伤寒论诠解 辨霍乱病脉证并治法

【概说】

霍乱是以呕吐、下利为主要临床表现的暴发性的胃肠疾患。后世医家又根据见证不同，分为湿霍乱与干霍乱两大类：即上吐下利，吐泻无度者为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，但见烦闷不安，腹中绞痛，短气汗出者，为干霍乱。本篇所讲的霍乱，因以呕吐而利为主证，故当属湿霍乱。

霍乱病，多因饮食生冷不洁，或感受六淫之邪，而使表里之邪相并，寒热错杂，乱于肠胃，清浊相干，升降失常所致。仲景把霍乱病列于伤寒六经病证之后，是作为类证以与伤寒鉴别比较而设的。

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。（397）

【解析】本条论述霍乱病的主要证候。

本条以问答形式，揭示了霍乱病的主证，并列于篇首，实有提纲挈领的作用。问：疾病中有称作霍乱的，其临床表现是什么？答：呕吐、下利且暴然而作者，即为霍乱。

霍，迅速、急骤之意；乱，即变乱之意。霍乱，即指暴然发作的疾患；霍乱以吐泻为主证，又含有挥霍撩乱的意思。因其发病急骤，吐泻交作，挥霍撩乱，故取名霍乱。此与现代医学所讲的由霍乱弧菌所引起的霍乱，概念不同，而其范围要广泛得多。早在《灵枢·五乱》中，就有了霍乱的名称，如“清气在阴，浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱”，并已明确指出了霍乱的病因、病机和主证。这在世界医学史上也远远居于领先地位，是值得大书而特书的。

问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。（398）

【解析】本条补述霍乱见证，并指出与伤寒的不同之处。

由于霍乱也是感受外邪引起，故亦可兼见表证，发热恶寒同时并见，是病在表；邪客于表，经脉不利，故头身作痛。病在表，若属太阳伤寒，只有当邪气内传，影响里气不和，脾胃升降失常之时，才见呕吐下利。今初病即见吐利并与表证同见，故不属伤寒而属霍乱。霍乱虽也是表里同病，但以吐利的里证为主。“自吐下”，即言病从内发，而不是受表邪的影响。病从内而外，表里不和，则吐利、寒热并见；若下利止，但见发热，说明里气虽和，而表证未解。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反失气，仍不利者，属阳明也，便必鞕，十三日愈，所以然者，经尽故也。（399）

【解析】本条论述伤寒与霍乱的脉证异同，而作了鉴别和比较。

伤寒表不解而又内传入阴经，则表里同病，亦可见身热、恶寒而吐利交作，证情类似霍乱。但若伤寒表不解，其脉必见浮紧。今初病即吐利，而脉反微涩，说明此证并非伤寒，乃“本是霍乱”为病。霍乱为病，“本呕下利”，发则吐利交作，速致津气大伤，故脉来微涩而无力。至于伤寒为病，则多是在四五日后邪传阴经之时，才见吐利。二者迥然有别，切不可将霍乱病误诊为伤寒而论治，此即所谓“不可治”之义。若霍乱吐利之后，其人欲似大便而不能，而仅见失气而已，此为吐下津伤化燥，胃肠失润所致，故曰“属阳明也”。因其并非传经之邪，故其病至十三日，当经气来复，津液得以恢复之时，则病可自愈。津伤转属阳明，虽大便必硬，但无其他腹满疼痛拒按、潮热、语等腑实燥热证候，故与阳明病的“胃家实”亦有所不同。

下利后，当便鞕，鞕则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。（400）

【解析】本条承上条，论述下利后的各种证候变化。

下利后，津伤失润，大便当硬。因不属阳明胃家实证，虽大便硬，但腑气尚通，胃气尚和，故能食而有自愈的机转。今初病即“不能食”，但“到后经中”，即过七日以后而“颇能食”的，反映胃气已逐渐恢复，如复过一经而继续能食，则过一日其病当愈，此与上条所述十三日病当愈之义相同。若到后经中不愈者，则不属津伤便硬之阳明，当考虑是其他的病证。

