伤寒论十四讲 第一讲　《伤寒论》导言

一、《伤寒论》的历史变革

《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》，也有人叫《伤寒卒病论》，考“卒”字乃是“杂”字的误写。

这部书是公元196—204年后汉人张机（字仲景）所写的作品。张仲景，南阳郡涅阳人，约生于公元150—219年，他的事迹汉书无传。据唐《名医录》载：“南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见所能及。”

东汉末年，连年战争，百姓流离失所，导致了疾疫流行，死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族，在疫情的危害下，还不到十年时间就死亡了三分之二的人口，其中死于伤寒的则占十分之七。张仲景在序文中曾哀叹地说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世，他勤求古训，博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并结合自己的体会，在前人的基础上又有所创新，经过辛勤的劳动和反复的印证，终于写出了《伤寒杂病论》十六卷。

这部作品问世不久，就遭到了兵火的摧残，致使原书十六卷残缺不全。

公元256—316年，西晋太医令王叔和搜集了一些残存之书，进行整理并撰次成篇，但只整理了十卷，对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书·经籍志》和《唐书·艺文志》只载《伤寒论》十卷，而不再称十六卷。

到了公元1065年，宋朝的治平年间，政府指令高保衡、林亿等人校正医书，把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论》十卷，总二十二篇，加以校正，同时梓板而颁行于世。

在这个期间，翰林学士王洙在馆阁日，从蠹简中检得的《金匮玉函要略方论》三卷，也加以校正而刊行于世。

二、《伤寒论》是一部什么书

《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系，相提并论的一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》，而林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为《伤寒论》是专论伤寒，而《金匮玉函要略方》则专论杂病，这一看法一直流传至今。

为了正确理解本书，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。

先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这句话是指广义伤寒而言。及于狭义伤寒，则只限风寒，而不包括风寒以外的其他邪气。

考《伤寒论》的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现的，所以，不像风寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。

再说杂病：汉时对疾病的分科，尚无今日内外科之称，当时对外感发热的急性热病，皆叫做伤寒；对伤寒以外的疾病，包括了许多慢性病，都称之为杂病。

伤寒与杂病，本来是两种不同的发病形式，但张仲景把它们共糅一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：

1.因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼者则多，故伤寒与杂病合论则全面。

2.人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异，而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，不明脏腑的寒热虚实，则亦不能明伤寒。所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长。

3.有的病人先患他病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。

基于上述的问题，柯韵伯对此深有体会地说：“伤寒之中最多杂病，虚实互显，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也。”

综上所述，可以看出，《伤寒论》是通过伤寒与杂病的具体事实，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱六经，故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。

同时应该指出的是，《伤寒论》这部书言简意赅，极尽含蓄吐纳之能事，故在辨证说理中有其潜移默化的感染力，起到了文以载道的效果。

另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能离其范围，所以它只在六经上求根本，而不在伤寒上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。

方中行也认为：《伤寒论》是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了《伤寒论》的主要精神。

根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理，本来不存在伤寒在前、杂病在后，或十卷论伤寒、六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》目的在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。

三、六经的概念

六经的实质：《伤寒论》以六经辨证为核心，究竟六经的实质是否存在，在伤寒学中也议论纷纷，莫衷一是。有的学者把六经为病，归纳成六类证候，用以赅括阴阳表里、寒热虚实等证情。如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部，全是性命之书……所谓病者何也？三阴三阳是也。热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六者之分，于是立焉。”

可以看出，他是把六经建立在阳热阴寒的证候之上，而不是把六经证候建立在脏腑经络之上。为此，他又指出：“至于经络脏腑之言，经中间或及之，然本自别义，非全经之旨。惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。”

由此可见，丹波元坚的学术观点，是反对从《素问·热论》的六经理论来探讨六经实质的，这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。

我认为：《伤寒论》的六经，是继承了《热论》的六经学说，而有其脏腑经络的物质基础，所以，六经是物，而并不是六个符号。如果离开中医的传统经络学说而去解释六经则是皮之不存，毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》的脏腑经络学说，本来是一脉相承的，如本论的太阳病提纲，先揭出头项强痛一证，它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。

论中除汤液治病以外，还有许多按经取穴的针刺之法，如果像丹波元坚那种没有经络的说法，岂不成为无源之水和无本之木。所以，我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治。

但是，《伤寒论》却又和《热论》不一样，它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说，《热论》的六经只辨伤寒，而《伤寒论》的六经，既辨伤寒，又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系。

六经是脏腑经络，而辨证则是对脏腑经络生理、病理认识的客观分析。由此可见，祖国医学的辨证思想是建立在经络脏腑的物质上，而决不是空洞和抽象的说教。

四、六经辨证方法

《伤寒论》在古典医籍中，以辨证论治的方法见称。然而，辨证论治的方法，也并不是从《伤寒论》开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法，可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍说：“《平脉辨证》诸书，今皆不传”。其实早在战国时期《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后，就大大开阔了医学家辨认疾病的眼界，并以此奠定了中医的辨证思想基础。

