伤寒论诠解 辨太阳病脉证并治法下

【概说】

下篇内容，承续于中篇而与之有机联系。前已讲述栀子豉汤证，是太阳表热内传于胸，仅为火郁而无痰水等有形之邪，故谓之“虚烦”。下篇之始，即论结胸证，它的成因，也是太阳邪热内陷于胸，甚或由胸传至心下，属内陷之邪与痰水互相凝结而成的一种病证。结胸有不同类型，因其病势有浅深之分，病位有上下之别，病性有寒热之异，故有大结胸、小结胸、热实结胸、寒实结胸之名，此为下篇主要内容之一。其二，还介绍一些结胸的类证，即类似结胸而实非结胸，如脏结、太少并病、热入血室等证，都有“如结胸状”的表现，故列于其后，以作互相对比、鉴别，从而扩大辨证论治的范围。其三，继结胸证治之后，又论由于误下，损伤中焦脾胃之气，致使阴阳升降发生紊乱，因而形成心下痞证。有关心下痞的证治，亦是本篇重要内容之一，它列于结胸之后，则有虚实对比之义。其四，太阳之邪不解，从阳化热，内传阳明，从而引出邪热弥漫充斥表里内外，然尚未燥结成实的白虎汤和白虎加人参汤证。在中篇论述了太阳之邪传少阳的证治，本篇又论述了太阳之邪内传阳明的证治，从而说明太阳之邪既可传少阳，也可传阳明，并无固定规律可循，临床应当凭脉证进行辨识。

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。（136）

【解析】本条采用问答形式，通过结胸与藏结主要脉证的对比，来阐明何谓结胸，何谓脏结，以及两者的鉴别要点。

结胸与脏结，虽都有相类似的心下硬满疼痛的症状，但其病机有阴阳寒热的不同，其脉象和其他证候也有所区别。从病机来看，结胸是阳热与痰水凝结于胸中，虽以胸中为主，但有时病位较广，可涉及腹部，其病性属阳、属实，为实热证。脏结多为脏虚阳衰，复被阴寒所凝，其病位在脏，其病性属阴、属虚，为虚寒证。再看脉象，结胸是寸脉浮，关脉沉。寸脉浮是言其病之来路，即太阳表邪误下之后，由表经胸入里而与痰水相结；关脉沉，是为里有水之征。脏结是寸脉浮，关脉小细沉紧，因其病之来路也是太阳误下，故寸脉浮，证属脏虚，所以关脉小细，而沉紧则主寒邪凝结之象，即脏气虚而寒气结的病变，故名曰脏结。症状对比：结胸为热实之邪壅于内，故多不能食，而大便秘结；脏结是寒结于脏，胃腑无实邪壅滞，故饮食如故。然而，脏为寒结，脾阳不运，水谷不别，所以还有时时下利之证。如果察舌苔，二证也不相同：结胸舌苔虽未明言，但据证推理，其苔多为黄燥；脏结舌苔白滑，反映阳气虚衰而寒凝不化，证属正虚邪实。由于寒结之实非攻不去，而脏气之虚又不能攻，故为“难治”之证。但难治不等于不治，临床犹可采用温化寒结之法。

本条虽以结胸与脏结并列而论，但作者写脏结的意义在于烘托突出结胸的辨证，这是“假宾定主”的笔法。通过对结胸、脏结二者的脉证对比，以加强辨证认识，且寓有举一反三之妙义。

通过对《伤寒论》的学习，可以看出张仲景的文章格式有三种不同体例：一是条文式；二是四言诀式；三是问答式。以上三种体例皆为汉时所习用。可见张仲景不仅医术精深，而且也很会写文章，可谓文以载道而医文并茂。

藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（137）

【解析】本条承上文，补述脏结的症状和治禁。

脏结与结胸不同，“藏结无阳证”，即无发热恶寒的太阳表证；“不往来寒热”，是说无少阳证；“其人反静”，谓无阳明病的烦躁证。因邪热在里属阳明证者，必见烦躁，而今其人神情安静，故邪不在阳明。既然三阳经证候俱无，就排除了病在六腑而发于阳的问题。脏结是阴证，是脏虚阳衰，阴寒凝结之证，故见阳虚津液不化“舌上胎滑”之象。上条曰“难治”，本条曰“不可攻”，正因其邪实而又不可攻，故谓之难治。

此证仲景未出方治，有的注家提出用理中汤加枳实，以理中汤温补中阳，以枳实破气散结，可资参考。

病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。（138）

【解析】本条论述结胸与痞证的成因。

“病发于阳”，是病发于阳经。据“发热恶寒者，发于阳也”之文意，可知病发于阳即指太阳而言。邪在太阳而反下之，造成表邪入里而变热，邪热与痰水相结于胸，故成结胸证。

“病发于阴”，即病发于里，里证有可下的，也有不可下的，如阳明燥热里实证则可下，若是中寒里虚证则不可下。若不可下而误下，必伤脾胃之气，使之阴阳不和，升降失调，气机痞塞，故作心下痞证。如“太阴之为病……若下之，必胸下结鞕”，即言太阴脾胃虚寒证，是病发于阴，误下之后，可发生胸下痞硬。又如少阳病的小柴胡汤证，虽是阳经病，但它属半表半里证，已有里证的成分在内，故误下之后，也可出现痞证。

夫结胸言“热入”，是指误下后表热内陷；痞证则不言“热入”，是因其本是里证而无外邪之故。“所以成结胸者，以下之太早故也”，为自注之文，是说结胸证虽应泻下，但不可下之太早，邪犹在表而过早攻下，反致邪陷热入而续发结胸。至于痞证本属里虚，终无可下之理，故也谈不到下之迟早了。

以上三条简要介绍了结胸、脏结、心下痞的成因和主要脉证，对以下诸条有着指导意义，其详细证治，则见于以下诸条。

结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸方。（139）

大陷胸丸方：

大黄半斤　葶苈半升，熬　芒硝半升　杏人半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏人、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

【解析】本条论述结胸证而病位偏于上的证治。

凡结胸证，必心下硬满疼痛。此言“项亦强，如柔痓状”，痓，同痉。痉病其中有汗者称柔痉，无汗者称刚痉。据此可知，本条所言之结胸证，除有心下硬满疼痛之外，尚有颈项强直、能仰不能俯、汗出等类似柔痉的临床表现。此为热与水结而病位偏高，邪结高位，项部经脉受阻，津液不布，经脉失其所养，故出现项强如柔痉的样子。由于在里之水热蒸腾，且阳气内陷而不能外密，故见汗出。治用大陷胸丸攻下水热之结。水热去，心下硬满疼痛等证自可消除；津液通达，水精四布，则项亦不强而转柔和。故曰“下之则和”，宜用大陷胸丸。

大黄、芒硝、甘遂三药相伍，名为大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜叫大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用，相辅相成，既可攻泻邪热之锢坚，又能荡涤积聚之痰水，此为本方之主要药物。因本证之邪结不仅在于心下，而且包括胸膈，甚至上及项背，以致出现胸胁硬满疼痛、短气喘促等肺气不利的证候，故加用葶苈以泻肺，杏仁以利肺，务使肺气开豁疏利，水之上源宣达畅通，其凝结于高位的水热之邪，必将随之而下，而荡涤无余。本方药虽峻利，但由于采用煮丸之法，硝、黄、葶、杏四药合研，仅取如弹丸一枚，用量不大，且方中有白蜜，味甘而缓，使泻下之力，留于上焦，缓缓发挥作用，不致因下之过猛、过急，而有遗邪于上的弊端，因此，本方可谓峻药缓行、以攻为和的代表方剂。所以方后注云：药后“一宿乃下”，与大陷胸汤之“得快利”相较，显然丸缓而汤峻。方名“陷胸”者，是因为胸为高位，有邪当陷下以平之。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（140）

【解析】本条论述结胸证脉浮大者不可下。

结胸证，脉见浮大，脉浮为表邪未全入里；脉大，是里未成实。此时虽有心下硬满疼痛，但由于脉不沉紧为脉证不符，故不可用大陷胸汤攻下。若误下之，必伤里气，反引邪入里。正气先衰，邪气复结，正虚邪实，攻补两难，预后不佳。若结胸证脉见浮大无力，则更属正虚邪实之候，不顾正虚而妄下，犯虚虚之戒，可使正气亡脱，故曰“下之则死”。结胸证不可不下，然亦不可下之过早，下之过早则预后不良。

结胸证悉具，烦躁者，亦死。（141）

【解析】本条承上文论述结胸证当下不下而见烦躁的危候。

“结胸证悉具”，是谓结胸诸脉证皆已具备，如心下或从心下至少腹硬满而痛不可近，短气烦躁，心中懊，脉沉实等证，此时当急用大陷胸汤，因势利导，泄热逐水则愈。若在这种情况下，医生畏首畏尾，不能果断地采用泻下之法，致使病程迁延，邪气锢结更深，正气削弱益虚，在邪盛正衰之时出现烦躁，则属于真气散乱、正不胜邪的一种危候，与阳热内盛而致的烦躁根本不同，故预后多为凶险。由于上条有“下之则死”，本条承接上条，故有“亦死”之言。但在今天的医疗条件下，积极救治，也并非都会死亡。

以上两条，皆论结胸证之预后，前后联系体会，其义更备。前者是失于孟浪，不应下而下，下之过早；后者是过于谨慎，应下而未下，治不及时。一为误治，一为失治，然后果不良则一。因此，学习这两条，应从中吸取教益，临诊治病应密切观察病情，抓住治疗时机，才能取得满意疗效而不致发生误治、失治的问题。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。（142）

大陷胸汤方：

大黄六两，去皮　芒硝一升　甘遂一钱

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【解析】本条论述误下太阳而成结胸或发黄的变证。

本条分三段解释。第一段，从“太阳病”至“表未解也”，讲的是从脉证分析而知表邪未解；第二段，从“医反下之”至“大陷胸汤主之”，论误下后形成大结胸的证治；第三段，从“若不结胸”至全文结束，论误下后形成湿热发黄的变证。

“太阳病，脉浮而动数”，脉动，在这里不是指“动”脉，而是指脉搏躁动的意思，也就是其脉浮而躁动数急。浮主风邪在表，动数主热，肌表有风热之邪，身体必有所疼痛，故云“动则为痛”。数脉虽主热，但其热并未与体内有形之实邪相结，故谓“数则为虚”，可见这里的“虚”，并非正虚之“虚”，乃是里无实邪之意；“头痛发热”，是属表证，但见“微盗汗出”，则反映阳热之邪较盛，且有入里的趋势。因为寐则卫气行于阴，阴者里也，卫气行于里而使里热外蒸，表气不固，则盗汗出；此时若表邪已尽入于里，则恶寒必罢，今仍头痛发热而反恶寒，则说明“表未解也”。既是表未解，虽有里实之热亦不可下，故“下之”曰“反”。如医反用下法，则使邪气内陷，结于胸膈，故脉由动数变为迟缓。喻嘉言说，迟“有结而难开之象”，所以脉迟是邪气凝结的反映。邪陷入里，正气与之拒抗相争，故“膈内拒痛”。胃气因误下而虚，邪气乘正虚而动犯胸膈，是谓“胃中空虚，客气动膈”。胸为气海，受邪则气机受阻，故见“短气”。胸为阳位，心居其中，邪热内扰，故烦躁而至懊，以上诸证，皆是阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变反映。而“心下因鞕”，则知结胸主证已备，故当以大陷胸汤泄热逐水。

亦有虽经误下而不成结胸，导致湿热郁蒸者，则是另一种病变机转。热为阳邪，欲外越而从汗出，但因湿之黏腻纠缠而不得宣泄，故“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”；湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行，故小便不利。热不得越，湿不得泄，互结蕴蒸，故身必发黄。治当清热利湿，方如茵陈蒿汤或茵陈五苓散等，均可酌情选用。

大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，其主要功用已如前述。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤善于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泄热荡实，软坚破结。三药为泄热逐水之峻剂，可使大量水液从大便泻下。但因甘遂有毒，泻下峻猛，故应中病即止，不可过服。方后注云“得快利，止后服”，即是此意。由于甘遂的泻下有效成分难溶于水，故作汤剂水煎服时效力较差。本方虽用汤剂，但甘遂用末冲服，这一特定要求，发挥了甘遂的药效，应予注意。甘遂的用量，本书为一钱，因汉时有铢制而无钱制，应以赵本、医统本之“一钱匕”为准。今可酌用1克左右为宜。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（143）

