“伤寒表不解，心下有水气”之意同，同时也讲了本证的病机。上条所述主证为干呕，发热而咳，本条补述咳而微喘，这正是外寒内饮小青龙汤的适应证。上条或见证中有口渴一证，是因水气不化，津液不滋所致，可在原方中去半夏加花粉治之。本条服用小青龙汤后而见渴者，乃是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，故此仲景说：“此寒去欲解也。”此之虽渴，但不甚，可不治自愈，少少与饮水即可。若饮水太多，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（43）

【解析】本条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。

本条应与第38条所云：“脉但浮者，与麻黄汤”合看。38条之太阳病，脉但浮，实指见浮紧之脉，其证应属伤寒表实，治宜麻黄汤。本条之太阳病，脉非浮紧而见浮弱。弱者，缓弱之象，凭脉辨证应考虑是中风表虚证，治宜桂枝汤。

在连续七条论述麻黄汤以及大、小青龙汤等伤寒表实诸证治之后，从本条开始又再次论述桂枝汤证治，实有虚实对比，以深化辨证论治的意义。

太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏人汤主之。（44）

【解析】本条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。

太阳病，只要外证尚在，虽有大便不利之证，也不可先下，而应先解表，表解才可泻下攻里。此即所谓“汗宜早，下宜迟”。若表证犹在而误下，则易伤里气，使表邪乘虚内陷。本条误下之后，只见微喘，说明在表之邪稍稍入里，影响肺气不利而逆于上。但由于矛盾的主要方面还在于表，即所谓“表未解”，故其治仍以解肌发表为主，用桂枝汤，加厚朴、杏仁降气平喘。因下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。在临床上，风寒外感兼以轻喘，脉浮有汗者，用桂枝加厚朴杏仁汤亦每获良效。前述“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”一条，讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼以照顾宿疾，为急则治标之法，故曰“佳”。本条为新感表不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪，宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，故不曰“佳”，而曰“主之”。

临床治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用麻杏石甘汤，均大有人在。唯使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者却比较少见，而且本方也很少被人重视。其实对风寒外感，汗出而喘者，麻杏石甘汤、小青龙汤均非所宜，只有本方较为好用。蒲辅周先生医案中用本方治喘的记载，是深得此方要领的。本方治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，故在桂枝汤中加厚朴、杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，然其效亦佳。

太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤主之。（45）

【解析】本条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。

凡表证未解，又见大便不利之里证时，不可先攻下。如果先行攻下，则属治疗上的错误。这是因为，在一般情况下，邪客于表，当汗之而解；邪结于里，可下之而愈；表里同病，亦应先解表后攻里。若先攻下，总要伤里气，里气受伤，在表之邪则很容易乘虚内传，使病情复杂化。因此，表里同病时，一定要先解外，待表解后，如果里气仍实，方可攻下，这是伤寒六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应考虑使用桂枝汤。因此处所言里证乃是不大便，故不宜用麻黄汤峻汗而伤津劫液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫方为得体。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。（46）

【解析】本条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。

太阳病，本应发汗而解。今“先发汗不解”，说明可能为表里同病，或汗不得法，或病重药轻，以致一汗不解。既然表不解，就应再以汗解，虽有里证亦不应攻下。否则误下必伤正气，可引起表邪内陷，变生他病，今表不解而复下之，察其脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。“浮为在外，而反下之，故令不愈”，是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法则误。由于病为汗下之后，故虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，当选用桂枝汤为宜。

太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚，可以再下之法。临证以辨证为准，有是证则用是法，切不可动摇不前。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（47）

【解析】本条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。“麻黄汤主之”应接于“此当发其汗”之后。

太阳病，见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，为典型的太阳伤寒表实证。若其证迁延八九日不解，仍应再用麻黄汤发汗。若药后见不汗出而烦躁，则属表闭太甚，阳热内郁之大青龙汤证。今“服药已，微除”，即言略发一点汗，证候稍减，但不彻底。然为何不能汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，没有得到及时的治疗，迁延至八九日，以致阳气受寒邪的郁遏太甚，即所谓“阳气重故也”。此时即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出点汗，使卫分之邪稍减而营中之邪却不能尽去。尽管如此，但药后正气得药力之助，使阳气振奋，则可能出现“战汗”作解或鼻衄作解的两种情况。这两种自解的情况，多见于邪气壅实而体质壮盛之人。本条论述的是鼻衄作解的情况：鼻衄作解，又称“红汗”，是邪气不能外解，阳郁太甚，以致内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪不从汗解，即可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲驱邪外出，正邪相争，患者常可出现烦热、两目畏光而欲闭目，或头晕等先兆证候。而一经衄血，如出血痛快，则使营分之寒邪可随之而去，诸证随之而愈。这个过程或称“衄以代汗”，或谓“出红汗”、“出大寒”等证名。

太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（48）

【解析】本条承上条再论太阳伤寒表实可自衄而解。

“脉浮紧，发热身无汗”，属太阳伤寒表实证无疑。太阳伤寒表实，若未经发汗，则必使阳郁甚，邪内迫于营分。对于身体壮实的患者来说，常因机体自然抗病能力的发挥而有驱邪外出的转机，此时邪气外出的途径常常是鼻衄，通过衄血将营分的寒邪祛除。若病人不能衄血以自愈的，亦可考虑施以针刺放血的办法。此法现仍流传于民间，用于治疗各种热病，就是这个道理。如对因于外感所致的高热患者，用三棱针在曲池、少商、太阳穴等处放血，多能取效。基于上述原因，在临床上对外感高热的病人发生鼻衄时，亦要想到可能是自解的机转，不要轻用犀角地黄汤等凉血之剂，以免冰伏邪气。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。（49）

【解析】本条论述太阳、阳明并病的成因和证治。可分三段进行分析：

第一段，从“二阳并病”到“续自微汗出，不恶寒。”指出太阳病，汗出不彻可以转属阳明。太阳初得病时治用汗法，是正确的。但若发汗不够彻底，则也达不到驱邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明为多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，则逼迫津液外越而见汗出，表邪已净，则不恶寒。故汗出、不恶寒，是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。

第二段，从“若太阳病证不罢者”起，至“当解之熏之”止。主要论述太阳、阳明并病的证治。若太阳之邪仅部分入里而太阳病证不罢者，则称“二阳并病”。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。若太阳表证不罢，虽阳明燥热已成，亦不可先用下法，因为先攻下，易使表邪内陷发生他变，此时应先解表后攻里。但因部分邪气已经入里，在表之邪已减，故亦不可用大汗之法，因大汗使津液越出反有助阳明燥热之弊，故以小汗为宜。若太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明之经，则证见“面色缘缘正赤”，赤为红之甚，正赤乃深红之色。“缘缘正赤”指满面通红，且从表皮到深层都很红。既非局部带红，也非浮红、泛红、嫩红，和虚阳上浮之面赤截然不同。它较“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之红为更深。这是阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越之故，还应伴有恶寒、发热等证。“解之熏之”，均指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，兼解太阳表邪。

第三段，从“若发汗不彻”起，至全条结束。进一步论述了二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。由于当汗不汗，不仅使表邪不能发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳郁进而化热，则生烦躁。邪气外闭，肺气不利，则“短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，则痛无定处，忽而腹中，忽而四肢，按之又找不到明确的痛处。以上诸证，究其原因，皆因汗出不彻，使二阳经气闭郁所致。何以知是汗出不彻呢？除上述证候外，还可见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。其治应再发汗，以疏解二阳经表之邪，其病可愈。

脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（50）

【解析】本条论述伤寒夹虚的证治。

“脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略有迟意。今脉浮紧，知为太阳伤寒证，应以麻黄汤发汗为宜。若误用下法，必伤害里气。正气受伤，气虚乏力，故见身重。气虚心无所主，因而心慌心悸。此时如表邪仍在，则亦属伤寒夹虚之证，不能再用发汗的治法。误下后正气亏虚，不仅见有身重、心悸等证，而且从“尺中脉微”更可以得到证实。“尺中脉微”，即指尺脉微。尺以候里、候肾，微为虚脉，尺脉微反映里气已虚。此时如误发虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。怎样处理才好呢？一方面可借助于饮食、调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气能以驱邪外出，则自汗出而愈。另一方面，若不能自愈，即虽等待日久，正气仍不能恢复，则表邪亦不能自解者，根据后世医家主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的理论。

在《伤寒论》中，有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪；但也有周全细腻谨慎之至的遣方用药；或立足于调养，寄希望于正复。可谓是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例，称得起辨证论治的典范。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（51）

【解析】本条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。

浮紧之脉，若是阴阳俱紧者，则为太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，治疗则应以麻黄汤发汗。这就是“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”的意思；但若其人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟为营血涩滞不足之象，故为里虚之征。此属虚人外感，虽有表邪，亦当忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”的禁戒，将更伤营血而有劫阴之变。

许叔微《普济本事方》曾载一医案云：“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云，尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”从这一医案可以看出，许氏对“虚人伤寒建其中”的原则是有深刻认识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展，如助阳解表、益气解表、滋阴解表等等，但对于虚人，在使用这些方剂发汗时，仍当谨慎为是。至于使用麻黄汤发汗，则更是绝对的禁忌。

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（52）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（53）

【解析】这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。

浮脉主表，数有紧之意。从“可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表实。表实应发汗以解表，用麻黄汤。但必须脉阴阳俱紧，方能投用。若尺脉微，尺脉迟，又当禁用汗法。故这里见浮脉，或脉浮而数，意在言外，则尺脉不微不迟，故“宜麻黄汤”，而不禁之。

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（54）

【解析】本条论述荣卫不和，常自汗出的证治。

病，泛指已病之人，证见经常的自汗出，这是荣气无病而在外的卫气不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。相互为用，相互制约。今因在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却固外护荣之能，使荣气不能内守，故常自汗出。虽然荣气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不能互相协调，即所谓“以卫气不共荣气和谐故尔”。这种营卫不和的自汗出，可治以桂枝汤。因病本自汗出，而又用桂枝汤发汗，故谓“复发其汗”。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，用其发汗，可使营卫和合，卫外为固，荣阴内守，汗出自愈。此为发汗以止汗之法。

对本条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。一种意见认为，卫气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种意见认为是荣卫本身失却协调，和风邪无干。根据条文，既未言太阳病，也不见寒热、头痛、脉浮之表证，故应以无太阳证的荣卫不和之说为妥。临床上，对于没有寒热、头痛等表证的自汗出病人，使用桂枝汤，每可取效，也是明证。

病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。（55）

【解析】本条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。

“病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠正常，无内证可述，说明里气和。而文中又未提太阳病或脉浮、恶风寒等表证，故知也非太阳中风。只是时而出现发热、汗出的症状，且缠绵不愈，他药无效。这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣与卫即阴与阳之属，阴不制阳，则卫阳亢而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗也应选用桂枝汤调和荣卫。但一定要在发热汗出发作之前服药，因此时阴阳荣卫较为平衡稳定而易于调节，且可避免在发作时服药汗出太多而伤正。这类疾患，临床并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，无论使用滋阴、助阳、清热、敛汗之法均难取效，若试用桂枝汤，则往往可以收功。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（56）

【解析】本条论述汗以代衄的证治，应与前47、48两条衄以代汗合参。

“伤寒脉浮紧”，指出证属太阳表实。“不发汗”一则指出病人无汗，一则意味着没有及时治疗或虽治而未用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，其体质壮实者，就有邪从衄解的机转。如衄后脉静、热退身凉，病则愈，不必再汗。今虽衄而表不解，可能是虽衄而不畅，犹如发汗不彻一样，不足以解表达邪，因而起不到热随血减的作用。那么，为何衄而不畅？主要因为在经之邪太重而难出。此时当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。因其仍需从汗而解，故属“汗以代衄”之法。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。（57）

【解析】本条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。

“伤寒”在此泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七日不大便，又见头痛有热。此处不具体说翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从“其小便清者知不在里”一句可知病仍在表，如头痛有热属于阳明里热上熏的，其小便必黄赤，其发热必蒸蒸或潮热，治疗自当用承气汤泻下。今小便清，则知里无燥热，病邪仍在于表，其证应头项痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，因腹部无所苦，也不可用泻下之法，可考虑选用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤”，应接“当须发汗”之后。对于太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚的病人，也可以出现鼻衄代汗自解的情况。

《续名医类案》载李士材治一个患伤寒六日的病人，语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。从这一病案看，语狂笑，头痛有汗，大便不通，均似阳明里热可下之证，然小便不短赤而自利，为里无热；脉不沉实而洪大，为里无实，腹无胀满疼痛之苦，为无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。

伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。（58）

【解析】本条论述汗后余邪复聚的证治，可和第46条合参。

太阳伤寒表实证，经用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说明表证已解。但仅仅半天左右的时间，又出现发热、脉浮数的证候。烦者，热也，脉浮数，即指浮紧而言，这仍是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，此表邪由何而来？一般认为是汗后大邪已去，然余邪未尽，半日后又复聚为患。但也不排除复感风寒的可能性。无论余邪复聚或复感外寒，只要表证再现，则仍当再发汗解表，故曰“可更发汗”。然已经用过麻黄汤发汗，腠理已开，再不耐麻黄汤峻汗，故宜选用桂枝汤调和荣卫，解肌发表，祛邪而不伤正。此属一汗不解可以再汗之法。

凡病若发汗、若吐、若下、若亡（赵本有“血、亡”二字）津液，阴阳自和者，必自愈。（59）

【解析】本条指出，凡治病要求使人体达到阴阳自和则病必自愈。

“凡病”，泛指一切病证，不单指中风、伤寒。汗吐下用之得当，是为治病祛邪之法，可以调阴和阳，使阴阳调和而达到治愈的目的。但使用不当，又可损伤正气，如伤阴、伤阳、伤血、伤气等。若邪去而正衰，则不一定再用药物治疗，可以通过饮食调补、休息疗养，等待人体阴阳能以自我调节达到新的平衡，即可自愈。此即“于不治中治之”的方法。

昔年在营口学医时，邻人张某患伤寒日久，先后经几个医生治疗，大病虽去，唯呃逆不止，久治不效。后延新民县某老医生诊治，问过病史后，嘱用粳米煮汤送服西洋参末二三分。服六七日，呃逆遂止。众医奇而问之，老医答曰：仲景说过，“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此患者经治多日，邪气虽去，但胃中气阴已衰，而胃气不调作呃。如果再用药物去羁縻胃气，只能有害而无益。唯用米汤调养，借五谷之气以养人，实胜于药石，再加微量洋参以扶胃家气阴，效果更为理想。众医听后叹服不止。这位老医生的认识，可谓学有所得了。

本条明确说明，中医治病的目的就是要达到阴阳自和。既可通过药物治疗去达到这一目的，也可不用药物，通过自身机能的恢复与调节而达到这一目的。但绝不能盲目地滥用药物以破坏这一目的的实现，而违背医经之旨。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。（60）

【解析】本条举例说明阴阳自和必自愈。

表里同病，治当先解表后攻里，今先下后汗，为治疗失序。大下之后又发汗，而见小便不利，说明乃因汗下津伤所致，并非水饮内停。故不可见小便不利而误用渗利之品。这种情况当以饮食、水谷调养为主，待体内津液慢慢恢复，则小便必然通利，小便通利，反映了阴阳已经自和，故谓“得小便利，必自愈。”

本条告诉我们，临证时不要见小便不利就对证而利尿。若属亡津液的尿源不足之证，愈用渗利方药，则津液愈伤，而小便愈为不利。为此，可以通过饮食、水谷调养，滋其源而开其流，俾津液回生，化源充足，阴阳调和之时，则小便自然畅利。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（61）

【解析】本条论述误治伤阳，以致表里阳气皆虚的脉证。

下后复汗，治疗失序，邪气虽去，但正气已伤。“振寒”即寒冷而振栗，是表阳不足之证；“脉微细”是里阳虚衰之脉。病人经泻下与发汗后，出现表里阳气俱虚的脉证，故仲景断为“内外俱虚”之证。阳气之根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。今表里内外阳气俱虚，实即少阴之阳已衰。

上条下后复汗而伤阴，本条下后复汗而伤阳。两条前后呼应，互相发明，以论证治疗不当，可导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。

下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（62）

干姜附子汤方：

干姜一两　附子一枚生用，去皮，破八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【解析】本条论述阳虚阴盛烦躁的证治。

凡表里同病之证，治应先汗后下为合法。今先下后汗，则属误治，病证不仅未愈，反使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛，阴盛则来搏击弱阳，阴阳相争，则见烦躁不宁。阳王于昼，阴王于夜。白日人体之弱阳得天阳相助，能与阴争，故证见烦躁而不得眠，夜间阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故夜而安静。烦躁本多属阳热之证，如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解；阳明病有大烦渴不解；少阳病有心烦喜呕。此处虽见昼日烦躁，但“不呕”则知非少阳病；“不渴”则知非阳明病；又“无表证”则知非太阳病，三阳无邪可言，而又见“沉微”之脉，沉主里病，微为阳衰，正是少阴真阳衰微，阴寒独盛之象，说明此昼日烦躁不得眠，属于阴证无疑。肾为阴阳之根，若阴盛阳衰至甚，则阳气难藏而有离根之险。根之虚阳外越，被逼于上为“戴阳”，被格于外为“格阳”，戴阳与格阳均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆；格阳于外，身大热而欲得近衣。本条言“身无大热者”，意即尚有微热，说明残存之阳幸而未尽外越。故以干姜、附子辛热纯剂，急煎顿服，力挽残阳于万一。

