伤寒论诠解 辨少阳病脉证并治法

【概说】

少阳指足少阳胆及手少阳三焦而言。少阳，为小阳，其抗邪能力远不如太阳与阳明有力。

从部位讲，太阳经走人身之背部，主表；阳明经走人身之胸腹部，主里；少阳经脉行于人身之两侧胁肋部，居于太阳、阳明之夹界，故主半表半里。由于少阳居太阳、阳明之中，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，具有表里出入枢轴的作用，故有“少阳主枢”之说。

少阳与厥阴相表里，二者不仅在生理上相互联系，在发病时也常互相影响。少阳病不解，可内传于厥阴；而厥阴病当阳气来复时，邪气亦可外达少阳。

少阳发病，可有原发与续发两种情况：原发病是邪气直接侵犯少阳，论中所谓：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，讲的即是少阳原发病的病因病机。续发的少阳病是邪气由他经传变而来，如太阳传于少阳；阳明传于少阳；厥阴转出少阳等等。

少阳病证也可概括分为经证与腑证两类：如见耳聋、目赤、头角痛、胸胁苦满等证，则为经证；如见口苦、心烦、喜呕、往来寒热、不欲饮食等证，则属腑证。但少阳经证与腑证常常混在一起出现。在治疗上，也不同于太阳、阳明的经、腑为病分而治之，而是用小柴胡汤一方统治经腑之证为其特点。

由于少阳病，邪在半表半里，故汗之不可，吐之不可，下之亦不可。因汗、吐、下之法既不能治少阳半表半里之邪，又不能疏利少阳经腑之气，反徒伤正气而易生变证，故少阳病乃有汗、吐、下“三禁”之说。

少阳病虽亦属三阳病之一，但本篇所列条文不多，这主要是由于少阳病的有关方证已在“太阳病篇”与“阳明病篇”作过介绍，故不赘述。因此学习本篇应与有关内容相互联系，方能对少阳病的辨证与治疗有一个全面的认识。

少阳之病，口苦、咽干、目眩也。（276）

【解析】本条论述少阳病的提纲证。

“口苦、咽干、目眩”三证，是少阳胆腑有热的表现。少阳之气主升发疏泄，其性喜条达，而恶抑郁。邪犯少阳，升发疏泄的机能发生障碍，其气必郁。气郁则易化火，故出现少阳病的热证。少阳胆腑内藏精汁，其味最苦，今热气迫胆液上溢，必见口苦。凡见口苦，则多为肝胆火郁之证，确有其临床意义。若火热灼伤津液，则可见咽干；若少阳木火之气上扰，则可见头目眩晕。

口苦、咽干、目眩三证，均为病人的自觉症状，它属于少阳腑证的范畴。但据临床所见，凡口苦、咽干、目眩之少阳证，往往还有胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食等证。因此，这三证只能说是少阳病辨证的重点，至于少阳病经证的特点，还必须和在“太阳病篇”的少阳病证结合起来体会，对辨证方为全面。

柯韵伯认为：“口咽目三者，脏腑精气之总窍，与天地之气相通者也，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，正所谓半表半里也。三者能开能阖，开之可见，阖之不见，恰为枢之象。”他从口咽目的部位及生理功能，论证了少阳主半表半里及主枢的特点，值得我们参考。

少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（277）

【解析】本条论述少阳病经证的治疗禁忌及误治的变证。

“少阳中风”，即少阳经脉感受风邪。足少阳胆经起于目锐眦，上头角，下耳后，入耳中，下贯胸膈；手少阳三焦经，布膻中，散络心包，下膈。风为阳邪，其性上行，少阳主火，风火循经上扰清窍，故耳聋、目赤；邪阻经脉，经气不利，故“胸中满而烦”。少阳病位在半表半里，非上非下，又无痰、食等有形之实邪，故“不可吐下”。误用吐、下，不仅对少阳之邪起不到治疗作用，反而要伤人的正气。少阳为小阳，本已抗邪力弱，若正气再伤，胆气虚损，其人则心悸而惊。

以经络循行部位为根据而指导临床辨证治疗，是中医学论治的方法之一。后世有的医家用柴胡剂治疗偏头痛、三叉神经痛而取得疗效，其理论根据可能与本文有关。

伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则语。此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。（278）

