伤寒论诠解 辨厥阴病脉证并治法

【概说】

厥阴病，是伤寒六经病证的最后阶段。“厥”有极的意思，如《素问·至真要大论》所说：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，因此，病至厥阴，则阴寒盛极。但根据阴阳学说的观点，物极必反，物穷则变，也即《素问·阴阳应象大论》所谓“重阴必阳，重阳必阴”，“寒极生热，热极生寒”的道理。当阴阳对立的双方发展到“极”的阶段，往往可以向其相反的方面转化。阴寒盛极，则阴尽而阳生，其中每有阳气来复的机转。而厥阴则正具备了阳气来复的条件，其一，厥阴与少阳相表里，其中孕育着少阳生发的一阳之气；其二，厥阴本身体阴而用阳，藏阴贮血，而内寄相火。在厥阴病阴寒盛极的情况下，相火则处于既伤且抑的地位，一但阴寒由盛极而转衰，相火由伤而转复，就会以不可阻挡的势力而暴发出来，此即所谓“郁极乃发”，从而就使证情发生了根本的转折。正由于这两个因素的存在，所以厥阴为病每有阳复的机转。

厥阴包括足厥阴肝和手厥阴心包，它们分别与足少阳胆和手少阳三焦为表里。肝藏血，主疏泄，性喜条达。心包为臣使之官，代心而行令。

厥阴病的成因，有自传经而来者，如三阳病失治或误治，或太阴、少阴病不愈，均有可能传至厥阴；也有外邪直中，而使本经自病者。根据临床观察，前一种情况似为多见。

由于厥阴病在阴寒盛极之时每有阳气来复之机，所以其病常常是阴中有阳，而仲景则以寒热错杂的证候来反映这一特点，例如论中把“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等寒热错杂之证，作为厥阴病的代表证候，即是此意。厥阴病又有阴阳胜复的特点，论中则以手足厥冷与发热的日数多寡作为判断阴阳盛衰的依据。除上述寒热错杂、厥热胜复之证以外，厥阴病尚有阴寒过盛的寒证，它以手足厥冷和下利为主要见证；也有阴寒退却，而阳复太过的热证，它以口渴，下利后重，呕而发热为主要见证。此外，因厥阴肝脏，而主疏泄，所以厥阴为病也往往出现气郁之证。亦可因肝的疏泄不利，进而影响脾胃气机的升降失调，而见呕吐、哕、下利等证。

厥阴病的治疗，则应根据具体病情施以不同的治法。寒者宜温，热者宜清，而寒热错杂者，则当寒温并用兼而治之。

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。（340）

【解析】本条论述厥阴病的提纲证。

厥阴之为病，如见上热下寒的寒热错杂证，乃是反映了厥阴阴尽而阳生，阴阳转化的病变特点。厥阴为风木之脏，内夹少阳相火，风火相扇，消灼津液，使脏燥无液而求救于水，故见消渴。这里的“消渴”，是指渴而能饮，饮而又渴的一种证候，并非多饮多尿的消渴病。厥阴肝木挟少阳相火之气上冲，故见“气上撞心，心中疼热”。热则消谷善饥，寒则运化不利而不能食，故“饥而不欲食”正是上热下寒，寒热错杂的表现。由于内夹虚寒，进食亦不能得到腐熟消化，反致胃气上逆而作呕吐；若其人内有蛔虫寄生，因蛔虫闻食臭而出，故可见到“食则吐蚘”的情况。既然病属寒热错杂，治则当寒温并用。医生若只见其热而忽视其寒，误用苦寒清下之药，则必更伤脾胃，使下寒更甚，而见下利不止；当然，若只见其寒而忽视其热，误用辛热祛寒之剂，也会更助上热以灼津，从而使消渴为更甚。

对本条作为厥阴病的提纲证，注家是有争议的。大部分注家认为，本条上热下寒之证，能够反映厥阴病阴阳胜复、寒热错杂的特点，因此可以作为厥阴病的辨证纲领。如《医宗金鉴》就持这种意见，认为“厥阴者，为阴尽阳生之脏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也”，故“此条总言厥阴为病之大纲也”。也有人认为本条虽然列于篇首，但作为本篇的提纲证，亦仅是反映了上热下寒、寒热错杂的证候，而不能包括厥热胜复和寒厥热厥等的厥阴病证，故作为全篇之辨证纲领是不太妥当的。这两种意见，均可资参考。

厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。（341）

【解析】本条以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。

本论《辨脉法》说：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。今厥阴为风寒之邪所伤，则必发为阴寒之证，而脉当见沉微之象。如果沉微之脉逐渐浮起，而呈微浮之象，则标志着阴寒之邪逐渐衰退而阳气逐渐恢复，是阴转阳的好现象，故其病“为欲愈”。如果脉沉微而不浮起，则表明阴寒之邪未衰而阳气尚未恢复，故其病“为未愈”。

厥阴病，欲解时，从寅至卯上。（342）

【解析】本条论述厥阴病欲解的时间。

厥阴中见少阳而与少阳为表里，少阳为一阳之气，旺于寅卯辰三时。从寅至卯上正是少阳之气从生发到旺盛的时间，故此时厥阴得阳气之相助，而为其病欲解的最有利的时机。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。（343）

【解析】本条论述厥阴病阳气来复的口渴证治。

厥阴病出现口渴欲饮水者，不外三种情况：其一，厥阴病寒热错杂、上热下寒出现的“消渴”是渴欲饮水、饮而复渴，这种口渴的程度比较严重；其二是厥阴病阳复而太过，阳热亢盛，灼伤津液，而口渴引饮；其三是厥阴病邪退阳复的渴欲饮水，因阳气乍复，津液一时不及上承，因而口渴。此时的口渴绝非是“消渴”和“大烦渴不解”的一类，而仅仅是“渴欲饮水”罢了。故其治亦不需药物，只要少少与水饮之，以滋助其津液，使阴阳自和，其病自可痊愈。若饮水过多，恐阳气初复，不能化气行水，而反造成停饮之证，因此也不宜过多饮水。

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（344）

【解析】本条论述虚寒厥逆之证禁用攻下之法。

“诸”，在此处为发语词。“四逆”，即四肢逆冷，在此仅指手足厥冷而言。致厥的原因，虽寒热虚实皆有，但以阳虚阴盛之厥为多见，因阳气虚衰或元气衰微所致，属于虚寒之证，故不可用攻下之法。

本条不仅限定了“四逆厥”不可下的范围，即指的是阳虚寒厥，同时若引申其义，推而广之，“虚家”虽不见厥者亦不可下之。

伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。（345）

【解析】本条论述厥热与下利的关系。

厥阴病，以阴阳胜复、寒热错杂为其病变特点。阳气胜则发热；阴气胜则厥逆。而阴胜之厥逆又大多与下利伴见，厥回则利止，厥发则利作。“伤寒”，是说病从伤寒而来。寒邪盛而阳气微，阳为阴抑，不能充实于四肢，故四肢厥冷；阳气虚而不能腐熟运化水谷，所以常伴有下利。先是厥利并见，而后见发热，是阳气来复，阴寒消退的征兆，故预断其下利“必自止”。如果在利止之后，而又出现四肢厥冷的，这是阴霾四合、阴气又盛，必将再次出现下利，故曰“见厥复利”。这种厥与热，利与不利的反复发作情况，在临床上是比较罕见的，但以厥热与下利之间的内在联系及辩证关系，来说明寒热胜复、阴阳消长的病机变化，却是很有现实意义的。

伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（346）

【解析】本条论述以厥热胜复判断疾病之进退的方法，以及除中的辨证。

病从伤寒而来，开始发热六日，随之手足厥冷并伴下利九日，这种先热后厥，厥多热少的现象，说明此厥属于阳气衰微，阴寒内盛。阳衰阴盛，气虚下陷，腐熟运化无权，故多伴有下利的证候，即所谓“厥反九日而利”。大凡手足厥冷而兼下利的阴寒之证，由于寒邪伤及脾胃，中焦受纳、运化失职，多见食欲减退之证。而今却能食的，故用“反”字。这恐为胃气将绝的“除中”现象。是否属于“除中”？可令病人吃索饼（即面条一类的食物）以验之。若食后不发暴热而只见微热，则为胃气尚在，中气复苏，古人说：有胃气则生，乃是疾病转危为安的佳兆，故曰“必愈”。说明“今反能食者”并不是除中。所谓“除中”，是胃气败绝的一种证候。因胃热则能食消谷，胃寒则不能食。然而，当胃气败绝、虚阳欲脱之际，有时因残灯复明，病人竟可出现能食的反常现象。但进食之后，每多出现暴热，而病人则往往随暴热之去而死亡。因为死于中气的消除，故名“除中”。也有食后无暴热而仅有微热者，如果微热能持续三日以上，则可预断三日期满的次日夜半病将获愈。因夜半少阳之气起，人得天阳相助，故有获愈之机。“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈”，这是作者的自注句，借以说明厥热相等，阴阳均衡，故其病当愈。如果后三日切其脉数，观其证仍为热不止，则为阳复太过，即“热气有余”的表现。若阳热之邪腐灼阴血，则其后必发痈脓之变。

本条以厥热胜复反映正邪斗争、阳气盛衰的状况，并以此判断厥阴病的进退。但临床又当结合病人的其他临床表现，如能食与不能食，脉数与脉迟等等加以综合分析，才能得出疾病进退的正确诊断。

伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。（347）

【解析】本条论述伤寒脉迟下利，禁用寒凉药物的原则，及对误服寒药变成“除中”的原因分析。

“伤寒脉迟”主太阴脾寒，必有下利，医不用理中之法，致使拖延至六七日之久，按传经的一般规律，当为厥阴受邪之际。厥阴虚寒之下利证而乍见阳复发热的现象，然下利未止为阴寒之邪未解。医者不察，反以苦寒之黄芩汤彻其热，以致更伤阳气，使阴寒益甚。中阳不足，故“腹中应冷”；脾胃腐熟运化机能失职，故“当不能食”。而今服黄芩汤后却出现了能食的反常现象，这种反常现象乃是胃气暴然而脱的前奏，是胃气将绝，借谷气自救而强食的一种反映，故属“除中”，而必死无疑。

本条给人以下两点启示：一是治疗三阴寒证，不但要密切注意先天肾阳的强弱，同时也要顾及后天脾胃阳气的盛衰。因为胃乃三阴之屏障，为水谷之海，气血化生之源，属后天之本。胃气之存亡，关系到人体生命之安危，即有胃气则生，无胃气则死。所以保胃气，特别是保护脾胃的阳气，亦为治疗虚寒证的根本原则之一。二是三阴虚寒性下利，即使有发热的现象，若不是阴寒内盛，迫阳外越的真寒假热证，便是阳气乍回的佳象，千万不要滥投寒凉之药，以致出现“除中”的死证。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。（348）

【解析】本条论述先厥后热，阳复太过的变证。

伤寒先出现手足厥逆而后出现发热的现象，是厥阴虚寒证而有阳气来复，故虽伴见下利，亦必能自止。如阳复阴消，厥回利止，阴阳平和，其病即可告愈。但若阳复太过，热气有余，则又可形成阳热变证，并随邪热侵犯的部位不同，而发生不同的病证。阳热之邪向上向外蒸迫津液外泄，则汗出；熏灼咽喉，使咽喉红肿疼痛，则可形成喉痹；阳热之邪向内向下，则发热而不汗出；寒利虽可自止，却可变为热利，邪热灼伤下焦阴络，则必大便脓血。因厥阴属肝，肝主藏血，故肝热伤阴又每有动血之患。阳热之邪下趋而不上扰，喉痹证则不会发生，故曰“便脓血者，其喉不痹”。

伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（349）

【解析】本条论述热厥的证治及病势轻重的推断与禁忌。

病由伤寒而来，起病一二日至四五日即见发热，手足厥冷。虽然文字叙述是热在前，厥在后，即“前热者，后必厥”，但实际上此证的特点是在周身高热的同时而见手足厥冷，故称为“热厥”。身热而手足厥冷的发病机理是阳热郁遏不能外达，阳盛于内、格阴于外，阴阳气不相顺接，故发为手足厥逆。厥的微甚与热的轻重有着相应的关系，即“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。也就是说，从外见厥逆的深浅轻重，可推断内伏阳热的深浅轻重，如阳热郁伏的愈深重，则手足厥逆亦必然愈甚。

这种热厥证在临床上每多见于小儿，在外感高热的同时伴有手足厥冷，且热势的高低与厥冷的程度成正比。

由于热厥是邪热内闭，阳郁不伸，故当以泻下之法破阳行阴，使阳气得伸，阴阳之气得以平衡、协调、顺接，则厥热自解。所谓“厥应下之”，临床应灵活看待，“下之”也可看做是泛指寒凉药物破阳行阴之法的概括，它既包括通下之法，也包括苦寒清热之法。《内经》说：“酸苦涌泄为阴”，即指广义的下法而言，并非局限于“泻下”一法。

若医者误以为发热是表邪未解，而用麻黄、桂枝之辛温发汗之法，非但解决不了阳热之郁，相反辛温之品会助长阳热之邪上攻，而致口伤烂赤。

纵观以上条文可以看出，形成厥逆的原因很多，其中也有阳热致厥的一面，因此厥逆一证，应分清其属寒或是属热。一般热厥的特点是先发热，后见厥，厥热并见，同时应伴有心烦、口渴、舌红、苔黄、便秘、尿黄赤、脉沉实或滑数等特点。而寒厥则多伴有下利清谷、恶寒身蜷、脉沉微、但欲寐、舌质淡等阴寒证象。辨证明确，立法用药才能中的。

伤寒病，厥五日，热亦五日；设六日当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（350）

【解析】本条论述厥热相等其病自愈的道理。

伤寒病至厥阴，阴盛阳衰，阳虚不达四末，则必手足厥冷。如果厥五日，而后又发热五日，说明阴寒虽盛，而阳气犹存，阳气能与阴寒抗衡而不示弱。假使阴寒之邪胜于阳气，则应以第六日复厥为凭，但事实上厥并未出现，因此预示其病当愈。因为厥五日，热亦五日，厥不能超过热，乃是阴寒之邪衰退而阳气又能力争的反映，阳进而阴退，故知其病当自愈。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。（351）

【解析】本条总结厥的成因和其表现特点。

“厥”包括两类证候，或者说有两种含义：一是指猝然昏倒，不省人事的一类病证，如尸厥、煎厥、薄厥等；二即指本条所说的“手足逆冷是也”。然临床所见，有些病证则往往是昏厥与手足逆冷的证候同时并见。

手足逆冷之厥，只是一个症状，引发的原因却有很多，如因于寒、因于热、因于气、因于痰水、因于蛔虫等等，但是无论什么厥，其致病的根本成因，不外阴阳二气的不相顺接。阳受气于四肢，四肢为诸阳之本。人的手指、足趾伸侧为阳经，屈侧为阴经，三阴三阳经脉皆在手足交接，而使“阴阳相贯，如环无端”，即阴阳气互相顺接，此为生理之常。若阳虚不达四末，则独阴而无阳，手足得不到阳气的温煦则发生厥冷，此为“阴厥”或叫“寒厥”。若阳热内盛，郁伏于里，而格阴于外，亦能造成阴阳气不相顺接，而发生手足逆冷，此为“阳厥”或叫“热厥”。若由于肝郁气滞，气机不利，阳气被阻遏不达四末而致手足逆冷者，则称为“气厥”，如此等等。总之，厥证虽多，但其病机则一，即均是“阴阳气不相顺接”所致。

伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦，此为藏寒。蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利方。（352）

乌梅丸方：

乌梅三百个　细辛六两　干姜十两　黄连一斤　当归四两　附子六两，炮　蜀椒四两，去子　桂枝六两　人参六两　黄蘗六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【解析】本条论述蛔厥病的证治。

在伤寒发病过程中，出现脉微而手足厥冷的证候，是阳虚阴盛的反映。至七八日寒邪愈甚则阳气益虚，致使其人不但手足厥冷不回，而且周身皮肤亦同时发凉并伴有肢体躁动不安乃至没有片刻的安稳之时。这是因为其人阴寒过盛、阳气虚极，既不能温煦肢体，也不能充养精神所致。此病叫作“藏厥”，乃是纯阴无阳的危候，而不是“蚘厥”，两者不能相混。

蛔厥与脏厥最大的不同之处，是“蚘厥”有呕吐蛔虫的特点，即“蚘厥者，其人当吐蚘”。“当”者，常也，言其人素常就有吐蛔虫的历史。再者，蛔厥之“厥”与脏厥之“厥”在表现上也有所不同，后者为手足持续厥冷，前者的手足厥冷往往不能持续，而是当蛔虫上扰，发生吐逆、心烦、疼痛之时，则出现厥逆。“令病者静”的“令”字乃是“今”字之误。蛔厥病人见烦而不躁，且只是在蛔动上扰时才烦，不上扰则安静，即时烦时止，此又与脏厥“其人躁，无暂安时者”截然不同。

蛔厥的病理变化为其人“藏寒”，即肠胃有寒。蛔虫有喜温畏寒的习性，为避寒就温而“上入膈”，所以其人发烦。若蛔不上扰，其烦即止，所以这种烦是暂短的，即所谓“须臾复止”。病人进食，蛔闻食味又会上窜，扰于膈上则复烦，影响胃气不和则呕吐，蛔虫亦可随之而吐出，故“其人当自吐蚘”，即常自吐蛔。

本证反映了厥阴病的基本病理变化，即由于厥阴疏泄不利，气机不调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常。这种上热下寒，寒热错杂的蛔厥证，当治以寒温并用，和胃安蛔，滋肝敛阳的乌梅丸为主。乌梅是方中主药，用醋浸则更益其酸，味酸入肝，能生津液、益肝阴、止烦渴、涩肠止泻安蛔；当归补血养肝，与乌梅相伍，可养肝阴，补肝体；附子、干姜、桂枝温经回阳以制其寒；辅以川椒、细辛，味辣性散，通阳破阴，制伏蛔虫；黄连、黄柏泄热于上，并驱蛔虫下行；人参益气、健脾，培土以制肝木。用米饭、白蜜甘甜之品作丸，不仅养胃气，且可作驱蛔之诱饵。全方寒温并用，攻补兼施，以其酸以退蛔，以其辛以伏蛔，以其苦以下蛔，从而达到驱蛔之目的。

本方用于治蛔厥（类似现代医学所谓胆道蛔虫症）有极好疗效。除此之外，还可用治“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”的厥阴寒热错杂证。由于本方寒热并行、补泻兼施，又有乌梅之酸敛固涩，再得米饭保胃气之助，故对寒热虚实夹杂的久利而滑脱不固之证，也有治疗作用。此外，临床用本方治疗肝胃不和、肝脾不和的吐呕、下利等证，也有比较显著的疗效。

伤寒，热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（353）

【解析】本条论述热厥轻证及厥热胜复的转归。

伤寒，病至厥阴，见发热而厥，是属热厥。“热少厥微”，说明邪热势轻，为热厥轻证。由于阳热闭郁不甚，故厥微而不甚，仅表现为“指头寒”而已。因有郁热，故当见烦躁，小便短赤。厥阴肝郁影响胃气不和，故见“默默不欲食”。数日之后，若小便短赤而变为“小便利，色白”的，则是里热已除，津液得复的反映。郁热得除，气机通达，胃气和降，故从默默不欲食，一变而欲得饮食，则其病为愈。如果数日后不见小便利，欲得饮食等现象，而见厥逆加重，并伴有呕吐、胸胁烦满等证，说明厥阴邪热未解，反而郁结较前更甚。邪热郁久不解，则必伤及阴络而动血，发生便血的变证。

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（354）

【解析】本条论述厥阴经脏皆寒的证候。

病人手足厥冷，言“我不结胸”，是作者用以说明病不在上焦又见小腹胀满，按之疼痛，则提示病在下焦，属阳虚寒凝所致。厥阴肝的经脉“过阴器，抵小腹”。今手足厥冷，小腹胀满，按之则痛，乃厥阴经、脏皆寒，阳气衰少，寒凝气滞，不能温运所致，故曰“此冷结在膀胱关元也”。关元穴在脐下3寸，膀胱亦在此处，故称“膀胱关元”是泛指小腹迤带而言。本条未出治法，据情当用当归四逆汤加吴茱萸、生姜以温经腑之寒。有的注家认为，本证为少阴虚寒，冷结膀胱，当治以四逆、白通之属，或用真武汤温阳利水以祛寒邪。如尤在泾就说：“手足厥冷……若不结胸，但少腹满，按之痛者，则是阴冷内结，元阳不振，病在膀胱关元之间，必以甘辛温药，如四逆白通之属，以救阳气而驱阴邪也。”此说可作参考。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。（355）

【解析】本条论述厥阴病阳复而病愈及阳复太过而不愈的变证。

文中所说厥、热的日数多少，主要用来对比说明阴阳消长、盛衰变化的问题。例如：伤寒发热四天，厥冷三天，又发热四天，显系热多于寒，即所谓“厥少热多”，反映了阳能胜阴的病机，故其病当愈。若发热从第四天乃至第七天仍不除的，则为阳复太过，亦并不为美。阳者，热也，因肝主藏血，故当阳热不除，热气有余之时，每多有热并于阴，灼伤阴络，而发生大便脓血的变证，这也是厥阴病的病变特点之一。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（356）

【解析】本条与上条对比，论述厥阴病阴盛阳衰则为病进。

手足厥冷四天、发热三天，复又厥冷五天。从厥与热日数的对比来分析，显然是厥多而热少，表明疾病在继续发展，故谓“其病为进”。为什么厥多热少，其病为进呢？张仲景在文中作了说明，即“寒多热少，阳气退，故为进也”。这里的寒热，代表疾病的性质，而前之厥热则代表疾病的证候。所谓“寒多热少”，是以病情变化推断出来的，先厥四日，复厥五日，合计为九日，而发热只有三日，对比之下，显然是寒多热少。热者阳也，寒者阴也。寒多热少，表明阴盛阳衰，即“阳气退”。伤寒以阳气为本，现阳气退，故其病为进。

伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（357）

【解析】本条论述厥阴病阴盛阳亡的死证。

伤寒六七日不愈，病至厥阴，脉见微象，证见手足厥冷，乃为阴邪肆虐，阳气衰微的表现。阳虚阴盛，不相顺接，故“脉微”而“手足厥冷”。阳气衰微，阴寒过盛，阴来搏阳，弱阳与强阴相搏，所以又见“烦躁”。阴寒重证所出现的“烦躁”证，往往是亡阳的危候。值此危急关头，当立即采取急救措施，若以药扶阳抑阴，又恐为时过缓无济于病，故急灸厥阴，一般常选用太冲、大敦，并配合任脉的关元、气海等穴以回阳消阴为急务。若灸后阳气来复则手足转温，若灸后手足厥冷仍不还者，则为阳气已绝，难以救治，故曰“死”。

伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（358）

【解析】本条论述厥阴病阴极阳亡的死证。

厥阴虚寒证见发热，若属阳气来复，当利止厥回，今虽见发热，但利仍不止，而厥不回，说明发热非为阳复，而是阴寒盛极，逼阳外越的格阳证候。阳气浮越不敛而有外亡之险，故其人躁扰不得卧寐，这是病情的一个方面。此外也可理解为虚寒下利日久，不但伤阳，也要耗阴，阴液涸竭，则阳气浮越不敛，亦同样会出现发热、躁不得卧等证。总之，凡在下利厥逆的同时，更见发热、躁不得卧者，均属阳气欲脱、阴阳离决的危证，故主“死”。

厥阴病发热，有阳复和阳亡两种不同病情，应注意加以辨别：若阳复之发热，其厥利必随之而自止，是邪退正复的好现象；若亡阳之发热，则其下利厥逆不止，这是里真寒而外假热、阴盛格阳的危象，此时若再出现躁不得卧，是阳气完全发露于外，而行将外脱的凶兆，预后多属不良。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（359）

【解析】本条论述阴盛亡阳而下利至甚的死证。

厥阴病见发热，但下利却日趋严重，甚至发展到“下利至甚”的程度，而且四肢也厥逆不止。说明这种发热是阴盛格阳，残阳欲亡的危象，而绝非阳气来复之佳兆。“下利至甚”，则是阴寒至极，下元不固的反映。“厥不止”，也即四肢厥逆不还，则为阳气不续之所致。阴盛而阳亡，故属死证。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。（360）

【解析】本条论述阴盛亡阳汗出不止的死证。

伤寒有六七日之久，原来不下利，而后又出现发热而下利，说明病情有变。那么如何判断病势的进退呢？一般说伤寒先有厥逆下利，后见发热而利自止的，则是阳气来复、寒邪消退的欲愈现象。现在发热与下利同时并见，可知“发热”非为阳气之来复，而是阴盛格阳、孤阳外越的假象。如果此时其人更见汗出不止，则是阳气外亡而不固，阴阳本是相互依存的，今阳气外亡，阴阳离决，终致“有阴无阳”，而多难救治，故主“死”证。“有阴无阳故也”，是作者对死因的自注。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死。（361）

【解析】本条论述厥阴病血虚致厥的脉证及治疗禁忌。

伤寒五六日，如果邪热传里，与痰水结于胸腹成为结胸病，其人必见脉沉紧、心下坚满疼痛等证；如果邪热内传阳明敛结成实，其人必见腹满疼痛拒按、不大便等证。然从“不结胸，腹濡，脉虚”则可知其证既非结胸，也非胃实。至于手足厥逆之证，乃是由于“亡血”之所致。所谓的“亡血”之证，据本论第401条所说：“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也”，可知其多指虚寒下利的阴液伤亡证而言。其证本为阳虚，四末失温，故见“厥逆”。又有津伤亡血，大肠失润，或见大便秘结。因亡血属虚证，故虽有大便秘结，亦不能使用下法，若误下，则为“虚其虚”，使气亏血竭，预后必然不良，故曰“下之死”。

发热而厥，七日，下利者，为难治。（362）

【解析】本条论述厥阴病厥热下利的难治之证。

厥阴病厥热往复，反映着正邪斗争，阴阳进退的力量对比。如果发热属阳气来复者，则厥利当止。今发热、厥逆至七日而更见下利，说明阴寒之邪过盛，而阳气不支，欲从外脱。乃阴进阳退，正不胜邪，故病为难治。

以上数条，列举了诸多死证，而本条所述是为难治之证，其间有何联系，又有何不同？张隐庵对此做了阐发，他说：“此节乃通承上文死证之意，而言发热而厥至七日而犹然下利者，病虽未死，亦为难治。上文言死证之已见，此言未死之先机”。其说可资参考。

伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。（363）

【解析】本条论述阳虚脉促而厥逆的可灸之法。

这里的“脉促”，指脉来急促。伤寒见促脉，有虚实寒热之分：促而有力，为阳气盛，主热；促而无力，为阳气虚，主寒。本条脉促与阳虚不温四末之手足厥逆并见，则应是促而无力之脉，故主虚主寒。阳虚阴盛，阴来搏阳，虚阳奋力与阴寒抗争，故脉急促而无力。脉来急促是假象，按之无力才是本质。其治可用灸法，酌选关元、气海等穴灸之，扶阳固本以祛阴寒。

有的注家认为，此之脉促，为数而中止之促脉，如尤在泾说：“脉阳盛则促，阴盛则结，手足厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也，灸之所以引阳外出”。考虑厥阴肝主疏泄，若厥阴病疏泄不利，气机不畅，阳气闭郁不通，而见脉促、手足厥冷，看来也不是没有道理的。至于本文之脉促究属阳虚还是阳郁，临证时全面观察脉证，不难作出判断。

伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（364）

【解析】本条论述热厥的脉证与治法。

滑脉主阳，多见于阳盛或邪实之证。伤寒手足厥逆而见滑脉，知非虚寒，而属里热阳郁。邪热深伏，阻遏阳气不达四肢，而使阴阳气不相顺接，故手足厥冷。此因里有热而致厥，是谓“热厥”，亦称“阳厥”。所谓“里有热”，即指热郁阳明。阳明既热，虽四肢厥冷，但胸腹灼热、烦渴饮冷、汗出等证，亦意在言外。本条只言脉象，并以脉断证，可知此之脉滑，实为热厥辨证之眼目。脉滑说明里有热，但并未敛结成实，故其治宜清不宜下。用白虎汤既可清解阳明郁热，又可生津养液，使里热清，阴阳和，则厥逆自解。

上条所言脉促而厥，是属阴寒盛，其治当灸；本条所论脉滑而厥，是属里热盛，其治当清。两条虽然都有脉数而手足厥冷的共同见证，但仔细推敲，疾病的性质却完全相反，治疗的方法也截然不同。两条并列论述，实有相互对比和鉴别的意义。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（365）

当归四逆汤方：

当归三两　桂枝三两　芍药三两　细辛三两　大枣二十五个　甘草二两，炙　通草二两

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条论述血虚寒厥的脉证治法。

“手足厥寒”，即手足厥冷，若与脉微欲绝同见，则属阳衰阴盛之证，其治当用四逆汤回阳救逆；若与脉细欲绝同见，则细主血虚，故属血虚感寒，以致阴阳气不相顺接而成血虚寒厥，其治当用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。

当归四逆汤用当归配芍药补肝养血以调荣；用桂枝、细辛通阳疏肝以散寒；桂枝配归、芍又可调和营卫气血；大枣、甘草补脾胃、生津液，兼制细辛之过散；而通草通利阴阳以利血脉。

少阴阳虚寒厥与厥阴血虚寒厥，同属里虚寒证。但由于病机不同，其治疗也不相同。少阴重在真阳，以阳虚为主，故治用四逆汤大辛大热之品，药少力专，回阳宜急；而厥阴主藏血，体阴用阳，故重在养血以滋肝，而忌辛燥之品以劫其阴，所以用当归四逆汤以归芍养血柔肝，并取其药多义广，善能温通血脉的作用。

经验证明，当归四逆汤可用于治疗多种疾病，如“雷诺综合征”见肢端麻木厥冷疼痛，其脉细者；亦治较严重的冻疮疼痛、疝气痛、妇女痛经、血栓闭塞性脉管炎、痹证关节痛及头目牵引作痛等等，凡属血虚有寒或厥或痛皆可选用，并每能获得满意疗效。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。（366）