干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附大辛大热，以复先后天脾肾之阳。附子生用，力更峻猛。一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方加甘草名四逆汤，加葱白名白通汤。此证因无阴盛阳郁之象，故不用白通汤；阴寒势甚，亡阳于顷刻，故当急温，迟则无及，故也不用四逆汤。本证阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故舍甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（63）

桂枝加芍药生姜人参新加汤方：

于桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服。

【解析】本条论述汗后营气不足的脉证与治法。

汗法本为表证而设。表证常见身疼痛，但汗后表解，身疼痛自应消失。本条言汗后仍有身疼痛，这是何原因？当须凭脉辨证。若脉浮，为表不解，可再发汗，今脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明此身疼痛，非为表证，乃发汗太过，损伤营气，以致不能营养四肢百骸所致。治当调补营卫，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。

所谓“新加汤”，是指仲景在前人所创桂枝汤的基础上重用芍药生姜又加人参而成。由此可推知，《伤寒论》中113方，绝大多数是张仲景“博采”所得，而非其一人所首创。本方以桂枝汤调和营卫，加重白芍之量以养营血，加重生姜之量，使药力达表，专治营卫气血不足之身疼痛。如《金匮要略》中治“血痹”的黄芪桂枝五物汤，是桂枝汤去甘草加黄芪而成。本方生姜用量最大，恃其辛而外达，能领药力走表而治身疼，更加人参可补汗后之虚，亦以益气生津养营为之急务。

本方治营卫气血不足的身疼痛效果很好。曾治一妇女，产后半月，患身疼不休之证，服过生化汤未取效。实习学生曾与八珍汤等，虽见小效而不能根治。诊之，六脉无力，遂用新加汤原方，服用三剂，竟获痊愈。

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。（64）

麻黄杏仁甘草石膏汤方：

麻黄四两，去节　杏仁五十个，去皮尖　甘草二两，炙　石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳柸。

【解析】本条论述邪热壅肺作喘的证治。

风寒在表，发汗可解。但当外邪闭郁，肺有蕴热之时，若用辛温发汗，则常易使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。由此，汗出而喘便成为肺热的明证。此证汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，所以“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并非“无汗而喘”，故也不可用麻黄汤，这就把太阳病表证之喘排除在外。汗出而喘，身“无大热”，也无烦渴之证，又把阳明内热上迫于肺之喘也排除在外。但也有注家把“无大热”做无太阳病表证来解亦通。据临床观察，本证由于邪热在肺作喘，肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不可被“无大热”一语所惑。麻黄汤证的无汗而喘，桂枝加厚朴杏子汤证的有汗而喘，均为太阳之邪影响肺气宣降所致。本证则是邪热壅肺，肺失清肃而作喘，与风寒无干。故治疗重点在于清肺热，而不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。

麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四药组成，全方以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，则并不发汗，而功在宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，此药均可使用。本方则以其配石膏，清宣肺中郁热，用于治疗热喘有效。石膏剂量用至半斤，它超过麻黄用量的一倍，其清肺热的效能则显而易见；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。

临床用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对小儿麻疹并发肺炎而属于肺热者，更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加瓜蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，俾下窍通则上窍利而喘则愈；若麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼扇动，唇甲紫绀，可用五虎汤，即麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，每可取效；若肺气不利，憋气胸闷者，还可加甜葶苈以泻痰热。总之，只要能随证加减化裁，多能获得良好的治疗效果。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（65）

桂枝甘草汤方：

桂枝四两，去皮　甘草二两，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【解析】本条论述心阳不足而致心悸的证治。

汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。所以过汗必然要耗伤心阳，心阳被伤，使心失去了阳气的庇护，则空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，此乃外有所护则内有所恃之故。所谓“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”是矣。据临床观察，此类患者可见到心前区憋闷不适等证。治用桂枝甘草汤调补心阳则愈。

桂枝甘草汤仅桂枝、甘草二药。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，且二药相合，辛甘合化为阳，又以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治太阳病下之后脉促、胸满之证，用生姜、大枣，则有调和荣卫之意；本方单用辛甘合化助阳而不用生姜、大枣，是使药专力锐，直接抵达病所之意。虽然临床有时亦可见到胸满一证，但属阳虚不运，非为邪气干扰，故治疗只宜温补心阳。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（66）

茯苓桂枝甘草大枣汤方：

茯苓半斤　甘草二两，炙　大枣十五枚，擘　桂枝四两，去皮

上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘烂水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【解析】本条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。

“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，便出现许多症状。如气至胃脘则感胀满；至胸部则感胸闷心悸；至咽喉，则感憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓。有的还可上冲至头部而眩晕欲仆地。气下则诸证尽消失。时发时止，呈阵发性发作，间歇期多无所苦。其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。所谓“豚”，即指小猪。以豚命名，一则以喻气之上冲有如小猪奔跑，一则因豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因其常突然发作，故又有“豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，如堤坝之居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。若过汗伤损心脾之阳，或素体心脾阳虚，则心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。此时应治以苓桂枣甘汤以温阳伐水降冲，而防患于未然。

茯苓桂枝甘草大枣汤方，用桂枝甘草辛甘合化为阳以补心阳之虚；茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，且可安魂魄以养心神。其量用至半斤，而又将其先煎，目的在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，则堤坝自固，以防水气泛于上。本病属于水气为患，用甘烂水而不用普通水煎药，乃是恐有助邪之弊。甘烂水，也叫“甘水”或“劳水”，考《内经》半夏秫米汤即用此水煎药，则其意可见。

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。（67）

厚朴生姜甘草半夏人参汤方：

厚朴半斤，去皮，炙　生姜半斤，切　半夏半斤，洗　人参一两　甘草二两，炙

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】疗，终使胀满得以缓解。在使用本方时，应注意厚朴、生姜要等量且用量要大，参草用量宜小，反之则胀满难除。

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（68）

茯苓桂枝白术甘草汤方：

茯苓四两　桂枝三两，去皮　白术二两　甘草二两，炙

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【解析】本条论述水气上冲的证治。

太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中、上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。“心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有“气上冲胸”的感觉。气上冲一证，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息之感者。如在京西城子煤矿带学生实习时，同学接诊一老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，据病情投以四七汤，连服几剂并未见效。观其舌苔水滑，六脉俱弦，其证尚有气上冲之感，待气冲至咽喉部时，则觉堵闷特甚且有心慌、心跳等证。遂断为水气上冲，换用苓桂术甘汤，仅服一剂即见效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而已。“起则头眩”，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起动。造成眩晕的原因有两个：一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所冒蔽。“脉沉紧”即沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。从以上脉证可知，伤寒经吐下后，病已离表，当然也不能再用汗法解表。若再行解表发汗，则可能动伤经脉之气，即“发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，则“身为振振摇”，即肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治宜温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚者用真武汤。

茯苓桂枝白术甘草汤是苓桂剂群的代表，善治水气上冲，又治痰饮内留等证。方中苓术健脾利水，桂枝甘草补心阳之虚，且桂枝又善降冲逆之气。此方在临床若灵活加减，则十分好用：如痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术加杏仁，或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。

本方温中降逆，其所治之证以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪本属阴，其性沉降，本不应冲逆上乘，而若见心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之证，则多与挟肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可舒肝降气，治水气上冲在所必用。本论第29条亦为水饮之证，但其仅见“心下满”，而并非“心下逆满”，因无上冲证候，故方用桂枝去桂加苓术汤。可见均属水饮为患，其治用桂与去桂，关键在于有无上冲之证。

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（69）

芍药甘草附子汤方：

芍药三两　甘草三两，炙　附子一枚，炮，去皮，破八片

已上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服，疑非仲景意。

【解析】本条论述汗后阴阳两虚的证治。

文中虽未明言起于何病，但从治以汗法来看，可能原为太阳表证。既为表证，当有恶寒之证，然汗后表解，恶寒当罢。今汗后恶寒反而加重，且不见发热，可知恶寒并非表不解，而是病情变为正虚，“反恶寒者，虚故也”一语，就是对正虚病机变化的概括。本条述证简单，以方测证可见这里的“虚”是指阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表，故恶寒反剧；阴虚不足以濡润筋脉，似当有肢挛急之变。夫表证去而转为里虚，故脉不应浮而当见沉迟细弱之象。治以芍药甘草附子汤，扶阳益阴，而达阴阳两顾。

本方芍药味酸微苦以滋营阴，甘草甘温和中缓急，二药相伍，使酸甘合化，以益阴养营。附子辛热扶阳实卫，合甘草则增强辛甘化阳之力。全方共奏阴阳双补之功。本方药少而专，丝丝入扣，可谓组方遣药之楷范。

发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（70）

茯苓四逆汤方：

茯苓六两　人参一两　甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

【解析】本条论述汗下后致阴阳两虚而烦躁的证治。

发汗太过则伤阳，泻下不当则伤阴，先汗而后下，则阴阳两伤。“病仍不解”，非指太阳表证不解，乃是指治不得法，使病情发生变化而未能得愈。太阳与少阴为表里，误治太阳，则可虚其少阴。少阴为水火之脏，阴阳之根。阴阳两伤，水火失济，故见昼夜烦躁不宁。因以少阴阳虚为主，所以伴见恶寒、厥逆、脉微细等证。治以茯苓四逆汤扶阳兼以救阴。

茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜组成。方用姜附温经以回阳，人参益气生津以救阴，茯苓宁心安神，甘草和中。《神农本草经》谓：“人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”；茯苓主“忧恚、惊邪、恐悸……久服安魂养神。”这说明参、苓均有较好的宁心安神的治疗作用。从药味组成看，本方即四逆加人参汤另加茯苓。本论《辨霍乱病脉证并治法》谓：“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，这里的“亡血”指因下利而致的阴液下亡之义，其病情由阳虚发展到津伤液耗，是毋庸置疑的。柯韵伯在《伤寒附翼》中，通过比较茯苓四逆汤和干姜附子汤的证治，对本方的治疗作了很好地说明：“先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱虚而烦躁也，故制茯苓四逆，固阴以收阳。先下后汗，于法为逆，而表症反解，内不呕渴，似于阴阳自和，而实妄汗亡阳，所以虚阳扰于阳分，昼则烦躁也。故专用干姜附子，固阳以配阴。二方皆从四逆加减，而有救阳救阴之异。”

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（71）

【解析】本条通过对汗后所发生的虚实两种不同病证的对比，进而说明邪气从化有寒热，人体病变分虚实的辨证方法。

既用发汗之法，可知其原来必有表邪。但若汗不得法，而致表邪不解，则可因病人素体阴阳盛衰的不同而从化也各异。若汗出后证见恶寒者，多为素体阳虚，汗后阳气更伤，温煦失职，证已转虚，似属芍药甘草附子汤证。若汗出后“不恶寒，但热者”，反映邪气已离开太阳之表，但又未入三阴之里，多为素体胃阴不足，汗后胃津更伤，邪从燥化，已转属阳明病之胃家实证。阳明之热从里向外发越，应见犹如炊笼热气外腾的“蒸蒸发热”，以及语等证。但因燥热初结阳明，在于胃而未下达于肠，故不见痞、满、腹痛诸证，治用调胃承气汤泄热以和胃即可。

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（72）

五苓散方：

猪苓十八铢，去皮　泽泻一两六铢半　茯苓十八铢　桂（赵本有“枝”字）半两，去皮　白术十八铢

上五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

【解析】本条论述汗出津伤与太阳蓄水的证治。

足太阳之腑为膀胱。膀胱本寒而标热，在生理上为寒水之腑，故在病理每多水证之变。本条前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见烦渴之证治。两证虽都有口渴见证，但病机不同，治法各异，并列论述，以资鉴别。

发汗后以致大汗出，是汗不得法，必然伤津，而使胃中津液亏乏。阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，阳明不和，则心神不宁而烦躁不得眠。津乏于内，必求助于外，故口渴欲得饮水。证轻者，可嘱病人少少地饮水，使津液慢慢地恢复，待胃气自然调和，则不药而愈。在汗后津伤气耗之余，胃气弱而不行，切忌暴饮而图快于一时，以免导致胃中停饮。若胃中燥热较甚，用上法而不解者，可酌与白虎汤或白虎加人参汤以清热生津。

若在大汗出后，脉仍浮且身有微热，此为太阳经表之邪未解。而又见“小便不利”、“消渴”，则为太阳膀胱腑气不利。由于经脉络属于脏腑，故太阳经邪不解，又经大汗伤正，表邪则很容易由经内并于腑，而影响膀胱气化功能。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。膀胱气化不利，津液不行，水蓄于下，则小便不利；津液不能气化以上承，则渴欲饮水。但饮水后却因气化不利、津液不行而不能解渴，因此形成所谓“消渴”，这是与上述胃燥津伤轻证，少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处。本证之“消渴”，渴而能饮，但小便不利，这与杂病中饮多溲多之消渴病也不相同。总之，本证外有太阳表邪，内有膀胱蓄水，故用五苓散外疏内利，表里两解。

五苓散中以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水以利小便；白术助脾气之转输，使水精得以四布；桂枝辛温，通阳化气而解肌祛风。“以白饮和”服，含有服桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通则下窍亦利，故曰“汗出愈”。若只是膀胱气化不利的蓄水证而不兼表证者，也可使用本方治疗，此时或用肉桂取代桂枝，取其温阳消阴以行气化之力。总之，本方可通过利下窍而达到利三焦、健脾气、降肺气的治疗目的，正如前人所说，可通行津液，克伐水邪，以行制节之令。方用散剂服用，散者散也，取其迅速发散之意。

“方寸匕”，是古代量药的器具，呈正方形，有柄，因其边长一寸，故名“方寸”，用其量药，以不落为度，约合今之10克。

本方临床应用较广。除《伤寒论》中用其利水行津液以治太阳膀胱蓄水外，《金匮要略·黄疸病脉证并治》用本方加茵陈名茵陈五苓散，治湿邪内郁之发黄证，以五苓渗利湿邪；《博文类纂》还用本方治风湿疫气，书中说；“春夏与夏秋之交，淋雨天热，地气蒸郁，湿气太盛使人发病，头痛，壮热，呕逆，一家之病曰风湿温疫，用五苓散加生姜大枣可治。”其他著作也有类似记载。

临床经验证明，本方略加化裁变通，或与他方合用，即可治疗多种水湿蕴郁的病证：如湿郁兼热，证见小便不利，烦热而渴者，可用桂苓甘露饮，即五苓散加三石（寒水石、滑石、生石膏）而成；高年体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者，可用本方去桂枝加肉桂、人参，名春泽煎，有强心利尿，补虚益气之效；对素喜厚味酒醴，久而生湿，湿浊内蕴，以致胃脘胀满，气闷不畅，小便不利，舌苔厚腻，脉弦滑者，可以本方与平胃散合用，名胃苓汤，有渗湿和胃，消导宽中之功；若素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足发冷，腰腿酸重，小便不利，可用本方加苍术、附子，名苍附五苓散，有温阳祛湿与逐水之功。随证化裁，每多收效。

曾治一素嗜浓茶的患者，吐痰特多。先用二陈汤，虽有小效，但不能根治，考虑脾为生痰之源，肺为贮痰之器，遂加用五苓散以健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增加而吐痰明显减少。足见脾湿去则痰不生的意义。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（73）

【解析】本条承上条补述五苓散的脉证。

太阳病发汗后，表邪不尽，所以脉见浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，所以心烦、口渴。“烦渴”亦有解为渴甚的。然既为太阳膀胱蓄水，故必见小便不利之主证。其治仍以五苓散解表而利水。

伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（74）

茯苓甘草汤方：

茯苓二两　桂枝二两，去皮　生姜三两，切　甘草一两，炙

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【解析】本条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。

从“汗出而渴者，五苓散主之”，可知证属汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，应治以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，则因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。

五苓散证与茯苓甘草汤证，皆为蓄水证，但在病机方面，有水蓄下焦和水停中焦的不同；在证候方面有口渴与不渴，小便不利与小便自利的区别；二者证治不可混淆。唯本条茯苓甘草汤证叙述过简，难于辨认，与原文第370条“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，可知此证当有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到震水音者，则更可确认。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。本证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞、厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证则是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12克至15克为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾的方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。（75）

【解析】本条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。

太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称“有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。且病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆而致，故以“水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，由下上迫于胃，使胃气不降则吐水；津不上承，则口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。此种蓄水病证，治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。

本条可以给我们这样的启示：水性润下，火性炎上，这是事物的普遍性。但当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，这又是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证；若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见到眩晕。证候虽异，而原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。

曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证。拟利水、通阳、温养心肾之法。方用：泽泻18克、茯苓12克、猪苓10克、白术10克、肉桂3克、桂枝10克。连服九剂，癫痫发作竟得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，有时亦可用真武汤治疗，或五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。（76）