【解析】本条补述了少阳病脉证，并指出少阳病的治禁及误汗后的变证。

关于少阳病的脉象，“太阳病篇”与“阳明病篇”都曾有过论述。如“太阳病篇”第156条说：“脉细者，此为阳微结”，这里的阳微结，就是少阳病；第105条谓：“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”，又提出了少阳病应见弦脉。本条可以说是综合了以上两条的精神，明确指出少阳病的弦细脉象。

伤寒、头痛、发热，本属太阳病证，如果脉浮，则属太阳病无疑。今见脉弦细而不浮，说明病不在太阳，而在少阳，故曰“属少阳”。属者，转属之意。因本为太阳伤寒，而后传入少阳，故不言少阳病，而言“属少阳”。病在表者当发汗，少阳为病邪在半表半里，故曰“不可发汗”。如果误发少阳之汗，必伤胃中津液而成燥；燥热上扰则见语，故曰“此属胃”。此证或津液能以自复，则胃燥得润；或少与调胃承气汤微和胃气，使“胃和则愈”。如果津液不能恢复，燥热不解，将进而耗伤阴血。阴血伤则心失所养，故见心烦、心悸之证。

以上两条，都论述了少阳病的治疗禁忌，前条讲少阳病不可吐下，吐下则悸而惊；本条谓少阳病不可发汗，发汗则语，甚至发生烦悸之证。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》对少阳治禁作了如下归纳：“少阳三禁要详明，汗吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。”金元时期的李东垣又提出少阳病还应有利小便之禁，对少阳治禁又做了进一步的补充。少阳禁汗、吐、下、利小便，是言其常，而在小柴胡汤的和解基础上如兼用汗、下、利小便之法，则又是言其变。治疗少阳病证，如果能做到知常而达变，则就全面地掌握了治疗方法。

本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（279）

【解析】本条论述太阳病不解，邪传少阳的证治。

本为太阳病，由于治疗不及时或治疗不当，致使邪气转入少阳。“胁下鞕满”，是少阳经气不利的反映；“干呕不能食”，是少阳气郁而胃气不和；“往来寒热”，是正邪交争于半表半里，而互有进退。此时如果未经误治，而脉见沉紧，沉则说明太阳表证已解；紧有弦之意，为少阳之脉，故知病邪已传少阳。因此以小柴胡汤和解少阳则愈。

若已吐、下、发汗、温针，语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（280）

【解析】本条承上文论述少阳误治变证及救治法则。

如果上述情况已经用过吐、下、发汗、温针等法，以致邪离少阳而使“柴胡汤证罢”，证见语，说明误治以后已变为坏病。至于具体治疗方法，则要观察其脉证的变化，而详究其根源，从而制定相应的治疗方法，此即所谓“知犯何逆，以法治之”之理。

以上两条说明了三个问题：①太阳病不解，可自然传变而转入少阳；②误治变证不仅发生于太阳病，也可见于少阳病；③少阳病误治变证多端，很难以一种治法而概括全面，张仲景所谓“知犯何逆，以法治之”，是一个救治的原则。

以下从第281条至第283条，主要说明少阳主枢的临床意义。少阳之气，外合太阳之表，内从阳明之里，其作用如同枢纽。少阳主枢，不但是表里之枢，而且也是阴阳之枢。因此无论是表里同病，或是邪气由阳入阴的过程，都与少阳的枢机作用有关。如何保持少阳枢机和利，使邪气不能由表及里、由阳转阴；以及在三阳合病之时治从少阳，以解合病复杂之邪，以下三条不仅提供了理论根据，而且也有着很重要的临床实践意义。