【解析】本条承上文仍论大结胸的证治。

结胸证有三个主要症状，即本条所云：脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，概括称之为“结胸三证”，犹如“麻黄八证”一样，是临床辨证的要点。

伤寒时过六七日，虽未经误下，但治不及时，以致表邪内传入胸，形成“结胸热实”。“结胸”是言其病证，“热实”是言其病性，即热与水结，其病性属热、属实。验之脉诊，见沉而紧，沉脉候里且主水，紧脉为实又主痛，皆是热实结胸当见之脉。患者自觉心下疼痛，触按其病位，则有“石鞕”之感。石硬者，虽寓有夸张之意，但实指其上腹部腹肌紧张坚硬，其疼痛拒按自在言外。这一症状，常见于上腹部急性局限性腹膜炎的患者。以上的结胸主脉主证既具，则大陷胸汤势在必用。

通过学习本条“按之石鞕”一语，提醒医者临床凡诊治腹部疾患，包括现代医学所称急腹症在内，必须进行腹诊，亲手切按，以别病证。张仲景的《伤寒论》是比较重视腹诊的，如所云“绕脐痛”，“心下痞鞕”，“痛不可近”等，皆是由切按而得知。这是祖国医学传统的诊查病证的方法之一，应当注意继承运用，不可轻视忽略。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（144）

【解析】本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别要点。

伤寒十余日不愈，表邪已化热入里，热结在里，必有大便不通等证，此为阳明胃家实之见证。但又见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不和，也即少阳阳明俱病。其治当用大柴胡汤泻下阳明、和解少阳而二经同治。

据理推测，上证既是阳明热结在里，可能见有心下痞满而痛；少阳受邪，枢机不利，可能见有胸胁苦满等证。因以上证候有类似结胸之处，故当认真加以鉴别。“但结胸无大热者”，是谓结胸因热与水结，水中有热，虽可有发热现象，但既不同少阳证的往来寒热，也没有阳明证的大热。大柴胡汤证是热与气结于胃肠，虽可有心下痞满而痛，但按之不硬；而结胸证则是热与水结于胸胁，故既有心下疼痛，又见按之石硬。因其热在水中而被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗，此亦是水热结胸的特征之一。论治无疑当用大陷胸汤泄热逐水破结。

总之，大柴胡汤证与大结胸证确有类似的临床表现，辨证时可从其热型、疼痛性质，以及腹诊等方面，进行鉴别比较。

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（145）

【解析】本条论述热实结胸兼阳明胃家实的证治。

太阳病重发汗，伤其津液，而复下之，邪热内陷入里。津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，此乃阳明胃家实之证。至于“从心下至少腹，鞕满而痛，不可近”之证，一方面是言其病变范围广；另一方面是言其既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉见证；不可近者，谓其腹痛为甚，拒绝旁人近前触按，很类似现今所谓弥漫性腹膜炎的腹膜刺激征。这显系误下邪陷，邪热入里与胸腹间的痰水凝结而形成的大结胸证。因此本证属热实结胸兼阳明腑实。结胸与腑实孰轻孰重，孰急孰缓？当从证候分析：其腹痛范围从心下至少腹，较之阳明腑实的绕脐痛为广；其腹痛性质硬满而痛不可近，较之阳明痞满而痛的病情更重。再者，其热型是“小有潮热”，犹不及阳明的壮盛之势。由此可见，本证结胸重而急，腑实轻而缓。

《经方实验录》作者曹家达对仲景学说深有研究。是书载一案：某大结胸患者，自以为阳明证，服用大承气汤，药后大便泻下，胸腹稍畅。但次日证情如故，仍觉脘腹硬痛，又以为药不胜病，复进承气数剂，元气顿伤，反无效应。后经仔细一辨，证属结胸而兼阳明，改用大陷胸汤而愈。因承气汤仅能泻下阳明之燥热，而并无驱逐水邪之能，若用于大结胸兼阳明腑实证，虽肠胃之燥热可下，但胸腹间水热之邪难除，故非其治也。而用大陷胸汤既可攻水热之结，又兼下阳明之燥，一举两得，施于本证，最为的当，更何况本证结胸证重而腑实证轻，因此大陷胸汤更是在所必用。

以上数条，都是论述大结胸的证治。所谓大结胸，是与下文的小结胸证相对而言的。临床辨大结胸，当抓住以下几个特征：一是其脉沉紧有力；二是其病证有硬满疼痛按之石硬之感，且病变范围可由胸至腹而比较广泛，程度严重，亦多兼有大便闭结。同时由于病位的不同，大结胸证又有病势偏于上、偏于中、偏于下的区别。如第139条的大陷胸丸证，“结胸者，项亦强”，是邪结在上之高位；第143条的结胸三证，“心下痛，按之石鞕”，是邪结于中；本条结胸证兼阳明，“从心下至少腹，鞕满而痛，不可近”，病变之广已下及少腹。

昔日曾治一李姓女孩，15岁，患高热，周身不适与头痛等证，五六日后，突然发生胸腹疼痛，下午发烧更甚。经某医院诊断为急性腹膜炎，并令其住院治疗。其父因经济关系，乃转请中医诊治。诊其脉紧而搏，舌苔黄厚，大便从发病至今未解，小便红赤涩少，不欲饮食，时有语，皮肤亢热，腹肌板硬拒按。此外感邪热内陷，同水饮相搏，为大结胸证，脉证皆符，当急下之。乃疏大黄、芒硝各6克，冬瓜子、薏米各15克，甘遂末1克（另包）。先煎大黄等药，汤成，内入芒硝火上烊化，再下甘遂末和匀，分二次服。药后约一时许，即泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅行，水与大便齐下，约半痰盂，患儿脘腹疼痛顿减，随之腹肌变软，热渐退，胃纳亦开，乃令糜粥自养而愈。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（146）

小陷胸汤方：

黄连一两　半夏半升，洗　栝蒌实大者一个

上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【解析】本条论述小结胸的证治。

小结胸的特点是病位“正在心下”，较大结胸之“从心下至少腹”为小，病位也局限，一般不向上下延展。证见“按之则痛”，远不及大结胸证的“鞕满而痛，不可近者”之重，且言外之意是如果不按则不痛。不过在临床上也有不按亦痛的情况，只是痛势稍轻而已。其脉见浮滑，浮者为有热且浅，滑者是有痰且结，正是痰热相结而部位较浅的脉象反映，这和大结胸证因水热相结部位深广而出现的沉紧之脉自不相同。小结胸证，治用小陷胸汤清热化痰开结。

小陷胸汤亦由三味药组成，但药力比大陷胸汤为小、为缓。用黄连清泄心下之热结，则轻于大黄之泄热破结；用半夏化痰去饮，则缓于甘遂之涤痰逐水；用栝蒌实甘寒滑利，清热涤痰，开结润便，则逊于芒硝之咸寒软坚、泻实破结。此三药性缓而剂轻，远不如大陷胸汤之峻，故称为小陷胸汤。

方用“栝蒌实大者一个”，约合今之60克。当剪成条而先煮，然后再纳诸药入煎。因本证属痰热凝结，方用黄连以清之，半夏以散之，栝蒌以利之，故服汤后，热除痰去，多见大便排出黄色黏液，其病往往随之而愈。

栝蒌一药，不仅能清热涤痰，而且还有活血化瘀、通痹止痛的作用。《伤寒论》与《金匮要略》二书中所用栝蒌之方，都含有止痛之效应。除本方治心下按之则痛外，尚有栝蒌薤白半夏汤类诸方，主治胸痹疼痛，不用桃仁、红花活血化瘀，而仅用栝蒌等药便可止痛，可见其确有化瘀止痛之效。近年有用小陷胸汤治疗证属痰热凝结、脉络瘀滞的心血管病，每每可收到满意的疗效。然而今医之治，一见心胸疼痛疾患，开手便用红花、桃仁、丹参、赤芍之类，对栝蒌弃而不用，可算是临床一大损失，实不知仲景昔日用栝蒌治胸痹胜红花之奥义。有一经验方，主治乳痈而红肿热痛、寒热阵作者，即以栝蒌重用，疗效甚佳。方为：大栝蒌1枚，酒当归15克，萱草、甘草各10克，白芷6克，乳香、没药各3克，黄酒与水各半煎服。

小陷胸汤验案颇多，选录二例如下：

一老年妇人，五十余岁，正在心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏惧，即往医院欲作钡透。在等待作钡透期间，因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸汤二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后做X线钡餐透视，查无异常。

某燕姓干部，昌黎县人，久患肺心病，心功能不全，每日靠强心药物维持，但仍喘促不得卧。综合其脉证，辨为痰热互结之小结胸证，遂试用本方。三剂后大便通畅，证情好转。

太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。（147）

【解析】本条论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或协热利的证候。

太阳病仅二三日，出现不能卧，但欲起的证候，可知其人“心下必结”。因心下邪气结滞者，往往卧则气痞益甚，而起立活动则稍有缓解。本病一是有太阳未解之表证；二是有邪结心下之里证。此时察之于脉，已由太阳表证本来的浮紧之脉而微微变弱，即“紧”象已减，显示寒邪有化热入里之趋势。其“心下必结”之里证，是因为“此本有寒分也”。寒分，指水饮之邪。可见其人既外有表邪欲化热，又内有水饮之宿疾。治当解表化饮为宜，而反误用泻下之法，则引邪入里，其病情发展可能有两种转归：或是邪结于上；或是邪注于下。若邪结于上，下利自止，太阳邪热因误下而内陷，与水饮凝结，故“必作结胸”；若邪热下注，则病至四日，仍见下利不止，这种协同表邪而下利的，则叫做“协热利”。

本条文义有二：一是说明有的结胸证的形成是“本有寒分”，即素有水饮，当误下之后，邪热与之相结，这与前述诸条结胸证的病因病机略有不同，可以互相补充。二是告诫医者，虽已有“心下必结”之见证，但表邪未解者，不可下之过早，早下可使邪热内陷而形成各种变证。

太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。（148）

【解析】本条论述太阳病误下后，以脉测证的分析方法。

以脉测证与以脉定证不同。以脉测证，是根据脉象推测证候，如本条内容即是。以脉定证，是在具备一定症状的前提下，最后通过脉诊，以决定其属于何种病证。如已有发热、汗出、恶风等证，再切其脉若见浮缓，便可断为太阳中风的桂枝汤证。不但如此，临床辨证中，还有舍证以从脉的情况，这更体现了脉诊的重要性。

本条文众释纷纭，颇难理解，若照原文解析，不仅义不连贯，则多有牵强之处。《医宗金鉴》认为原条文有错简而稍作修改，似乎比其他的注释较合情理，故从其说而作注解。原文的“其脉促”可改为“其脉浮”；“脉浮者”改为“脉促”；“脉紧者”则改为“脉细数”；“脉细数者”可改为“脉紧”；“脉浮滑者”则改为“脉滑数”。

太阳表证误下之后，可设想有以下诸般变证：若其脉浮，是邪仍在表而未入里，故不作结胸，因表邪已微，病有欲解之势，所以说“此为欲解也”；若脉促者，是为阳热过盛，邪欲入里而有结滞之象，故“必结胸也”；若脉见细数，是阴伤而有虚热，故“必咽痛”；脉弦，为少阳之脉，少阳经气不和，所以见“两胁拘急”；紧脉主寒，脉紧说明太阳表寒未解，故原有的头痛未能得止；沉脉主里，脉沉紧，说明里有寒，胃气受寒而上逆，故“必欲呕”；沉脉候里，滑脉主热，脉沉滑反映表邪误下内陷而化热，热迫大肠，故作“协热利”；脉滑数，亦为里有邪热，热伤阴络，故大便下血。

本条文只求理解其主要精神，临床辨证时切不可拘泥搬套。凭脉辨证，固然是一个重要环节，但更为重要的还是应脉证合参，全面分析。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（149）

文蛤散方：

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。

白散方：

桔梗三分　巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂　贝母三分

上三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自复者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