【解析】本条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。

“病人手叉自冒心”，是形容病人以双手护持于心前区的表现，凡有所冒，必有所苦，据情可知患者当有心悸一证。然心悸有虚、实之异，凡实者，必自护而拒按；凡虚者，则喜按而使悸动减缓。本证属虚、属实，尚须作进一步诊断。医生遂嘱病人咳嗽，若病人毫无反应，说明其人“耳聋无闻”。况又见于重发汗之后，故属虚证无疑。因汗出太多，伤及心阳，则心悸而“手叉自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，肾气虚则“必两耳聋无闻也”。由于造成心肾两虚、心悸、耳聋的原因，是发汗太重或多次发汗的结果，故云“所以然者，以重发汗，虚故如此。”

耳聋一证，临床也有虚实之别。正虚耳聋，除本条所述过汗伤及肾气所致者外，尚有老年人及大病之后，精气虚衰，耳窍失养之耳聋，也属正虚范畴。实证耳聋，多为少阳经脉受邪，经气不利所致，其特点常是暴聋，且有堵塞闭胀之感，与虚性耳聋无堵胀感者自不相同。

发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。（77）

【解析】本条论述汗后正虚，水寒伤肺而致喘。

不当汗而汗，或发汗太多，必然伤耗人体的阴精和阳气。若发汗后胃中气液受损而见口渴者，当少少与饮之，以和胃气则愈。切忌暴饮多饮，以免气虚不足以运化，造成水饮停聚之患。肺脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上属于肺。水饮之邪循经上迫于肺，使肺气不降则作喘。“以水灌之”，即用水浴身。汗后正虚，又以冷水沐浴，肺合皮毛，外窍受寒，内舍于肺，肺失宣降，亦可致喘。此即“形寒饮冷则伤肺”之意。以水灌之为形寒，饮水过多为饮冷，伤于肺使肺气不利则生喘疾。由此可以推知，凡人体正气不足之时，特别是大病之后，一定要注意调养护理，既要预防外邪侵袭，又要注意饮食起居，不可暴饮暴食，否则仍会发生他病。

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。（78）

【解析】本条论述因于误汗以致发生吐下不止的变证。

发汗后致使水药不得入口，可知发汗不当而使胃气受伤，这种治疗上的错误，是不顺于理的，故曰“为逆”。若再发汗，则为一逆再逆，必更伤中阳。伤于胃的反应是呕吐不止，伤于脾的反应是下利不止。可见治法若使用不当，不仅不能愈病，反而使病情加重，故临床不可不慎。

发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。（79）

栀子豉汤方：

栀子十四枚，擘　香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

【解析】本条论述热扰胸膈的证治。

邪在表宜汗，在胸当吐，在腹应下。故汗吐下均为邪实而设。今汗、吐、下后而见心烦不得眠，说明实邪虽去但余热未尽而内蕴。表邪入里有多种途径，其证候表现亦有多种形式。从前文所涉及的，有邪传阳明表现为白虎汤证者；有邪传少阳，表现为小柴胡汤证者；亦有太阳本经传入本腑，表现为五苓散证者。本条所论，则是余邪未尽，化热入里，郁于胸膈不解。太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故有“邪气传里必先胸”之说。本论第23条有“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，讲的是太阳误下，寒邪留于胸中，而阳气被抑；本条则论发汗吐下后，余邪未尽，化热入于胸膈。二者虽有寒热之异，但病位俱在胸膈却相同。

“虚烦”，是一个证候名称。烦者，热也，指病因为热邪而生；烦者，心烦也，指病证为热扰于心而致。因此，“烦”字既包含了病因，也包含了主证，即因热致烦之意。“烦”字之前冠以“虚”字借以说明病变性质，且有鉴别诊断的意义。此“虚”非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。表邪入里，若与有形之物，如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证，如热邪与痰水相结的结胸证及热邪与宿食燥屎相结的阳明腑实证等，均有心中懊或烦躁的见证，乃是实性之烦，而非虚烦；而本条之烦，虽也因于热邪内陷，但并未与有形之物相结，无物与之攀缘，只是无形之邪热留扰胸膈而蕴郁上焦，故称“虚烦”。也有的注家认为，本证乃因汗吐下后正气乍虚，邪热内郁所致，故谓“虚烦”，然既为正虚，为何不用补药？可见正气乍虚之说，并不妥当。

虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，故又可称为“郁烦”，它与一般的火热证，如心火、肺火、肝火等的不同之处，在于它不仅有火热，而且有郁遏。火热之邪蕴郁胸膈，不得伸展宣泄，因而致烦。其轻者，心烦不得眠；其重者，“必反复颠倒，心中懊。”懊，形容心中烦乱特甚，而有无可奈何之状。刘河间在《伤寒直格》中，将此比喻为像吃了巴豆或草乌头后那样的心里难受，足见“郁烦”之痛苦已非一般了。火郁当清之、发之，故用栀子豉汤清宣郁热以除烦。

本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，可导火热下行，且因其体轻上浮，清中有宣，故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，宣中而有降。二药相伍，既可清解胸表之热，又可宣泄火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。

使用本方，定要先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句，验之临床，也有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。记得昔年行医时，曾诊一王姓亲戚患伤寒发热，数日后见心中懊，坐卧不安之证。患者心烦难耐，甚至家人近前也遭憎厌呵斥。查其脉数、舌红、苔黄，遂断为火郁虚烦证。与栀子豉汤原方服用，但对药后作吐的反应未向病家交代。当晚，患者药后作吐，家人惊恐，疑是方药有误，复邀诊视，见患者吐后已安睡。经说明情况，家人始得放心。记述此案，一则说明服本方后确有吐者，一则也提示医者，用此方时，应事先向患者交代服药后的反应，以免引起不必要的惊恐。其实，栀子与豆豉并非催吐药，但为什么有时在药后可以吐呢？从本证病情特点看，这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈，胸阳被困，药后火郁得宣，正气得伸，正胜邪而驱邪外出，故有吐而作解的机转。一般来说，郁烦懊越严重，火郁越甚，正邪交争越激烈，药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同，也可以说是《内经》关于“其高者引而越之，其在下者引而竭之”的论治法则的具体体现。但在临床上，用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍。不见吐而使火郁得泄、心烦得除者，亦往往有之。如《伤寒明条》中即认为，服栀子豉汤后不会致吐，主张把原文“得吐者止后服”改为“得汗者止后服”。其理由是，本方为清宣之剂，豆豉又有解表之力，故可得汗而解。此说亦可供参考。

后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围，并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁、血虚生热的八味逍遥散证，就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上，又加入丹皮、栀子，以清宣郁热为主；又如朱丹溪所用的越鞠丸，治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证，其中即有栀子，以治疗火郁为主。

若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（80）

栀子甘草豉汤方：

于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。

栀子生姜豉汤方：

于栀子豉汤方内，加生姜五两，余依前法。得吐，止后服。

【解析】本条论述虚烦兼少气或呕吐的证治。

少气是邪热伤气的表现，胸为气海，火郁于胸膈极易伤气，气虚则见少气。少气与短气不同，少气是呼吸低弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，似有所阻。故一般认为少气属虚，短气属实。火热伤气，治应泻火、补气。然补气药中参芪温补，难以选用，唯甘草味甘性平而和缓，益气缓急且不助烦热，再配栀、豉清宣郁热，方与证情相宜。

热能耗气，亦可动饮。《医宗金鉴》认为，热邪迫胃，饮气上逆，可以致呕。本条之“呕”，即是郁热迫胃气挟饮气上逆所致。故在栀子豉汤的基础上加用生姜降逆止呕，和胃散饮，并协同栀、豉宣泄火郁之邪。在此不选半夏止呕，可能是因其温燥而不利于火郁之证的缘故。

从以上三方的配伍选药可以看出，仲景开火郁，不用黄连用栀子；治少气不用参、芪用甘草；止呕吐不用半夏用生姜，足见其制方用药之严谨，这是值得我们很好地学习和借鉴的。

发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（81）

【解析】本条论述火郁影响气分而见胸中窒塞的证治。

心主血，肺主气，二者同居胸中。火郁胸膈，既可影响气分不和，亦可影响血分不利。本条所论则是火郁之邪使胸中气机不畅而见“烦热，胸中窒”的证候。“烦热”，或谓心烦、身热；或谓因热而烦，心烦特甚，二说皆通。窒者，塞也。“胸中窒”，指胸部有堵塞憋闷不畅快之感。本证是在前述虚烦不得眠的证候基础上出现的，因其仅觉窒塞而无疼痛，说明火郁所及，只在气分而尚未影响血分。治则仍用栀子豉汤清散火郁。火郁得宣，则气机自然畅达，其证自会迎刃而解，故不必加用枳壳、香附一类理气之药。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（82）

【解析】本条论述火郁影响血分而见心中结痛的证治。

“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，而不见恶寒，说明邪已化热，与伤寒表证初起不同。以方测证，可知表邪已化热入里。火热郁于胸膈，必有心烦懊等证。然本证火郁所及，不仅影响气分不和，而且进而影响血脉不利。心主血脉，不通则痛，故见“心中结痛”之证。“心中结痛”较“胸中窒”之证更为深重。因其病因仍是火郁，故仍用栀子豉汤治疗，不必再加丹参、郁金等活血化瘀药物。由此联系到《医宗金鉴》所载之“截法”治疗心痛，方用栀子、乌头二药，偏热者重用栀子，偏寒者重用乌头，以及伤科常用栀子泡黄酒外搓筋肉，以消瘀止痛等方法，均说明栀子除清热泻火的疗效外，还具有调理血脉的作用。

伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（83）

栀子厚朴汤方：

栀子十四枚，擘　厚朴四两，姜炙　枳实四枚，水浸，去穰，炒

已上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

【解析】本条论述虚烦兼腹满证治。

“心烦”、“卧起不安”与“心烦”、“反复颠倒”词异而义同。“腹满”即腹胀。伤寒见心烦、腹满，当认真辨证。若腹满而痛、大便秘结者，多属阳明腑实；若腹满不痛，二便尚调，则多属气机壅滞。本条为“伤寒下后”之证，可知表邪已化热入里。火郁胸膈则心烦、卧起不安；热及脘腹，气机被郁，而见腹满。但其热并未与有形之物相结，仅是无形之热蕴郁胸腹，故治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。

栀子厚朴汤即小承气汤去大黄加栀子而成，亦可以看做是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；又因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热以除烦，枳实、厚朴利气以消满。

曾在湖北潜江治一董姓妇女，心烦懊，昼轻夜重。夜间常欲跑到野外空旷之处，方觉舒适，并有脘腹气胀如物阻塞之感。脉弦数，舌尖红，根部苔黄，小便色黄，大便尚可，辨为胸膈火郁，胃脘不和之证，遂用本方施治而取效。

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（84）

栀子干姜汤方：

栀子十四枚，擘　干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

【解析】本条论述虚烦兼中寒下利的证治。

“丸药”指汉时流行的一种泻下成药，常见制剂有两种，一是以巴豆为主要成分的热性泻下剂；一是以甘遂为主要成分的寒性泻下剂，作用均较峻猛。伤寒病在表，误用丸药大下，为治不得法，徒伤中气，以致太阳之邪内陷胸中，而见身热不去，微烦。言“微烦”，似较上述心烦不得眠，心中懊，反复颠倒之烦略轻一点而已。大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。治以栀子干姜汤，既清热除烦，又温中止利，此即寒热并用不悖之法。

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（85）

【解析】本条提出了栀子汤的使用禁忌。

“凡用”二字，概括了第79~84条的栀子诸汤证。“旧微溏”，乃指宿疾，即素日脾胃阳虚或脾肾阳虚之人，而大便经常溏泄。此时即使有火郁胸膈之虚烦证，也应慎用栀子诸汤。因为栀子苦寒，走而不守，易伤脾肾阳气而使溏泄更甚。若非用栀子不可时，亦当减少用量，或仿上条栀子干姜汤寒热并用之法，酌加温补脾肾的药物。只要对邪正、寒热、上下能以统筹兼顾，就可以避免医疗失误。

综上所述，栀子诸汤证除共有“虚烦”主证外，其兼证有少气、呕吐、胸中窒、心中结痛、腹满卧起不安、中寒下利等证，诸证虽异，但其病位都不离胸脘，也即上至心胸，下达脘腹。正因于此，在方证归类时，有的注家将栀子豉汤证划在“太阳病篇”，亦有的注家主张划到“阳明病篇”。持前论者，注重外有“身热不去”一证，强调胸与体表邻近的密切关系，将栀子豉汤证作为表邪内陷，热郁胸膈的太阳变证。持后论者，注重“腹满”一证，认为热已入胃而未成燥结，仅次于小承气汤证。柯韵伯更有其独特的见解，他认为“阳明以心胸为表”，栀子汤证是“病在胸腹而未入胃腑”，其热有自内外达之势，故不当下；栀子豉汤既清阳明之里热，又散阳明之外邪，善治阳明热未成实的半表半里证，故被列为“阳明起手三法”之一。

太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。（86）

【解析】本条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。

太阳病本当发汗，但不可过汗。太阳与少阴为表里，少阴为太阳的底面。若过发太阳之汗，势必要耗伤少阴阳气，以致出现阳虚的诸种变证。所谓“汗出不解”，非指太阳病不解，而是疾病未愈的互词。“仍发热”，亦非表证之热，而是汗多伤阳，阴寒内盛，迫使虚阳外越的表现。夫阴虚阳盛者每多动风；而阳衰阴盛者每多动水，这是疾病发展的一个常见规律。肾主水，为水脏，肾阳虚衰，则制水无权，往往导致寒水之气得以上乘。寒水之气凌心犯胃则见心悸或心下悸；上冒清阳则见头目眩晕，据临床观察，亦有发生头痛者。“身动”，即身体筋肉跳动；“振振”，指肢体震颤摇动；“欲擗地”，擗，作仆解，即站立不稳，欲仆倒于地之象。皆因阳气虚衰，周身筋脉失其温养，再加之水湿之邪浸渍所致。由于本证之水邪为患仍因阳虚不能制水而致，且这种水邪或上或下，或表或里，甚或充斥周身，其势浩浩荡荡莫之能御，所以古人称之为阳虚水泛证。治用真武汤扶阳以镇水。

真武汤，亦名玄武汤。玄武为坐镇北方的水神，因能制水而镇摄水邪，故以之命名。本方是温阳利水的代表方，具有扶阳祛寒镇水之功，用于阳虚水泛证最为适宜（方解见“少阴篇”）。

真武汤证与五苓散证均为水证，应作比较鉴别：真武汤证是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥；五苓散证是太阳水腑气化失常而水液停蓄。一在少阴，一在太阳，一脏一腑，证治各别。

五苓散在栀子豉汤证前，真武汤又列栀子豉汤证后，反映了仲景论水证、火证以资对比，而加强辨证之义。

咽喉干燥者，不可发汗。（87）

【解析】本条论述阴虚咽燥者不可发汗。

从本条以下连续七条都是不可发汗的举例，当然也都是麻黄汤的禁忌证。根据以下不可发汗诸条都载有误汗后果来看，本条的“不可发汗”下可能有缺文。咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户，为“诸阴之所聚”，尤其是手太阴和足少阴之经脉，均贯于喉。咽喉主发声音、司呼吸、进饮食，是人体与天气、地气交通的要道。它必依赖于肺、肾的阴液滋养润泽。今咽喉干燥，说明人体阴液不足，特别是肺肾之阴已亏，此时即使病人患有太阳表证，亦不可发汗，发汗必更伤太阴、少阴之阴。且阴虚者多生内热，辛温发汗，不仅耗阴而且更助阳热，从而可能导致不良后果。原文虽未指出其证候，然据理推测，可能会发生咽喉肿痛，甚则伤阴出血等变证。因此，临床治疗外感疾病时，要注意询问病人咽喉是否干燥，特别是温病初起常可见到咽喉干燥，此时切忌用辛温发汗之剂，而宜用辛凉、甘寒之药。

淋家不可发汗，发汗必便血。（88）

【解析】本条论述阴虚有热的淋家不可发汗。

淋，是指小便淋沥不尽，尿意频而尿量少，尿时作痛的一种病证。“淋家”，指久患淋病之人。一般淋病多因膀胱有热而致。由于膀胱与肾相表里，膀胱腑热，日久不解，必伤少阴之阴。这种膀胱热盛，少阴阴亏的病人，即使有太阳表证亦不可发汗，因为以辛温发太阳之汗，不仅会助膀胱之热，而且要更伤少阴之阴，以致发生阴虚火旺，侵犯阴络而尿血的坏证。

疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。（89）

【解析】本条论述营血不足的疮家不可发汗。

“疮家”，指久患疮疡流脓淌血而不愈的患者。“身疼痛”的原因有两种可能：一是由于久患疮疡，营血受伤，筋脉失养所致；二是疮家又外感寒邪，以致卫闭营滞所引起。从“虽身疼痛，不可发汗”之句看，应以有表邪存在为是。但疮家虽患伤寒，亦不可发汗，因为汗血同源，发汗必更伤营血，以致血虚不能润养筋脉而发生痓病。“痓”，赵本作“痉”，证见筋脉拘急，口噤不开，角弓反张等证。疮家有的即使不经发汗也会出现痉病，如再误发其汗，则更促进痉证的发生。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮犬咬破风伤。”由此可见，痉病的发病原因是多方面的，而过汗伤津耗液，只是形成痉病的一个原因。