为此，张仲景的三阳三阴六经辨证，以及后世的八纲辨证，无不以阴阳为辨证之纲，这完全符合《素问·阴阳应象大论》说的“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的精神实质。因为诊病时，能运用阴阳的辨证思想，就能“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具”；否则，就“知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久”。所以，阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面，它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化，而且也用以指导临床的诊断和治疗。

张仲景继承了阴阳学说，并结合临床实践，使之又有了新的发展。《伤寒论》的六经辨证，就是以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以，六经辨证应首先解决病发于阴，还是病发于阳。阴阳病性既明，则是治病求本之道，也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下，进一步探求病位之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件，但是，如果只辨到八纲程度为止，那还是不够的，因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来，就好像找人只找到了街道，还没有找到住户一样，仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化，并进一步指导临床治疗。而六经辨证就恰好地解决了这个问题，它把八纲的内容落实到脏腑经络之上，使八纲辨证与脏腑辨证有机地结合起来，从而也就弥补了八纲辨证之不足。

由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络，尤其是以脏腑经络生理、病理变化作为物质基础，使辨证言之有物，而不是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾指出：“经者，径也”，据经则知邪气的来去之路；“经者，界也”，据经则知病有范围，彼此不相混淆。有了范围，有了界限，就能使我们在辨证时一目了然。如见头项强痛，可知是太阳经受邪；见缘缘面赤、额痛、鼻干，可知是阳明经受邪；见耳聋、胸胁苦满，可知是少阳经受邪；见腹满时痛，可知是太阴经受邪；见咽痛，可知是少阴经受邪；见巅顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说，对上述各个证候的发生与机理，就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会，使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体，因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者，是属太阳经表受邪；若脉不浮而反见沉象，则知太阳表邪而又内累少阴。太阳与少阴为表里，当少阴阳气不足而外感风寒时，可以两经同时受邪，形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里，在发生病变时亦相互影响，故有“实则阳明，虚则太阴”的说法。这种病机的相互影响，表现在具有表里关系的经络脏腑之间联系，所以，辨证绝不能离开经络。宋人朱肱认为：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在”，他说明了认识经络的重要意义。

五、六经为病传变

六经为病不外正邪斗争的进退变化，然正气有强弱之分，邪气有微甚之别，因而就有传经与不传经的问题。

一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进；若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。但是决定是否传经，在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当，其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。

辨病邪传变，对治疗和预防都有现实意义。其辨认方法，正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。接着仲景又说：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”他说明了分析传经与不传经，要从其脉证变化入手，而不是按六经顺序自然发展入手，更不是日传一经，以日而计传经为目的。

邪气传经的形式，归纳起来约有三种情况：

1.一般传经

如太阳之邪或传阳明，或传少阳。

2.表里传经

如太阳之邪，内传少阴；或少阳之邪，内传厥阴等。

3.越经传

太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外，若其人脏气不足而又有“直中”之说。直中，指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候，就叫做“直中”。这主要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长驱直入而直接中脏，所以，它比以上的传经之病更为严重。

传经以外，还有“合病”与“并病”。合病与并病的情况，据丹波元坚说：“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同时受病者，谓之合病。表先受病，后传于里，而表犹在者，谓之并病。合病则剧，并病则易，此合、并之略也”。以上丹波元坚的话，突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫“合病”，合病多为原发。

合病共有四种：分为太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病，三阳合病。

若一经之病未愈，继而另经之病又起，而有先后次第之分的叫“并病”，并病多为续发。

并病有两种：分为太阳阳明并病，太阳少阳并病。

三阴经病虽无合病、并病之称，然确有其实际的内容，这里就不多谈了。

六、“六经”析疑

目前，在研究《伤寒论》的六经实质问题上，出现了百家争鸣的局面，这是围绕对六经的不同认识而展开的。概括起来可归纳为两种，一种见解认为《伤寒论》的六经，是继承了《素问·热论》的六经分证方法，以经络学说为根据，从而反对六经不是经络的观点；另一种见解则恰恰相反，他们认为《伤寒论》的六经虽有“阶段”、“地面”、“症候群”、“六病”、“八纲”等等说法，千姿百态而蔚成大观，但都与《热论》之经络六经风马牛不相及，从而否定了经络六经之说。

以上两种观点展开的讨论，必将促进学术上的繁荣和发展，并能澄清长期以来六经中一些纠葛不清的问题，故为广大医家所瞩目。为了交换意见，本着抛砖引玉的态度，试对六经问题进行辨析，藉以就正于各位同道。