四（赵本四上有“当归”二字）逆加吴茱萸生姜汤方：

当归二两　芍药三两　甘草二两，炙　通草二两　桂枝三两，去皮　细辛三两　生姜半斤，切　大枣二十五枚，擘　吴茱萸二升

上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。

【解析】本条承上条，论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。

血虚寒厥治以当归四逆汤，已如上述。“若其人内有久寒者”，“内”指内脏而言，包括肝或肝胃等脏器；“久寒”，指沉寒痼疾，表现为下焦积冷，少腹冷痛，或中焦寒饮呕吐，脘腹疼痛等证，治宜当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通脉而经脏两温。

本方方名“四逆加吴茱萸生姜汤方”前脱“当归”二字，应按赵本补正。当归四逆加吴茱萸生姜汤。即在当归四逆汤养血通脉、温经散寒的基础上加吴茱萸、生姜暖肝散寒、温胃化饮，更用“清酒”煎药，以增强其温通散寒的效力，达成经脏两温之效。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（367）

【解析】本条论述阳虚厥利，真寒假热的证治。

此证有大汗出，热不去，若是阳明里热外蒸，可见身热、汗出，热不为汗衰，但绝不见厥利恶寒等证。今大汗出，热不去，又见下利厥逆而恶寒等证，可知不是里热，乃属阴盛格阳，阳欲外亡的危候。阳虚阴盛至甚时，则阳被阴逼不能潜藏于里而亡失于外。虚阳外越，阳被阴格，故而“大汗出，热不去”。它既不同于阳明病的高热汗出、烦渴引饮，又有别于表证发汗的热随汗解。阳气虚则寒必盛，寒主收引，故腹内有拘急疼痛之感。四肢为诸阳之本，阳虚阴乘，寒滞筋脉，故见四肢疼痛。阳虚寒盛，温煦失职，所以又下利厥逆而恶寒。通观全文，本证当属阳虚寒盛，寒邪浸淫于内、虚阳浮越于外的危候，因此要急用四逆汤回阳救逆。

以上两条，虽都有厥逆一证，但当归四逆汤主治脉细血虚有寒之厥；四逆汤主治下利恶寒阳虚阴盛之厥。一在养血，一在温阳，主治各有侧重，而不可混用。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（368）

【解析】本条论述阳虚阴盛而厥冷的证治。

大汗出或大下利，不仅伤阴，更可伤阳。今大汗、大下利之后出现厥冷，知为阳气大伤，阴寒内盛所致。此时虽无虚阳外越的发热证，亦当急以四逆汤回阳救逆。正如喻嘉言所说：“此条较上条无外热相错，其为阴寒易明。然既云大汗大下利，则津液亦亡。但此条不得不以救阳为急，俟阳回尚可徐救其阴”。因本证之津伤来自于阳虚，故可不必救阴，而以四逆汤温阳，阳气得复，则气化行、阴液自生。“大汗，大下利”在这里既可看做是导致伤阳的原因，又可理解为阳虚不能固摄的病变结果，实含有双重意义。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（369）

【解析】本条论述胸中痰实致厥的证治。

“病人”泛指患病的人，包括了伤寒、杂病在内。病人在手足厥冷发作时，切其脉乍然而紧，究其原因，乃为痰食有形之邪凝结在胸中所致。脉紧主实，痰实有形之邪凝结于胸中，故其脉见乍紧。实邪阻遏胸阳，使阳气郁而不达四末，故手足厥冷。实邪郁遏，气机不畅，故见“心中满而烦”。既然“邪结在胸中”，为何又见“心中满”？其原因有二：一是因本证之邪实，原包括寒痰与宿食之类，故邪结的部位当包括心下与胃脘。二是即使邪结胸中，也必然影响中焦气机之升降，而见心下满闷不舒。胸中有实邪阻滞，故虽知饥但又不能食。因其病位高，本着“其高者，因而越之”的治疗原则，当用瓜蒂散涌吐在上之实邪。实邪得去，胸阳畅达，气机通利，则手足厥冷、心下满而烦诸证自解。

伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。（370）

【解析】本条论述水停心下而致厥的证治。

伤寒见厥，有因寒、因热、因痰实结于胸中等原因，但本条的手足厥冷同时伴有心下悸动，知其致厥的原因是水饮内停之故。因水停胃中，胃阳被水寒所抑，阴来搏阳，故心下悸动。阳气被水饮阻遏，不能通达于四肢，阴阳气不相顺接，因而手足厥逆。证属水停中焦，阳被阴抑，故其治当先用茯苓甘草汤以治其水。水饮去，则胃阳布，悸动止而手足自温。若不先治其水，则水饮下渍胃肠，可导致下利的发生，即所谓“水渍入胃，必作利也”。由于下利则愈损其正气，正虚又将加重水寒之势而使病情恶化，故张仲景提出“宜先治水……却治其厥”的法则。从诸多水饮病来看，虽以阳虚为本，水饮为标，但当以水证为主时，为防再虚其阳而罹生他患，故亦当先治其标。经验证明，通过温阳化饮利水的治疗，使阳气得以振奋伸发，厥证每可得到改善或解除。从这个意义上说，温阳化水之法实寓有治本的积极作用在内。但也有注家认为：先治有形之水，后治无形之寒，其说亦可参考。上条论胸中痰实，阻遏胸阳，使阳气不能达于四末而致厥，当治以瓜蒂散吐之，实邪去，阳气达，厥逆随之而解；本条论胃中停水，阻遏中阳，使阳气不达于四末而致厥，当先治其水，后治其厥。而临床当用茯苓甘草汤，俾水邪去，阳气通，其厥也每能获愈。

茯苓甘草汤方义，在“太阳病篇”第74条已述，此不赘述。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。（371）

麻黄升麻汤方：

麻黄二两半，去节　升麻一两一分　当归一两一分　知母　黄芩　萎蕤各十八铢　石膏碎，绵裹　白术　干姜　芍药　天门冬去心　桂枝　茯苓　甘草炙，各六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

【解析】本条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。

伤寒六七日，本为邪气内传之时，但若表不解，则仍当解表。即使邪气化热入里，若尚未构成阳明胃家实证，也不能误用攻下之法。今医者用大下之法，故实属误治。误下后，正气受伤，上焦阳热之邪内郁，因此寸脉沉而迟，尺部脉不起；阳虚气抑，不达四末，阴阳气不相顺接，因而手足厥逆。阳热郁于上，痹阻咽喉，灼伤络脉，所以咽喉不利而吐脓血；误下伤正，下焦有寒，因而泄利不止。此上热下寒，气阴两虚，寒热虚实杂糅之证。如治寒则遗热，治热则妨寒，治实则碍虚，补虚则助实，故“为难治”。而麻黄升麻汤实可清上温下，发越阳郁，滋阴和阳，故用之最为适宜。

麻黄升麻汤用麻黄、升麻透发内陷的阳郁之邪，升麻兼以升举下陷之阳气；用黄芩、石膏、知母清肺胃在上之热；用桂枝、干姜以温中通阳；用当归、芍药以养血和阴；用天冬、萎蕤以养阴生津、滋补阴液不足；白术、茯苓、甘草健脾补中、交通上下之阴阳。本方宣发阳郁之邪，滋补脾胃之阴，温养下后阳气之虚。虽主治寒热错杂，但偏重于宣发升散，故以麻黄升麻为方名。

本方用药的特点是：药味多，以适应病情之复杂；剂量小，以利于阳郁之发散。在药味多、剂量轻的前提下，麻黄、升麻的剂量相对为大，从而突出了本方以宣发为主的治疗作用。通过药后的宣散汗出，不仅使内陷之邪得以外透，且使表里上下之阳气得以通达，阴阳水火能得以交通既济，则使其病得愈。方后注云“汗出愈”，可见其重点乃在于透邪外出。