以上87条到89条，讲的都是营血虚禁汗的例证，其中咽喉干燥者是病在上焦；淋家是病在下焦；疮家则是病在体表，此三条并列，有相互对比启迪之义。

衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。（90）

【解析】本条论述阴血不足的衄家不可发汗。

对本条的句读和注解，历来争论较大。如有的把“汗出必额上陷脉急紧”作一句，有的断句为“汗出必额上陷，脉急紧。”“额上陷”，有的认为前额都是硬骨，不可能陷下，当是指额的两旁。“脉急紧”，有的注释则认为乃指寸口之脉急紧，非指额上血脉。结合临床实际考虑，“额上陷脉急紧”，可当作一句，“额上陷”指头额上肌肉塌陷，“脉急紧”指头额上的血脉拘急。“衄家”指经常鼻衄之人。鼻衄多因阳经有热而动血所致，衄久又必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪也不可发汗。若不顾其虚，强发其汗，势必更加损伤阴血而助阳热。阴液耗脱，则可见“额上陷”。额，位于颜面上方正中，阳明主额，其经脉分布于此，人体气血津液之盛衰，在此处反映最为明显。临床所见亡阴失水患者，其额部肌肉多呈干瘪塌陷即是明证。额上“脉急紧”，一因发汗后无阴血充养滋润，二因辛温发汗助其阳热，邪热燔灼，致使血脉拘急而紧。“诸脉者皆属于目”，由于血脉拘急，又加之阴血不足，目精失养，故“直视不能眴”。“眴”，音义同“瞬”，意即眼球转动，“不能眴”，即指两目直视、呆滞而不能活动的情态。“不得眠”，是因阴血虚不能敛阳，阳不能入于阴所致，即所谓“阴虚故目不瞑”。

亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（91）

【解析】本条论述各种失血者亦不可发汗。

“亡”，在此作丢失解，非灭亡之义。“亡血”包括各种失血证，如吐衄、便血、月经过多、产后出血等等。“亡血家”，指平素因于各种原因引起的失血患者。气帅血行，血为气府，气血相互依存，亡血家不仅伤血，而且也必然耗气。正因于此，故亡血家虽患伤寒表证也不可发汗。若强发其汗，不但更伤阴血，而且也更损阳气。《难经》说：气主煦之，血主濡之。气血两虚，温煦濡润失职，故“寒慄而振”，即从心里感到寒冷，以致周身颤抖动摇。这是阴虚及阳，阴阳皆虚，气血不足的重证。

汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸，阙。（92）

【解析】本条论述平素多汗者不可发汗。

“汗家”，指经常出汗不断的人。由于汗乃阳气蒸化津液而成，故汗家多有津气阴阳不足之证。又心主血，而主神志，血足则神旺，心神方能任物。且血汗同源，汗为心之液，故重发“汗家”之汗，必更伤心之气血。心失所养，则神虚不能任物，以致神识恍惚，心乱不能自主，“恍惚”为不明之貌，亦即指神识若明若暗，不甚清楚。“小便已，阴疼”，指小便后尿道疼痛。此因心与小肠相表里，心之阴血虚，必然影响小肠阴分不足，阴虚而生内热，故小便已阴疼。治用禹余粮丸。

禹余粮丸，原方失传。《甦生的镜》补一方可供参考。其方组成如下：禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参，共为末，粳米为丸，朱砂为衣，如绿豆大，每服3~6克。

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（93）

【解析】本条论述脏寒者不可发汗。

“病人有寒”，指脏腑有寒。联系病证所见，主要是指脾胃虚寒，可能伴有腹痛下利等证。本为脏寒，复发其汗，则更伤中阳，阳虚阴盛，必致“胃中冷”。胃寒气逆，故作呕吐。如果病人素有蛔虫寄生，因脏寒而动，可能会导致吐蛔，无蛔者仅呕吐而已。临床所见，吐蛔不止者，预后多不良；吐蛔不食者，有胃气衰败之险；吐死蛔者病多危重。医者不可不察。“蚘”为“蛔”的异体字，关于蛔证，在“厥阴病篇”还有评论，在此不多赘述。

以上诸条，均论不可发汗，一般多认为是麻黄汤的禁例。为了便于记忆，可简称为禁汗七证，即咽、淋、疮、衄、血、汗、寒。它们的共性都是正虚，即伤寒夹虚证。仲景告诫医者，不可发虚人之汗，并指出了误汗的后果，以示人切记“保胃气、存津液”之宗旨，做到防患于未然，具有重要的临床意义。联系第50条“尺中脉微”不可发汗，第51条“尺中迟者”不可发汗，乃言不可发汗之脉。此处七条，言不可发汗之证。前后合参，则禁汗的脉证俱备。汗法有宜、有禁，何时宜汗，何时禁汗，《伤寒论》论述精详，条理分明，使人有法可循，有理可据。

然而，虚人外感不可发汗，应以何法治之？前贤有或先扶其阳者；或先养其阴者；或先建其中者，总以扶正为要，小建中汤一法即是范例。后世医家则更有创新，如《千金方》的滋阴发汗法；张景岳的助阳发汗法；李东垣的益气发汗法等等，都做到了正邪兼顾，体现了扶正与祛邪的辩证统一，也可以说是对《伤寒论》汗法的继承和发扬。

本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（94）

【解析】本条论述表里先后的治法。

这一条可作两种解释，首先从字面上解释，即病在表当用汗法，若没发汗而反用下法，这是治疗之逆。逆，指不顺于治疗之理，如先发汗解表，则是治疗不为逆。病在里应当泻下，而反用了汗法，这也是治疗之逆，若先泻下就不为治逆。若进一步引申其义，从条文中汗、下治法的“先”字体会，有先必有后，说明病有表里两个方面的问题，先治什么，后治什么，应当正确选择。“本发汗”，言病有表里证，本当发汗，若汗后表不解者，可以再汗；若“复下之”，即表不解而改用下法，这是治疗之误。正如第45条所说：“太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。”“本先下之”，言病有表里证，而以里证突出为急为重，此时当先用下法治里，后用汗法治表，若仍按先表后里的常规治法，也是不合适的；而如果先行泻下以治里急，则“治不为逆”。然纵观《伤寒论》全书治法，表里同病先汗后下，或汗下并用表里双解者皆有其例，而唯独表证未解先用下法，则令人难以理解，临床实例亦难找寻。如蓄血、大结胸、阳明腑实等证，病势颇急，但仲景仍告诫医者：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，或“其脉浮大者不可下”，或“外未解者……未可与承气汤。”因此，学习本条又不可拘泥于泻下，似应与下条表里缓急治法联系理解为好。对本条中的“下之”，不能简单地理解为攻下的治法，而应作为“治里”来讲，也就是说，有表里证时，里证急者就先治里。而治里之法很多，不必局限于“下之”。下条就具体讨论这个问题。

伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。（95）

【解析】本条论述表里缓急的治法，即表里证治的变法。

伤寒误用泻下之法，损伤少阴阳气，阳虚不能腐熟水谷，则见下利清谷不止。“清”，同圊，厕所的意思。“清谷”，即泻下不消化的食物，“不止”是指腹泻程度较重。下利清谷属虚寒下利，亦称“少阴下利”。误下之后表邪不解，仍见身疼痛，从而形成了太阳表邪不解又见少阴阳虚的表里证。在生理上，太阳、少阴互为表里，太阳为标，少阴为本。在病理上，正与邪两方面，邪为标，正为本。下利清谷不止，是少阴阳虚，即正虚，故为本证。身疼痛是太阳表邪不解，即邪实，故为标证。表里同病，治疗应分清主次，辨明标本缓急，应先治其主证、本证、急证。下利清谷不止，是少阴阳气虚衰，根本动摇，其证急重，故当“急救其里”。如仍按一般的先表后里之法，而强发虚人之汗，不仅邪不能解，反更伤正气，甚至造成亡阳虚脱之变。所以言“救”，一是有急救之意，一是指病不能阴阳自和而自愈，必须通过药物，即以四逆汤急温其阳，实有扶正以祛邪之意。服四逆汤后，其结果或可能是阳回正复，利止表解，诸证悉愈；或可能是里证虽愈，但表证不除，身疼痛尚存，此时理应再予治表。仲景为了提示人们注意，对少阴阳虚初复之后的太阳表证不可等闲视之，若不及时解表祛邪，则表邪很有可能传经入里，故在里虚初复之后，又强调“急当救表”，以绝表邪传里之后患。但考虑到里阳初复，故虽见身疼痛、恶寒无汗之表实证，亦不可用麻黄汤峻汗，只宜桂枝汤调和营卫，以图缓汗而解除表邪。

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（96）

【解析】本条论述表实里虚，表里同病当先救里的治法。

发热头痛，是太阳表证。表证当见浮脉。今反见沉脉，沉以候里，沉主水为少阴之脉。脉证合参，本证属太阳与少阴两感为病，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温经散寒，即内温少阴之阳，外散太阳之寒。但是服汤后“若不差”，即表里证不解，身体疼痛仍在，甚至还见有少阴阳虚的下利清谷等证，病非但不愈，反趋严重，说明少阴阳气十分的虚衰，此时则以里证为急，故当以四逆汤温阳固本为宜，而不能再用辛温解表之品。此处虽未言再治表，实则解表寓于回阳救逆之中，正如张璐玉所说：“与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”

太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后复下之。（97）

【解析】本条论述汗下失序以致眩冒的治法。

太阳病本当发汗，却先用泻下，故而不愈。接着又行发汗，如此汗下颠倒，违背了治疗的常法。先下伤里，复汗伤表，汗下失序，以致营卫气血皆伤，即所谓“表里俱虚，其人因致冒。”冒指头目昏眩，如有物蒙蔽之感。由于在汗下之后，虽邪气亦微，但正气受挫，清阳之气不能升达头目，所以眩冒。其证属正虚邪微，故不能再发汗。可待其正气自行恢复，阴阳调和而汗出自愈。因为汗出表示阳气已复，已能蒸化津液出于表，而外邪亦可随其势而外解，则“汗出表和”而自愈。如果眩晕愈后，又出现了大便秘结、心烦、蒸蒸发热等阳明胃气不和的见证，可再用调胃承气汤泻下以和胃气，此即所谓“得里未和，然后复下之”的意思。

审证求因，推其眩冒之理，则为风邪上胜，属于“无风不作眩”之类，临床常可见到汗出而眩晕作解者。我也曾见梅尼埃综合征患者，在眩晕剧作时，突然汗出，面色苍白，一时痛苦难耐，然随后诸证悉除。其机理可能与本条所论有相似之处。

太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（98）

【解析】本条主要论述伤寒热病有从战汗作解的机理。

太阳病在未解之时，突然见“脉阴阳俱停”。对“停”字，各注家有不同的解释，有说停者，止也，认为脉有停跳；有说停者，调也，认为脉搏调和，以上两种说法都很牵强。赵本把“停”作“微”，亦有把“停”作“沉”的，我们认为，作微、作沉的说法，比较有道理。因为脉阴阳俱微或阴阳俱沉，正是正邪相争的一种表现，此时阳气欲拒邪而外出，有一积蓄力量的过程和先屈而后伸的程序，所以阳气向内，从而使寸、关、尺三部脉俱见沉、微。邪压正气，正气起而与争，正邪相搏，同时病人还见有振振摇动，从内心感到寒栗发冷的证候，这种现象叫“战、振、栗”，俗称为“寒战”。不过这种寒战是有劲的，与真武汤证阳虚无力的振振欲擗地不同。寒战时间的长短，取决于患者体质的强弱。体质较好，正气旺盛者，一般寒战十几分钟后就开始发热。发热是阳气得伸的表现，随之则正胜邪却，见身出大汗而其病得解，脉亦恢复正常。但也有正不胜邪，不能拒邪外出，见战而不汗者，此时当用药物助正以抗邪，以求汗出病解。还有战汗之时肢体无力振摇的，这表明正气大衰，将有虚脱之险，应积极用药救治。此外，对战汗病人的护理也甚为重要，每当战汗发生之时，患者及家属难免为之惊惶，医者应预先叮嘱“见战勿惧”。同时要注意季节的寒暖，室温和通风的适宜。若战汗之时，有口渴或饥饿感的，可令其稍进饮食，如热汤、热水，夏天亦可饮以清凉饮料之类。张景岳的医案即有战不得汗，经进食炖烂的羊肉而使汗出之例。无论伤寒、温病，凡外感热病都能发生战汗，尤以温疫为多见。据临床观察，战汗发生多有一定诱因，其中不少发生在服药之后。如服小柴胡汤或小陷胸汤，甚至服硝黄泻剂亦可诱发战汗。至于发生战汗的机理，犹如服栀子豉汤作吐一样，均是药物助正，驱邪外出的反映，并非是某方某药专可使人战汗。曾治一产后高热患者，扪其肌肤高热灼手，脉来洪大，舌见黄苔，大渴欲饮，但家人又不让饮。时值炎夏，家人以产后避风为戒，密闭门窗，并使病人身着棉衣。审此情况，即命开窗启户，并嘱产妇畅饮凉水。饮后片刻，寒战大作，脉见沉伏。其家人皆惊惶不已，向余问罪，指为误治。但未料病人战后汗出，竟热退身凉而愈。联系前后病情分析，此患者原是产后邪热伤津，本无汗可以作战，今饮水后增其汗源，益其津液，故有战汗作解之资本。

“但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解”，这是以脉象为依据，以判断疾病或从汗而解，或从下而解。阳脉微即寸脉微，寸以候表，候上而属阳；阴脉微即尺脉微，尺以候里、候下而属阴。邪气闭郁之所，有表里上下之异；正气驱邪外出，又有在阴在阳之别。邪闭郁于阳，则从汗而解；邪闭郁于阴，则从下而解，即通过下利而解。如太阴病“脾家实，腐秽当去”的暴烦下利，即是从下而解的实例。若不能自行下利作解，可酌用调胃承气汤等泻下。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（99）

【解析】本条补述太阳中风卫强荣弱的病机。

太阳中风证前已述及，本条又补述其发热汗出乃是由于“荣弱卫强”所致。“卫强”是指风阳并于卫阳，卫分之邪强，正邪相争，而见发热。卫受邪不与荣和，则荣阴失去卫阳的固护，且又被风邪所泄而不能内守，故使汗出。汗出伤荣，故谓“荣弱”。“强”指邪气盛，“弱”指正气虚，“荣弱卫强”即荣卫失调。治以桂枝汤解肌祛风而调和荣卫则愈。

以上冒家自汗，热病的战汗，和本条的发热汗出，都是不借药力而自发的不同汗证，张仲景将此三条并列于太阳病汗法之后，其目的是使人了解汗出表解有各种不同的情况，借以提高辨证分析的能力。

本论太阳病中篇至此，已论述了麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤等五个治疗太阳病的发汗之法，并已将这些汗法的各种禁例，和表里缓急等治则全盘托出而论述完毕。此时作者笔锋一转，进而论述太阳表邪向少阳半表半里的传变，由此引出了少阳病的主证与主方——小柴胡汤证。这种写法，实有总结太阳表证和指导对邪传少阳半表半里的辨证论治的意义。

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。（100）

小柴胡汤方：

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　甘草三两，炙　半夏半升，洗　生姜三两，切　大枣十三枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

后加减法：

若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂赵本有“枝”字三两，温复取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【解析】本条论述少阳病的证治。

“伤寒五六日，中风”，意即太阳病伤寒或者中风，大约过了五六天。其后出现了往来寒热等证，则反映邪已传入少阳。少阳病的发热，既不同于太阳病的翕翕发热，也有别于阳明病的蒸蒸而热。而是寒热交替出现，一会儿发冷，一会儿发热，热时不寒，寒时不热，故称往来寒热。这一发热的特征是由于少阳所在的部位及其生理特点所决定的。

《素问·阴阳离合论》说：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”吴崑解释说：“太阳在表，敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”太阳为开，其病为表证；阳明为阖，其病为里证；少阳为枢，其病为半表半里证。另外，少阳胆腑依附于肝，其位也在胁下，与肝表里相连，其气也有疏泄作用，可通达表里内外。外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，此即少阳为枢之意。少阳受邪，正邪分争，进退于表里之间，必然影响开阖枢机的不利。当邪胜于正，由外向里、由阳入阴之时，则表现为恶寒；当正胜于邪，能抗邪外出，使邪气由阴出阳时，则表现为发热。由于正邪相争各有进退，从而导致了寒来则热往，热来则寒去，呈阵发性交替发作的往来寒热。这是少阳病一个特别重要的见证，故列于诸证之首。“胸胁苦满”，“满”当读作“懑”。虽然胸与胁并论，但实际以胁满为主。“苦”是苦于“满”的意思。因少阳经脉行于胸胁，少阳受邪，经气不利，故见胸胁苦满。“默默”，形容表情抑郁，静默寡言，是反映肝胆气郁的精神状态。“不欲饮食”则是肝胆疏泄不利，影响了脾胃运化功能，致使胃口不开，食欲不振的表现。由于“默默”与“不欲饮食”都因于肝胆气郁，疏泄不利，二证又常同时并见，故称为“默默不欲饮食”，以示气郁为病的特点。少阳胆木内藏相火，气郁则火郁，郁火扰心则见“心烦”。“喜呕”的“喜”，有多、善之意。“喜呕”，即指频繁的呕逆而言，乃因少阳不和，胆热犯胃，胃失和降所致。