我认为对中医古典医籍的研究，一定要采取历史唯物主义和辩证唯物主义的观点。有了这一前提，才能克服主观片面与割断历史的流弊。从这个原则出发，我体会《热论》之六经和《伤寒论》之六经，虽有一前一后之分，但从年代来看，距离并非甚远，而后者受前者影响之深也自不在言外。如果像有些同志所认为的那样，《伤寒论》的六经，已是“天马行空”完全脱离了《热论》之窠臼，而以全新的姿态出现的话，则无论从历史年代还是从学术渊源来分析，都是值得商榷的。因为《热论》的六经分证方法，在当时仍居于权威地位，而经络学说尤为当时医家所推崇，那么，张仲景为何摒弃经络而不用，这是令人费解的。日人丹波元胤曾就此事发表了他的意见，很值得参考。他说：“阴阳五行，汉儒好谈之，五脏六腑、经络流注，《史记·扁仓传》问及于此，《汉志》亦多载其书目，仲景生于汉末，何独摒去？”这种尊重客观事实，从历史唯物主义出发的观点，不能不令人为之首肯。当然我们看问题，也不能只讲六经的继承而不讲六经的发展。但是，继承和发展乃是辩证的关系。也就是说，在继承的前提下，然后方可谈发展。事实上，张仲景也承认他撰用了《素问》、《九卷》、《八十一难》、　《阴阳大论》等书以为借鉴，从而写成了《伤寒杂病论》合十六卷。为此，明朝鄞县人吕复说：“《伤寒论》十卷，乃后汉张机，仲景用《素问·热论》之说，广伊尹汤液而为之。”他认为《伤寒论》的六经是本于《热论》的，而其中的汤液治病，则源于伊尹的《汤液经》。吕复的话，无疑是正确的，但应该为之补充，使之全面。即仲景虽然继承了《热论》的六经，却比《热论》有新的发展。具体而言，他不但用六经辨热证和实证，而且同时也扩展到辨阴证、虚证和寒证。所以，张仲景发展了《热论》的六经，在《热论》的基础上又有所突破，而为中医学的辨证论治开辟了广阔的途径。

由此可见，如果不承认《伤寒论》的六经有继承性，则难免犯割裂历史的错误；反过来说，只看到继承，而看不到发展的一面，也难免有“厚古薄今”与固步自封之诮。所以，我们研究《伤寒论》，应当是既看到它的继承，又看到它的发展，方不至于片面。

然而，有的同志对继承与发展的关系，在认识上存在片面性，对经络学说基本理论的研究也欠严谨，因而在学术上表现了轻率的态度，想把经络学说从六经辨证中一脚踢出门外，而创立出“六经与经络无关”之说。殊不知，如果《伤寒论》没有经络的存在，没有脏腑的核心，而欲完成辨证论治的任务，可以说是“未之有也”。这是因为，经络、脏腑、气化的系统体系，是病因与病理变化的客观基础，是辨证治疗的内在依据。如果废弃了这一系统，而代之以其他名目，那么，对致病之因、受病之所，以及证候的复杂表现，就会感到头绪万千，毫无层次可言。由于失去了理论上的指导，辨证论治也就成了无源之水与无本之木，也就必然背离了中医之道。

《灵枢·经别》说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”它说明了凡病的所成与所起，都与经络有联系。经言皇皇，昭如日月，那么，六经辨证岂能与经脉无关？由此推论，无论任何疾病都不应离开经络而存在。所以，如果否定经络的存在，不独《伤寒论》一书为然，而整个经络学说也同样将被人所废弃。经络学说如果从中医理论上砍掉的话，则中医还有什么特色可言？

《伤寒论》这部书，贯彻了中医的“整体观”和“辨证观”，所以才能成为不朽之作。然而，整体观和辨证观都是在六经经络学说指导下而实现的，兹分述如下，以见其义。

1.整体观

由于人体经络内连脏腑，外络肢体与孔窍，网维周身，而使表里内外、上下左右，互相沟通，息息相关，成为一个有机整体，故扯一毛而动全身。如足太阳膀胱虽居下焦而有主一身之表的功用，足少阳胆虽居右胁内，而有主半表半里的功用等等。同时，经络脏腑在统一的整体下，又有它们各自的部位与界限，因此，在病理上也有各不相同的反映。根据每个经的特殊性，在病理变化上去辨阴阳、划表里、分脏腑、定寒热，以知某经、某腑、某脏的为病，以及由表入里，或由里出表与由阳转阴，或由阴出阳的等等变化。因为有了整体观的认识，所以辨证时会有机联系，不局限一处；因为有经络规律可循，则对病变的或表或里，才可能有统一的认识，这样辨证识病就井然有序。