对于本方，历代注家争议颇多，有人认为非仲景方，亦有人认为此方没有实用价值，当废弃不用。从理论与实践两方面去分析，上述看法皆有不全面之处。因为《伤寒论》是一部完整的、充满辩证思想的巨著，统观全书篇与篇、节与节、条文与条文之间，无不首尾相接，前后呼应，有机相联。尤其它的辨证论治的思想体系更具系统性与完整性。书中所载112方也都是实践经验的结晶，具有很高的实用价值，绝非似是而非，有无两可之属。仅从其治疗寒热错杂证来说，全书总结出了几个大法：其中有乌梅丸的寒热并用，重点在于酸敛收纳之法；有黄连汤的寒热并用，重点在于和中之法；下文即将提到的干姜黄连黄芩人参汤的寒热并用，重点偏于苦降之法；也包括麻黄升麻汤的寒热并用，重点在于宣发之法。虽然各种方法如收、和、宣、降各有侧重，但它们都是有效地治疗寒热错杂证的一个重要的组成部分。如果将麻黄升麻汤废弃，则其治法将是有降而无升，有收而无宣，这就破坏了《伤寒论》辨证论治体系的完整性，这是其一。唐代医学大家孙思邈的千金萎蕤汤，从其方药组成和治疗作用看，与麻黄升麻汤有某些近似之处，或者说是从麻黄升麻汤发展演变而来，而千金萎蕤汤的治疗作用及临床疗效，是被后世医学所肯定的，因此麻黄升麻汤也并非没有价值，这是其二。第三，陈逊斋医案载，用本方治李梦如子喉病兼下利而获效。因此，无论在理论上或实践上，本方的作用和价值都是不容置疑的。当然对本方还有待于我们在今后的临床实践中进一步研究与探讨，使之得到更好的继承和发扬。

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（372）

【解析】本条论述寒性下利的前驱证候。

伤寒四五日，多为邪气传里之时，若脾阳受伤，升降失常，则易出现虚寒下利之证。但在下利欲作之先，患者自觉腹中有气从上而下抵至少腹，或闻漉漉有声，此即“转气下趣少腹”之候。每当腹中之气下行时，也常常伴见腹中疼痛。阳明病的胃家实证，因肠中有燥屎，亦可见腹中痛、转失气之证，但失气虽下而燥屎却不下；脾虚寒证腹中痛，而见转气下趣少腹，则于转气之后，必随之而泻利发作。其证一实一虚，迥然不同。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。（373）

干姜黄连黄芩人参汤方：

干姜　黄连　黄芩　人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【解析】本条论述“寒格”的证治。

伤寒本因寒邪而下利，医者误以为实热而用吐下的方法治疗，从而使里气更虚，气机不利，脾胃升降失常而致寒热格拒。胃阳被格而逆于上，则“食入口即吐”；脾阳被抑而清气不升，则下利更甚。因此病“本自寒下”，而又误治伤阳使寒者更寒，上热被下寒所格拒，而中焦不能斡旋交通，故称之为“寒格”。

呕吐有寒热之分，一般说，因于寒者多表现为朝食暮吐、暮食朝吐，因于热者，则多是“食已即吐”。本证食入口即吐，当属热证。但由于这种热是来自于吐下后的寒格，因而热只表现在上，而在下者仍还是寒。上热下寒，故吐利交作，治宜干姜黄连黄芩人参汤清上温下。

干姜黄连黄芩人参汤用黄连、黄芩苦寒以泄上热，干姜温脾以祛下寒，人参健脾补虚，以复中焦升降之能。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可从其上热，引导芩连入内，使之不发生格拒，所以，陈修园认为此方也治火邪上逆的呕吐，如把干姜改为生姜则更有疗效。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（374）

【解析】本条辨厥阴虚寒下利而见阳气恢复向愈的脉证。

厥阴虚寒下利，若见恶寒蜷卧，脉阴阳俱紧者，是阴盛阳衰而为病进。今见“微热而渴”，说明阳气渐复，“脉弱”虽主正气不足，但也反映邪气转衰，阳复阴消，正复邪却，故其病可不治自愈。

下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。（375）

【解析】本条承上条，再论厥阴虚寒下利有自愈与病未解的脉证。

脉数主阳、主热。厥阴虚寒下利，见脉数，是阴病见阳脉，表示阴邪退而阳热来复，同时“有微热汗出”，说明阳气通达，而又非阳热太过之证，故为疾病向愈的佳兆。“设复紧，为未解”，是说假设虚寒下利而又见紧脉，紧脉主寒为邪气盛，说明寒邪势盛而未衰，正气不能驱邪外出，此时虽有微热汗出等证，也多属寒盛阳亡之候，病亦不能自愈。

下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。（376）

【解析】本条论述厥阴厥逆无脉的危证。

厥阴虚寒下利，阳气虚不足以温煦四末，故手足厥冷；血气不续，故而无脉。阴阳皆虚，病势险急，当采取急救措施，可灸气海、关元、大敦、太冲等穴位，以回阳为急务。如果灸后手足温而脉还的，说明阳气尚未至竭绝的程度，故生机尚在，还有救治的余地。若灸后手足不温，脉搏不至，说明心肾根本之阳虚极，此时若再见微喘，为肾阳不能纳气归根，故病属危殆，而预后不良。

少阴负趺阳者，为顺也。（377）

【解析】本条承上条，以少阴趺阳脉之胜负而论证病之顺逆。

“少阴”与“趺阳”，在这里系指脉位而言。上条言“无脉”，是指上部寸口脉不至，而本条之少阴与趺阳脉则指在下之足部脉。少阴为肾脉，其部位在太溪穴；趺阳为胃脉，其部位在冲阳穴。少阴肾为先天之本，阳明胃为后天之本。若病重上部无脉，当诊察下部根脉。“少阴负趺阳”，即太溪脉小于趺阳脉。而趺阳脉盛，则胃气不衰，有胃气则生，其病虽重，仍可救治，预后较好，故“为顺也”。反之，若趺阳负于少阴，即趺阳脉小于少阴脉则表明胃气败绝，已无法救治，故属逆证，脉以胃气为本有其临床意义。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（378）

【解析】本条论述厥阴热利的脉证。

脉浮数为阳，虚寒下利，见浮数之脉，是阴证见阳脉，表示阳气来复，其病向愈。今下利，病在里，寸脉反见浮数，尺中见涩脉，是阳热有余，阴血反受热伤的征象。厥阴肝主藏血，热伤阴络，腐化为脓，所以“必清脓血”。

下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。（379）

【解析】本条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。

“下利清谷”，本为脾肾阳虚，不能腐熟水谷所致，当急以四逆汤温里回阳，即使兼有表证不解者，亦不可发汗以攻其表。因为汗乃阳气蒸化津液而成，发汗不仅伤津，而且也损阳气，阳气外泄，则在里之阳更虚。阳虚则寒凝气滞而发生胀满。

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。（380）

【解析】本条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。

厥阴下利，有寒热之分，从证见“下重”来看，是指痢疾而言。厥阴为肝之病，肝主疏泄，喜条达。肝气郁结，则气郁化热；气机不畅，则湿邪内蕴。湿热交结，迫注大肠，热性急迫而湿性缓滞，加之肝失疏泄，因此大便下重难通，肛门有重滞之感。湿热互结于里，故脉沉；利属厥阴，故又脉弦。

《素问·脉要精微论》云；“大则病进。”所以下利而“脉大者”，为邪气盛，病势在继续发展，故“为未止”。若下利脉微弱而数者，表明邪热已衰，主下利欲自止，此时若见发热，则是正气不衰之象，故“虽发热不死”。言外之意，当下利、脉大有力而又见发热不止者，则为邪热亢盛，病势继进，预后多不良。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（381）

