伤寒论诠解 辨太阴病脉证并治法

【概说】

太阴病，为三阴病的初始阶段。病由三阳转入太阴，标志着邪气由六腑向五脏发展。

太阴包括手太阴肺和足太阴脾。太阴病以足太阴脾病为主，乃脾家阳虚气弱，寒湿内盛的病证。因为脾阳有运化水谷精微，以营养脏腑器官与四肢百骸的作用。若脾阳虚衰，中阳不运，寒湿不化，即可形成太阴病。因而脾阳虚而寒湿重便为太阴病的两大特点。

太阴病的成因有寒湿邪气直中太阴而发病的，亦有因传经或误治而形成的。如少阳之邪传入太阴或太阳误治伤害脾阳而转属太阴为病。

太阴病的临床表现以腹满时痛、食不下、呕吐、自利益甚等证为主。

太阴病分经证与脏证两类：经证以脉浮、四肢烦疼等证为主，治以桂枝汤解太阴经表之邪。脏证以腹满时痛、自利不渴等脾虚寒证为主，治以温法，可用理中汤、四逆汤等。

除经证与脏证之外，还有一种脾脏本身的气血不和证，此证既不为寒，也不为热，而属脾家自身气血不和，阴阳失调的证候。其表现以腹满疼痛为主，治以桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤，以调和脾家阴阳气血。又太阴湿邪内蕴，常是导致发黄的一个重要因素，故太阴之湿若不能运化而与寒邪或热邪相合，则发为黄疸，这也是太阴病的主要病变之一。

太阴与阳明为表里，脾与胃以膜相连。脾胃升降相因，燥湿相济，以维持正常的生理功能。在发病时，脾胃病变亦常相互影响或互相转化。阳明病，胃病及脾，伤害脾阳，可转为太阴病；太阴病阳复太过，亦可转属阳明，此即“实则阳明，虚则太阴”之义。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。（286）

【解析】本条论述太阴病的提纲证。

太阴病为脾阳虚而有寒湿之邪。寒为阴邪，易伤阳气。脾阳被寒邪所伤，运化失职，寒湿不运，气机滞塞，则腹满时痛。因属虚寒性疼痛，故时痛时止，得温则减。脾胃虚寒，升降失常，胃气上逆则吐；脾虚气陷，寒湿下注则泻；中焦虚寒，胃不腐熟受纳，脾不健运，因而不能食。所谓“自利”，是指自发的下利，并非被动所成。“自利益甚”的意思，一则强调了在太阴证中下利之证愈来愈重，同时也指出，其他如腹满时痛、食不下诸证，也因自利不止而愈渐加重。这就便于和阳明腑实证的腹满疼痛相鉴别：实证腹满痛、大便燥结，其腹满痛常随大便通畅而减。太阴虚寒腹满痛，并不随下利而减，反因下利愈伤脾阳，寒湿愈盛，气机愈加滞塞而腹满疼痛则愈重。

太阴病本属虚寒，当治以温化。若误以腹满时痛为实，用寒凉药物，必更伤脾阳。阳虚不能制阴，阴寒上逆，则“胸下结鞕”。胸下结硬比心下结硬位置为高，故病情较为严重。

本条论述了太阴病中焦虚寒之证，其主证是腹胀满，自利益甚，呕吐不能食，时腹自痛。

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（287）

【解析】本条论述太阴中风欲愈的脉证。

“太阴中风”，指脾虚之人感受风邪。因脾主四肢，“风淫末疾”，故见“四肢烦疼”，烦疼即疼痛厉害的意思。脉见“阳微阴涩”，是阴证阴脉，若由阴转阳，即由微涩而变为脉长的，说明邪退正复，里气未损，此时虽有腹满而吐，食不下，自利益甚等证，也由于阴证见阳脉，而属欲愈之象。