2.辨证观

在整体观的前提下，我们掌握了经络脏腑的阴阳表里关系（如太阳与少阴为表里，阳明与太阴为表里，少阳与厥阴为表里等），由于阳经与阴经互相联系而相通，因而无论病发于阴，或病发于阳，便不是一成不变的，而都有一个阴阳互根，一分为二的问题。所以，古人说：“实则太阳，虚则少阴。”可见，太阳病中内伏少阴之机，凡是具备了“虚”的条件时，太阳就可变为少阴，少阴“实”时，又可外出太阳。大家知道，六经阴阳也包括了八纲辨证的内容，但由于六经阴阳具有可变性，所以阴阳、表里、虚实、寒热有可能向各自对立的不同方向转化。应当看到，这样的变化决定于经络脏腑客观条件的改变。所以，我们强调经络学说这一中医特色，是从尊重经络学说带有唯物论与辩证法的内核出发的。因此，割断经络这个沟通阴阳脏腑的纽带，对中医的辨证则带来了极大的困难。

凡研究《伤寒论》的学者，都知道太阳主表，为一身之外藩，总六经而统营卫，肥腠理而司开阖，卫外而为固。那么，太阳之气又是如何主表的呢？《素问·热论》说：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。”从这段经文可以看出太阳经脉上连于风府，而为诸阳之属（张隐庵注：属，会也），故为诸阳的主气，从而获“巨阳”之称，乃有主持一身之表的功用。假如说太阳之脉不上连风府，而不与督脉会合，则也就不能为诸阳主气，所以也就不能主表。从《热论》来看，文义是大致如此的。柯韵伯在《六经正义》中，有“不为经络所拘”一语。他认为经络循行部位比较局限，于是乃有以“六经地面”而代替经络之论，实际上柯氏是忽视了“其脉连于风府”所起的整体作用，才致有此失的。

《伤寒例》说：“尺寸俱浮者，太阳受病也……以其脉连风府，故头项痛，腰脊强。”它说的“太阳受病”是指经脉而言，其义与《素问·热论》“其脉连于风府”遥相呼应，是前后一致的。仲景在《太阳病篇》的第一条又说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这个“头项强痛”也是反映太阳经脉上连风府的一种病变，而与《热论》、《伤寒例》如出一辙，故可见六经为病内有经络之实，则不辨而自明。所以，我们说太阳病有经证与腑证之分，是以经言为宗旨的，并非出自臆断。然而有的同志不从以上的方法去研究问题，而用望文生义的眼光，认为仲景在“太阳”之下，没有写出“经”字，就认定张仲景不讲“经”而讲“病”，因此提出一种“六经无经络”的论点。他们不知道，太阳是受邪之体，风寒乃所受之因，故在第四条的“伤寒一日，太阳受之”一句话里，乃是讲的能病的是伤寒，与所病的则是太阳经。如认为太阳无经络，则太阳就名存实亡，那么，又以何物接受其邪呢？由此可知，太阳经是客观存在的，是在受病之先，而太阳病是在太阳经受邪之后，故称“六经之为病”而不称“六病之为病”，其理由就在于此。正因为先病于经，而成太阳表证，如果表证不解，则邪可随经入腑，而构成太阳腑证。太阳的经证，一般则使荣卫不和，而有荣弱卫强的中风，与荣郁卫闭的伤寒；太阳的腑证，则可使膀胱的气血不利，故有气化不行的蓄水证和热与血结的蓄血证。这种以太阳经、腑为系统的表里内外与荣卫气血的病理变化，看来是变化多端，难于辨认，但掌握了太阳经的发病规律，就能执简驭繁，做到心中有数，井然不紊，从而也就发挥了六经辨证的临床作用。至于六病辨证，虽然亦能从客观的病证出发，而分其阴阳、表里、寒热、虚实，但总不免知其然而不知其所以然，缺乏对疾病的系统认识，又不讲生理、病理的原委，想仲景之学谅非如此简陋。

太阳经脉不但下连膀胱，而又下连于少阴之肾，形成了膀胱与肾相表里的特殊关系。以是之故，在太阳病中，或因年迈，或因下虚，或因误治，导致少阴阳气先拔，不能支援太阳之气抗邪于表，反使太阳在经之邪从太阳之表，而飞渡少阴之里，故表现脉来微细，神疲欲寐，而发热、脉反沉的证象，称之为“太少两感”之证。亦有少阴病，发生八九日之久，如少阴阳气得复，寒邪化热，正气拒邪，外出所合之膀胱，则可出现一身手足尽热之证。因其热在膀胱，必迫血妄行，则有便血之证发生，然阴证转阳，则如理而为顺也。

上述的以经脉为联系的太阳与少阴发病关系，表现为由阳入阴，或由阴出阳的阴阳转化之机，以体现阴中有阳，阳中有阴的对立统一的辩证关系。可见经络学说是构成中医的辨证理论的基础，对临床既非常实用，而其义理又较为深奥。所以，弃之则甚易，而学之则又甚难。张仲景笃信经络之学，在他的自序中才说：“经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉？”而宋人朱肱也深深体会到经络在《伤寒论》中的重要性，而又有易被人所忽略之弊，所以才说：“张长沙《伤寒论》，其言奥雅，非精于经络不能晓会。”