【解析】本条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。

下利清谷，脉沉而迟，是为虚寒病证。阳虚阴盛，虚阳外越，可发生格阳、戴阳。“其人面少赤，身有微热”，说明阴寒势减，格阳不甚。阴寒之邪由盛变衰，因而其证也相应地必见微厥。既然真阳未尽浮露而外脱，尚能潜藏于里，阴寒邪势又由盛转衰，所以阳气尚有抗邪之机，阳气与阴寒抗争，则其人出现郁冒之证；阳气来复，通达内外，驱邪外出，其人则汗出而病解。“所以然者，其面戴阳，下虚故也”，这是自注句，说明面少赤，身有微热的戴阳证，是因于下虚而阳不潜敛；下利清谷，脉沉迟，手足厥逆，则是因于下焦阴寒之盛。下焦寒盛，格阳于上，则其面戴阳而发赤。

本条的“戴阳”，仅是微热，面少赤，反映阳气虽虚，但未尽浮露，尚有奋起与阴邪相争的潜力，此与少阴病所论及的“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”的阴寒极盛、阳虚至极而阴阳即将离决的危重病证则有很大的不同。本证为戴阳轻证，故有郁冒汗出自解之机；前者则为戴阳的重证，如不借助药力，则绝无自解的可能。

下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。（382）

【解析】本条论述厥阴寒利由于阳复太过，而转为热利便脓血之证。

寒性下利若见“脉数而渴”，是阴寒退却，阳气恢复，阴证转阳的好现象，故其病当自愈。假若阳复太过而化热，则邪热可灼伤阴络，而致大便脓血，其病则不能愈。

本条说明，厥阴寒利，若见脉数而渴者，有两种不同转归：一为阳复寒却，疾病向愈；一为阳复太过，阳热有余而反有便脓血之患。

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（383）

【解析】本条论述下利脉绝的预后。

“脉绝”即脉来不继，断绝无脉之意。下利后见“脉绝，手足厥冷”，多是阴津阳气暴脱，以致脉搏不续、阴阳气不相顺接所致。阳气乍脱，若根本未败，仍存有来复的生机。若经过晬时，即24小时，脉搏逐渐还复，手足转温，说明阳气来复，故主生；若经过24小时脉仍不还，手足仍然厥而不温，说明阳气已败，已绝来复之机，故主死。

这里需要说明三个问题：一是脉为血之府，脉搏的形成，不仅需要血液的充盈，而且需要阳气的鼓动；下利不仅伤津，而且也损阳。故脉绝反映了阴阳气血俱不足，若与手足厥冷并见，则当以阳虚为主。二是本证阴阳气血俱虚，属新利之暴虚，故脉绝尚有复还之机；若久利不止以致阳气磨灭殆尽，则脉绝鲜有复还之机。三是察脉之还与不还，所以要按晬时计算，可能与人体机能恢复有一定的联系。陈修园指出：“生死之机，全凭于脉，而脉之根，又借于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻，一周循环，至五十度而复大会于手太阴，故脉还与不还，必视乎晬时也。”此说可供参考。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（384）

【解析】本条论述虚证见实脉者死。

伤寒下利，一日十余次，致气血津液大伤，此属大虚之证，当见微细无力的脉象，方为脉证相应，病虽重亦可救治。今大虚之证，反见实而有力的脉象，脉证不符，故脉实言“反”，说明其人正气大虚，而邪气则反盛实。正虚邪实，难以救治，故为死证。

脉实还有脉失柔和的意思，即所谓真脏脉见。下利日十余行不止，正气本已虚甚，再见真脏脉，表明胃气败绝，故主死。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（385）

【解析】本条论述阴盛格阳的证治。

“下利清谷”，是脾肾阳虚，阴寒内盛，腐化无权所致。阳虚不温四末，所以见厥。阳虚不固而欲从外脱，故见汗出。在此一派阴寒的证情下，若又见身热，则既非表热不解，亦非阳复之热，而是阴盛格阳、阳气欲亡的表现，故仲景揭示此证曰：“里寒外热”，也就是真寒假热。其治当急以通脉四逆汤回阳救逆，以挽回欲脱的阳气。

本方证在少阴病已作过介绍，学习本条时当与少阴病有关条文相互联系对照，则更有助于理解。

热利下重者，白头翁汤主之。（386）

白头翁汤方：

白头翁二两　黄柏　黄连　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。

【解析】本条论述厥阴热利的证治。

厥阴下利有寒热之分，“热利下重”，指出热利每有下重的特点，所以它是热利的主证。厥阴热利，多为湿热内蕴，气机不畅，因而表现为里急后重，下重难通之象。“下重”既是湿热下利的一个重要特征，也是厥阴热利的辨证眼目。厥阴肝主藏血，热迫血分，灼伤阴络，腐化为脓，故便脓血是厥阴热利的另一个特征。从以上下重、便脓血两证来看，厥阴热利实际上包括了现代医学所说的痢疾病。治用白头翁汤清热燥湿，凉血止利则愈。

白头翁汤以白头翁为主要药物，白头翁苦寒，善清肠热、治毒痢，并能凉血舒肝，为治毒热赤痢的要药；黄连、黄柏寒以清热，苦以燥湿，最能厚肠止利；秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热，并可凉血坚阴而止利。

本方不仅治菌痢，亦可治阿米巴痢疾。只要是属于肝经的湿热下利，见有里急后重，便脓血等证者，无论病程长短，一般说都是有效的，但是对于温病伤阴的阴虚下利，见舌红无苔或舌中有裂者，则非本方所宜。

曾治一妇人，自诉下利，腹痛，脐腹部有冷气感。初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治疗，不料服一剂竟腹痛加重，以致痛不可耐。详察其舌红苔腻、脉弦且数，下利尚有里急后重之感，小便短少黄赤，乃悟此证实为厥阴湿热下利。先令服六一散10克，再服白头翁汤，仅一剂而病愈。此案是比较典型的厥阴热利证，因有湿热内蕴，热为湿裹，气郁不伸，故脐腹部反有寒冷的感觉，临证勿被其惑。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤；攻表桂枝汤。（387）

【解析】本条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。

腹胀满有因于实者，也有因于虚者。腹胀满，大便不通，多属实；腹胀满与下利并见则多属虚。《灵枢·经脉》云：“胃中寒则胀满”，今下利，腹胀满，是因脾肾阳虚，温运失职，寒凝气滞所致。脾肾阳气虚衰，腐熟运化无力，其下利必为完谷不化。“身体疼痛”说明表证未解。里虚又兼表证，其治当“先温其里，乃攻其表”，即先用四逆汤温里扶阳，待里气恢复，清便自调，抗邪能力增强之后，再拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病，而里气虚的一个法则。若不遵循这个法则，先行攻表，误发虚人之汗，则可造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分析：“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。”

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（388）

【解析】本条继论厥阴热利的证治。

虚寒下利一般不渴，即或有渴，如少阴病自利而渴，亦多不欲饮水。今“下利，欲饮水”，而口渴能饮，说明是热伤津液，故曰“以有热故也”。因热而下利，则属热利，厥阴热利，必见里急后重，便脓血。其治仍应以白头翁汤清热燥湿，凉血止利。

本条提出的“下利，欲饮水”，是对厥阴热利见证的又一补充。综合以上几条，可知辨厥阴热利当抓住三个主证，即下重，便脓血，口渴欲饮水，由此方知其证为热而非寒。

下利，语者，有燥屎也，宜小承气汤。（389）

【解析】本条论述燥实内阻，热结旁流的证治。

下利因有燥屎所致者，是属热结旁流。其所利下之物，多是“自利清水，色纯青”，或是大便黏液，滞下难通。由于本证的关键在于“有燥屎”，以致腑气不通，气滞不爽，故其证也多见腹满疼痛，口燥咽干等证。热结阳明，浊热扰心，故而语。治当通因通用，以下其结，方用小承气汤。

曾治一患者，下利黏秽，里急后重，脉沉滑，舌苔黄厚。初用白头翁汤治疗，证情似有好转，但未得愈，舌苔黄厚则有增无减。遂认为肠中尚有积滞未化而改用小承气汤泻下。药后黄苔去，下利止而病愈。