上述皆为少阳病主证，以下分析或见证。少阳病的或见证很多，其原因是少阳介于表里之间，居枢机之地，其手足两经隶属于胆和三焦。少阳受邪，则半表半里之气不和，邪气有表里出入、乍进乍退之机，不仅使肝胆气郁，而且三焦之气也往往为之不利。因此病变所及可达表里内外、以及上中下三焦之气的不和，致使发生“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳”等证。虽谓或见证，但也是客观存在的病变反映，且在某些情况下，或见证亦可成为主证，因此对或见证也不得轻视。不仅如此，作为理论上的系统学习和临床上的灵活运用，还应理解和牢记。否则，将造成见其证而不能辨认，用其方而不知化裁的问题。

病在少阳半表半里，其治既不能发汗，更不能吐下，只有疏解少阳之郁滞，使枢机得利，三焦得通而达到表解里和的目的，这就叫做“和解之法”，小柴胡汤则是和解法的代表方剂。

本方由七味药物组成，除柴胡外，其余六味均可以等量用之，一般用三钱，即10克左右。因柴胡为方中主药，一定要重用。之所以名以小柴胡汤，是与大柴胡汤相对而言。柴胡古时用八两，现在约八钱，合24克左右。乍看去似乎药量过大，实际原方煎剂是分三次服用，每次药量不到10克。现在煎药只分两次服用，故可酌情减量，但必须要用足药量。特别是治疗典型的少阳证，柴胡非重用不可。《神农本草经》载：“柴胡性味苦平，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《神农本草经》所载能推陈致新的药物仅有二味，一是大黄，从血分而言；一是柴胡，从气分而言，足以说明柴胡用途之广。然而现时有一些人临床使用本方疗效不理想，就认为方已过时，其实疗效不好的原因，往往是因其药量使用不当。如有的人不遵原方配伍比例，误将柴胡与他药等量；也有的人唯恐“柴胡劫肝阴”，而不敢用足其量；甚至有的人视柴胡为可畏，竟不敢动用毫厘。若依此遣方用药，则怎能取效？方药剂量是历经多少年代与多少医家的临床验证而确定的，今天我们若不经过反复实践就轻易否定，未免有些轻率。

小柴胡汤中既有祛邪清热之药，又有扶正补虚之品，可谓是集寒热补泻于一方。本方药物可分三组。一是柴胡配黄芩，为方中主药。柴胡能疏解少阳经中邪热，黄芩可清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑皆治。同时柴胡还能疏利肝胆，条达气机，柴芩相伍，使气郁得达，火郁得发。本论之方用柴胡者共有七个，其中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等六方，都以柴、芩为主药，故亦可称之为柴胡剂群。而四逆散一方，仅有柴胡而无黄芩，则不属柴胡剂群之内。二是半夏配生姜，又名小半夏汤，因其能和胃降逆，散饮祛痰，故称为止呕圣药。少阳病“喜呕”，呕是少阳的主证之一，故半夏、生姜在所必用。同时夏、姜味辛能散，对疏通少阳郁滞也有裨益。三是人参、甘草、大枣相配，扶中益气。对于一般外感病来说，用人参等甘温益气之品者较少，以防闭门留寇之弊。本方选用此药，作用有二：一是助正以祛邪，因少阳之气为小阳、弱阳，抗邪之力不强，故需扶正以祛邪；二是补脾以防邪气传变，因太阴位居少阳之后，少阳之邪若再内传，太阴则首当其冲，默默不欲饮食即是先兆，故“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，用此三药正是实脾而杜绝少阳之邪内传之路。再从药物性味看，柴芩味苦、夏姜味辛、参草枣味甘，合成辛开、苦降、甘调之法，太阳病下篇治痞的泻心汤也属此法，亦称和解之法。可见小柴胡汤配伍的三个方面，三组药物，既各奏其功，又相辅相成，构成了一个有机联系的治疗整体。

原方要求去滓重煎，使之浓缩，从六升再浓缩成三升，分三次服用。这是古人的经验，凡用和解剂，都如此煎药。前人认为，和解剂中，诸药性味有或苦、或辛、或甘之不同；其作用又有或清、或补之区别；其效应又有或取其气，或取其味的差异。若按一般煎法，则性味不匀和，效应不一致，而去滓重煎则可使诸药性味匀和、作用协调。但现今此种煎药方法已多不沿用，也同样有效。

原方后所附七种基本加减法应掌握。实际上本方加减化裁变化甚多，运用极广，但其范围总不外表里寒热虚实六个方面。换言之，它既可和解表里，又可调和阴阳，且能调节上下升降，故不仅治疗外感热病，还能治疗内伤杂病。犹如桂枝汤在外可调和营卫，在内能调和脾胃一样，两方运用之广确有媲美之处。本方治疗肝胆疾患常是得心应手，对于慢性低热、急性高热，以及所谓“无名热”兼有少阳证者，其退热作用也十分显著。如曾治某瓷器厂一青年女工，低热久久不愈，伴有胸胁苦满，月经不调，行经腹痛，乳胀，呃逆等证，六脉皆弦。病本为肝胆气郁，化热伤阴之候，而医者不知低热由何而生，尽用鳖甲、生地、地骨皮等一派滋阴清热药物。虽有时低热暂退，但总是反复发作，始终不愈。后投小柴胡汤加减，仅数剂而病愈。又如某患儿因患急性肝炎、急性肝坏死，住某传染病院，高热40.5℃持续不退，用他药无效，病情十分危重。急予小柴胡汤加石膏，连用两剂，高热渐退而化险为夷。

其实，小柴胡汤的退热功效，早已被前人所重视，如北宋时沈括的《苏沈良方》即提出小柴胡汤用之“最的当”的五种证候中，就有身热、往来寒热、潮热、伤寒瘥后更发热等四种发热证。而今人们已对此更加重视，有的医家把本方从和解剂移至清热剂中，即是很好的说明。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。（101）

【解析】本条论述少阳病，特别是小柴胡汤证的病因和病机。

上条讲少阳续发于伤寒或中风，本条是病邪直接侵犯少阳，从而补充了少阳发病的原因。同时又阐述了少阳病的病理机制，因此，这两条应联系互参。为何外邪不经太阳而可直接侵犯少阳呢？原因是“血弱气尽，腠理开”，人体气血虚衰，腠理不固，外邪乘虚直入，与正气相搏，结于胁下。胁下是少阳所属的部位。正邪分争，各有胜负进退，故见往来寒热，休作有时。休作与往来的意义相仿，说明寒热不同时出现，而是寒休热作，或热休寒作。既然邪犯少阳，必然殃及其他脏腑，因为人之“脏腑相连”。少阳胆为腑，胆附于肝，少阳与厥阴经脉互相络属。肝胆表里相连，所以“其痛必下”。所谓“下”，非指位置的高下，而是指其所影响的器官以及病变发展的趋势，即由表及里，胆病及肝，以致肝胆之气皆为不利；或旁及脾胃，致胃气不和“故使呕也”，脾气不和则“不欲饮食”。辨证至此，其理已明，用小柴胡汤主治无疑。

服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（102）

【解析】本条接上条说明少阳之邪不解可转属阳明。

少阳病服小柴胡汤以后，如果少阳之邪得解，胆气疏利，三焦通畅，津液得复，其病则愈，也不会再作渴证。如果服汤后反见渴者，是少阳之邪转属阳明，而不是少阳病的兼证之渴。因其邪传阳明，少阳证已罢，这种渴证是服汤后出现的新问题，也即是阳明里热，灼伤津液的病理反映。不过此时邪热初传阳明，尚未热结成实，仅是阳明热证而已。治疗当然不能再用小柴胡汤以和解，而应以清法治阳明之热。

本条文虽短，但说明了两个问题：一是说明疾病是运动变化的，传经必有其特定的证候反映，少阳邪传阳明，必先见口渴一证，临床当须注意；二是说明六经传变并不受其正常排列顺序所约束。《伤寒论》三阳经是按太阳、阳明、少阳的顺序排列的，也有人提出少阳属半表半里，应排在阳明之前。其实原著虽如此排列，而论其病变则不拘泥于此。如太阳可传少阳，少阳可传阳明等等，不一而足。临床应据证而辨，以客观证候判断六经病证的传变趋势与转归。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。（103）

【解析】本条论述小柴胡汤的使用禁忌。

得病已六七日，证见“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”。脉浮而弱，恶风寒，类似太阳中风。脉兼迟象，似为阳虚，若再见手足冷便可断为夹虚外感证。但反见手足温，说明并非阳虚，仅太阳表证而已。此时可能稍兼有不大便的里气不和证，但不是里实证。而医者见有不大便，竟不察表里虚实，屡用泻下，以致发生下列变证。误下必伤脾胃，使脾不健运，胃失和降，故不能食。脾虚失运，水湿停滞，加之误下后表邪化热入里，形成湿热郁滞，故胁下满痛。三焦之气不利，则小便难。因为湿无去路，郁蒸发黄，以致面目周身皆黄，当属湿热发黄证。湿邪上犯，闭阻太阳经脉，故颈项强。此类湿热证，当以渗利之法治之，使湿热通过小便排除。但医者不明此理，一错再错，误认为颈项强是太阳证，胁下满是少阳证，错当太少合病或并病而用小柴胡汤，从而造成了误治。小柴胡汤内有参、草、枣等甘温之品，服之必增湿热，而柴、芩之苦寒，也对里气不利，以致发生大便如痢一样下重不畅的变证。

“本渴，而饮水呕者”，此属饮家。因胃有停饮，津液不化，故渴；因渴而饮，水停更多，水邪上逆，故而作呕。这种饮家作呕与少阳病的心烦喜呕绝然不同，治当用半夏、茯苓、生姜之类涤饮则愈，切不可用小柴胡汤治疗。若误用之，必因其苦寒伤败胃气，使饮气更逆，而见“食谷则哕”之变。“哕”，即呃逆，类似膈痉挛之类。有的注家认为此句衔接突然，疑有缺文，学者可进一步考证研究。

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（104）

【解析】本条论述三阳合病，治从少阳之法。

伤寒四五日，出现“身热恶风，颈项强”，此属太阳表证；“胁下满”为少阳半表半里证；“手足温而渴”，是阳明里热证。三阳病证同时俱见，将如何治疗？夫少阳禁汗，故不能用发汗法，若用清热之法，则又易使太阳表邪郁遏。古人说的“三阳合病独取阳明”的治法，仅适用于阳明热盛之候，对本证也非所宜。只有用小柴胡汤和解少阳，使枢机利，表里和，则三阳之病俱解，此即所谓“三阳合病治从少阳”之法。但因有口渴一证，似宜于小柴胡汤方中去半夏加栝蒌根以生津止渴。

本条与第103条比较，都有颈项强、胁下满、手足温等证，但两者病机不同。第103条的见证为湿热所致，本条的见证则为“合病”，故第103条属小柴胡汤禁忌证，而本条则是其适应证。两条对比，有加强辨证分析的意义。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。（105）

小建中汤方：

桂枝三两，去皮　甘草三两，炙　大枣十二枚，擘　芍药六两　生姜三两，切　胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【解析】本条论述土虚木乘，少阳夹虚的证治。

肝胆之病最易影响脾胃，即所谓“木乘土”之理。如果病人素有脾虚，又患少阳证，则因肝胆气横更伤脾气，而发生腹中急痛。因此治疗上就有先扶正后祛邪、先治脾后治肝胆的方法，本条讲的就是这一精神的体现。

“阳脉涩”，指脉浮取迟涩，为气血不足；“阴脉弦”，指脉沉取见弦，主病在少阳之经，又主痛证。“腹中急痛”，既有自觉症状，也有他觉症状，即腹痛时自觉有紧缩拘急之感，而腹诊时又可触摸到腹肌痉挛紧张而成条索之状。此脉此证，是由于脾虚气血不足，又为少阳之邪相乘所致，即所谓“土虚木乘”。治疗应先扶正后祛邪。先用小建中汤健脾补虚，缓急止痛。服汤后如果脾虚得复，肝胆气平，则诸证皆愈。如果“不差”，即病不愈，而仍见腹中急痛不止，说明肝胆之邪太盛，此时单纯补脾建中犹不能解决问题，还必须再用小柴胡汤（当去黄芩加芍药）和解少阳，疏利肝胆，兼以伐木，方能求愈。

临床有兼腹中急痛者，也有兼胁下急痛者，均可遵循本条之法治疗。如曾治一肝炎患者，胁下急痛，食少乏力，经服多剂柴胡汤不愈。诊其脉弦而缓，断为土衰木乘之候，即用此法，予小建中汤。药后其痛竟止。又如临床上有虚劳腹痛脉见弦者，其中也有土衰木乘因素在内，其治亦当先健脾补虚，后疏利肝胆，道理同上。

小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成。桂枝汤既可调和营卫气血，又能调和脾胃阴阳，在此基础上加饴糖甘温补中以缓急，倍用芍药酸甘益阴而于土中平木，即在补脾之中而兼平肝胆之横，又有缓解筋脉拘挛的功用。诸药合用，能使脾胃健运，气血得充，阴阳平调，营卫协和，则其病自愈。所谓“建中”，即建立中气之意。《金匮要略》用本方治疗因脾胃有病而致气血不足、阴阳失调的虚劳证候，也是通过建立中气而达到调补气血阴阳的治疗目的。

从上述可以看出，建中一法，不仅补脾，而且能治肝胆，因脾虚气血亏少，肝胆失之柔养，则其气必然横逆而急；肝胆之气愈盛，脾胃愈伤，从而形成土衰不能培木，木急反乘中土的病证。《内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，小建中汤系甘温补剂，能健脾而生血，肝胆得血濡则气柔而条达，培土即可以制木的意义就在于此。因此，有的患者服小建中汤后，往往肝脾之病皆愈，倘若不愈，再服小柴胡汤去黄芩加芍药也就好了。本条的少阳夹虚先用建中后用柴胡之法，体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治则，不仅见于《金匮要略》，而且也见于《伤寒论》。通过本条还可说明另一个问题，即如前所述，小青龙汤对肾虚之人不可用，虽方中有芍药、五味子等保益肝肾之品，但全方毕竟燥烈辛散，用之不当，则有拔肾根、伤元气之弊；本条又讲到小柴胡汤对脾虚之人不可用，虽方中有人参、甘草、大枣等甘温益气之品，但全方毕竟为苦寒之剂，用之不当，亦可更伤脾气，故不可有恃无恐，本条一证而设二方，以别虚实之治，寓意深刻，耐人寻味。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（106）

【解析】本条论述使用小柴胡汤要抓住少阳的主证。

少阳病症状很多，临床上不可能在一个患者身上同时全部见到，因而也无需诸证俱备，才可用小柴胡汤或其他柴胡剂。“但见一证便是，不必悉俱”，讲的就是这个意思。“一证”当活看，不要认为就是一个证，更不能认为是任意一个症状。而应该理解为一两个能确实无误地反映出少阳病病变特点的主证，如见到往来寒热或胸胁苦满等，便可使用小柴胡汤。因为往来寒热、胸胁苦满是少阳病具有特征性的证候。往来寒热反映了邪在半表半里，正邪斗争有进退出入的病变特点；胸胁为少阳之专位，苦满反映了少阳气郁，疏泄不利的病变特点，除此之外，或者见到口苦、喜呕；或者见到呕而发热等一两个主证，也可诊断为少阳病。

本条言简意明，旨在告诉读者临床辨证时要善于抓主证。不仅少阳病如此，其他各经之病亦当仿效而行。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（107）

【解析】本条论述柴胡证误下后的证治及机转。

少阳病属半表半里证，本不应泻下，但在临床上又容易犯误下的错误。因为少阳受邪，往往影响三焦气化不利、津液不畅，致使津气不能下达而有不大便的见证。此时若用小柴胡汤外疏内达，使上焦得通，津液得下，胃气因和，在表者可濈然汗出而解；在里者则使大便得下而解。若不遵此法，但见不大便即贸然使用下法，则为治疗之逆，其结果可能出现三种情况：一是造成坏病，甚至转成下利不止、水浆不入等重证；二是邪传阳明，而成阳明有关的诸证；三是其人正气尚旺，尚没有因误下而发生特殊变化，而柴胡证仍在的，则仍可用小柴胡汤治疗。然由于误下之后，证虽未变，但正气毕竟受挫，值此之时借药力之助，正气奋起向外抗邪，而见“蒸蒸”振战，然后发热汗出而解。这就是正邪交争，战汗作解的一种表现。但需要说明的是，上述病情在临床上并不一定皆能发生战汗，同时也有虽未经误下而仅是因为病程稍长，药后却出现战汗作解的。因此不可拘泥于文字。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（108）

【解析】本条论述伤寒夹虚的证治。

伤寒二三日，病程虽不长，亦未经误治，却见心中悸烦之证，其原因往往是里气虚馁，心脾气血不足，复被邪扰所致。夫太阳与少阴为表里，少阴不仅包括足少阴肾，也包括手少阴心在内。如果说太阳主表而为藩篱，犹如边防之设，那么少阴之心就处于宫城之内。若心宫气血亏虚，则气虚易生悸，血虚易生烦。通常情况下悸、烦尚不明显，一旦感邪之后，正气不支，在表之邪即有内陷之危，此时悸与烦就十分地突出。此证往往较叉手冒心，心悸欲得按的桂枝甘草汤证更重一些，如进一步发展，就可能出现“脉结代”的炙甘草汤证。