【解析】本条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。

原文的“小陷胸汤”和“亦可服”；白散方下的方后注文“身热，皮粟不解”以次的文字，均属衍文，当删。本条重点介绍文蛤散和三物白散两个方证，下面分作两段解析，先讲文蛤散证：“病在阳”，即病在表，当用汗法解表，而“反以冷水潠之，若灌之”，潠，为以冷水喷淋；灌，为以冷水浇浴，皆是古代物理降温退热之法。然施于太阳表证，则为治不顺理。其结果是身热可能暂时稍退，但阳郁之热不能宣散，故“弥更益烦”。弥、更、益三字皆是“更加”之意。烦者，热也，即发热反比以前更重。由于阳热被冷水闭郁，皮毛腠理收敛，寒凝于外，热郁于内，故肌肤上起如粟粒状的“鸡皮疙瘩”。同时可有发热、无汗、身体酸痛等见证。因寒凝热闭，太阳的体表津液得不到宣通，则热与水结于太阳之表，因尚未入里，故虽口渴但又不愿喝水。治用文蛤散，既可清在表的阳郁之热，又能行皮下之水结。若服药后病不愈，而又见烦渴、小便不利等蓄水证，则当用五苓散解表以利水。

对于文蛤散，一部分注家认为即是原文所载之方，而柯韵伯等人则认为是《金匮要略》文蛤汤（即麻黄杏仁甘草石膏汤加文蛤、生姜、大枣）之误。鉴于本条属一证二方之法，犹如前述之先用小建中汤，后用小柴胡汤之例，因证有一轻一重，方亦有一大一小，故本证之治仍以一味文蛤散为宜。

文蛤即海蛤之有纹理者，其性咸寒，上能清肺化痰而治咳逆上气，下能利小便而治水气浮肿。本证为水热之邪闭郁体表，故用之既清在表之热，又行皮下之水。

下边再论寒实结胸的证治：

“寒实”，是指水寒气冷所凝结的痰饮之邪的实证，这种寒性痰饮内结于心胸，心胸阳气受阻，则可出现硬满而痛，甚或见气喘咳逆等证，故谓之“寒实结胸”。因其无发热、烦渴、苔黄燥等热证，故与热实结胸证不同。但寒实结胸属于实证，所以脉沉紧有力，且有大便不通等一派实证的表现。治用三物白散散寒逐饮，除痰开结，以温下寒实之邪。

白散由桔梗、巴豆、贝母三药组成，因其药色白，故又称“三物白散”。巴豆辛热有毒，能攻逐寒性水饮痰湿之凝结，其力十分峻猛，故一定要经炮制后方可入药；贝母消痰开结；桔梗开提肺气，既可开肺散结祛痰，又可使药力作用于上。三药并用，可将寒饮痰水一举排出，故服本方后，可见或吐或下，或吐下交作的反应。因本方药性峻猛，故用白饮和服，既能和养胃气，又可稍制巴豆之毒性。本方属温下寒实之剂，故欲加强其泻下作用，可进热粥以助药力；如腹泻太甚，又可进冷粥以抑制其泻下作用，用粥也取其有保胃气作用。所用剂量“强人半钱”，应依赵本、医统本改为“半钱匕”为是。体质壮实者，今可服至1克左右，对体质弱者，则当酌减其量，以免泻下伤正。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则语。脉弦，五六日，语不止，当刺期门。（150）

【解析】本条论述太少并病类似结胸的证治。

先病太阳，后病少阳，太少俱病而有先后次第之分，谓之太少并病。头项强痛，是属太阳表证；头目眩冒则为少阳病变。少阳之气疏泄不利，故心下痞塞硬满，有时郁结较甚者，还可发生疼痛，则犹如结胸之状。证属太少并病，当刺大椎、肺俞两穴以解太阳之邪；刺肝俞以解少阳之邪。切勿仅以头项强痛而用发汗之法，因少阳有禁汗之制，若误汗，则既伤胃中津液，又使少阳之邪热乘于胃。胃燥不和，故发生语。“脉弦”，为少阳之脉，病经五六日，又见语者，是见阳明证候。但因脉弦反映少阳之邪仍未解，故虽有阳明里证，亦不可下，因少阳也有禁下之制。所以治用刺期门之法，以泻肝胆之热，俾少阳热除，则胃热多能透达，而语自止，此亦为治病求本之法。

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（151）

【解析】本条论述妇人经水适来而热入血室如结胸状的证治。

“得之七八日”一句，移至“经水适来”之前较为合适。妇人中风，发热恶寒，时至七八日，经水适来，或按期或不按期而至，此时血室空虚，表邪常可乘虚而入。邪内入则表证解，故热退身凉而脉迟。脉迟，说明气血涩滞，邪有所结。又见胸胁下满甚或疼痛，犹如结胸状，并作语，此即为热入血室之证。关于血室的实质，历来争议颇多，当以“胞宫”之说为妥。因胞宫与肝经密切联系，胞宫受邪热所侵，必影响肝胆之气疏泄不利，故胸胁下满如结胸状，这是血病及气的表现。诸血者皆属于心，血分有热，血热上扰心神，故见语。此处语与阳明燥热证之语病机不同。因肝藏血而主疏泄，与胞宫有内在的联系，故通过针刺以泻肝胆邪热，则胞宫血分之热即可解围，因此，采用针刺肝之募穴期门的方法，其病则愈。

妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（152）

【解析】本条论述妇人经水适断而热入血室寒热如疟的证治。

“经水适断者”，移至“续得寒热，发作有时”之前较为合适。“妇人中风”，言病由外感而来，时至七八日，经水适断，即月经不当断而断，此为热入血室、热与血结所致。血室血结，进而影响肝胆之气不利，少阳之气不和，故又续发寒热休作有时，犹如疟状。文中“此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时”一段，正是对本证病因、病机及证候的自注说明。根据《医宗金鉴》和一些注家意见，考虑到本证有经水适断，其血必结的病变特点，在治疗时应在小柴胡汤和解少阳、疏达气机的基础上酌加丹皮、生地、红花、桃仁等活血凉血之药，验之临床也确比单用小柴胡汤疗效为好，故录之于此，以资临证参考。

妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。（153）

【解析】本条论述妇人经水适来而热入血室的自愈证。

妇人患伤寒发热，正值经水适来，证见昼日神识清楚，入夜则神识昏愦而语，此亦为热入血室证。因人之阳气昼行于阳，夜行于阴，而本证是血分有热，血亦属阴，故入夜阴分阳热炽盛，而见语等证。“无犯胃气及上二焦”，讲的是治疗法则。张仲景在这里告诫医者，不要以其有语而就判属阳明，以致误用泻下之法而伤害胃气。因本证之语并非阳明气分有热，而是由于血室有热。在治疗上不必刺期门或者服小柴胡汤，因其经水适来而血不断，邪热有随血而去的机转，故云“必自愈”。此证不同于经水适断的热入血室证，故有自解之机。

以上三条，均论热入血室证，皆属妇人之病。有人提出“阳明病篇”也有热入血室证而未明言妇人，故认为男子也有此证。这种说法我们认为欠妥。因血室即指胞宫，唯妇人生理所独有。而本病的形成，也正是这种生理特点所决定的。临床上不仅见于月经期，而且也可见于产后。因仲景在“太阳病篇”的三条热入血室证中已明言妇人之病，故在“阳明病篇”的热入血室证中就略而不提了。

在结胸证和太少并病之后，论述热入血室的证治，这是因为既有如结胸状，又和少阳证有关。结胸是言水结，少阳是言气郁，热入血室是论血病。作者把水、气、血三种有类似证候的病证，巧妙地贯串在一起而论，并在辨证论治中相互对比发明，其目的是为了扩大读者的辨证视野和提高辨证能力。

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（154）

柴胡桂枝汤方：

桂枝去皮　黄芩　人参各一两半　甘草一两，炙　半夏二合半　芍药一两半　大枣六枚，擘　生姜一两半，切　柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服。

【解析】本条论述太少并病的证治。

伤寒六七日，证见发热微恶寒，肢节烦疼，并且疼痛的很厉害，这属于太阳表证不解。此外又见微呕、心下支结等证，则属于少阳的半表半里证。先病太阳，其邪未解，又病少阳，太少先后发病，故属于太少并病的范围。至于“心下支结”一证，则有两种解释：其一支者，撑也，指心下支撑痞满；其二支者，边也，指其痞结在心下两边的部位，即胁肋少阳部位。二说均有道理，也符合临床实际。前言少阳病喜呕，此是微呕；前言胸胁苦满，此言心下支结。虽都是少阳之气不和所致，但相较之下可知本证的少阳病势较为轻浅。可见此证虽属太阳、少阳并病，但以太阳证为重，少阳证为轻，故用柴胡桂枝汤双解两经之邪。

柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤剂量各半的合方，桂枝汤外解太阳之邪，以治发热微恶寒、肢节烦疼；小柴胡汤内和少阳枢机，以治微呕、心下支结。此发表与和里兼用之法，乃为少阳权变治法之一。

因本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏利肝胆，故临床治疗范围颇广，应用机会亦甚多。本方去大枣，酌加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，常用于治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证，并多能取效，但并非十数剂所能已，因其药性平和，故可久服无妨。本方还可治疗“肝气窜”的病证，此证多见于妇女，患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处则觉疼痛，医生检查多无器质性病变，辨证多属肝气郁结，气血不和，故俗名“肝气窜”，本方舒肝调气兼和血脉，用之每可获效。对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不舒证者，应用本方而效亦满意。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（155）

柴胡桂枝干姜汤方：

柴胡半斤　桂枝三两，去皮　干姜三两　栝蒌根四两　黄芩三两　牡蛎三两，熬　甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

【解析】本条论述伤寒误治而致邪传少阳，气化失常，津液不布的证治。

伤寒五六日，汗而复下，是为误治。太阳之邪传入少阳，故胸胁满闷。“微结”，是指少阳气机有所郁结，但势微而不甚重。由于误下之后，挫伤气机，致使气化不利，三焦水道不畅，则见小便不利；气不化津，津不上承，则见口渴；阳郁不宣，上蒸于头，则见头汗出而身无汗；邪热进退于少阳之野，故往来寒热而心烦。邪气在三焦而不及于胃，所以不呕。本证重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布，所见小便不利，汗出不畅，颇像湿热之证，但口渴不呕，则知并非湿热。治疗用柴胡桂枝干姜汤，一则和解少阳枢机之邪；二则助气化以生津液。

柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减化裁而成。柴胡、黄芩作为主药，仍用于清解少阳半表半里之邪；因津伤口渴而不呕，故去半夏加栝蒌根，生津胜热以止烦渴；阳郁气滞，枢机不利，胸胁满微结，故去人参、大枣，加牡蛎软坚散结；桂枝配干姜，通阳化阴以行三焦。诸药相伍，可使少阳得和，枢机畅利，气化以行，阳生津复，诸证悉愈。方后注云“初服微烦，复服汗出”，这是药后阳达津布之象，为正复邪却的反映。

根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故邻近于太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。据临床观察，有些慢性或迁延性肝炎患者，右胁放射疼痛上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方每可收效。此外，对于寒多热少之疟疾，以及口渴欲饮的糖尿病等，若见有少阳主证者，用之得当，亦可收效。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（156）

【解析】本条通过阳微结与纯阴结的脉证鉴别，说明少阳病气郁之时与少阴病有类似之处，并指出了其治法。

全条分三段，第一段从“伤寒五六日”至“必有表复有里也”，论阳微结的脉证。第二段，从“脉沉，亦在里也”至“故知非少阴也”，论阳微结与纯阴结的鉴别。第三段，从“可与小柴胡汤”至“得屎而解”，指出阳微结的治法。

病起自伤寒，其表未解，故微恶寒；又有心下满，口不欲食，大便硬等证，则为阳明里热已结，同时又见手足冷、头汗出，则是因表里之气不利，阳热郁结而不能宣达所致。阳不达四末，故手足冷；热不得外越，故仅头汗出而周身无汗。此时如果又见细脉，即弦细之脉，弦为少阳之主脉，则反映少阳气郁而枢机不利，可见本证既有太阳表邪不解，又有阳明热结于里，还有少阳表里之枢机不利，这种“必有表复有里”的见证，古人称为“阳微结”。所谓“阳微结”，也即阳热内结尚属轻浅，而外邪犹未悉入其里之意。此即第一段的内容。