本条设此处，其意有三：一是承上条补充热利的另一治法；二是有与厥阴之热利鉴别比较的作用，厥阴热利以下重、便脓血为主，而本证当以腹痛拒按，语为主；三是本证虽是阳明有燥屎，但其病源又可因于厥阴病阳复太过，阳热伤津化燥，以致燥热成实。也就是说，本证的形成与厥阴病有着密切关系。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（390）

【解析】本条论述邪热蕴郁心胸的证治。

此之下利，本为热利，下利腐秽得去，邪从下泄，故按之心下濡。但利后余热不尽，蕴郁于心胸，故烦不减而更甚。因为这种引起心烦的郁热，只是无形的热邪，未与痰、水、食等有形之邪结聚，故称之为“虚烦”。治用栀子豉汤的清宣，以解胸膈间的郁热。

本条列于厥阴诸下利证之后，对利后余证的辨证论治有重要意义。若本为热利，而余热不尽，郁扰胸膈而致虚烦者，可治以栀子豉汤；若原为虚寒下利，由于阳复太过，虽下利止而又发生虚烦者，亦可酌用栀子豉汤治疗。

呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。（391）

【解析】本条论述因内有痈脓而呕者，当治其内痈。

“呕家”，指素有呕吐的病人。致呕的原因很多，有因外感的，有因内伤的，有因寒的，有因热的，有因蓄水的，有因痰食涌逆的，亦有因内痈蓄脓的等等。其治当察其所属，究其所因，辨证以论治，不可见呕止呕。本条所述之呕家，乃是因内脏生痈脓而致呕吐。此为肺、胃热毒内蕴而生痈脓，痈脓既成，每多借呕吐以排出，因此呕吐又是排泄秽物、驱邪外出的一种正常反应，故凡痈脓已成需要排出而见呕吐者，绝不可止其呕，所谓“不可治”，即不可单纯止呕之意。“呕脓尽自愈”，是说将脓液排尽则呕自止，并非指病痊愈。若要从根本上治呕，则当从治痈脓入手。使内痈愈，而脓不生，则呕吐必不治而自止。这就是“治病必求其本”的意义。

呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治。四逆汤主之。（392）

【解析】本条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳，故为难治。

“呕而脉弱”，为病在里。因“小便复利”，故可排除水饮为患。脉弱为正气不足，病在厥阴而见弱脉是阳气虚衰。见身有微热而手足温者，是阳气来复的佳兆。今身有微热而手足厥冷，说明非为阳复，而是阳不胜阴，阴寒之邪内盛而格阳于外的反映。其呕亦属阴盛阳衰，阴阳格拒，阴寒之气上逆的见证，故其病为难治。当急以四逆汤扶阳消阴，以观后效。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（393）

【解析】本条论述肝寒犯胃的证治。

厥阴肝脉，挟胃属肝，上贯膈，布胁肋，上入颃颡，连目系，上出与督脉会于巅顶。寒伤厥阴，下焦浊阴之气循经上犯于胃，致使胃寒气逆，水饮不化，而见“干呕，吐涎沫”，即口中频频地吐出清涎冷沫，或如蛋清，或如白沫，或如清水。厥阴肝寒循经上逆，故见头痛且以巅顶部为甚。其治当以吴茱萸汤暖肝温胃降浊以散水饮。

吴茱萸汤证在《伤寒论》中，涉及阳明、少阴、厥阴三经的病变。从其方证分析，肝胃虚寒当为病变的根本。既是肝胃虚寒，为何又列入少阴病中？因为少阴肾阳为一身阳气之本，因元阳之气根于肾，必由肝胆而升，借三焦之通路以布于周身，温煦五脏六腑、四肢百骸。而胃为中土，乃是心肾水火上下相交的必由之路，故若肝胃虚寒，则必然影响少阴阳气的升腾与心肾阴阳的交通和水火的既济。前述少阴病烦躁欲死，即是中寒为病而影响心肾不交的见证，可见厥阴、阳明二经均与少阴有着密切的关系。

呕而发热者，小柴胡汤主之。（394）

【解析】本条论述厥阴病脏邪还腑，转出少阳的证治。

肝与胆相表里，少阳病进可转入厥阴，厥阴病衰也可转出少阳，故有实则少阳，虚则厥阴之说。本条所述厥阴病见喜呕而发热不退的少阳证候，是脏邪还腑、由阴变阳的好现象。临床上除见到呕而发热外，还可有口苦、心烦、脉弦等少阳病的其他见证。既然厥阴病已转出少阳，则当治以小柴胡汤和解之法。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（395）

【解析】本条论述伤寒误用吐下使胃阳虚而致哕。

伤寒大吐大下而伤伐其正气，特别是脾胃之阳气，因而造成脾胃之气“极虚”，本不应再汗，而又“复极汗出”，以致其人外气怫郁于表，则身热不解。而医者认为表不解，而用热饮的方法，再度发汗。如此一误，而使胃气虚冷，故发生哕，即呃忒之证。“所以然者，胃中寒冷故也”。是作者借以说明致哕的原因与机理。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（396）

【解析】本条论述哕而腹满的辨证与治法。

哕，即哕逆，俗称呃逆。致哕因素虽多，但概括起来不外虚实两类，而其病机，总由气机不利，胃失和降所致。今哕与腹满并见，一般多属于实证，虚实虽明，但仍需要进一步探讨证候形成的具体原因，以便制订相应的治疗措施，所以要观察其大小便，即“视其前后”，若小便不利，则为蓄水；大便不利，则为腑实。蓄水宜通利小便；腑实宜通利大便。查明前后何部不利，施以相应治法，使二便通利，气机调畅，则哕逆、腹满亦必随之而愈。

【小结】

本篇原文共56条。因病至厥阴，阴寒极盛，阳复有机，即所谓寒极生热，阴极生阳，故厥阴病与少阴病截然不同，而以寒热错杂、厥热往复、或寒、或热等证为特点。

厥阴寒热错杂证，治当寒热杂治。其中有乌梅丸寒热杂治，重在酸收以伏蛔；干姜黄连黄芩人参汤寒热杂治，重在苦降以止呕；麻黄升麻汤寒热杂治，重在宣发以透内陷阳郁之邪。

厥阴阴阳消长之机，可通过厥、热胜复之证而知。故本篇列举数条厥热对比，孰多孰少之证，以予辨别阴阳消长、推测预后作示范。

本篇又将诸厥证作了归纳。厥者，手足逆冷是也，是言其证；凡厥者，阴阳气不相顺接，是言其病机。并论述了四逆辈的阳虚寒厥；当归四逆汤证的血虚寒厥；白虎汤证的热厥；可下证的里热实厥；乌梅丸证、麻黄升麻汤证的寒热错杂厥；瓜蒂散证的痰阻胸阳厥；茯苓甘草汤证的水遏胃阳致厥等。

厥阴主肝，肝气疏泄失调，可致六腑气机不利、升降失常而出现诸多呕、吐、哕、下利之证。就呕吐而言，有吴茱萸汤证的肝胃气寒、浊阴上逆之呕；有小柴胡汤证的脏邪还腑、阴病出阳之呕；也有乌梅丸、干姜黄连黄芩人参汤证的寒热错杂、上热下寒之呕。就下利而言，有四逆辈的寒利；白头翁汤证的热利；小承气汤证的内结旁流；以及乌梅丸、麻黄升麻汤证的寒热错杂之利等。

厥阴为病，阴盛则寒，阳复则热。寒极亡阳则死；阳复邪却则愈；若阳复太过则热，其热上攻可发喉痹，下迫可便脓血，外壅肌肤则发痈脓。凡此种种的不同预后，本篇均已述及。