本证系虚人伤寒，故不可发虚人之汗。治当先扶其正以强其本。小建中汤内能补益心脾气血之虚，外可调和营卫以增强抗邪之力，一举而两得，也即“安内以攘外”之法。本条与105条都用小建中汤，一治腹中急痛，一治心中悸而烦，虽见证不同，但皆论建中之法。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。（109）

大柴胡汤方：

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升，洗　生姜五两，切　枳实四枚，炙　大枣十二枚，擘　大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

【解析】本条论述少阳兼阳明里实的证治。

本证初起是邪在太阳之表，由于时间的推移或治疗之误，而致邪气离开太阳传入少阳，即为“过经”。少阳病治当和解，但医生三番两次地用了泻下之法，所幸病人素质尚好，证未因误治而变化，柴胡证依然存在，故仍应先与小柴胡汤治疗。服汤后可能有两种情况：一是药尽其用，正胜邪却，病证向愈，出现如第107条所述之战汗作解；二是药后病证未减反而加重，即由原来的“喜呕”、“胸胁苦满”、“心烦”等证一变而为“呕不止”、“心下急”、“郁郁微烦”等证。“呕不止”，乃因邪热不解，内并阳明，热壅于胃，以致胃气频频上逆所致；“心下急”，即胃脘部或胀满之极、或疼痛之极、或拘急紧张之极而不可耐之谓，为阳明胃热结聚之兆；“郁郁”与“默默”的病机相同，皆为少阳气机郁遏之象，但证情以“郁郁”为重。“微烦”并非轻微之烦，而是指气郁热遏于内，使心烦外见反微。据情可知，其人不大便、口苦、苔黄、脉弦等证也在所必见。

综上所述，病已属少阳兼阳明里实，故用小柴胡汤已无能为力，因其只能和解少阳而不能攻下阳明，唯用大柴胡汤才能双解少阳阳明两经之邪。然少阳病本属半表半里证，有汗吐下三禁，而本条又何谓少阳可下？因禁下是针对单纯的少阳证而言，叫做常法；可下是阳明少阳并病，叫做变法，即和解少阳枢机兼下阳明里实之法。又如太少并病用柴胡桂枝汤，和解与发汗并行，也属少阳治法之变。

据临床所察，由小柴胡汤证进一步演变为大柴胡汤证的并不鲜见。因为少阳肝胆气郁时久，常可化热化燥，使胃气不和而敛结成实。舌苔由白变黄即是标志之一，见舌苔黄即可放手用大柴胡汤。若仍见白苔，说明阳明里热尚未形成，仍属小柴胡汤证。同时，一旦病至大柴胡汤证，无论胀满或疼痛诸证都很急迫难耐，此亦为辨证之眼目，当须牢记。

大柴胡汤是柴胡剂群的重要方剂之一，由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成。方用小柴胡汤以和解少阳，因已见里实之证，故去参草之甘补；大黄配枳实，犹如半个承气汤，以泻阳明之实热；芍药配大黄，酸苦涌泄，能于土中伐木，平肝胆之气逆。方中生姜之量，较小柴胡汤中生姜用量为大，一因生姜辛散，能散结去饮以止呕；二因本证邪热聚结在于心下，病位偏上，故重用生姜上行和胃，借以牵制大黄峻猛速下之力，使之“载药上行”而达到调和胃气的目的。如果说桔梗能载诸药上浮而有舟楫作用，此方生姜配大黄则也有这种妙用。然而本方中有无大黄，曾有过争议，或云有，或云无，陈修园对此有个折中的意见，他说临证时根据需要而决定取舍。考原文有“下之，则愈”一语，则知方中自然当有大黄。本方与大承气汤相较，泻下之力虽稍逊一等，但药力也相当可观，临证亦不可轻举妄用。

大柴胡汤既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，既治气分，又调血分，属肝胆胃肠不和、气血凝结不利的病证，在临床比较多见，因此本方临床应用也较广泛。现时临床用其治疗多种急腹症或一些其他消化道疾病，功效卓著。如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡穿孔以及热痢下重等，只要其证候与本方证相符，即可投予本方，或酌加理气活血，清热解毒之品，以提高疗效。曾在某医院会诊一例急性胃穿孔患者，该院已决定手术，但家属唯恐患者年迈多险，而拒绝手术治疗，要求服用中药。证见腹痛不可耐，心烦口苦，恶心呕吐，舌苔黄厚，脉弦而滑。嘱速煎大柴胡汤，服后泻下黑便，腹痛骤减，呕恶亦止。继服原方二剂，诸证好转，后经调理而愈。临床经验证明，凡属气火交郁的实性腹痛，都可用本方治疗，尤其是疼痛偏于腹部两侧的，效果更佳，这是因为少阳经气行于胸腹两侧的缘故。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（110）

柴胡加芒硝汤方：

于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服不解，更服。

【解析】本条论述大柴胡汤证误用丸药泻下后的证治。

伤寒时过十三日而病仍不解，出现“胸胁满而呕”的少阳证，“日晡所发潮热”的阳明证。“日晡”，指午后申时，大约三点至五点的时间；“所”是不定之词，在此指申时左右；“发潮热”，谓其发热像潮水一样按时而至。中医有天人相应，六经合于六气的理论。阳明之气主燥，午后申时，正是自然界燥气旺盛之时，此时人体阳明之气最为强盛，故而抗邪有力，正当其时则发热。这就是日晡所发潮热的缘由。根据上述见证，可断为少阳不和兼阳明里实之证，当用大柴胡汤治疗。若确属大柴胡汤证，本应见大便秘结，而今为何汤药未服却反见下利？查究其因，原来是前医误用丸药泻下所致。丸药多系巴豆制剂，其性辛热燥烈，以丸药泻下，肠道虽通，但燥热不去，少阳证亦不能解除，故曰“非其治也”。因已经泻下，故虽兼有阳明燥热内结，亦不能再用大柴胡汤峻下，可先用小柴胡汤以解少阳，不愈者，再用柴胡加芒硝汤兼治阳明。

柴胡加芒硝汤，即小柴胡汤加芒硝。芒硝咸寒，善能泄热软坚以润燥。本方攻下之力虽不及大柴胡汤，但去燥热以治潮热的作用，却优于大柴胡汤。据赵本所载，本方只取小柴胡汤原剂量的三分之一，又不减甘草、人参等补药，故对正气较虚，里实而不甚的，比大柴胡汤更为适宜。

伤寒十三日不解，过经，语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（111）

【解析】本条论述太阳过经于阳明而误用丸药下后的变证与治疗。

伤寒十三日，证见语者，是为太阳过经于阳明。因阳明有热，胃络通于心，热扰心神，故作语，当用调胃承气汤下之。如果患者小便自利且量多，是阳明燥热逼迫津液偏渗而不能还入肠中，故曰“小便利者，大便当鞕”。阳明里实证，本当见大便硬，而今反见“下利”，属虚属实，可凭脉审证。如脉见“调和”的，“调和”并非指无病之脉，而是指阳明病脉未变，仍与里实证相应，则反映此“下利”并非虚证，乃是前医误用丸药泻下所致。“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也”，则进一步说明了是实证而不是虚证的脉诊依据。“脉当微厥”，诸释纷纭，或说是脉微肢厥，或说是脉微结，根据“厥”字有“极”、“甚”之义，我们认为当以脉来甚微解释为妥。若证属虚寒性的自下利，其脉必然甚微，但今之脉不微，相对来讲反而“调和”，于是阳明里实则信而有征。论其治法，因已经用丸药误下，胃气必有所伤，峻下之剂似不相宜，当用调胃承气汤调和胃气为妥。

以上两条皆有丸药误下的病史，据考证，后汉一些医生习用这类丸药治疗伤寒病，其结果是大便虽通，但内在的燥热不能根除，往往给进一步辨证治疗造成困难。如本来是显而易见的大承气汤证或小承气汤证，由于用他药误下，以致证候错综复杂，使人难于辨识，下不了治疗的决心。如今虽无这种古老的泻下丸药，但类似的误下变证仍不乏其例，譬如常见有不大便者，不论何因，动辄用番泻叶之类的泻药，常常弄巧成拙，甚或造成不良后果。如某年在某地防治流脑时，曾遇诊一流脑后遗症患者，视物模糊、大便秘结，辨证属肝肾阴亏，拟用滋阴增液之法，缓缓图治，冀其阴液恢复，大便自下。其后他医诊时，嫌此法过缓，竟改用硫酸镁泻下以图速效。不料服后大便虽快利于一时，但视力却更趋下降，他证亦见增重。其中的教训应当吸取。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。（112）

桃核承气汤方：

桃仁五十个，去皮尖　桂枝二两，去皮　大黄四两　芒硝二两　甘草二两，炙

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。

【解析】本条论述太阳蓄血证治。

太阳表证不解，邪热入里与血搏结于下，发生如狂和少腹急结等证的，叫做太阳蓄血证。“热结膀胱”，可当做热结下焦血分去理解，亦可能是结于小肠之腑。手太阳小肠与手少阴心相表里，经脉相互络属，在下之浊热上扰心神，心神失守则其人“如狂”。“如狂”是精神症状，指患者的视听言动时慧时昧，然尚有别于打人毁物、骂詈不避亲疏之“发狂”。瘀热互结于下焦，气血凝滞而不通，故见“少腹急结”。“急结”是指疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。本证尚属邪热与血初结，热重而瘀轻，病势较为轻浅，故有“血自下，下者愈”的机转。因病在下焦血分，故瘀血多从大便而下。若不能自下者，则须用药物攻逐。但一定要注意，外有表证不解者尚不可攻，应先发汗解表，待表证解除后而少腹急结等里证不除者，才能使用桃核承气汤泄热逐瘀。

太阳腑证分蓄水和蓄血两种证候，都是太阳经表邪热不解而随经入里所致。然一在膀胱气分，而使气化失常，故必见小便不利；一在下焦血分，热与血相结，故神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两者鉴别要点，乃在于小便利与不利和神志正常与否。

桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泄热破结。大黄本可去瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，用于本方其意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散，则病自解。可见在寒凉药中酌加温热药，在血分药中稍配气分药，确实有其妙用。

本方临床运用并不局限于“热结膀胱”的蓄血证，而有着较多的适应证，特别是妇科疾病尤为常用。如瘀热闭经者，证见少腹硬痛，心情烦躁甚至如狂，投之每验。妇科的玉烛汤，由四物汤加大黄而成，但效果不如桃核承气汤。此方也可用于产后恶露不下，而见喘胀欲死或精神狂妄者。若以本方和桂枝茯苓丸交替服用，则可以治疗子宫肌瘤病。又如胸腹胁肋疼痛，每逢阴雨寒冷痛势加剧，且有跌仆损伤史者，是为瘀血久停于内，使用本方则有祛瘀止痛之效。此外，通过临床实践，体会到若本方与大柴胡汤合用，凡是痛在两胁或胸腹两侧而属气血凝滞的实证，无论其部位在上在下，皆能获效，甚至冠心病、阑尾炎等都可治疗。由此可见本方适应范围之广，可云不胜枚举。

根据古人服药经验，病在胸膈以上者，应先进食后服药；病在心腹以下者，当先服药后进食。由于本证病位在下焦，且桃核承气汤又系下瘀血之剂，故必须空腹服药，方能更好地发挥药效。方后注所谓“先食温服”即是此意。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（113）

柴胡加龙骨牡蛎汤方：

半夏二合，洗　大枣六枚　柴胡四两　生姜一两半　人参一两半　龙骨一两半　铅丹一两半　桂枝一两半，去皮　茯苓一两半　大黄二两　牡蛎一两半，煅

上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一二沸，去滓，温服一升。

【解析】本条论述少阳兼表里三焦俱病的证治。

伤寒时至八九日，误用下法，使邪气内犯少阳，而正气有所损伤。邪犯少阳，枢机不利，表里三焦之气不和，故出现了一系列复杂的病证：“胸满烦惊”，烦惊，有人认为应作惊甚解，犹如烦疼的意思一样，有人认为应作心烦与惊恐两个症状解，我们认为应以前者为是，本证以惊为主。少阳病本有烦，此处意在突出“惊”，而不在突出“烦”。惊，即惊怖不安，是一个精神症状。人之七情变化与五脏功能密切相关，肝病多怒，胆病多惊，可见“胸满烦惊”是因少阳之气不利而致。“小便不利”是太阳膀胱腑气不利。“语”是阳明胃气不和。三阳经气皆为不利，故见“一身尽重，不可转侧”。本病虽见三阳证候，但以少阳病证为突出，太阳、阳明证则是由于少阳枢机不利，影响所及而成。故治疗以柴胡剂和解少阳为主，并酌加他药以治兼证。

柴胡加龙骨牡蛎汤即小柴胡汤去甘草（方中当有黄芩，成本缺漏，应补之），用以和解少阳，祛除半表半里之邪；佐以龙骨、牡蛎、铅丹以镇胆气之怯而止烦惊；小便不利，故加桂枝、茯苓以助太阳气化而行津液；语则加大黄泻阳明之热以和胃气。于是三阳之气和畅，错杂之邪内外尽解。

方中铅丹有毒，须用纱布包裹入煎。临床曾有服本药而致铅中毒的报道，因此用量切勿过大，一般不超过5克，且不要连续长期服用，以免造成蓄积性铅中毒。现今有人用生铁落代之亦效。大黄在煎药时应后下为合法。

本条接续于上条蓄血证治之后，有互相对比以加强辨证的用意。其一，两条都有神志病证，上条言狂，本条言惊；其二，蓄血证属太阳见少腹急结，本条证属少阳见胸满，病位有上下之别；其三，蓄血证小便自利，本证小便不利；其四，上条属热与血结，病在血分，本条属少阳枢机不利，病在气分。

后世有不少注家抨击本条文义不清，难以解释。但日人丹波元简著《伤寒论辑义》则认为本条精神有指导临床的实际价值，特别是柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗胸满烦惊之证，确有疗效，不可轻易否定。根据有是证便用是方的原则，现今常用此方治疗一些精神或神经系统的疾患，如精神分裂症及癫痫等，并多能取得满意疗效。如曾治陈姓青年，因受精神刺激而患精神分裂症，每夜不能安睡，家人轮流陪守。曾服大量氯丙嗪之类镇静剂无效。切其脉弦，遂投本方，只进二剂则病证大减。据患者及其家属反映，初服汤药后即能安静酣睡，可见其疗效之卓著。还曾用本方治过一例十多岁的舞蹈病患儿，终日手舞足蹈而无休止。并还有烦惊等精神症状，遂试用本方以镇静安神，佐加胆星等祛痰之品，数剂后证情好转。

伤寒腹满语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（114）

【解析】本条论述肝乘脾的证治。

病从伤寒伊始，而又出现腹满语等证，这是太阴、阳明脾胃疾患的反映。若其脉沉实有力，则脉证相符为顺。今“脉浮而紧”，实即寓有弦脉之意，弦为肝脉，可知本病是脾胃之证而见肝胆之脉，此为肝胆之邪乘于脾胃所致，也即木克土，故“名曰纵”。纵，指肝胆之气放纵无羁，顺势而往。由于肝胆影响脾胃为病，故其治当刺肝之募穴期门，泻肝胆之有余，以解脾胃之围。

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（115）

【解析】本条论述肝乘肺的证治。

“伤寒发热，啬啬恶寒”，是皮毛受邪而属表证。然肺主皮毛，有宣发肃降、通调水道的生理功能。邪在皮毛，内舍于肺，肺气亦为之不利，津液不得输布，故口渴而小便不利。由于大渴贪饮，肺的制节不行，水道不通；且脾之运化失常，气机不利，故见腹胀满。诸证究其所因，既有肺的本身病变，又有肝旺犯肺的因素，即肝木反悔肺金之候。因金本克木而反受木侮，此为犯上而侮其不胜，故称之谓“横”。横，指肝气横逆亢盛。治疗当刺期门，以泻肝之“横”气，使肺摆脱其侮而使功能恢复。外窍通则汗出，内窍通则小便利，故其病欲解。上条有“脉浮而紧”一句，而本条未言何脉，疑有缺文。

以上两条的主要精神，是运用五行学说，通过肝乘脾和肝侮肺的实例，来说明脏腑之间的病理联系，示人辨证应全盘分析，论治当求其本。至于条文所描述的具体证候，可能有脱落不全之处，临床切不可拘泥。

太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发语，十余日，振慄、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便鞕，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（116）

【解析】本条论述太阳病误火坏证及正复欲解的证候。

本条可分为两段解释。第一段从开始至“此为欲解也”，讲述火邪伤人虽重，但也有正复邪却作解之机。第二段从“故其汗，从腰已下不得汗”至文末，言误火后阳郁于上的各种见证。