第二段采用推理辨证的方法，对阳微结与纯阴结作了鉴别比较，因为阳微结的某些表现有与纯阴结类似之处，故不可不辨。如说其人脉沉，沉以候里，里为阴，而病属于纯阴结（即少阴病）的话，那么对头汗出也可理解为阳气虚微所致，但是纯阴结本属里虚寒之证，邪离三阳，其证为阴，则当无发热、恶寒等外证，而只能见到一派少阴阳虚的里寒证，故云“不得复有外证”而“悉入在里”。阳微结若与纯阴结对比，则前者为“半在里，半在外也”，即外有太阳表证，内有阳明热证。此时即使是脉见沉紧，也不能称之少阴病，所以然者，是因为阴证不得有汗，而少阴若见汗出，则多是亡阳之象。头为诸阳之会，只有阳经上行于头，而阴经不能上行头部，故今见头汗出，知是阳热内郁而不得外泄，上蒸于头所致汗出，由此可知其证并非少阴病，实为阳微结的见证。

阳微结证，虽半在表半在里，但病之关键，在于少阳枢机的郁结，故治用小柴胡汤和解少阳，疏达枢机。枢机通利，表里则和，其病可愈。若服汤后“不了了者”，即仍有不爽快的感觉，是谓里气不和，亦可有心烦等里热见证，此因肠胃尚有热结，大便硬而不下之故，可考虑使用小剂调胃承气汤微和胃气，使大便得下则愈，故云“得屎而解”，这是第三段内容。

阳微结与纯阴结，皆为古之证候名称。前者属腑病，后者为脏病，细察脉证，辨别不难。然而通过两者的鉴别，说明阳热郁结有时可出现类似阴寒的见证，也即所谓“阳证似阴”。特别是临床常能见到的阳郁而致手足厥冷，如四逆散证，若不综合全局，详审病机、反复推敲，仅凭一证之见，武断为阳虚的纯阴结而妄投温补，必将如抱薪救火，后患无穷。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（157）

半夏泻心汤方：

半夏半升，洗　黄芩　干姜　人参已上各三两　黄连一两　大枣十二枚，擘　甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

【解析】本条论述误下少阳之后，所出现的三种不同情况的证治。

伤寒五六日，出现呕而发热的少阳证，医者不用小柴胡汤和解，反以他药泻下，此犯少阳之禁，实属误治。若其人正气旺盛，证情不因误下而发生变化，柴胡证仍在者，可复与小柴胡汤。此虽经误下而病未逆变，故云“不为逆”。但正气毕竟有所耗伤，难于胜邪，服汤后因得药力相助，正复而驱邪，故发生“战汗”作解的现象。这是一种情况。

若误下后，其人证见心下满痛，按之石硬，是为结胸证。此因少阳邪热内陷入里与水饮互结而致。与前言误下太阳而成结胸，起因虽有所不同，但见证并无差异，故仍当用大陷胸汤泄热逐水破结。这是第二种情况。

第三种情况即误下后，其人证见心下满而不痛，是为痞证。痞之成因，是误下少阳之后，脾胃之气受伤所致。因脾主升、胃主降，脾胃受伤则升降失常，气机受阻不利，故发生心下痞塞不通之感。再者，本病来自于误下少阳，少阳喜呕，多是胃有痰饮而气逆，故本证亦多是气机痞塞而夹痰，故又称之为“痰气痞”。然痞之病位，又为何恰在心下？先从体表部位看，胸为阳，腹为阴，“心下”，位于胸腹之夹界，此亦为阴阳部位上下交通之处。前言少阳胁下为半表半里，是从纵向看，此言心下为半上半下，是从横向分。总之二者皆为阴阳枢纽之地。再从内在脏腑看，脾胃皆居心下，脾脏属阴，胃腑属阳，脾胃升降失常，气机痞塞，阴阳不和，寒热错杂，故其病变亦多在心下部位。痞之表现，既非胸闷，也非腹胀，而是自觉仅在心下有痞满堵塞之感，但按之濡软，因其并无有形之邪滞结，只不过气机痞塞之故。气机痞塞于中，胃气不降而上逆，则每见呕吐、噫气、恶心等证；脾气不升而下陷，则每多见下利、肠鸣或大便干湿不调等证，心下痞满证属上下的枢机不利，与少阳病半表半里枢机不利的胸胁苦满，病证不同，病位不同，病机也不同。故不能刻舟求剑再予小柴胡汤，所以说“柴胡不中与之”。心下痞证虽心下痞满，但按之不硬不痛，这又区别于结胸证的心下痛，按之石硬，故更不可与陷胸汤。治疗之法，只宜选用半夏泻心汤和中降逆消痞气。

半夏泻心汤与后面要介绍的生姜泻心汤、甘草泻心汤，均可谓是小柴胡汤的变方，属和解之法而主治心下痞。但三方之中，又以本方为代表方。因本证以呕吐、心下痞、大便不调为特点，而《神农本草经》言半夏“主伤寒寒热，心下坚下气……胸胀，咳逆肠鸣”，既能化痰降逆，又能消痞散结，故本方以半夏为君，而定名为半夏泻心汤。本方由七味药组成，实系小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成。方中半夏、干姜辛开而温，以散脾气之寒；黄芩、黄连苦泄而寒，以降胃气之热；人参、甘草、大枣甘温调补，和脾胃，补中气，以复中焦升降功能，此即所谓“辛开苦降甘调”之法。总之，本方寒温并用、苦辛相投、攻补同施，具有和阴阳、顺升降、调虚实之功，故为和解治痞之良方。

本方治痞，早已公认无疑。但古人认为本方证属痰气痞，其内是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后经治某司机，因其素嗜饮酒，患心下痞，并见时时恶心呕吐、大便不调、脉弦滑、舌苔白等证，遂辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色黏液甚多，心下痞塞之证即十去其七，凡四剂而痊愈。由此方信痞证多夹痰，痰去痞则消之说。

张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则较棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施，随手拈来。现代医学所谓急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以致肝、胆病等疾患，常可出现这类证候，运用此法，化裁得当，多能收效。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。（158）

【解析】本条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的危候。

太阳病宜发汗，少阳病宜和解，泻下之法均属禁忌。太阳少阳并病，本当用柴胡桂枝汤双解两经之邪，舍此反用泻下之法，是属误治。以致使太阳少阳邪热内陷，热与水结而成结胸，故见心下硬。结胸证因水热互结、气机不畅，多影响腑气不利而见大便秘结。今不仅不见大便秘结，反见下利不止，水浆不入，此为结胸证似太阴，是属误下而致脾胃虚寒、中气下陷之危候。结胸为邪实，脾胃虚寒为正虚，正虚邪实，正不胜邪，故其人心烦。

对本条的解释，成无己有其独特见解，认为太少并病而误下，其变证当分二端：一是太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；二是少阳里邪，乘虚下于肠胃，遂利不止，这种分两证的说法可资参考。

至于本证的治疗，历代医家众说纷纭，有说可治者，亦有说不可治者，但不管是持何种意见的医家，一致认为本证病情是危重的。因其正气大虚，故陷胸汤，即使是小陷胸汤亦不可用。按照辨证论治的原则，或投以理中汤类温补，或试用柴胡桂枝干姜汤，或可望取效。总之当以调补脾胃而扶正气为要，这是治疗本证的基本出发点。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（159）

【解析】本条论述伤寒表实误下成痞的辨证。

脉浮而紧，为伤寒表实证之脉，在此代表伤寒表实证。应以麻黄汤发汗解表，若误以下法治疗，则“紧反入里”。这里的“紧”是代表寒邪，非为紧脉。误下里虚，脾胃气伤，无形之邪内陷，结于心下，致使中焦升降失常，气机痞塞，故作心下痞。结胸证是邪热与有形之痰水相结，故心下硬满而痛，按之石硬；痞证是无形之气痞塞，故心下痞满不痛，按之自濡，此即所谓“但气痞耳”。

临床所见，偶有痞证患者，心下部位鼓起包块，犹如鸡卵或大如拳头，或可自行移动，或可自起自散，乍一看似肿瘤，病家也多为之惶恐不安。但以手按压，则觉濡软而即陷下，松手又随即复起，这可以说是气痞的特征。通过腹诊，则比较容易与结胸证相鉴别。又心下痞证一般多不疼痛，仲景亦云：“但满而不痛”，但临床实践证明，痞证也确有疼痛者，不过较之结胸则为轻为缓，且多不拒按，此亦不可不知。

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，鞕满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（160）

十枣汤方：

芫花熬　甘遂　大戟　大枣十枚，擘

上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【解析】本条论述结胸类证——胁下悬饮的证治。

在太阳中风的病程中，可续发水邪的凝结而成悬饮证。其病位，即水之巢穴虽在于胁下，但其影响所及，却是表里内外、三焦上下无所不有。故水饮注于下则见下利。水饮逆于上，则见呕逆。由于水饮之巢穴深居于胸腹之间，两胁之下，非一般渗利之药所能取效，故当用攻逐泻水之剂。但应注意在表邪尽解后方可议攻，以免因攻伐水邪损伤正气，而招致表邪的内陷。故仲景告诫曰：“表解者，乃可攻之”。

由于水饮之邪变动不居，故或见之证颇多。如“汗出，发作有时”，为水邪外走肌腠皮肤，影响营卫失和所致；“头痛”，为水气上逆，冒蔽清阳所致。此汗出、头痛，类似太阳中风证，故也有的注家将本证划归太阳病类证。然本证微微汗出，却发作有时，头虽痛而不恶寒，故又与太阳中风证不同。“心下痞，鞕满”，为水结胁下，影响中焦气机不利所致，类似结胸，但并非结胸；“引胁下痛”，则为本病之主证，不仅指心下痞硬满牵引胁下疼痛，而且包括转侧身动，甚或咳嗽、呼吸、说话等，都可引起胁下作痛。此乃因水之巢位在于胁下，使局部气血壅滞、筋脉不和所致；“干呕”，为水饮犯胃，胃气上逆；“短气”，为水饮迫肺，肺气不利。真可谓是水势泛滥，浩浩莫御。若当其时而见汗出不恶寒，是为表邪已解，仅是里有水饮，故云“表解而里未和”，可予十枣汤攻之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》把本证称为“悬饮”，列为四饮之一，论述较详，若能结合学习体会，则可加深理解。临床辨识本病，当须掌握以下几个主证：胁下疼痛，心下坚满，咳逆短气而呕，颜面可见黧黑或发青。治疗应当抓住病之根本，攻逐胁下水之巢穴，不要光看到水邪影响所及的各种表现，而去一一对证施治。同时，此种水证，非一般利小便之法，如五苓散辈所能及。因其有形之水饮已聚结胁下，筑巢而居，若非峻剂，则不足以疏决外出。

《嘉定县志》载一医案，可谓是生动实例。太仓之地某武姓之妻，证见起立如常，卧则气绝欲死，求医无效。时有名医唐得明，诊之为“悬饮”，辨证云：“饮在喉间，坐之则坠，故无害。卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也”。投以十枣汤而平。

十枣汤为峻下逐水之剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药，三者合用，可谓集泻下逐水药之大成，其性峻烈迅猛，可直达胁下水巢，一鼓而破之，使水饮之邪溃泻而下。然而本方却不以甘遂等三药为名，反名为“十枣汤”者，意在告诫人们：祛邪勿忘扶正，保胃气、存津液，犹当牢记。因胁下之水非攻不可，故必用逐水峻药；而正气之伤也不可不顾，故扶正之品也在所必用，方能达到祛邪不伤正、扶正不留邪的目的。既欲扶正，何不用参、芪之辈？因虑其甘温补气，而碍于攻下。甘草性味虽然甘平，但又与诸逐水药相反，不可为伍。最为相宜者，则莫过于大枣。《神农本草经》谓：“大枣味甘平，主心腹邪气，安中养脾……补少气，少津液……和百药”。可见大枣既可补养脾胃，益气生津，又能缓和药性，以制诸药之毒。原方大枣用10枚，要求选用肥大者，若是瘦小者，当用至20枚或30枚，煮成浓汤，再纳三药之末1克至2克，清晨空腹服下。因药末对口腔黏膜有较强的刺激作用，使人难以耐受，故切勿将其直接投入口中。今也有人将药末装入胶丸中而用枣汤送服，此法亦可行。若服后泻下量少，病则不除，可酌情加量再服。得畅快之利后，则以糜粥自养，调理善后而安。

现时常有报道，用本方治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、腹水等病证，效果比较满意。但本方毕竟药性峻烈，使用时必须慎重。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。（161）