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（281）

【解析】本条论述以少阳病证为主的三阳合病脉证。

凡言合病，皆指阳经合病，关于三阳合病，前已有论述，如第232条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”的证治，因阳明的热证突出，故治疗专取阳明而用白虎汤。本条三阳合病，从其脉证辨别，则是重点在少阳，故当治以和解之法，使枢机利、表里和，则三阳病解。“脉浮大”，浮为太阳之脉，大为阳明之脉；“上关上”，即浮大之脉在关上部位最明显。仲景脉法称寸脉为“寸口”，关脉为“关上”，尺脉为“尺中”。所谓“上关上”就是说浮大脉象在于关部之上，反映了阳热之邪壅盛为甚。亦有注家认为关脉以候胆，“脉浮大，上关上”，反映少阳经的邪热气盛，此说似亦可以。邪热壅盛若扰于神明，则昏昏而欲眠睡，此之“但欲眠睡”要和少阴病“但欲寐”相区别：三阳合病，但欲眠睡，脉见浮大，上关上，是一派阳热旺盛之象；少阴病，但欲寐，脉见微细，是一派阳衰阴盛之证。二者虽均有但欲眠睡，但寒热殊异，虚实迥别。“目合则汗”，即眼睛闭上就汗出，亦称为盗汗。少阳为半表半里而主枢，关系人体阴阳表里出入之机。目合则阳入于阴，少阳本主相火，阳热内迫，则里热更盛。阳加于阴谓之汗，里热盛而逼津外渗，所以目合则汗。这正是少阳经有邪热的反映。本条所述三阳合病，仍以少阳邪热为重，文中虽未提及治法，根据病情分析当和解少阳之邪，而较为适宜。

曾治一16岁女孩，证见盗汗、口苦、大便干燥、心下憋满、烦躁、月经后期等证，诊为肝胆气火交郁，经用大柴胡汤加丹皮治之而愈。这说明凡有少阳火郁者，当首选疏肝理气清透火郁之法，即所谓“火郁发之”之义。现常用柴胡清骨散、青蒿鳖甲汤治疗骨蒸劳热、盗汗等证，就说明盗汗一证确有因少阳相火郁勃而致者，在治疗的时候，也只有配合清透少阳之品，如柴胡、青蒿使相火外达，方能切中病情，提高疗效，达到治疗目的。

伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。（282）

【解析】本条论述病邪由表传里的见证。

伤寒至六七日，而身无大热，说明表邪已去。其人虽身无热而烦躁不安，又反映了“阳去入阴”。阳指表而阴指里，邪已入里，故见烦躁不安之证。然与少阳枢机不利，不能枢转表里之邪有关。同时，邪气由表入里，又常以少阳为通路，因少阳为表里之枢的缘故。由是可见，若少阳枢机不利，由阳入阴，由表入里的病变，则不得实现。

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（283）

【解析】本条论述三阴不受邪的见证，说明少阳为阴阳枢机之理。

“伤寒三日”，仅为举例而言，不必拘泥日数。伤寒病已三日，按一般规律，三阳经已传尽，三阴经当受邪。而三阴受邪，太阴则首当其冲，因为太阴为三阴之始。太阴病应见腹满而吐，食不下等证候。而今“其人反能食而不呕”，表明脾胃之气调和。太阴脾气健旺，则少阴、厥阴亦不会发病，故谓“三阴不受邪也”。

本条的意义在于使人懂得：治疗疾病时，必须注意少阳之气的盛衰。只要少阳之气不衰，即可杜绝邪气入里传入阴经，为此，治疗少阳病，不仅能和解表里，而且能和解阴阳。

伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（284）

【解析】本条论述少阳病欲愈的脉象。

“伤寒三日”，为假设之词，意指邪气已传少阳。少阳病，当见弦脉。反见脉小者，说明少阳胆热已衰。以脉断病，是小则病退之义。少阳，是为小阳，脉当弦细，如脉见细小而不弦，反映了邪气衰退，正气恢复，是病向愈的征象。所以说：“少阳脉小者，欲已也”。

少阳病，欲解时，从寅至辰上。（285）

【解析】本条论述少阳病欲解的时间。

少阳之气通于春，春建于寅，是阳气生发之始。而少阳得其时则旺，则抗邪有力，故以寅、卯、辰为欲解的时间。

【小结】

本篇共10条。因在“太阳病篇”与“阳明病篇”均已论及，所以本篇除补充了一些少阳经证与腑证外，还强调了少阳病在治疗上的禁忌等法，并举出了误治后的种种变证。最后论述了少阳作为表里之枢与阴阳之枢，在疾病传变与发展过程中的作用与地位，以及预防传变上的重要意义。