朱肱是重视《伤寒论》的经络学说的，但他并不是以经络而论六经的创始人，察“六经”之名，始见于皇甫谧的《针灸甲乙经》。然而一些排斥六经的经络者，又往往认为朱肱是“从经络为六经”的始作俑者，以讹传讹，故愿为之更正。

或有人问：《伤寒论》经王叔和之撰次，已失其真，而《伤寒例》乃王氏托名仲景旧论，而塞进了他自己的经络之说。如柯韵伯所论：“叔和不知仲景之六经是经略之经，而非经络之经。”而方有执与喻嘉言亦驳其舛谬，并削去《伤寒例》而将原文亲为考定，已为伤寒家所称颂。而今反以《伤寒例》经络之说，亦为不可移易之理，岂不谬哉？余曰：君只知其一，而反被方、喻之说所左右。王叔和以功遭忌，蒙此不白之冤而直至今日，实亦不平之甚矣。平心静气而论，“张经王传”，赖以行世，况叔和距仲景年代甚近，故考核遗文，采摭群言，甚得仲景之旨。林亿曾说：“自仲景于今，八百余年，唯王叔和能学之。”成无己亦说：“仲景之书，逮今千年，而显用于世者，王叔和之力也。”他们的话是对的。因为仲景之书散失于三国兵燹之中，若无叔和为之整理、撰次，则劫后余灰，安得流传于今日？至于《伤寒例》本为仲景之旧论，而实出于《内经》之旨，验之临床，又多能中病，故其实用价值甚高。今方有执创之于先，而喻嘉言又步之于后，他们虽为伤寒大家，而未可妄议，惟其臆断孰为仲景文，孰为叔和文，活龙活现，俨然以仲景化身自居，肆意颠倒叔和撰次之文，故汪琥为之不平，而有“三家（方、喻、程）之书，皆倒乱仲景六经篇文，彼虽各有其理，要之六经原次，或当日叔和未尽改易，其间仲景妙文，焉知不反由此新编而尽失耶？”他的话简当有力，确实击中了问题的要害。由此可见，方、喻等人名曰维护仲景之旧，实则反乱原书之真，明为贬王，暗则褒己，由明、清迄今使叔和之冤枉如此之久，吾辈忝列医林，岂能坐视而闭口不言，使其说流散无穷耶？况且，王叔和与皇甫谧皆为同时之人，而又知之甚详，《甲乙经》序说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为汤液，汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验，近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用”。由此可见，若王叔和果如方、喻等人之所谤，则皇甫氏能用“撰次甚精”四字而称许之？以此而言，在中医学术界里，还有一些混淆视听的问题，而且又往往以讹传讹，流布甚广。对此，本着争鸣的愿望，谨抒管见。

七、论八纲辨证与六经辨证的关系

八纲辨证最早见于宋人许知可的《伤寒百证歌》。其中记述了阴阳表里寒热虚实的证候情况，并且，在阴阳表里寒热虚实八者之中，他认为尤应以阴阳为纲。他认为阴阳不辨，便无法进一步分析表里寒热虚实。在许知可的学术影响下，明清两代，一些杰出的医家，如张景岳、程钟龄、江笔花等人，他们也像许氏一样，从《伤寒论》抽出阴阳两纲，以统领表里、寒热、虚实的辨证。我们从江笔花写的《表里虚实寒热辨》一文，可以看出当时的提法，只是阴阳称纲，然表里虚实寒热犹未提到纲的高度。

江氏说：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳，良医之救人，不过辨此阴阳而已，庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的主张基本相似。可以说，八纲辨证的发展，是在阴阳两纲的前提下逐渐被人们所公认的，这也是历史的事实。然而，必须指出的是，八纲辨证的思想，源于《伤寒论》的阴阳六经辨证。而在《伤寒论》中，六经与八纲则又是紧密相连，密切结合，缺一不可的。这是因为，六经是脏腑经络的概括，它是客观存在的。而辨证必须建立在客观上，所以诸病不能越出六经的范围。同时六经的证候表现，也不能离开八纲分证的规律，因此，二者必须互相结合才能完善地用于临床辨证。现将八纲辨证与六经辨证相结合的具体方法介绍如下：

（一）阴阳

《内经》云：“治病必求于本”，“生之本，本于阴阳。”故阴阳两纲，既为六经之纲，又是八纲之纲，用以统摄诸证及其发展变化。阴阳既是对立的，又是统一的，在每个事物中，都有两方面的问题，而是可分与可变的。现以三阳病为例说明。