太阳病二日，本不应见烦躁而反见之，意味着阳热有余，邪气欲传经入里。此时反熨其背。熨背，是古代火疗法的一种，民间有的用瓦烧热布包熨背，谓之“瓦熨”；有的用砖烧热布包熨之，名为“砖熨”，皆为发汗而设，用之不当可大汗出而津液伤。津伤则胃燥，胃燥则里热更盛，形成了阳明胃家燥热实证，故见躁烦语。若病至十余日后，由于饮食保养，胃中津液得复，正气来复，可从下利而驱邪热外出，正邪激争，则先见振栗，此与振栗战汗的道理相同，皆为阴复阳和，病将向愈之兆。

然而，当其病未作解时，还见有一系列变证。如“从腰已下不得汗”，即上身有汗，下身无汗，此因火热之邪主升而炎上，内攻之后阳气得其相助而郁结于上，不能下达，造成上盛下虚，上下阻隔之局势。阳热之气上逆故呕；阳气不能下达，而气化固摄无权，则既欲小便不得，又欲失溲，并见足下恶风；阳郁于上，津液不能下达，故大便硬结，不言而喻，烦躁语等证也在所必见。大便硬结时，则标志着津液不能还入胃中，反受燥热所迫而偏渗外出，故小便当数而且多。如今反不数不多，说明津液尚能还入胃中，以调节肠胃之燥，于是大便自下。津液与阳气并行不悖，当津液下达，大便通行时，阳气也得以下达，阳明胃气下流，由原来足下恶风转为足心发热，则其他诸证，也将随之而解。但由于阳气从上而骤下，头为诸阳之会，阳气下降，头中阳虚，常可发生短暂的不适应现象，即“大便已，头卓然而痛”。卓然，不平常也，指头痛而非同一般。

本条所举阳郁于上，阴阳偏盛偏衰的病变，并不局限于伤寒误火的坏证，临床上常见于其他杂病，观其证颇似下焦虚寒，往往稍一疏忽，妄投温补，便致大误。论其治则，或泄热，或滋阴，或理气，或导阳下行，均可斟酌，唯独温补万不可用。曾于河北昌黎县遇一牧羊人，壮年男性，彪形大汉，当时气候暖和，却身穿棉衣。自述素来怕冷，医者多用温补，曾服附子每剂量达30克，但病情反重，即使炎夏也脱不下棉衣。视其两目炯炯有神，面色红润，不似虚候，诊其脉沉弦按之有力，舌苔黄，且伴心烦易怒，小便色黄，大便不畅等证。诊断为阳郁于内之证，方用大柴胡汤通其郁以疏达阳气，两剂后复诊已脱去棉衣，继服两剂竟获痊愈。

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（117）

【解析】本条论述太阳中风误用火劫的变证及预后。

太阳中风，当用桂枝汤解肌发汗，方为治疗之顺，若误以火劫发汗，则为治疗之逆，必然变证蜂起。风为阳邪，火亦属阳，太阳中风用火劫发汗，必致阳热更盛，而使气血流溢，失其运行之常度。风火合邪，即所谓“两阳相熏灼”，其身必发黄。此之发黄与前述“风温为病……若被火者，微发黄色”之机理相同。阳热亢盛，伤于阳络，则见鼻衄；阴液不足，故小便难；火迫劫汗，不仅伤阴，而且耗气，阴阳气血俱虚竭，无血以濡润，无气以温煦，不能充肤泽毛，身体则消瘦枯燥。前句之“阳盛”者，是言其邪，此“阴阳俱虚竭”，是言其正。概念不同，不可混淆。

阳热之邪若从汗解，谓之“热越”。此因阳热盛，阴液虚，热不得越，不能周身作汗，故但头汗出，齐颈而还。邪热不得外越，便入内攻伐，聚于中焦，脾胃气机滞塞，则腹满；影响肺气不利则微喘；炎于上则口干咽烂；下结于肠中，则不大便；久则胃热扰心，故作语。若病情再重，甚者至哕。哕，即呃忒或呃逆，与一般胃气不和的嗳气、噫气不同。此为胃津大亏，胃气将败之候。临床常可见到某些温热病晚期出现哕证，多是病至险境，病情垂危的表现。

四肢为诸阳之本，阳热炽盛，内乱心神，外实四肢，故手足躁扰，捻衣摸床。捻衣摸床，是神志昏愦之后的一种无意识的动作，即两手不自觉地反复摸弄衣床。病延至此，恶候叠见，可谓热盛阴伤已达极为严重的地步。此时若小便尚利，可知阴津尚未尽竭，化源犹存，仍有一线生机，还有救治的希望。如若小便全无，是化源已绝，则难以救治。

本条对火热之邪伤阴动血的病理变化和证候描述非常全面，而且也很逼真，实为临床经验的总结。说明《伤寒论》不仅重视阳气，而且也重视阴血。后世温病学家由此得到启发，从伤寒误用火法，认识到犹如温病误用麻桂辛温之害，又从火逆之害，认识到温热之邪最易伤阴的致病特点。因此学习本条，不要局限于火劫变证，应当扩大思维，深入理解其义。

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（118）

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方：

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两，切　牡蛎五两，熬　龙骨四两　大枣十二枚，擘　蜀漆三两，洗去脚（赵本作腥）

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【解析】本条论述伤寒误用火劫而导致惊狂的证治。

伤寒脉浮，其病在表，当应发汗解表，而医生误用火劫迫汗，汗出过多，导致了“亡阳”。亡，在这里当失去讲；阳，指心阳。亡阳实指心阳亡失。因心为阳脏而主神志，汗为心之液，阳为心之神，汗出过多，心阳随汗外泄，阳虚不能养神，则心神浮越不敛，故发生惊狂、起卧不安的症状。“起卧不安”，当以赵本作“卧起不安”为妥。一般地说，服用麻桂辛温过汗，多亡肾阳；而用火法迫汗，则多亡心阳。亡肾阳的，当用四逆汤救治；亡心阳的，则非附子、干姜之所宜，而应以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤温阳救逆为妥。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，简称救逆汤。是由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙牡而成，本方去酸苦阴柔之芍药，则利于辛甘为阳，以急温心阳；用龙骨、牡蛎以潜镇浮越之神气；对于用蜀漆之义，尚有不同认识，有的认为散火邪，有的认为祛痰水。从本证病机和药理作用分析，当以后者为妥。因本证缘由心阳虚损，阳虚不能布化津液，则易生痰水，从而形成“亡阳夹痰”的病变，即虚中夹实的证候。蜀漆乃常山之苗，味辛苦而性寒，功效与常山相若，它有较强的截疟、催吐、祛痰作用。用于本方既能散火邪，又能涤痰开窍。据陈修园之见，方中龙、牡二药不仅镇惊安神，而且亦有化痰行水的作用，这种解释则使方义更臻完善。可见温复心阳、潜镇安神、消痰化水，是本方的功用所在。本方蜀漆现今常用量为3~5克，注意水炒先煎，以减少其对胃的刺激而消除涌吐等副作用，无蜀漆者也可用常山代替。若以蜀漆与大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗精神分裂症辨证属痰热上扰者，效果较好。服药后或吐或泻或吐泻俱作，吐则多为痰涎，泻之多为黏液，其后皆觉精神爽快而人即安定。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必语。弱者发热、脉浮，解之当汗出。愈。（119）

【解析】本条论述温病不可用火劫汗。

“形作伤寒”，指其证候类似伤寒，也有发热、恶风寒、头身痛等证，但病实非伤寒。因其脉不弦紧而弱，也不像伤寒之脉那般弦紧，而切其脉反为弱。这里的所谓脉弱，是与伤寒脉紧对比而言，并非其脉微弱。“弱者必渴”和“弱者发热”两句当联系理解，即指其人同时见有发热、口渴的症状。根据“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”的辨证精神，可以判断本条所述的伤寒类证，就是属于温病一类。因为温病初起，邪在卫分也可有微恶风寒和脉浮的见证。温病在表，当用辛凉宣散解表之法，故谓“弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。”若反用火疗之法劫汗外出，则既伤阴津又助阳热，以致发生神昏语等坏证。

温病亦属热病之一，故为伤寒之类证。因其为感受温热邪气所致，其病变以阳盛阴伤为特点，所以忌用辛热药物与火攻之法，为了能做到准确无误的治疗，必须认真辨证、分清寒热，不可稍有疏忽。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。（120）

【解析】本条论述因火成邪，下伤阴络的坏证。

“火熏”属火疗范畴，是利用药物燃烧后所产生的热气，或药物煮沸后所产生的热气熏蒸人体取汗以治疗疾病的一种方法。使人卧于烧热的土炕上，覆以厚被而取汗的疗法，也当属火熏法之类。太阳病为邪在于表，本当以汗解，而医反“以火熏之”，熏后又“不得汗”（可见火疗之法有出汗或不出汗两种情况），由于不得汗出，致使阳热郁遏不宣，火邪不能外越而反内攻，故心神被扰，其人躁烦不安。病至七日，为太阳一经行尽之期，叫做“到经”，此时若正复邪却，其病当愈。如果“到经不解”，说明阳郁太甚，火热陷深。火热之邪下伤阴络，迫血妄行，故发生“清血”。“清”，同圊，厕所也。清血即便血的意思。因于火逆所致，故名为“火邪”。

脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。（121）

【解析】本条论述火邪上伤阳络的咽燥唾血等证。

“反灸之”若移至“实以虚治”之后，文意较顺。脉浮而发热无汗，是表邪闭郁，阳气不宣的表实证。艾灸之法能温阳散寒，但多用于治疗里虚寒证，或寒湿痹证。今表实阳郁而反用艾灸，故谓“实以虚治”，犯了“实实”之戒。而使表邪更闭，阳郁更甚，火攻于内，上灼阳络，动血伤阴，故咽燥唾血。因于火而劫阴动血，故曰“因火而动”。

以上两条，一用火熏，一用艾灸，皆为被火之误。汗不得出，热不得泄，以致发生动血伤阴的变证。然一伤阴络而清血，一伤阳络而唾血，又各有上下的不同。

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。（122）

【解析】本条论述虚热证误灸的变证。

本条四字一句，注家称之为四字真言、四言诀等，有的认为这条出自王叔和之手，有的则考证为张仲景原文。若据钱熙祚的《脉经·跋》来看，可能还是张仲景旧作的原貌。

“微数之脉”，指脉数而无力，多主阴虚火旺。灸法宜于虚寒证不宜虚热证，故谓“慎不可灸”。倘若误灸，不仅不能治病，而灸火反成为致病的因素，所以叫“因火为邪”。火邪内迫，“则为烦逆”。烦者，热也；逆者，火也；“烦逆”即火热逆证之意。“追虚逐实”，即一面追其虚，而另一面又逐其实。“追逐”，有增加之意。阴本虚，反用灸火更伤其阴，谓之追虚；热本实，反用艾灸助阳增热，谓之逐实。追虚逐实的结果，则导致“血散脉中”。“散”即散乱、消散的意思，指气血受到损伤。为此，仲景告诫人们：灸火之气虽微，但内攻有力，可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，而形成肌肤枯燥，焦骨伤筋的严重恶果。“焦骨伤筋”虽有夸张，但火逆之害，确非同小可，不容轻视。

以上三条，都是因火动血，一为清血，一为唾血，此为血散脉中，三者比较，实以本证伤血最为严重。

脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。（123）

【解析】本条论述火痹证的形成及临床表现。

脉浮为病在表，应治以发汗解表。若误用火灸，则表邪闭郁，无从外出。灸能助阳，阳气因火灸而盛，壅郁于上不能下达，下部无阳以温煦，故发生火痹证，即从腰以下沉重而麻痹。此与第116条“从腰以下不得汗”、“足下恶风”等证病机相同，皆为阳郁于上，阴阳上下不得交通所致。第122条言火逆伤血，本条言火逆病气，两条相互比较，有气血对比之义。

验之临床，这种病理变化不仅见于火逆为患，而且误用或过服温热之药，也可发生类似病变。如曾见一阳痿患者，众医皆以为阳虚，峻用附桂硫黄温热壮阳之品，但是越治越痿，颇为苦恼。经详询病情、细察脉舌，审断其证并非阳虚，实乃阳郁不达，实证见羸候之理，改用大柴胡汤合龙胆泻肝汤化裁，数剂而愈。

欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也。（124）

【解析】本条接续上条讲其病有自解之机。

病欲自解者，必有欲解的一定条件和反映，其条件是正气得复，邪气渐退而还于表，其反映则是“必当先烦”，即先发生心烦发热，然后汗出作解。此时，其脉必浮，是正气驱邪外趋于表的重要标志，也即是病欲自解的确凿证据。这种情况似同战汗，但不见寒战振栗，仅见烦热汗出。

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。（125）

桂枝加桂汤方：

于桂枝汤方内，更加桂二两，共五两，余依前法。

【解析】本条论述烧针取汗引发奔豚的证治。

用烧针责令其汗，即强迫病人发汗，汗出腠理开，针孔被寒邪所袭不得疏散，故发生红肿如核。劫汗内伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上冲，则气从少腹上冲于心，发为奔豚。治法可外用艾灸针处之赤核各一壮，以温散寒凝之邪，内服桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。

引发奔豚，有两种原因：其一，如《金匮要略》所说：“从惊发得之”，即奔豚病与精神因素有关。人一旦受惊，惊则气乱，心气散乱，君火不旺，失去镇摄与主宰之能，则下焦阴寒之气得以上犯。其二，正如本条所云：“针处被寒”，即寒邪从针孔而入，外寒引动人体内在阴寒之气，乘机上冲。简言之，一是受惊伤心气，二是感寒邪入里，此为病发奔豚之病机。

曾治一崔姓妇，其证颇奇，自觉有一股气从两腿内踝，沿阴股往上冲动，至少腹则腹胀，至心胸则心悸胸闷，头出冷汗，精神极度紧张，有死的恐怖感，日作三四次，平时常服镇痛片，稍得缓解。兼见腰酸带下，面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。辨析此病，亦当属奔豚，其气不从少腹而从内踝上冲，是为少见之证。遂用桂枝加桂汤，另服黑锡丹二钱，共服五剂而愈。

桂枝加桂汤即桂枝汤加重桂枝用量。据《神农本草经》记载，桂枝有治“三气”之功：即降逆气、散结气、补中益气。具体来说，其一是能下气。陈修园、张令韶等认为，桂枝能疏肝降逆，如苓桂术甘汤证，水气之所以上冲，即与肝气的激发与挟持有关。昔老中医陈慎吾用逍遥散，每以桂枝取代薄荷，使疗效提高，也是很有道理的。日本有的医家根据“气上冲”用桂枝的道理，认为“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，当与本条的气上冲证联系理解，提出凡是上气之证都可酌用桂枝。其二是能开结气，如桃核承气汤用桂枝，便是取其通阳开结以散蓄血之用。又如临床治疗“梅核气”，用半夏厚朴汤不能取效时，若加桂枝则可见功效，亦可证明桂枝既能下气，又能开结。其三是能补中益气，如桂枝甘草汤能温补心气，桂枝汤可以调和脾胃以建中气，而本方重用桂枝，也正是为了加强补心、通阳、下气的作用，故用之治奔豚，最为合宜。

临床常见某些心脏病患者，可出现奔豚气的证候，其人自觉气上冲胸时，便发生期前收缩、心律不齐、心悸、憋闷、窒塞等症状，用本方治疗效果满意。此外，又据空军某医院大夫介绍，有一患者病发奔豚，当气从少腹上冲至心时，则发憨笑，笑后心里颇觉难受，体不能支，竟用本方四剂治愈。

有的注家对本方“加桂”有不同的见解，一云加桂枝，一说加肉桂。根据原文“更加桂二两”之意，当是指加桂枝而言，但从临床应用来看，加桂枝或加肉桂同样有效。

火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（126）

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：

桂枝一两　甘草二两　牡蛎二两，熬　龙骨二两

上为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【解析】本条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。

“火逆下之”，“下之”，不好理解，有的注家认为是衍文，当删；有的认为可能是“汗之”之误，即火逆发汗之意。两说均有一定道理，均可从之。本证由于烧针火逆，损伤心阳，以致心阳虚不能敛养神气，使心神浮越，而发生神情烦躁不安等证，此比第118条误火惊狂证为轻，也可谓是惊狂之轻证。故用桂枝甘草加龙骨、牡蛎温复心阳，潜镇安神。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤用桂枝甘草温复心阳，加龙骨、牡蛎潜敛神气以止烦躁。临床应用本方不必局限于火逆之误，凡心阳虚而见烦躁等证均可施治。

太阳伤寒者，加温针，必惊也。（127）

【解析】本条简要概括火逆的证变。

温针，与火针同类，皆属火疗之法，施治于太阳伤寒病，迫劫发汗，显然是治不顺理，因之使人“必惊”。此言“惊”，主要不是讲证情，而是指一种惊恐的心理状态。因为温针之类的火疗，是人为的外在刺激、强力迫汗之法，使人望而生畏，畏而必惊。惊则心气伤、胆气乱、正气馁，气血阴阳俱受影响而失其常度，使邪气有可乘之机，从而为多种变证的发生提供了一定条件。因之诸如奔豚、惊狂、烦躁等各种病证，便可由此而起。所以日人山田正珍提出：本条文应列于上述诸条火逆证治之首，而具有提纲的意义，此说颇有道理。当然本条列于以上诸条之尾，以作总结之用，也未尝不可。