【解析】本条论误治的坏病以及对坏病预后的判断。

太阳病治用汗法是正确的，但发汗有轻重缓峻之分，只有运用得当，才能中病有效。今发汗之后病未愈，发热恶寒反更重，说明发汗不得其法。然一汗不解，本可再汗，但医者辨证不清，又改用了下法，从而造成一误再误。发汗不当伤其表，误用下法又伤其里，致使“表里俱虚”，而“阴阳气并竭”。阴者，里也；阳者，表也；竭，乃正气竭乏，即表里气血俱虚之义。若脾胃之气受伤，而邪气乘虚内陷，致使气机痞塞、升降紊乱，则可形成心下痞证。“无阳”二字，在本论不止见于一处，成无己解释为“表证罢为无阳”，“阳”，非指阳气而言，而是当作表证讲，若与第28条的“脉微弱者，此无阳也”之文互参，其义自明。因此“无阳则阴独”，是说无表证而只有里证，即表证已解，只存在心下痞的里证。在这种情况下，本应选用泻心汤类方剂和胃消痞、益气补虚，但医者却用“烧针”的方法进行治疗，实属大谬。烧针本为治疗寒痹的疗法，若用之以劫汗而治痞，则反而变成致病因素的火邪。火气通于心，心居胸中为阳位，火邪扰于心胸，必见心胸发烦之证。

此证由于多次误治，病情不断演变，不仅邪气未去，而且正气也大伤，此时细心观察病情，对预后作出判断，则有重要临床意义。气色是脏腑气血荣枯状况的反映，青为肝之色，黄为脾之色，面色青黄不华，为肝气刑脾，木来克土之象。肤之外者为皮，由肺所主；肤之内者为肉，由脾所主。肤动者，为脾肺之气两虚，皮肉之气不充所致，由此可以推知，其人的手足也必然发凉。见“面色青黄，肤者”，脏气已大伤，故多“难治”，而预后较差。假令面色微黄，黄为脾之正色，微黄标志着胃气尚存。脾胃主四肢，手足温暖不凉，说明脾胃阳气不衰。胃气犹存而化源不绝，则能与邪相争，此虽是误治的坏病，但还是容易治愈的。

由此可见，对心下痞之证，还应注意面色的变化及手足温凉等情况，借以了解正气的强弱和阳气的盛衰。伤寒病的预后，多以阳气的盛衰为左右，因此对反映阳气情况的证候更应详察。

有很多注家认为本条难以解释，因而每每避而不释，有的注家虽作了解释，但也不够清晰，唯有成无己的注解还比较通顺，可资参考。

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（162）

大黄黄连泻心汤方：

大黄二两　黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

【解析】本条论述火痞的脉证与治法。

条文言简而意赅，只提一证一脉便予处方用药，这就是《伤寒论》善抓主证的具体体现。

一证就是“心下痞”，即胃脘部堵塞不通之感。“心下痞”作为一个症状，可以由很多原因引起，如水热互结，气机壅遏的结胸证；胃肠燥热，腑气不畅的腑实证等，这就需要借助其他诊察方法以作鉴别，其中的腹诊便是一个重要的方法。“按之自濡”，濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，说明此证并无实邪结聚，正如第159条所说：“按之自濡，但气痞耳”，只不过是气机不畅、痞塞于心下罢了。这样可与心下痛按之石硬的结胸证、脐腹按之有“燥屎五六枚”的阳明燥实证相鉴别，以加强辨证能力。

一脉就是“关上浮”。关脉居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。“浮”，在此泛指阳脉，如浮、大、数、动、滑等脉皆属此例。关上见阳脉，反映中州有火热之邪，火热邪气结于心下，因而成痞，这又与结胸及阳明腑实证之寸浮关沉或沉紧之脉大不相同。本条虽仅提出一脉一证，但若把脉证互相联系起来分析，就不难看出，此证属火热邪气痞结于心下，使胃气不和而作痞证，故又有“火痞”或“火气痞”之称。治以大黄黄连泻心汤泄热而消痞气。

本条仅用20余字，便把火痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无遗。然在临床辨证时，据此尚嫌不够全面，往往还需要参考一些其他症状，如火热邪气上扰，多见心烦，甚或吐血衄血；火热邪气迫于小肠则见小便黄赤；火热痞塞于心下，影响胃肠之气不利，可见大便虽通但不爽。此外舌质红绛、苔薄黄等也多可见到。若能综合多方面的火邪表现，结合本条主脉主证，则可准确无误地作出诊断。

大黄黄连泻心汤由大黄、黄连组成。方中大黄苦寒，本为推陈致新，清热通便，荡涤肠胃之药；黄连苦寒可清心胃之热而能厚肠胃。本证既为无形之热邪痞结心下，并无有形之实邪结滞肠道，而为何反用大黄之下？妙在本方的煎服法与众不同。方后注云：“右二味，以麻沸汤”渍之，“须臾绞去滓”，是说二药并不煎煮，而是用滚开的热水浸泡片刻，然后即去滓饮汤。如此渍药之义，则取二药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味而防止其直下肠胃。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中，用本方加黄芩，名泻心汤，治吐血、衄血，但用煎煮之法，而且顿服，则取其味厚力大而泻其血分之热。用药虽一，服法有别，效应各异，可谓法中之法。

《千金翼方》注云：“此方本有黄芩”，下条附子泻心汤中亦有黄芩，故宋臣林亿等认为本方中应有黄芩。若有黄芩，则泄热消痞之力更强。

唐容川在《血证论》中第一张治血病的方子即泻心汤，用其清血中火热而止血。临床经验证明，用之治吐血、衄血、心下痞而烦、牙痛等诸般火热邪气所引起的病证，效果均非常理想。然在使用时，大便不秘结者，可用开水浸泡法服药；对伴有大便燥结者，亦可采用煎煮之法。

心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。（163）

附子泻心汤方：

大黄二两　黄连　黄芩各一两　附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【解析】本条承上条论述热痞兼表阳虚的证治。

这里的“心下痞”即指上文的“热痞”。本为热痞，复见恶寒汗出，说明不仅里有热，而且表阳亦虚。卫阳原出于下焦，根源于肾，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，卫外而为固。今卫阳虚，温煦失职，故恶寒时而又汗出。文中不言心烦诸证，而突出恶寒汗出，并且恶寒在前，汗出在后，这除了有所省略之外，正反映了本证的重点是卫阳虚衰。由于卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化生，故肾阳之虚已意在言外。阳虚则生外寒，据此而称本证为上热下寒的“寒热痞”亦无不可。治用附子泻心汤扶阳固表消痞，为寒热并用之法。

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成。专煎附子，取其味厚，意在温肾阳以固表，另渍三黄，取其气薄，意在清心胃以消痞。一温阳，一清热，然温阳为主，清热为次，寒热并用，使阴阳调和，则诸证自愈。可谓是寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。

这种寒热错杂之证，对初学者往往不易理解，为什么会形成上热下寒的心下痞呢？其原因大致有两方面的可能。其一，凡是上热的，往往容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处于一个相对平衡的状态，如果在上之阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒；其二，是有的患者素体肾阳虚衰，又患了心下热痞。由于中焦气机痞塞，阴阳上下不调，而致寒热错杂。总之不论是哪种原因所引起，均与阴阳升降失常有关。

曾治一男性肝炎病患者，突出的表现为口干特甚。始用玉竹、生地、麦冬、沙参、冰糖等滋益阴液之品不效，后加石膏、知母清热生津之药仍未收功。又经细察详问，其证尚有寐差、多梦、舌尖偏红等，遂断为阴阳失调、水火失济之证，疏予黄连阿胶鸡子黄汤，以泻南补北、交通心肾，而取得满意疗效。此例虽非寒热痞证，但很能说明阴阳平衡，心肾相交，水火既济的道理，及其对人体机能活动的重要意义。

本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（164）

【解析】本条论述水痞的证治，以见痞证有水火之分。

“本以下之，故心下痞”，是讲痞证因于泻下而形成。若以心下痞为主证，则用相应的泻心汤本为正治之法，但服泻心汤后“痞不解”，其原因何在呢？从其人“渴而口燥烦，小便不利”分析，则知本证原为水饮内停，津液不能上承所致。“烦”作甚解，“渴而口燥烦”乃是言口渴、口干而特甚。口渴与小便不利联系起来分析，则知其为水蓄于下，气化不利，故小便不利；气不化津，津液不能输布故口燥而渴。水阻气滞，痞塞于中，气机不利，故作心下痞。其痞因水而作，所以又称“水痞”。

水痞与火痞，心下痞塞虽一，但病因及证治各异：水痞是由水邪内蓄，阻遏气机所致；火痞是由火热邪气留扰中焦所致。水痞有口燥渴，小便不利之证；火痞则多有心烦乃至吐衄。火痞治用大黄黄连泻心汤泄热消痞已如前述；水痞则当用五苓散助气化，行津液以利小便，从而扩大了五苓散的治疗范围，对痞证的辨证施治也增加了新的证型。

在临床上如果见有小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑“水痞”而投以五苓散。

伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（165）

生姜泻心汤方：

生姜四两，切　甘草三两，炙　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升，洗　黄连一两　大枣十二枚

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【解析】本条继上文水痞又论述水气痞的证治。

“伤寒”在此泛指太阳病，包括中风和伤寒。发汗本为正治之法，但如汗不得法，表证虽可解除，脾胃之气却受损伤，或因其人素体脾胃气弱，汗出后部分邪气内陷，影响里气不和，以致造成升降失常，气机痞塞，寒热错杂，而使“胃中不和，心下痞鞕”。一般地说，心下痞当按之软而不痛，此言心下痞硬，是指其人自觉心下痞塞，按之则仅有紧张感，但多无疼痛等证，更不是按之石硬，故仍与结胸证有本质区别。胃主受纳、腐熟，脾主消化运输，脾胃气伤，不能腐熟运化水谷，饮食不消而作腐，胃气不降而上逆，故见“干噫食臭”。干者无物也；噫者嗳气也；食臭即饮食未消化的气味。脾胃运化腐熟功能失常，则生水湿痰饮，水走肠间而下注，故见“腹中雷鸣，下利”；“胁下有水气”，指胁下亦有水。由此可知本证的心下痞，为脾胃不和，兼夹水饮，故称“水气痞”或“饮气痞”。除上述见证外，尚可兼见下肢浮肿、胁下作疼、小便不利等证。当治以生姜泻心汤和胃降逆，消水散饮。

生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜，并减少干姜的用量而成，其组方原则与半夏泻心汤基本相同，均属辛开苦降甘调之法。但二方同中有异，异在半夏泻心汤治痞夹痰气；而生姜泻心汤治痞夹水气。由于生姜泻心汤的治疗重点在于胃中不和，胁下有水气，故重用生姜之辛，使其健胃消水散饮。

据临床观察，生姜泻心汤确有治水饮的功效。本论把此方证列于五苓散水痞证之下，就是因为在水饮方面类似五苓散证，但又较五苓散证的水证为轻。《医宗金鉴》对此又加以发挥，认为本方应加茯苓以加强利水的作用，这一主张确是经验之谈。实践证明，凡见有心下痞、嗳气食臭、下利、腹中雷鸣、胁下疼痛、或下肢浮肿、小便不多的患者，投以生姜泻心汤加茯苓，多能收到满意效果。

曾治男性患者丁某，年47岁，诉胃脘痞满，时而隆起一包如鸡卵之大，频频嗳气，皆饮食之味，胁下作痛，大便不成形，日行三四次，小便减少，口苦，纳差，并见面目浮肿，脉沉弦滑，舌苔白厚等脉证，辨为脾胃不和，寒热错杂之饮气痞，用生姜泻心汤加茯苓，仅两剂则胃脘隆起之包块消失，诸证已轻，共服八剂而痊愈。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。（166）

甘草泻心汤方：

甘草四两　黄芩三两　干姜三两　半夏半升，洗　黄连一两　大枣十二枚，擘

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【解析】本条论述误下胃虚、痞利俱甚的证治。

凡表病无论中风、伤寒，都应发汗解表，若妄用下法，则是治疗之谬。误下必伤脾胃之气而引起表邪内陷。脾胃气伤，腐熟运化失职，则水谷不化而下注，故“其人下利日数十行”，肠鸣音可闻而“腹中雷鸣”。此较生姜泻心汤证的腹泻为重，因此反映其脾胃气虚的程度为更甚。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故见心下痞满、干呕、心烦不得安等证。心烦与下利同见，正是升降失常，阴阳失调，上热下寒，火炎于上而水注于下的表现。医生见有“心下痞鞕而满”，误认为是泻下不尽所致，因此再用泻下，结果使脾胃之气更伤，斡旋升降之力更弱，以致痞满不仅不减，反而更加严重，即所谓“其痞益甚”。言外之意，呕、利、肠鸣等证亦会相应加剧。“此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也”，这几句话是自注句，说明此心下痞硬，并非胃肠积热所致，当然不能用泻下的方法去治疗。而是由于脾胃气虚，升降失常，气机滞塞，上热下寒，即所谓“客气上逆”所引起，故应以甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。