1.太阳病

太阳与少阴互为表里，可分阴阳。若脉浮发热而恶寒的，则为病发于太阳，叫做阳证。若脉沉，无热而恶寒的，为病发于少阴，则叫阴证。

2.阳明病

阳明与太阴为表里，故有阴阳之分。若身热汗出，不恶寒，反恶热的，则为病发于阳明，叫做阳证；若阳明中寒，内转太阴，而不能食，小便不利，手足出冷汗，大便初硬后溏，为病发于太阴，则叫做阴证。

3.少阳病

少阳与厥阴为表里，故有阴阳之变。若其人往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证。若见耳聋、囊缩而厥，水浆不下，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则叫做阴证。

由上述可见，阳经之病多发于六腑，因腑为阳，气血充盈，抗邪有力，故以各种热象为特点；阴经之病，多发于五脏，因脏为阴，气血虚寒，抗邪无力，故以各种寒象为特点。若对阴证、阳证推而言之：凡身轻，气喘，口鼻气热，目睛了了，不能睡眠；或热极朦胧，视物不清；或目赤多眵；或身热面赤唇红；或烦渴而小便红黄，则皆为阳证的反映。若身重，口鼻气冷，目不了了，但欲卧寐，面色不红，四肢厥冷，爪甲色青，吐利而小便色白，则皆为阴证的反映。

古人说：“阳极似阴，阴极似阳”，所以，辨阴证阳证时，须区别其真伪，不能被其表象所惑。《伤寒论》第11条说：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”仲景认为“证之象有真伪，而欲与不欲之病情”，则为可信，故依之而辨真寒假热与真热假寒之证。临床之时，若师其义而长之，则庶几近之。

（二）表里

阴阳六经为病，皆有一个发病部位的问题。因此，只有辨清表里病位，汗、下之法方能用之不殆。为此，现将六经表里辨证分述如下：

1.太阳病表里证

（1）太阳病经表证：

六经为病，只有太阳病能当表证的提纲，这是与太阳的生理特点分不开的。由于太阳经上连于风府，为诸阳主气，故它总六经而统营卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经各有经、腑之分，凡经受邪，则称之为表证，腑受邪则称之为里证。

《伤寒例》说：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。”《伤寒论》也有“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等证候，皆说明了邪伤太阳经表，太阳经气不利而发病的特点。

（2）太阳病里证：

太阳之腑为膀胱，而居于下焦之里。若太阳在经之邪不解，邪气随经入腑，由表及里，则有蓄水和蓄血的病变。我们将它叫做太阳病的里（腑）证。

太阳蓄水证：以脉浮，微热，消渴引饮，小便不利为主证，甚或见饮水则吐的，则叫做“水逆”证。

太阳蓄血证：太阳病，脉微而沉，反映了表邪入里，而有少腹硬满，精神发狂；或少腹急结，精神如狂，然小便自利，故知为热与血结，而与水无关。

2.阳明病表里证

（1）阳明病经表证：

《伤寒例》说：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉挟鼻、络于目，故身热，目疼，鼻干，不得卧。”成无己注：“阳明脉起于鼻交中，络于目。阳明之脉，正上，还出目系……目疼鼻干者，经中客邪也。”此证还有发热，恶寒，无汗，缘缘面赤，额头作疼，脉浮而长等证候。

（2）阳明病里证：

若胃肠受邪，则叫阳明病里证。《伤寒论》第218条的“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难……”即指阳明胃肠里证为病而言。里证不能发汗，发汗则伤津液，故而大便为难。

3.少阳病表里证

（1）少阳病经表证：

少阳为半表半里，位居两胁，然从经腑而论，亦具有表里之义。

《伤寒例》说：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胁痛而耳聋。”成无己注：“胸胁痛而耳聋者，经壅而不利也。”而《伤寒论》第264条亦记载了“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦……”等的少阳经证。

（2）少阳病里证：

指的是少阳腑证。《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”为邪热入于胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故称为少阳病的里证。

4.太阴病表里证

（1）太阴病经表证：

《伤寒例》说：“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。”《伤寒论》第274条的“太阴中风，四肢烦疼……”第276条的“太阴病，脉浮者，可发汗……”都反映了太阴脾家的经表为病的事实。

（2）太阴病里证：

《伤寒论》第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”。以及第277条说的“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”。这些都是指的太阴脾脏之里证而言。

5.少阴病表里证

（1）少阴病经表证：

《伤寒例》说：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”这是论述少阴经的热证；《伤寒论》第301条说：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，则是论述了少阴阳虚，经表受寒之证。

（2）少阴病里证：

是指少阴心肾两脏之病。如《伤寒论》第323条的“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。又285条说：“少阴病，脉细沉数，病为在里……”这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证，又有阴虚的里热证。

6.厥阴病表里证

（1）厥阴病经表证：

《伤寒例》说：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。”而《伤寒论》第351条又说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以上两条反映了厥阴病经热和经寒为病的特点。

（2）厥阴病里证：

《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”，是指厥阴脏寒里证而言。

以上我们用表里两纲，以反映六经的经络、脏腑之为病，这才能体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证，而不讲经络的表证，则失六经辨证的宗旨。所以八纲辨证必须与六经辨证结合起来，才不致失于片面。