以上介绍了12条火逆证，现简要小结如下：

火疗，是我国古代一种物理疗法，汉时颇为流行。其中包括熏蒸、烘熨、烧针（火针）、温针、灸法等等，具有发汗、散寒、通阳、开痹的作用。它有着严格的适应证和禁忌证。若用于脘腹冷痛、风寒湿痹、虚寒下利以及外科痈疽疮疡等证，只要方法得当，确有较好的疗效。倘若误施于其禁忌病证，如以上12条所述诸病，必然导致各种变证，即所谓“火逆证”。张仲景列举多种火逆证，着重指出误火之弊，使后人从中吸取教益。

然而，如今随着科学的发展，上述原始的各种火疗方法已渐淘汰或被改革，来自火逆的各种变证也几不复见，但并不是因此就失去了学习火逆诸条的意义和价值。现在重温仲景昔日旧论，不要消极地就事论事，而拘泥于原文之中，应该积极地扩大辨证思维，跳出条文之外。这样才能认识和理解《伤寒论》火逆证治的实际价值和现实意义，这也就是我们必须坚持的“古为今用”的原则。如通过学习，可以了解到，伤寒外感热病若误用火疗，必致火逆变证。由此引申其义，凡阴虚之体或温热病患者，切不可误用辛温燥烈之药，否则伤阴动血，也在所难免。同时，诸条火逆证所表现的气血受伤，阴阳失调的病理变化及证候特点，如上见唾血，下见便血，血散脉中，阳郁于上不能下达，而见腰以下不得汗必重而痹，足下恶风等，往往在临床许多疾病中都可以见到。因此，研究并探讨这些具有普遍临床意义的病理机制、证治法则，并以此作为借鉴，将有助于提高我们辨证论治的水平。此外，仲景所出三方，如救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，一直被后世医家广为习用，并在运用中有所发挥，使古方获得了新的生命力。这就是我们今天仍要很好地学习“火逆”诸条的目的和意义。

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（128）

【解析】本条论述太阳病误吐而致胃气虚寒的证候。

太阳病为表证，当见恶寒发热，而现在病人表现自汗出、不恶寒也不发热，说明表邪已解。切其脉出现关上脉细数，关脉候脾胃，细数即数而无力，似乎是胃家虚热之证，实际上这是胃气虚寒的一种假热之象。为何表证已解，反而又见关上脉细数呢？原来这是医生误用吐法，损伤胃气之过。

原文中所云：“一二日”或“三四日”，仅是约略之词，不要过于拘泥具体日数，当理解为病程有长短之别，证情有轻重之异，因而误吐之后的变逆也有大小的不同。“一二日吐之者”，谓其胃气伤害轻浅，故尚能知饥而仅口不能食。“三四日吐之者”，言其胃气伤害稍重，因胃虚而有假热，故欲进冷食。但其本质是胃气虚寒，不能对食物腐熟消化，故朝食而暮吐，或暮食而朝吐，与食已即吐的胃热证绝然不同。太阳病不当吐而用吐法，是属误治，但由于吐法寓有向上向外发散的效能，故吐后表邪得解而无内陷之患；且其变逆仅局限于胃腑，故称之为“小逆”。

太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。（129）

【解析】本条承上文论述太阳病误吐而致胃气燥热的证候。

太阳病的桂枝证，有时出现气上冲咽等证，若误为痰实而妄用吐法，使其证由恶寒变为不恶寒，说明了表邪已解。但是又出现恶热而不欲近衣等新的证候，这反映了误吐之后，损伤胃中津液，胃气燥热，故谓之“内烦”。内，里也，在此指阳明胃；烦，热也，在此指阳明之里有热。第71条“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”，与本条机理有些相似。事物总是一分为二的，联系前后条文可以看出，发汗后恶寒者为阳虚，不恶寒但热者为胃热燥实。误吐后也有两种变局，一是上条的胃气虚寒而有假热；一是本条的胃气燥热而见内烦。对比之下，则寒热虚实的辨证要点自然明确于胸。

本证论治，可仿第71条的少与调胃承气汤，微和胃气之法。

病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（130）

【解析】本条论述汗后胃寒致吐的脉证机理。

病人脉数，数主热，热能化物，本当消谷引食。而今反见呕吐，此为发汗后致“令阳气微，膈气虚”，即胸膈胃脘的阳气因误吐而致不足所造成。在这种情况下出现的数脉，绝非实热之可言。况且脉数而按之微弱，这种数而无力的脉象，正反映病的本质是“胃中虚冷”。“数为客热”，即言“热”为假象，胃气虚寒而生的“客热”是不能消化水谷的，因而症见不能食或食后谷不化，寒气上逆而作呕吐。

《濒湖脉学》在讲到数脉主病和论治的时候说：“实宜凉泻虚温补”，即数而有力的实热证，宜用凉药以泻火；数而无力的真寒假热证，当用温补之法。本条未出治法与方药，根据其“胃中虚冷”而致吐逆的病变特点，可考虑用理中汤加丁香、吴萸，以温中补虚，降逆止呕为宜。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。（131）

【解析】本条论述太阳病过经传变与误用吐下致变的证治，兼论与小柴胡汤证的鉴别。

本条可分三段作解。第一段从太阳病开始至“郁郁微烦”，论太阳之邪渐次向里传变，由胸及腹的见证；第二段从“先此时，自极吐下者”至“若不尔者，不可与”，言误经极吐下，胃气不和的证治；第三段从“但欲呕”至结束，言本病虽类似少阳但实非少阳证，故不可用小柴胡汤。

太阳病，已过经十余日，表邪有往里传变的机转。因胸为太阳之分，故邪气传里而必先胸。邪在胸膈，则心下温温欲吐。“温温”似当改为“愠愠”，读晕，即心中烦闷不舒畅的意思。胸间气机不利，则胸中作痛。邪热内入，影响里气不和，则发生腹微胀满和郁郁微烦。若已热结成实，大便必然干燥，而今大便反溏，说明热邪尚未聚结成实。由于是传经之邪渐次入里，仍未全离太阳，故虽有里热见证，亦不能下之过早而用调胃承气汤。

假设在太阳病未过经传变之前，就曾重用吐下之法治疗，而出现类似上述的诸证，情况那就不同了。因为病在表而误用吐下，则必伤其胃气，损耗津液，使邪热内陷而形成胃家实证。胃实当用攻下之法，但因胃气已为吐下所伤，故又不宜峻下，唯当和其胃气而已，故与调胃承气汤。“若不尔者，不可与”，是仲景再次强调，上述诸证若非因吐下所致者，则不可与调胃承气汤。

最后一段是作者自注之词。概括以上两种证候，都有欲呕、胸痛、微溏，颇似少阳病的小柴胡汤证。但无论是太阳传经之邪，还是极吐下所致的胃不和，其病变都不在少阳胁下部位，故不可误投小柴胡汤。尤应注意的是，切勿以“欲呕”一证，与少阳的“喜呕”相混淆，本病欲呕是胃气受伤之见证，是为极用吐下之所伤，而与少阳证丝毫无关。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（132）

抵当汤方：

水蛭三十个，熬　虻虫三十个，熬，去翅足　桃仁二十个，去皮尖　大黄三两，酒浸

上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

【解析】本条论述蓄血重证的辨治。

文中的“抵当汤主之”，当移至“下血乃愈”之后。太阳病六七日，表证仍在，为何出现“脉微而沉，反不结胸”？有的注家提出，“表证仍在”之后，当有“而反下之”一句，这样才与下句“反不结胸”衔接自然而合乎常理。因为本论有“病发于阳而反下之，热入因作结胸”的论断，即太阳在表之邪不解而误用泻下，往往引起邪气内陷而形成结胸证，这样，脉也随之由浮而变沉。但今反不结胸，而其人发狂，出现打人毁物、不避亲疏等证，说明太阳邪热未陷于胸，而是随经入腑，深入下焦，与血搏结形成的太阳蓄血证。太阳蓄血，热与血结于下焦，故而“少腹鞕满”。硬者，坚硬也，医者可触按而知；满者，胀满也，为患者的自觉症状。病在血分，无关于气化问题，故小便自利。

太阳之邪随经入腑，可形成蓄水和蓄血两类病变。蓄水者，小便不利；蓄血者，小便自利，故两证有别而辨识不难。但蓄血证又有轻重之别，若热与血初结而热重于瘀者，证见“少腹急结”，病势较为轻浅，尚有“血自下，下者愈”的机转；若血不自下者，则用桃核承气汤下之。至于本证则是热与血久结而瘀比热重，证见“少腹鞕满”，瘀已成形，势为深重，故非下不可，当用下血峻剂抵当汤。“所以然者”，是作者自注句，言知其然，也应知其所以然，是太阳在表，邪热随经入里，与血相结于下焦的缘故。

抵当汤之所以名“抵当”，解释不一。有人认为，这种下焦蓄血重证，非他药所能及，唯有此四药足以抵当而攻克之，故名曰抵当汤。有人则反对此说，认为若因其方峻猛而命名，那么十枣汤、大陷胸汤攻逐之力，也非比一般，而为何不名冠“抵当”呢？然据考究，方中水蛭，古又名“至掌”，故也有医家称此方为至掌汤，而后人讹称抵当汤。我们则认为对于方名的原义不必过细考证和追究，重点应在于掌握其方义及临床适应证。

抵当汤为破血逐瘀之峻剂，既有大黄、桃仁的植物药，又有水蛭、虻虫的动物药，其遣药组方可谓是集活血化瘀之大成，非一般活血剂所能比拟。水蛭味咸，虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻，又得大黄泄热逐瘀以推荡，桃仁行血化瘀以滑利，可奏血下瘀行，诸证尽愈之效。应注意水蛭不可生用，原文云“熬”，即是水炒入煎。虻虫去翅足，也当炒用。服汤后，“不下再服”，意在言外，得下则止后服。

本方在临床可治疗多种气血瘀结的病证，有时疗效十分满意。下面略举几例治验以作证明。

魏姓女，30岁，河南人，于1969年患精神分裂症，曾住院接受电疗和胰岛素治疗，病虽有减，但未痊愈而出院。终日自觉头皮发紧，犹如有道铁箍。记忆力严重衰退，言听视动随过随忘，双目呆滞，表情淡漠，经期少腹疼痛，舌质略暗，苔略腻，脉沉滑。据《内经》云：瘀血在下，使人发狂，瘀血在上使人善忘，遂诊断为瘀血证。治用本方以活血逐瘀，佐加柴胡、半夏以疏肝去痰，处方为：桃仁12克，生大黄10克，炒水蛭、炒虻虫各6克，柴胡、半夏各10克。二剂后稍见泻下，证有所减，复诊转方：桃仁12克，大黄、丹皮各10克，茯苓24克，桂枝、赤芍、蒲黄、五灵脂各6克。二剂后泻下臭秽之物甚多，头紧如箍感顿时松解，喜忘证大有好转，表情也转活跃。自诉其病已愈十之七八。要求带药回老家调治，遂拟桃核承气汤加菖蒲、郁金持之而归。

刘姓女，37岁，二年前因产后感冒，随即发生眼睛疼痛，失眠。从此右眼视力开始下降，从1.2降至0.1，经眼科检查，确诊为中心性视网膜炎。治疗后右眼视力恢复到1.0，而左眼视力反从1.5降至0.1，检查眼底有水肿。某中医给予石斛夜光丸，服后视力有所上升，左眼视力达0.8，右眼为1.2。但继而出现后背及右少腹疼痛，经期两腿发胀，腰腹俱痛，精神紧张，惊怖不安，善忘，六脉弦滑，舌质绛暗，舌边有瘀血斑，据脉证表现，初步辨证为：气血瘀滞，瘀浊上扰心神。因其视力已有好转，故未加以特殊注意。遂用本方佐加白芍、丹皮以平肝。处方为：桃仁15克，大黄、丹皮各10克，白芍、炒水蛭、虻虫各6克。病人复诊时述，服汤药后约六七小时，发生一种异常反应：脑后跳动疼痛，腹痛难耐，随即大便泻下颇多，小便犹如血汁，其后诸痛迅减，周身轻松如释重负。特别感到惊奇的是视力也觉大有好转。又转方用血府逐瘀汤加茺蔚子、决明子，服药六剂后，复去眼科检查，认为由于黄斑区棕褐色变浅变小，而使视力上升。三诊：继用血府逐瘀汤，加蛴螬、土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子等，终获痊愈。

又例，王姓少女，曾患精神分裂症，经住院治疗好转。但后因闭经两月，病复发作，显然证属瘀血，遂投抵当汤一剂，药后血下神安。

最近有人介绍，运用本方治疗冠心病取得效果，说明其不仅可以治下焦蓄血，而且可治上焦心脉瘀血。方用之广、效应之验，不胜枚举。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（133）

【解析】本条补述蓄血证可继发身黄，以及它与湿热发黄不同的辨证。

太阳病，是其发病之来路。脉沉结，沉主病在里，结即脉跳缓而有歇止，为气血凝滞不利之象。身黄一证，应当区别湿热与瘀血两种因素，虽然两者都可出现身黄，以及脉沉结、少腹硬的共同脉证，但仍有其各自不同的鉴别要点。湿热发黄，其色黄而鲜明如橘子之色，小便不利，可有心烦，但无发狂。瘀血发黄，其色黄而晦暗不泽，小便自利，且见发狂之证。文中“如狂”的“如”字，柯韵伯认为是助语辞，不作“象似”解，“如狂”，即“如果发狂”之义。小便自利，其人发狂，这都是鉴别湿与血的辨证眼目，也就是说，对身发黄，脉沉结，少腹硬的病人来说，更见小便自利，其人如狂，则蓄血证已确信无疑，故曰“血证谛也”。“谛”，音帝，证据确凿之意。治用抵当汤攻逐瘀血。

伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（134）

抵当丸方：

水蛭二十个　虻虫二十五个　桃仁二十个，去皮尖　大黄三两

上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。

【解析】本条再论述蓄水与蓄血的鉴别要点，并提出蓄血证的缓治法。

病由伤寒发热而起，续发少腹胀满，若为蓄水所致，则小便当不利，今小便反利者，则知非是蓄水，而是蓄血，治当攻下瘀血。因本证仅见“少腹满”，未见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明热与瘀都较轻。因其热势不如桃核承气汤证之甚，瘀势也不如抵当汤之重，故用丸剂缓攻为宜。

抵当丸即抵当汤原方改而为丸，药虽峻烈，但一剂分四丸，每次仅服一丸，而成峻药缓用之法。服药采取“煮丸之法”，连药渣一并服下，故云“不可余药”。考本论大陷胸丸的煎服法也是如此。因丸药性缓，其下瘀血之力比汤药和缓而作用持久，故服药后“晬时当下血”。晬时，周时也，即一昼夜的对头时间。若不下者可再服。考抵当汤方后注云“不下再服”，可见汤剂服后，不待晬时而是在短时间内即可泻下。

有报道说用抵当丸治疗妇女子宫肌瘤曾取得疗效。《金匮要略》中有一下瘀血汤，即是本方去水蛭，改虻虫为䗪虫，主治产后瘀血腹痛，服药后下血如猪肝状，其病则愈。

以上数条，说明热与血结的蓄血病，证有轻重之分，治有缓急之别。简而言之，其热重于瘀者是桃核承气汤证；瘀重于热者是抵当汤证；瘀热皆轻者是抵当丸证。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（135）

【解析】本条再论太阳蓄水，与上条蓄血证治并列，而有鉴别之义。

在患太阳病的病程中，若患者饮水过多，可发生伤水的病证。如果膀胱气化功能尚好，小便通利，而脾胃运化机能较差，则饮水过多，每易导致中焦停水，证见心下悸动不安等，当以茯苓甘草汤主治。如果膀胱气化功能低下，小便少而复被水伤，必致下焦蓄水，证见少腹胀满难耐，所谓“必苦里急”是也，当以五苓散主治。可见太阳蓄水的病因有二：一是太阳随经之热入里，影响膀胱气化功能，水液不行，小便不利而蓄水；一是在患太阳表证期间，膀胱气化功能低下，此时若饮水过多，膀胱不及气化，则水蓄于下焦而“必苦里急”。

【小结】

本篇原文共104条，主要论述了葛根汤证、麻黄汤证及其加减证，并补充了桂枝汤的治疗范围。文中除了关于解决太阳不同类型的表证的辨证与治疗外，还在误治变证之前先提出“阴阳自和，必自愈”的治病原则，以指导误治后所出现的心、肺、肝、脾、肾等寒热虚实种种变证的救治。其名为辨误治变证，而实含有治疗杂病的成分在内，羽翼了六经辨证的不足。其后又论及太阳经邪入腑，经腑两病的五苓散证；火郁虚烦的栀子豉汤证；阳虚水泛的真武汤证。水火寒热互相比较，更具辨证的意义。至于所提出的表里先后，表里缓急的治疗原则，误火、误吐、误下等所发生的种种坏证的救治，对临床治疗都有一定的指导意义。同时还论述了太阳邪传少阳的小柴胡汤证及其加减、禁忌之法，以示太阳之邪传里。若津伤者则传阳明；若气弱者，则可直传少阳。最后又论述了太阳病蓄血证治，并与太阳腑的蓄水证作了鉴别比较。至此就把太阳的经表证与太阳的腑证都作了全面的论述，从而形成太阳为病的辨证论治理论体系，使临床治疗有客观规律可循。