甘草泻心汤原方中本没有人参，根据前半夏、生姜二泻心汤均有人参，《金匮要略》、《千金翼方》、《外台秘要》所载之甘草泻心汤皆有人参；而本证为下后胃虚痞利俱甚之证，故益胃补虚之人参在所必用。若加入人参，本方与半夏泻心汤药味相同，故亦为辛开苦降甘调之法。因屡经误下，脾胃之气甚虚，治应重在补虚，故重用甘草取其补中益气。脾胃之气得复，升降调和，阴阳通达，则痞证得除，下利自止。

本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均有心下痞及呕、利等证，但本证之特点在于痞利俱甚，以此可作鉴别。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。（167）

赤石脂禹余粮汤方：

赤石脂一斤，碎　禹余粮一斤，碎

已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。

【解析】本条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。

病本为伤寒，医者不辨表里虚实即以汤药泻下，因而损伤了脾胃之气。脾胃之气受伤，升降紊乱，气机痞塞，则“心下痞鞕”；清浊不分，故又“下利不止”。这种病理变化，正如《内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。此时可选用甘草泻心汤或生姜泻心汤，以调和脾胃之气，复其升降之机，使清者升，浊者降，则病愈。但是医不知此，反以他药泻下，使里气更虚，邪气内陷，而致下利不止。医见利不止，认为是中焦虚寒，而投以理中汤。但下利仍然不止，并有加重的趋势，即文中所说：“医以理中与之，利益甚”。这究竟是什么原因，作者自注说：“理中者，理中焦，此利在下焦”，意思是说理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，对于下焦关门不固，滑脱不禁之下利证，用理中汤自然不能够取效。本证乃因屡经误下，元气受伤，固摄无权而致，也即如《素问·脉要精微论》所云：“仓廪不藏者，是门户不要也”，所以，下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证，非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。如果某些下利之证，经用本方后利仍不止并兼见小便不利之证的，则属于清浊不分、水湿偏渗大肠的水湿下利之证，治当利其小便，分清泌浊，则大便可实，可用五苓散。

赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，尤对久泄滑脱之证更为适用，即所谓“涩可去脱”之治。柯韵伯曾指出：“大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾。此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜附。”柯氏所言，既明确了本方证与理中汤证的区别，也说明了与桃花汤证的异同。

本方在临床上，不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。赤石脂、禹余粮二药煎汤不如以末服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，此法可以借鉴。

本条为治疗下利提出四种方法，归纳起来即：心下痞而下利用甘草泻心汤；中焦虚寒下利用理中汤；下焦滑脱下利不止用赤石脂禹余粮汤；水液偏渗、清浊不分而下利，当利其小便，用五苓散。当知仲景设方御变，并非以药试人。

伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。（168）

【解析】本条论述因于误治阳气受伤，以致水气上冲；和阳虚不能化津，而使筋脉失养成痿的病变。

伤寒吐下，本为误治，再行发汗，则津气更伤。阳气虚则阴乘之，故发虚烦，脉甚微。时过八九日，正气未复，阳气益虚，阳不制水则水邪上泛。水邪为患，变化多端，或逆于心下成心下痞硬；或留于胁下使胁下作痛；或上冲咽喉而使咽喉有梗塞之感；或上蒙清阳而致头目眩晕，这是误治变证的一个方面。另一方面，阳虚不能化生津液以濡养筋脉，而水饮之邪又滞于其中，故发生筋惕肉之证。阳气不复则水邪不去，水邪不去则津液不生，而皮、肉、筋、骨、脉失其润濡，久而久之，则肢体痿废而不用。

本条与前之“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”一条联系比较，可以看出苓桂术甘汤证是以水气动泛为主，故见脉沉紧；而本条则以阳气虚衰为重，故见脉甚微。病机证候不同，则治法各异。本证可考虑用苓桂术甘汤合真武汤，以温阳利水，平冲降逆似为合拍。

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。（169）

旋复代赭石汤方：

旋复花三两　人参二两　生姜五两，切　半夏半升，洗　代赭石一两　大枣十二枚，擘　甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

【解析】本条论述胃虚痰气痞塞，噫气不除的证治。

伤寒经发汗、或吐、或下的方法治疗之后，虽表证已解，但脾胃受伤，腐熟运化功能失职，则痰饮内生；土虚木乘，夹痰犯胃，则脾胃不和，升降不利，气机痞塞，胃气上逆，故见心下痞硬，而噫气不除。“噫气不除”包含有三层意思：一是噫气频作，持续不断，久久不能除掉，言其噫气之重；二是虽噫气频作，但心下痞不能解除；三是或曾用泻心汤治疗，而噫气仍然不除。噫气不除是本病的主证，据病情推断，其病机还不仅仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且一定挟有肝气上逆，即所谓“土虚而木来乘之”之机。此证再用泻心汤类，将无济于事，必须用调和脾胃、消散痰饮和镇肝降逆的药物方可取效。故以旋覆代赭石汤治疗。

旋覆代赭石汤以旋覆花为主药。凡花者质轻而在上，故有上行的作用，而旋覆花味咸又有下降的作用。升降出入乃气机运行之常道，升降利则气机畅。旋覆花能升能降，既能疏肝利肺，又能散凝结之气而治心下之痞；代赭石是一种矿物药，入肝经有镇肝降逆的作用，配旋覆花之疏利，使肝气条达而下行为顺；半夏、生姜辛辣之品，健胃散水，去痰饮之凝结，故有消痰涤饮、降逆和胃的作用；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气，而有强主弱客之义，诸药配伍，既治痰气，又疏肝气，同时还补脾胃之气，扶正与祛邪并用，使脾胃调和，气机舒畅，痰气得消，则痞噫自除。

使用本方时，应注意以下几点：一、因本方属和解之剂，故在煎服时，要去滓重煎，取其药性之和合；二、用药剂量要注意生姜与代赭石的比例，病变重点在于胃，因此要重用生姜以健胃祛痰消痞；而代赭石剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效；三、妇女妊娠呕吐者，不可用本方，以免代赭石之重镇，有害胎气。

以上几点值得注意，但在临床上对具体问题还要作具体分析，辨其证而施其用。比如食管疾患者，主要表现为噎膈、反胃、呕吐的，用本方时就应重用代赭石以加强其重镇的作用。本方在临床上应用范围很广，特别是用于妇女因情绪波动而引起的肝胃不和之证疗效甚佳。临床实践证明，用于治疗嗳气不除，不兼有心下痞硬的病证同样有较理想的效果，也可用于治疗呕吐等证。

下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（170）

【解析】本条与第64条所论内容相同，论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。

从“下后，不可更行桂枝汤”看，原为太阳病，因误下而致表邪内陷。证见“汗出而喘，无大热”，为表邪化热迫肺，邪热壅盛，肺气不利之证，故不可再与桂枝汤或桂枝加厚朴杏子汤了，而当与麻黄杏子甘草石膏汤清肺以平喘。本证与第64条相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。

本方证列于此处，似与上下文皆无联系，疑原文排列有误。

太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。（171）

桂枝人参汤方：

桂枝四两，去皮　甘草四两，炙　白术三两　人参三两　干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再、夜一服。

【解析】本条论述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。

太阳病为表病，应以汗法解表，即使是表里同病，亦应先解表，后攻里。若外证未除，即用下法攻里，乃属误治。更何况“数下之”，即非只一次误下，致使表证不解而里气先伤。脾阳被伤，运化失司，升降紊乱，气机痞塞，因而出现“利下不止，心下痞鞕”之证。这种既有太阳表证存在，同时又有下利不止的病证，则称为“协热利”。此“协热”，指并见发热之表证而言。因其“表里不解”，故以桂枝人参汤，温中解表而表里同治。

桂枝人参汤即理中汤（又名人参汤）加桂枝。方用干姜、白术温中以去寒湿之凝；人参、甘草补中益气以治脾气之虚；桂枝以解太阳在表之邪气。本方煎服法要求先煎人参汤四味，使其发挥温中散寒、补脾益气的效用；后下桂枝，使其先越出表邪，而不受人参、干姜的羁绊。否则五药同煎，会使桂枝芳香走表主力变为温里之用，而达不到表里两解的目的。

在《伤寒论》中，讲表证误下致协热下利的只有两条，须要进行对比：第35条之葛根黄连黄芩汤证是表里皆热的协热下利，故见脉促、喘而汗出、热利黏秽的热证；本条是表里皆寒的“协热下利”，故见心下痞硬、下利稀溏的寒证。二者皆名“协热利”，但有寒热虚实之不同。

第169条所述旋覆代赭石汤证的病变重点在于胃，以心下痞硬、噫气不除为主证；本条的病变重点在于脾，故以心下痞硬、下利不止为主证。一在胃，一在脾，病位不同，见证各异。联系心下痞诸条，可以看出，无论胃气不和或脾气不和都可发生心下痞证。因此调理脾胃，畅达升降之机，则为治心下痞之大法。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（172）

【解析】本条论述热痞兼表证不解的标本缓急治法。

伤寒为病在表，即使有里证，也当先以汗解。今“大下后，复发汗”，汗下失序，实属误治。大下则阳邪内陷，热滞中焦，阻遏气机，从而导致心下痞硬。此时虽经发汗，但因内有邪热，则发汗不足以解表邪，故表犹未解，可仍见发热、恶寒之证。条文中无“发热”一症，有的注家认为：心下痞而兼阳虚的附子泻心汤证，其主要表现是恶寒汗出，而没有发热，为了便于鉴别，故本证应有“发热”一症。此证既有太阳表证的发热、恶寒，又有热滞于中的心下痞，言外之意，还有心烦、大便不爽、小便黄赤等证。对此，既不能用表里两解之法，亦不能单纯先治热痞。因治热痞必用苦寒之大黄、黄连，其不仅有碍于解表，且有引邪入里之弊，故应顺其病机而先解表，解表以桂枝汤。当表解后方可“攻痞”，攻痞则用大黄黄连泻心汤。

本条与上条相比：桂枝人参汤证的表里不解是脾气虚寒而兼表，用温中益气之药无碍于解表，反能助正祛邪，所以用表里两解之法是适宜的；而本条所论则是邪热内陷之痞证而兼表证，故治痞以祛邪为主，先发汗解表，然后攻痞方为妥当。由此可以体会到：表里同病，里虚者应先扶正；里实者应先解表，也即体现出虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗的治疗原则。

伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（173）

【解析】本条论述少阳兼阳明里实的证治。

伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心下痞鞕，呕吐而下利”等证，说明邪已离太阳而有传经入里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并入少阳、阳明二经。“心下痞鞕”应以赵本“心中痞鞕”为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作；迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽入于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂而仍用柴胡剂。同时，还可以看出，大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为“呕吐而下利”的“下”字，是“不”字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利清水及热利等证，也比比皆是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气一利，则下利等证自止。

大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下痞硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施；而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（174）