太阴病欲解时，从亥至丑上。（288）

【解析】本条论述太阴病欲解的时间。

亥、子、丑三时，是阴极而阳生，故为阴阳消长之时。太阴病为阳虚中寒之证，当此之时，得阳气来复之助，故为其欲解最有利的时间和条件。

有的注家认为，脾为阴中之至阴，气旺于亥、子、丑三个时辰，故当此时则病易愈。

太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（289）

【解析】本条论述太阴病从外解的治法。

太阴本脉应见弱象，今脉不弱而浮，说明其病由阴转阳，邪气已外达于肌表。邪在表者，当用汗解，故曰“可发汗，宜桂枝汤”。

以上第287条与289条两条，只做了一般的解释，若联系前后条文，结合临床实际来看，这两条在文字上作如下的调整，即“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，“太阴病，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，如按以上修改则对于病情理解更为贴切。

前条讲的是太阴经证的脉证与治法。因风邪伤于太阴经表，故见脉浮、四肢烦疼。治以桂枝汤既能解肌发表，又能调和脾胃，且去邪而不伤正，又寓有建中之意，故用于太阴脾虚而患中风证者最为适宜。

后条则论太阴病欲愈之脉象，解见前。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（290）

【解析】本条论述太阴虚寒下利的证治。

三阴病皆有下利一证，须分析病属何经下利。“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”，即指出了太阴虚寒下利的病机及辨证要点。太阴脾虚，寒湿不化，清气下陷，则自利为甚；寒湿盛于里，故口不渴。若少阴虚寒下利，由于肾阳虚衰，气化不利，津液不能蒸腾，故见自利而渴。可见渴与不渴对诊断少阴下利还是太阴下利，则有重要鉴别意义。

太阴下利既属脾脏虚寒，所以治疗当用温法，可服四逆汤一类的温热剂，即所谓“当温之，宜服四逆辈”。此处为何不提出具体方药，而用“四逆辈”来概括呢？这是因为中焦虚寒下利与下焦虚寒下利不是不可逾越的。中焦下利严重到一定程度，即由脾阳虚而发展到肾阳虚时，则会形成下焦下利。中焦虚寒下利，可服理中汤；若利久不愈，发展到下焦虚寒下利时，就必须用四逆汤来治疗。作者在此概括地指出“服四逆辈”，示人要根据病情的变化，选用温脾或脾肾双温的方药。后世医家制附子理中丸治疗脾肾阳虚的下利，就是据此理论而来。

若为中焦虚寒下利而选用理中汤时，可根据病情作如下化裁：如下利且伴吐甚者，为胃寒气逆，可加丁香、吴茱萸，为丁萸理中汤；如下利且伴腰痛、肢重者，为寒湿较盛，可加苍术、附子，为苍附理中汤；如下利且伴小便不利者，为湿邪蕴郁，可加茯苓、泽泻，为苓泻理中汤。临床灵活化裁，每可取效。理中汤方，见《辨霍乱病脉证并治法》篇。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（291）

【解析】本条论述太阴病的两种转归：一为湿郁发黄，二为脾阳来复，易邪却病去。

本条应和“太阳病篇”第199条联系对比分析。两条皆论太阴病发黄证，其不同点是：第199条是湿邪去，热从燥化而成阳明病；本条是脾阳来复，以致暴烦下利而作解。

伤寒脉紧而变缓，意味着寒邪化热。“手足自温”，即手脚发热，为太阴发热的特征。因脾主四肢，所以太阴发热只见于手足而与阳经发热遍及周身不同。太阴有热，或是热与湿合而发黄；或是病情自愈而作解。太阴脾虚，水湿内生，邪热入里与湿相合。若见无汗、小便不利者，则湿热不能泄越而“身当发黄”。如小便自利，表明湿有出路，故“不能发黄”。至七八日，若病人突然发烦，并下利日十余次而必能自止，这是脾阳恢复，祛邪外出，病证向愈的佳兆。脾气充实，腐秽之邪就不能留于肠中，所以才发生下利。正气恢复，能与邪相争则烦。暴烦，下利日十余行，表面看似属病情加重，但实质是正气恢复祛邪外出的一种形式，与三阳经病正胜邪却而出现“战汗”作解的形式不同，而机理则是一致的。

太阴脾虚有寒的下利与正胜邪却的暴烦、下利，证虽有近似之处，但病机却迥然不同：太阴虚寒下利为脾虚气陷，运化无力，寒湿下注，表现为下利溏薄，自利益甚；太阴阳复下利则是正胜邪却，故其下利多腐秽之物，且下利多能自止，诸证也随之自愈。