以上三条，可以说是本篇的总论。全面地论述了霍乱病的脉证特点和预后转归，并与伤寒病进行了鉴别比较，也对霍乱病的辨证论治提供了可靠的依据。从以上三条内容分析，可以看出霍乱和伤寒有以下几点不同：

1.病因

霍乱多是六淫与饮食杂糅之邪干于胃肠；伤寒则是邪客于表，由皮毛而入，逐渐传里。

2.病机

霍乱是脾胃升降失常，清浊相干，胃肠机能紊乱，其病由内而外；伤寒则是皮毛受邪，营卫失和，其病从外而内。

3.脉证

霍乱初起即见吐利交作，脉来微涩；伤寒则是时过几日，邪转入阴，方见吐利。病初起，邪在表，脉来浮紧。

恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（401）

四逆加人参汤方：

于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。

【解析】本条论述霍乱吐利致阳虚液竭的证治。

“恶寒脉微”，本为阳虚，“复利”是阳虚阴盛，必见下利清谷。若利止而见烦、热、手足温、脉数者，是为阳复向愈之证；今利止而不见阳复脉证，可知并非阳复阴退，而是津液随下利而竭，已无物可下，此即所谓“利止，亡血也”，治以四逆加人参汤回阳兼救阴。

四逆加人参汤即四逆汤加人参。用四逆汤以回阳，人参既可益气固脱，又可生津滋阴。故本方用于亡阳虚脱而脉不起，以及阳损及阴、阴阳两伤者，最为妥当。如凡四逆而表现为大汗不止，吐利无度而致阴液消耗者，均可施用。《伤寒论》中，白虎汤证见大烦渴不止要加人参；通脉四逆汤证见脉微欲绝，利止脉不出者也要加人参；本条的利止亡血亦加人参，联系起来可见人参不仅益气，而且确有生津补液的作用。

霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（402）

理中丸方：

人参　甘草炙　白术　干姜已上各三两

上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

加减法：

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【解析】本条论述霍乱兼有表证的治法。

既言霍乱，必暴然而作吐利，同时伴有头痛、发热、身疼痛等表证，则属表里同病，其治当根据表里寒热的不同病情而施以不同的治法。若以表证、阳证为主，即“热多”，见口渴欲饮水而小便不利者，则治以五苓散，表里两解，通阳化气，利小便而实大便，且五苓散又有行制节之令的作用，能升清降浊而调脾胃。若“寒多”的，即以寒湿之邪为主，见口不渴，“不用水”者，即“自利不渴，属太阴也”的互义。则治以理中丸，温化中焦寒湿。

理中丸用人参、甘草健脾益气；干姜温中散寒；白术健脾燥湿。脾阳得复，寒湿得去，则升降调和而吐利自止。本方为治太阴虚寒证的主方，因其作用在于温运中阳，调理中焦，故取名“理中汤”。本方又名人参汤，亦治虚寒性的胸痹证。本方煎服法，有几点需加以说明：

1.原为丸剂，亦可作汤服，为一方二法。病缓需久服者，可用丸；病急或服丸效差者，应用汤剂。

2.服药后腹中转热，是见效的反映，“腹中未热”不效，可加量；仍不效，更见腹冷痛、畏寒、手足冷、下利清谷者，可加附子而脾肾兼治。

3.为增强药效，温养中气，服药后可喝热粥，并温覆以取暖。

4.若是中焦虚寒下利，又夹热见大便黏液不爽者，可加黄连，为连理汤；兼胃寒吐逆不止，可加丁香、吴茱萸，为丁萸理中汤；兼吐蛔者，可加乌梅、川椒，为椒梅理中汤。随证加减，临床均有较好疗效。

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（403）

【解析】本条论述霍乱里和表不解的证治。

霍乱可表现为表里同病。今“吐利止”，说明里气和，而“身痛不休”，说明表证不解。治“当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。消息，有斟酌之意，寓有灵活变通，随证选药的意思。为何用桂枝汤小和之？这是因为吐利之后，正气受伤，虽有表邪亦不可用麻黄汤类峻汗；再者，吐利之后，邪气已衰，也不需峻汗。此处用桂枝汤也不必啜粥及温覆取汗，可见所谓“小和”，尚有不令发汗之意。