瓜蒂散方：

瓜蒂一分，熬黄　赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【解析】本条论述胸中痰实证治。

“此为胸有寒也”，是自注之词，同时也阐明了本证的病机。这里的“寒”字，有两个意思，一是泛指邪气，主要指阴寒之邪；二是指“痰”邪而言。因在汉代时，还没有“痰”字，《金匮要略》所谓之“痰饮”原为“淡饮”。淡饮者，淡薄之饮也。魏至梁代的陶弘景写《神农本草经别录》，才首见痰字。由于痰饮亦属阴邪，故这里的“寒”可以说具有双重意思。痰作为病理产物，乃生于脾，多因脾虚失运而生，故有“脾为生痰之源”的说法。但作为致病因素，则可以流注于人体各个部位而为病。特别是痰实邪气最易上伤阳位。在人体来说，下为阴上为阳，胸居阳位，为上气海，是阳气会聚之处。卫阳之气出于下焦，开发于上焦，即由胸中开发，以温分肉、熏肌肤、肥腠理、司开合。若胸中有痰实邪气阻遏，则胸阳不能正常地宣发，因而出现发热、汗出、恶风等营卫不和的类似桂枝汤证的证候。而真正的桂枝汤证，不仅有太阳之气上冲的表证，而且还应见太阳经脉不利之证。足太阳经脉从头至足，循行于项背，故“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，即桂枝汤证当见头项强痛，寸关尺三部脉俱浮等。而今虽“病如桂枝证”，但“头不痛，项不强”，只寸脉微浮，说明并非真正的桂枝证。《濒湖脉学》云：“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”。寸脉候胸中、上焦，风痰邪气聚于上焦胸中，正气抗邪有上越外出之机，故寸脉见浮象。寸脉微浮，言外之意，关尺之脉则见沉象。这是由于上焦为痰实阻滞，阳气不能下达，中下焦阳气闭塞，故关尺脉沉。痰阻胸膈，气机不利，故胸中痞硬，正气拒邪于外，胸中痰气上逆，所以气上冲咽喉不得息，而有欲吐而不能吐之状。根据《素问·阴阳应象大论》所指出的“其高者，因而越之”的治疗法则，本证应因势利导，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰实邪气，则胸阳得伸，其病自愈。

瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各“一分”，这里的“一分”，是等量的意思，不是剂量单位。瓜蒂又名苦丁香，味极苦，涌吐力最强，为催吐之要药；赤小豆味酸苦，能行水消肿，与瓜蒂相伍有酸苦涌泄之功；香豉清轻宣泄，载药上浮，以其煮汤合散，有助涌吐之力。因本方涌吐之力甚强，故使用时应得法，提出以下几点注意事项，可供参考：

第一，凡催吐药物服后，可鼓动全身阳气浮动上冲，故可见头目眩晕、汗出等反应。应令病人勿动，或闭目以待之，并应选择避风安全处，以免跌仆或汗出受风。

第二，在吐之前，可用宽布腰带勒紧腹部，借增腹压而助其涌吐。

第三，若确有痰实，但服药后而不吐反见心烦难以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少进白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因药力不足，可稍稍加量。

第四，若痰实吐出，大邪已去，而吐势不止，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。

第五，吐法势猛，虽能去邪，也易伤正，特别是容易伤胃气与津液，故久病、年老、体弱者不可与之。仲景告诫“诸亡血虚家，不可与”，就是这个意思。

汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者，汗而发之；病在上者，因而越之；病在里者，下夺而竭之。张子和《儒门事亲》论汗吐下之法很为全面，现在临床用汗、下二法较常见，唯涌吐之法却很少运用。汪昂曾对此作过批评，他说：“今人惟知汗下而吐法绝置不用，遇邪在上焦及当吐者不行涌越，致邪塞而成坏证，轻病致重，重病致死多矣。时人背弃古法枉人性命可痛也”。我们应当很好地继承古人留给我们的各种行之有效的治疗手段和方法，并在临床实践中不断地总结发扬，不能因为吐法有伤正气之弊就弃置不用。金元四大家之一的朱丹溪，曾用吐法治疗小便不通，获得很好的疗效，这是开上窍以导下窍之法。这些经验，均可作为我们的借鉴。

病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。（175）

【解析】本条论述三阴脏结的死证。

“病胁下素有痞，连在脐傍”，指病人平素在胁下就有痞积或痞块，连在脐傍部位，说明脏结日久以致气血郁滞，脉络闭阻。“痛引少腹，入阴筋”，言其发作时的症状。引，牵引、收引的意思，即发作的时候，从脐旁到少腹牵引疼痛，甚至牵引阴筋内抽；“阴筋”指男性生殖器。从上述证候看其病变部位，则已涉及脏阴。因胁下为厥阴肝之部，脐傍乃太阴脾所主，少腹属下焦为肝肾所居，而肝脉又络阴器，肾开窍于二阴，阴筋也关系于肝肾两脏。肝脾肾三脏无阳以温化，阴寒凝结于三阴，其病情危重可知，故云“此名藏结。死”。据一些老大夫的经验介绍，此证在发作时用大艾团灸丹田、气海，或可救治。

伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（176）

【解析】本条论述阳明热证兼气阴两伤的证治。

伤寒病在表，误用吐、下之法，致使疾病延迟七八日不解。误吐则使津液亡于上；误下又使津液亡于下，上下分消，终致胃中津液匮乏，而在表之邪得以乘机入里。“热结在里”，即是邪已离开太阳之表而聚于阳明之里的意思。阳明病有经证、热证、腑证之分。葛根汤证乃是阳明之经证；承气汤证则是阳明之腑证。本条所论，既非经证，也非腑证，而是邪热弥漫周身，充斥于表里内外的阳明热证。阳明之热为里热，热由内向外而发，因而形成所谓“表里俱热”。热由里向外蒸腾，逼迫津液向外发泄，故必见汗出。热蒸汗出，则气随津泄，气阴两伤，表气不固，因而有“时时恶风”的证候。热盛津伤，胃中干燥，故其人大渴。“欲饮水数升”，是形容渴饮之甚；“舌上干燥而烦”，是形容津伤之甚，连舌上都见干燥。“舌上干燥”，医者不仅可望而知之，若以净手摸其舌面，也可感到干燥无津。“舌上干燥而烦”的“烦”字，有心烦与燥渴至甚的两层意思，都是热盛津伤的必然见证。

由此可见，此属阳明之邪热弥漫周身、充斥内外、津液匮乏、气阴两伤之证，应以白虎加人参汤为治。方用白虎汤清热生津，加人参以补气生津止渴，使邪热得清，气阴得复，诸证即愈。

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（177）

【解析】本条承上条再论阳明热甚、气阴两伤证治。

阳明之热邪，有偏盛于表者，有偏盛于里者，亦有表里俱盛者。本条所论乃阳明热邪偏盛于里，里热较盛而体表之热较逊，故谓“伤寒无大热”。但无大热仅是相对之词，说明肌表热势不甚。口燥渴是热伤津液的反映，为白虎加人参汤证的辨证眼目。胃络上通于心，阳明邪热扰心，故烦。“背微恶寒”与上条“时时恶风”的病机相同，只是表现形式不同。由于背为阳之府，是阳气会聚的地方，故当热迫汗出，津气两伤，卫阳失于固密和温煦职能时，则背部恶风寒最为明显。这里的恶寒乃恶风的互词。治疗仍以白虎加人参汤清热益气生津为宜。

本证因有“无大热”和“背微恶寒”之证，而易与少阴阳虚证混淆，故在临床辨证时应注意鉴别。少阴阳虚证虽也见背恶寒，但必是口中和而不燥渴，并见厥逆脉微等虚寒证象，与本证截然不同。

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（178）

【解析】本条论述白虎汤的禁忌证和使用白虎汤的原则。

脉浮主表，与发热无汗并见，是为太阳伤寒，而恶寒身疼等表实证自在言外。邪在表当治以汗法，此时即或兼见烦渴等里热之证，亦应表里两解，或先解表后清里，而不可先以白虎汤清其里热，这就是“其表不解者，不可与白虎汤”的用意。这是因为白虎汤是甘寒清热的重剂，表寒证用之，每可冰伏表邪，郁遏阳气，甚或引邪内陷而病必不除。过去在临床上就曾有过这样的教训。曾诊治一邻居患者周某，女，感冒发热不退。初诊辨证未确，就使用辛凉重剂的银翘散加石膏。服药后病反不解，而发热更甚。再诊仍不醒悟，反认为石膏剂量犹轻，而又继续加大药量，结果不仅热仍不退，反而出现了神昏语之证。后来患家另请一位老医生诊治，经详细检查并问清病情之后，指出此病得之石膏用之太早，使邪气冰伏不得透出，急以鸡冠血合黄酒、蜂蜜让病人饮服，然后盖被取汗。果然服后汗出，胸前见有大片针尖大小的皮疹，而内陷之邪得以透发，则热退神安。从这一案例，足以说明表邪不解，过早使用石膏的危害，结合本文体会，更可加深理解。

下段的“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”，则说明里热已成，表证已解，而出现津气两伤的证候，则应治以白虎加人参汤。亦可以理解为见渴欲饮水，无表证，即使不见大热、心烦之证，亦可用白虎加人参汤。现在临床上治疗糖尿病，患者口干渴较甚而饮水颇多，但身上并不发热，而投以白虎加人参汤取得效果，这样的用法，可能就源于此。

太阳少阳并病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（179）

【解析】本条与第150条相互呼应，共论太少并病的治法及禁忌。

太少并病为先病太阳不解而后又病少阳。“颈项强”是太阳经邪不解；“心下鞕”、眩冒是少阳之气不和。因少阳禁汗，故虽有太阳经邪不解，亦不可发汗而解太阳之邪。若误发其汗则伤津液，以致胃中干燥，邪转阳明而见语。另外，虽然有心下硬、眩冒等少阳邪气偏结于里的证候，亦不可用下法，因下法必用苦寒之品，而有碍于太阳经邪的解除。汗法与下法均不适宜，则只能选用刺法。如刺大椎、肺俞以解太阳之经邪；刺肝俞以解少阳之邪，从而达到太少两解的目的。“慎勿下之”是叮咛之词，嘱医生虽见心下硬之证，亦不要误认为是实证而用下法。误下则太阳之邪乘虚入里，而又有形成结胸的可能。

本条与第150条的意思基本相同。唯第150条论太少并病禁汗，发汗则语；本条则述太少并病禁下，下之则有结胸之变。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（180）

黄芩汤方：

黄芩三两　甘草二两，炙　芍药二两　大枣十二枚，擘

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。

黄芩加半夏生姜汤方：

于黄芩汤方内，加半夏半升，生姜一两半，余依黄芩汤法服。

【解析】本条论述太少合病下利的证治。

合病为两经以上同时发病，而无先后次第之分。本条论太阳与少阳合病，即太阳与少阳的病证同时俱见。“自下利”，即未经泻下而自发的下利，为本条合病的主证，乃因少阳火郁不伸，邪热内迫阳明而下趋大肠所致。又因少阳疏泄不利，气机不畅，其下利则往往兼有大便不爽、下重难通、肛门灼热，甚或有红白黏秽的特点。此条合病之治，若发汗以解表邪，则有伤津化燥之弊；若泻下以除里热，则又有导致表邪内陷而成结胸之虑。唯以黄芩汤先清少阳之热，则肠胃之热方能解除而下利可止。下利止则肠胃之气和，反过来又有利于少阳之气的疏泄。少阳枢机畅利，则太阳之邪也得以向外宣泄。

黄芩汤用黄芩之苦寒，以清肝胆之热；芍药能养肝胆之阴，同时能于土中伐木，以制肝胆木气之横逆，两药相合，为治热利之主药。甘草、大枣益气滋液，而顾护正气。

若少阳邪热逆于胃，胃气上逆并挟有痰饮而作呕的，于黄芩汤方中加半夏、生姜和胃降逆，蠲饮止呕。黄芩汤加半夏、生姜亦可看做是小柴胡汤的变方，因热已不在半表而入于半里，故去柴胡而仅用黄芩，证非胃实，然亦非胃虚，故不须人参之补。

黄芩汤现代临床上多用于治疗痢疾。后世治疗痢疾的名方芍药汤，即由黄芩汤发展而来。故《医方集解》称此方为“万世治痢之祖”。

《伤寒论》对合病的下利每每随证设方。如太阳与阳明合病下利者，用葛根汤；少阳与阳明合病下利者，用大柴胡汤；本条是太阳与少阳合病下利，用黄芩汤。充分体现了张仲景辨证论治的学术思想。

伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（181）

黄连汤方：

黄连　甘草炙　干姜　桂枝去皮，各三两　人参二两　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。

【解析】本条论述上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。

“伤寒”在此泛指感受外邪，非专指太阳伤寒。“胸中有热”，即胸中有邪热；“胃中有邪气”，在这里指胃中有寒邪。亦有认为“胸中有热，胃中有邪气”，是指胃热肠寒之证。总之是属于上热下寒的病证。上有热，胃失和降而上逆，故恶心而欲呕吐；下有寒则使气血凝滞，故见腹中疼痛。凡寒热错杂之证无不与阴阳的升降失调有关，故阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒；阴在下不能上交于阳，则上热者自热。其治用黄连汤清上温下，平调寒热，以交通阴阳。