（三）寒热

寒热两纲，为反映六经寒热病情而设，以疾病有寒热两种情况为客观存在，故作为临床治疗中辨证分型的依据。因此，它便把表里、阴阳为病的具体病情概括无遗。

1.太阳病寒热证

（1）太阳病寒证：

太阳主表，然表病有寒热之分，不可不察。如《伤寒论》的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这条以恶寒、体痛、脉紧反映出表寒为病的特点，故可称为太阳病的表寒证。

（2）太阳病热证：

有寒必有热，此乃相对而生之故。然太阳病表热证，不外以下两种形式：一是感受温热邪气，如《伤寒论》的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。因温热之邪尚在太阳，未全入里，故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，身无汗而精神烦躁的，也可称为太阳病表热证；此外尚有“太阳病，发热恶寒，热多寒少……”也属于太阳病表热证的一种。

2.阳明病寒热证

（1）阳明病里寒证：

《伤寒论》说：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”此条论阳明里寒作哕；又说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”此条论阳明里寒作呕，并提出了治法。

（2）阳明病里热证：

阳明病的里热证，有在上、在中、在下的不同。热在上，郁于膈脘，则心中懊；，舌上生苔；热在中则渴欲饮水，口干而燥；热在下，则脉浮发热，渴欲饮水，而小便不利。

3.少阳病寒热证

（1）少阳病寒证：

其证见胸胁满闷，小便不利，渴而不呕，但头汗出，腹中胀，大便溏，脉弦迟等。

（2）少阳病热证：

其证口苦，心烦，咽干，目眩为主。

4.太阴病寒热证

（1）太阴病寒证：

《伤寒论》说：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也……”“脏有寒”，指脾有寒，故症见腹泻而不渴。

（2）太阴病热证：

《伤寒论》说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。”

太阴为湿土，故发病而有湿热与湿寒的不同，必须辨别清楚而不能相混。

5.少阴病寒热证

（1）少阴病寒证：

少阴病寒证，包括甚广，《伤寒论》说：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”“以下焦虚有寒”一语，道破了少阴病的寒证实质。

（2）少阴病热证：

《伤寒论》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧……”说明了少阴病热证烦躁的情况。

6.厥阴病寒热证

（1）厥阴病寒证：

《伤寒论》说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明了其人肝有久寒，表现为下焦积冷，少腹冷痛，或上逆作呕等证。

（2）厥阴病热证：

厥阴病的热证，或感受热邪为病；或阳气被郁，久而化热；或厥阴阳复太过，热气有余等所致，《伤寒论》说：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”说明了厥阴内热而有致厥之机。

（四）虚实

虚实两纲，常以反映六经为病，正邪斗争的虚实情况，大概来讲，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。

1.太阳病虚实

（1）太阳病表虚证：

太阳病为表证，若表证同时又汗出的，则叫表虚证。如《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”是说太阳病中风表虚的脉证。

（2）太阳病表实证：

太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如《伤寒论》的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。是说的太阳伤寒表邪的实证。

2.阳明病虚实

（1）阳明病里虚证：

阳明主里，而有虚实之分。阳明病的里虚证，如《伤寒论》的“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”成无己注：“胃为津液之府，气虚津少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。”

按：太阳主表，故以有汗为虚，无汗为实。阳明主里，则以有汗为实，无汗为虚，以见表里虚实之异。

（2）阳明病里实证：

阳明病的里实证，以“不更衣”、“大便难”为主要临床表现。《伤寒论》的“阳明之为病，胃家实是也”，就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有：不大便，腹满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，减不足言；或反不能食，脉沉紧，或沉迟有力，舌苔黄燥等证。

3.少阳病虚实

（1）少阳病虚证：

少阳病的虚证，如《伤寒论》的“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。少阳病，脉本弦，今浮取而涩，沉取而弦，与太阳病的“尺脉迟”意义相同，反映了少阳病夹虚而气血不足之象。先与小建中汤以扶正气之虚，后用小柴胡汤以和解少阳之邪。

（2）少阳病实证：

是指少阳病胸胁苦满，心下急，郁郁微烦，呕不止，大便秘结，口苦心烦，脉弦滑有力等证。

4.太阴病虚实

（1）太阴病虚证：

太阴病的虚证，往往和寒证相连，如《伤寒论》的“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕”。这一条充分反映了脾气虚寒的吐利之证。然临床所见，厥阴病寒证的吐利，是以吐为主而下利为次；而太阴病的寒证吐利，则以下利为主而呕吐为次，也不可不知。

（2）太阴病实证：

《伤寒论》说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……”“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”就说明了脾实可下之证。然其脉必沉而有力，如脉弱者，则不可用。