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（404）

【解析】本条论述霍乱吐利以致亡阳脱液的证治。

吐利交作，更见汗出，说明真阳大伤，阳虚不固而外亡。阳虚不温四末，则手足厥冷。津液随吐利而外泄，则其病必由阳而损及阴。阴阳两虚不温、不柔，则筋脉失养，故“四肢拘急”。阳气大虚，弱阳被盛阴格拒而外浮，所以在畏寒的同时又见身热。本证虽为亡阳脱液之证，但因其液脱源于亡阳，故当先固散亡的阳气，治以四逆汤，亦阳气固，则阴液敛；阳气复，则阴液生之义。

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（405）

【解析】本条论述霍乱吐利后致里寒外热的证治。

“既吐且利”，即吐利交作，病当属霍乱。吐利津伤，小便当少而不利；今见“小便复利而大汗出，下利清谷”，说明吐利伤及下焦肾阳，阳虚不能固摄津液，以致津液下走外泄；不能温暖脾土，以致下利完谷不化而澄澈清冷。虚阳被盛阴格拒而外浮，从而形成“内寒外热”的真寒假热证。阳虚液少，不能充盈血脉，故见“脉微欲绝”，而似有似无。此为阳虚阴盛之重证，可先用四逆汤回阳救逆以摄阴，如不效，再投通脉四逆汤亦意在言外。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（406）

四逆加猪胆汁汤方：

于四逆汤方内，加入猪胆汁半合，余依前法服；如无猪胆，以羊胆代之。

【解析】本条论述霍乱吐利致阳亡阴竭的证治。

“吐已下断”，指不再吐利，即吐利停止。若吐利止而手足转温，则是阳复欲愈的佳兆。今吐利虽止，更见“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”等证，说明此“吐已下断”并非阳复，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，无物可吐而自止，无物可下而自断。阳气外亡，所以汗出而厥。阴阳俱虚竭，筋脉失养，血脉不滋，故见四肢拘急不解，脉微欲绝。治以通脉四逆加猪胆汁汤，在回阳救逆之中，兼以益阴和阳。

原书卷十为“四逆加猪胆汁汤”，赵本为“通脉四逆加猪胆汤”，应据赵本在“四逆”之前加“通脉”二字。通脉四逆汤可回阳散寒，通脉救逆。加猪胆汁有两个作用：一可益阴滋液，既可补益吐下之液竭，又可制姜附燥热劫阴之弊，此即所谓“益阴和阳”；二可借其性寒，以引热药入阴，可减少或制约阴寒太盛对辛热药物的格拒不受，此为反佐之法。

吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。（407）

【解析】本条论述霍乱病后胃虚，应注意饮食调养。

霍乱吐利发汗之后，胃气必伤。见“脉平”，即脉搏平和、正常，说明大邪已去，阴阳和合，病已向愈。仍有“小烦”，即微烦，是病后脾胃虚弱，未能节制饮食，进食多而不能消化，即所谓“新虚不胜谷气故也”。“新虚”，指大病初愈，胃气尚弱；“不胜谷气”指胃气弱而不能消谷。此不需用药，只要能节制饮食，注意饮食调养即可。

本条列于霍乱篇末，重申保胃气，存津液的防治法则，很有指导意义。

【小结】

本文共11条，前3条论述了霍乱病的脉证特点，预后转归，及与伤寒的主要鉴别点；后八条主要论述霍乱病的辨证论治。霍乱吐利轻证兼表且有水结者，可用五苓散；偏中焦虚寒，寒湿内盛者，可用理中汤。霍乱吐利，伤阳脱液，直至阳亡液竭，阴盛格阳者，可据情酌用四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤等。霍乱吐利止而里已和，尚有表邪不解者，可用桂枝汤小和其外。霍乱初愈，正气未复，节饮食，慎起居等调养之法，很为重要，不可不知。

从全篇来看，本论所述之霍乱，多属后世所称之湿霍乱，而且以证偏寒湿者居多。