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（292）

桂枝加芍药汤方：

于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂枝汤法。

【解析】本条论述太阴脾家气血阴阳不和的证治。

太阳病，不当下而下，故曰“反”。误下太阳，虚其里气，邪气因入，而见腹满时痛，故曰“属太阴也”。若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的证候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。脾不和而气壅滞则腹满，血不和而脉拘急则腹痛。且土虚木乘，疏泄不利，气机滞塞，也是形成腹满时痛的原因之一。治以桂枝加芍药汤，调和气血阴阳，缓急止痛为法。

桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治疗作用，历代注家见解不一。有的认为本方证仍是太阳病未解，又因误下邪陷而兼有太阴证，所以用桂枝汤以解外，加芍药和中缓急以治腹痛。然从本方药味配伍和从病情变化看，此说难以成立。因为方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两，芍药为血分药，其量倍于桂枝，必然制约桂枝的解表作用，可见本方并不为解表而设。本证的特点，在于“腹满时痛”，此种“腹满时痛”既和阳明病的“腹满不减，减不足言”有别，又和脾寒的腹满、下利之太阴证也不同。它属于脾家气血阴阳不和之证。由此可见，脾本身气血不和所致之腹满时痛，非寒非热，故理中、四逆、承气等方均非所宜，应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。

本方以桂枝汤调脾脏气血阴阳，加芍药既能益脾阴、和脾血，又能于土中伐木，缓急以止痛。临床凡见腹满时痛，脉弦细，舌质偏红，苔薄白等证者，多属脾家气血阴阳不和，选用本方治疗，每能取效。

本方较小建中汤少一味饴糖，其病机也较近似，只是本方证程度稍轻一些。如果病情进一步发展，脾气更虚，出现腹痛、心悸、面色苍白、脉来无力等证，就要选用小建中汤了。至于发汗后，腹胀满者，属于脾虚、湿阻、气滞，尚未及血分，应以厚朴生姜半夏甘草人参汤益脾除湿、化痰利气，临证时当注意上述诸方证的鉴别。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（293）

桂枝加大黄汤方：

桂枝三两，去皮　大黄一两　芍药六两　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条承上条，论述太阴之邪外薄阳明的证治。

“大实痛”，是针对上条“腹满时痛”而言。含有两个意思：一是“大”，形容势重，即腹满疼痛俱甚；二是“实”，指有实邪，不是单纯的气血不和，而兼有阳明之实，其证当见腹痛拒按，大便不通。阳明与太阴相表里，太阴脾脏受邪，邪气外薄阳明，使阳明腑气不利，所以腹部大实痛。治以桂枝加大黄汤调和太阴气血，兼泻阳明瘀滞。

桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄，本方既可调脾脏气血，又可化瘀滞、以泄胃家之实，用于太阴病腹痛，大便不利，较为适宜。

太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（294）

【解析】本条承上条，论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。

太阴病脉弱，是脾胃气虚之象，清阳不升而下陷，则“其人续自便利”，即初起虽未见便利，尔后亦必将泻利。此时假若见腹满时痛，甚或大实痛之证，而需用大黄、芍药者，则“宜减之”。“宜减之”，注家有两种解释：一是减少大黄、芍药的用量；二是减去此二药，也有人认为只去大黄。解释虽有不同，但有一个共同的原则与法度，即太阴病见弱脉为中阳不足之证，大黄、芍药为寒凉药物，不当用而用，必更伤脾胃之阳，故应慎用或不用。“以其人胃气弱，易动故也”，是自注句，指出脾胃气弱，不耐寒凉攻伐而易于伤动，以致发生泄利不止的坏证。

【小结】

本篇仅有原文9条，较易理解。主要论述了太阴中阳不足，虚寒下利证；太阴经证；太阴湿热发黄证；太阴阳复邪却，暴烦下利自愈证。较难理解的是太阴脾家本身气血不和的腹满时痛证和太阴气血不利外薄阳明的大实痛证。

太阴虚寒下利，治用理中四逆辈，为太阴病正治之法。经证宜汗，治以桂枝汤。气血不和宜调和气血，治以桂枝加芍药汤。太阴外薄阳明，则宜以桂枝加大黄汤治之。