5.少阴病虚实

（1）少阴病虚证：

少阴病的虚证，应当分析阴虚和阳虚，如《伤寒论》的“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”这一条是讲，因脉微阳虚，故禁用汗法。又说：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”这条以脉细数阴虚，故禁用汗法，从中反映出，少阴病的虚证而有阴阳之分。

（2）少阴病实证：

俗云：肾无实证，肝无虚证，此乃粗略之言，固不足取。然少阴病的实证从何得之？多以“中脏溜腑”的方式形成。如《伤寒论》的“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。此条说明，燥热内实，迫阴下夺，穷必及肾，成为少阴病急下的实证。

6.厥阴病虚实

（1）厥阴病虚证：

厥阴病的虚证，有阳气虚和血虚的不同。阳虚的如《伤寒论》的“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”这是说的厥阴阳虚寒证。血虚的如《伤寒论》的“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。是说的厥阴血虚受寒之证治。

（2）厥阴病实证：

厥阴病的实证，一般都是郁遏气机，而有痰壅、水停以致肝气疏泄不利，气机不畅，而发生厥逆之变。如《伤寒论》的“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”此条论述了痰邪凝结胸中，厥阴气机不利的手足厥冷之证。又说：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”此条是论水停于胃，肝不疏泄，气机不畅，手足厥冷之证，因内有水邪，故称为实证。

（五）小结

通过以上八纲辨证与六经辨证结合来看，于每一经中，皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化，用以反映六经为病的证候规律，所以说它有辨证的纲领意义。然而八纲辨证又是在六经为病基础之上的客观反映，因此，八纲与六经是一个统一的有机体，是不可分割的。如果人为地把它们分割开来，则就必然破坏八纲辨证的物质精神和六经辨证的客观存在。

同时，中医的辨证学说，体现了经络脏腑生理病理的变化规律，所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位；阴阳脏腑的病性；以及阴阳寒热、正邪虚实，无不一以贯之，才能做到有纲有目与了如指掌之快。

八、《伤寒论》的治疗法则

《伤寒论》这部书是有理法方药程序的。理，是指六经辨证之理，前边已作介绍。法，是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床上一个重要课题。

《伤寒论》在治法上确立了两个前提：一个叫“阴阳自和”，一个叫“保胃气，存津液”。

阴阳自和的意义：是说治病求本，本于阴阳；阴阳不和则病，使其阴阳自和则愈。因此，在治疗时，要从阴阳的大前提入手方得体。

“保胃气，存津液”的精神，是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正，其中“人”是主要的。这是因为治病服药，无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人，因而提出了“保胃气，存津液”的法则。若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，而导致了邪气的滋长和发展，则使治疗处于被动。

《伤寒论》的治病方法归纳起来，有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黄的下法，姜、附的温法，芩、连的清法，参、草的补法，柴、芩的和法，䗪、蛭为丸的消法等等。

中医的治疗八法，从《伤寒论》而体现，后世医家奉为圭臬。临床治疗离不开“八法”的范围，所以，必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。

九、《伤寒论》的方剂

方剂的记载在现存的古医籍中，最早见于《黄帝内经》，它仅载13方，远不能满足临床治疗的需要。到了汉代，由于药物的不断丰富与发展，特别是复方的广泛应用，使方剂学在配伍理论、临床实践方面，均有较大的进展。近几年出土的汉代医药木简，为我们提供了这方面可靠的文物根据。从1972年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看，内有医方30多个，而且几乎全是复方，用药约100种，可见当时的方药已有相当水平。由此可见，《伤寒论》中所载的方药，并不是张仲景所独创，但张仲景对于继承并发扬汉代以前的医药学遗产，将理、法、方、药一脉贯通，开创辨证论治的治疗原则，而做出了重大的贡献。

《伤寒论》的方剂，上溯岐黄，下逮百世，有方书之祖称号，其主要成就有下述几点：

1.体现了治疗八法，在临床的具体应用上，奠定了方以法立，法以方显的理论。

2.组方精简，配伍严密，经亿万人次实践而疗效显著。

3.方证结合紧密，确能解决“证”的要求，成为有证必有方的治疗体系。

4.组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世效法。

十、学习《伤寒论》的方法

学习《伤寒论》，主要是学习它的辨证论治的思想和方法，要做到这一点，就必须对祖国医学的基本理论，特别是有关阴阳学说，脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通，从其病理变化的客观反映进行分析、综合、归纳，划分所属的六经范围，以制定相应的治法。同时要反复阅读原文，领会书中精神，记住证候特点，以及方剂的宜忌、剂量大小和煎服方法与“方后注”的要求。同时还必须把条文之间的关系和意义加以弄清，以增强对原文的深入体会，为此，第二讲专门讨论了条文组织排列的意义。

学习六经辨证方法要结合临床来学，陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的，因为这样学习《伤寒论》收获大，而且对《伤寒论》也能有所发展。