黄连汤以黄连清在上之热；同时用干姜温在下之寒；桂枝既能通上下阴阳之气，又能和解在表之余邪；参、草、枣益胃安中，以复中焦之升降；半夏降逆止呕，以和中焦之阴阳，本方实即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，故与半夏泻心汤同为辛开苦降甘调之剂。其不同之处，本方用桂枝，功偏于温通，多用治上热下寒、表里不和，而以腹痛为主的病证；半夏泻心汤有黄芩无桂枝，功偏于清热，多用治脾胃不和、升降失常、气机痞塞，以心下痞为主的病证。简言之，本方主治寒热格拒于上下，而泻心汤主治寒热痞塞于中焦。

据临床观察，由于本证属胃中有寒，中阳不能温化，可以出现腹泻下利之证。但此下利与上条之肝胆热滞，疏泄不利所引起的热性下利不同。故在治法上既以黄连汤清上温下而交通阴阳，又以黄芩汤清利肝胆而坚阴。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而者，桂枝附子汤主之。（182）

桂枝附子汤方：

（方载原书183条下，今移至此）

桂枝四两，去皮　附子三枚，炮，去皮，破八片　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【解析】本条论述伤寒类证风湿伤于肌表的证治。

伤寒八九日，言患病日久而不愈。其原因可从两方面加以考虑，或因其人正气不足，不能及时拒邪于外，或因邪气杂糅而纠缠难解，本证则两种因素兼有。风寒与湿邪相搏，痹着于体表，影响营卫之调和，阻碍气血之运行，故见身体疼痛以致到了难以转侧的程度。“不呕”，为无少阳证；“不渴”，为无阳明证，由此可知里和而无病。脉浮为风寒湿在表，虚主卫气不足，主寒湿之邪不解。风、寒、湿三气杂合而为痹，患者卫阳复虚，邪盛而正衰，故使病证缠绵日久而留连不愈。“身体疼烦”，形似伤寒，实非伤寒，故为伤寒类证。治以桂枝附子汤温经祛风，温化寒湿之邪。

桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气，又能温经通阳；附子辛热，善温经扶阳，散寒逐湿以止疼痛；生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪；甘草、大枣甘温以缓桂附之性，且扶正气之虚，合生姜则辛甘化阳以抑阴，又能健脾和中以行津液。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同，唯桂附用量较上方为大，故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸阳不振兼表阳不足，以脉促、胸闷、微恶寒为主证；此方主治阳气不足，风湿困于肌表，以身疼烦、不能自转侧为主证。

若其人大便鞕，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。（183）

去桂加白术汤方：

（本方成本未录，今依赵本补入）

附子三枚，炮，去皮，破　白术四两　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便鞕、小便自利，去桂也；以大便不鞕、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减之。

【解析】本文承上条继论寒湿痹证的治法。

此条在赵开美本与上条原为一条。联系上下文，可知本条之“大便鞕，小便自利”，是在上条见证基础上的发展变化，反过来亦可了解到上条之桂枝附子汤证，当见大便溏，小便不利。今其人大便硬，小便自利，若见于服桂枝附子汤之后，说明阳气通，湿邪减，气化已行，不需再用通阳化气走表之桂枝，加用白术健脾燥湿以善其后；若本为大便硬，小便自利，则反映湿重困脾，脾运不健，津液不能还于胃中，故亦当于桂枝附子汤中去桂枝以免走散津液，加白术燥湿健脾引津液还于胃中。

桂枝附子去桂加白术汤，与《金匮要略》的白术附子汤组成药味相同，只是剂量不同。本方以温里而达到祛表的目的，为专治皮下水湿寒气而设。白术为脾家之主药，功善去湿痹而行津液，故既可止泻，又可利便。附子去寒邪而温阳气。白术协附子并走皮内，以搜逐在表之寒湿。姜枣调营卫促使药力行于肌表。

服用本方后，或出现身如痹状；或药尽而其人如冒状者，皆勿怪。此乃附子、白术并走皮内，欲逐水气而尚不得除所致，俟病邪得解，则诸证自安。或为增强温化水气的力量，亦可再加桂枝以通阳化气。这样就形成了一方二法，即大便硬，小便自利，则去桂；大便不硬，小便不利，当加桂。本方附子用至三枚其量甚大，故虚弱之人及产妇则宜减量或者慎用。

风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（184）

甘草附子汤方：

甘草二两，炙　附子二枚，炮，去皮，破　白术二两　桂枝四两，去皮

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。

【解析】本条论述风湿留于关节的证治。

“风湿相搏”，应体会为风、寒、湿三邪互相搏结。寒性主收引，主凝滞，而使气血闭阻，经脉不通，则疼痛突出地严重；湿性黏腻，滞着关节而不行，筋脉附于关节，寒湿相搏，筋脉拘挛，故肢体关节牵引疼痛，甚则难以屈伸；寒湿留于关节，经脉气血阻滞，故“近之则痛剧”；风胜于表，卫阳不固，所以汗出；汗出肌疏，不胜风袭，故恶风不欲去衣；湿阻于里，三焦气化不利，所以在上焦表现为呼吸短气；在下焦表现为小便不利；湿邪溢于肌肤，则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒，祛风除湿，通痹以止痛。

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。方用附子温经助阳，祛逐寒湿；白术苦温，健脾燥湿行水；桂枝辛温与术附同用，既能祛风通络，又能通阳以化气。独以甘草名方，取其性味甘温，能缓和诸药，使峻烈之剂缓缓发挥作用，以祛尽风湿之邪。本方的术附用量均比前方为少，每次服药仅六七合，又不欲尽剂，其用意在于缓行。风湿之邪，因风邪易去，而湿邪难除，故用药峻行缓之法，可使风湿之邪并去而不留。

本方用于临床，治疗风寒湿痹而兼有心脏病的患者，如见有汗出、短气、心悸、胸闷、背冷等证，多能取效。

以上三条所论，实属杂病范围。故《金匮要略》亦载有此方。本论列此方证的用意，是为了与伤寒互相鉴别，故以类证的形式列出。以上方证，并作一处比较：桂枝附子汤乃为风湿偏重于表而设；去桂加术汤乃为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设，三方虽皆治风寒湿痹，但其病位各有不同，应注意区别选用。

伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。（185）

白虎汤方：

知母六两　石膏一斤，碎　甘草二两　粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条论述阳明热而未实的脉证治法。

对本条注家意见颇不一致，其争论焦点在于对“表有热，里有寒”的解释，特别是对“里有寒”的提法认为不妥。因为以方测证，白虎汤主治阳明里热人所共知，考本论有关白虎汤证的条文，均讲的是“表里俱热”，或“里有热”。再从临床实践来看，白虎汤证均以阳明气分热邪充斥表里内外为特点。所以本条之“表有热，里有寒”当改为“表里有热”或“表里俱热”，才合乎情理。

本条在写法上详于脉而略于证。“脉浮滑”，不仅言其脉象，而且也是对病机的概括。脉滑主阳盛，气血充盈；兼见浮象，是气血外达，阳盛于表的表现。本论《辨脉法》谓：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也”，脉见“浮、滑”，表明其证属阳，反映了阳热充盛，与表里俱热相合。文中不言其证，乃简略之笔。因白虎汤证为阳明里热蒸腾，热于内而见于外，充斥于表里，弥漫于周身，故除见浮滑或洪大的脉象外，言外之意，尚有大热、汗出、口渴，以及心烦等气分大热的见证。若此种病情未及时控制而发展下去，则热伤气而汗伤津，导致气阴两伤，则必以白虎加人参汤拯治。而本条所论乃气分热势正盛而正气尚未虚衰，故只以白虎汤清气分之热则愈。

白虎汤用知母，既能清热，又能滋养阴液；石膏味辛甘性大寒，专清肺胃气分之热，且清热而不伤津液。用炙甘草和粳米既能补后天而滋化源，同时又可节制石膏、知母之大寒，使热去而不伤胃。

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（186）

炙甘草汤方：

炙甘草四两，炙　生姜三两，切　桂枝三两，去皮　人参二两　生地黄一斤　阿胶二两　麦门冬半升，去心　麻子人半升　大枣十二枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。

【解析】本条论述太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。

病本于伤寒。伤寒一证，若不及时治疗，其变化多端。或传少阳，或传阳明，或传少阴，或形成并病等等。太阳与少阴为表里，脏腑相通，经脉相连。若太阳之邪不解，正气益虚，很容易循经传入少阴。少阴为心肾两脏，若不传足少阴肾，便传于手少阴心。若心阴阳气血俱虚，而心无所养，则有心慌慌然悸动不安之感。“动”，言其甚也。“动悸”，形容心跳动得很厉害而非同一般。

结代脉，即脉律不整而有歇止的一类脉象，下条将作专门介绍。引起结代脉的原因很多，或因瘀血，或因痰阻，或因水遏，或因气血虚衰等等。本条之脉结代，则属气血虚衰，运行无力，脉搏不续所致。心为五脏六腑之大主，如《素问·灵兰秘典论》所云“心者，君主之官也，神明出焉”，又云“主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。足见心脏之气血虚衰实非同小可。故急以炙甘草汤滋养心血而通阳复脉。

炙甘草汤用炙甘草、人参、大枣补中焦、滋化源，化生气血，以复脉之本；用生地、麦冬、阿胶、麻子仁补心血、滋心阴以充脉之体；阴不得阳则不生，阳不得阴则不长，故加桂枝、生姜、清酒（米酒）通阳以利血脉，又可滋阴而无滞结之患，以达到复脉宁心之目的，故本方又名复脉汤。

根据《名医别录》记载：甘草能通经脉利血气。现代医学从甘草中提取出甘草苷，有强心的作用。因此，其对心脏气血虚衰患者确有一定疗效。柯韵伯认为本方中应去麻子仁加酸枣仁。根据临床用药观察，若于本方中加五味子，取生脉散之意，则更为恰当，且能提高疗效。

炙甘草汤证列于“太阳病篇”之末，有其较深刻的意义，使我们可以看到伤寒由表及里的病变过程，特别是以少阴虚衰，气血不足的病证结尾，更是突出地反映了太阳与少阴的表里关系在病理变化上的联系。这一安排不仅体现了张仲景的辩证思想，而且也从一个侧面揭示了《伤寒论》辨证论治由阳入阴的理论体系，确实发人深思，值得推敲。

脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。（187）

【解析】本条论述结代脉象的特点，并以此判断疾病的预后。

本条考赵本与成本，在句读方面略有不同。两相比较，还是以赵本为要。“名曰结阴也”，应为“名曰结，阴也”。“名曰代阴也”，应为“名曰代，阴也”。

结代脉属于间歇脉，以脉有歇止为主要特点。间歇脉有三种，即促、结、代。数而中止者为促脉；结脉与代脉则属于缓而中止的一类，但二者又有区别。若脉来迟缓，时有一次歇止，歇止后又能搏动者，此为结脉。结，是阻滞不通的意思。气血凝滞，脉道不利，故脉搏动间有止。因心跳未息，故止后之一动与下次搏动间隔较小，表现为“更来小数”。所谓小数，其实不是真正的数脉，而是止后能还，止中反动的脉象。《濒湖脉学》谓：“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，说明结脉的出现，往往由于正气虚衰，阳气不足，阴寒偏盛，气血凝滞所致。其脉属阴，其证属阴，故为“阴也”。若脉搏动时有一止，歇止之后“不能自还”，即不能随即再动，而要间隔较长时间再动，或待下次搏动而复动者，即为代脉。代，是代替的意思，反映心脏气血虚甚，较结脉更为严重。如《濒湖脉学》云：“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，说明代脉的出现，总是由于脏气虚衰，元气不足所致，故也属阴脉，而见于阴证。

总之，结脉与代脉均属阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，若见此脉，病多难已，故曰“得此脉者，必难治。”

【小结】

本篇共有原文52条，其中的主要内容有：结胸证及其类证；心下痞证及其类证；热结阳明，邪热充斥表里内外，弥漫周身而气阴两伤的白虎加人参汤证及其禁忌证；在白虎加人参汤证之后又论述了太少并病与合病的刺法及黄芩汤之清法；又论述了上热下寒的黄连汤证；风寒湿痹的伤寒类证；最后以脉结代、心动悸的少阴病结束，从而反映了太阳病与各相关病证的内在联系，极大地丰富了“太阳病篇”辨证论治的内容。