伤寒论十四讲 第三讲　试论六经为病提纲证的意义

六经为病的提纲证，是《伤寒论》辨证的纲领。六经为病，各有一条纲领，古人以之比如大将建旗鼓，使士卒望之而知趋，方能压住阵脚，而能指挥若定。观张仲景于复杂的疾病中，择出六经至当的证候，即所以建旗鼓，用以反映疾病的规律，使人知所趋。由是观之，六经的提纲证，具有十分重要的意义。

为了说明六经的提纲证，首先必须弄清六经辨证的对象和范围。我认为，六经辨证方法，原是以邪气伤人而立论的，并非只针对伤寒之一病。

柯韵伯在《伤寒论翼》的序言中说：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科。伤寒杂病，治无二理，咸归六经之制节”。柯氏把六经辨证，视为百病而立，实能先获张仲景之心，因而也就扫清了只治伤寒一病的俗见，扩大了六经辨证的范围。简而言之，这部书包括了两类疾患：一类是急性热病的伤寒，一类则是慢性疾患的杂病。两者发病虽异，而医理则通，都不能离开六经之节制。所以本书的内容是以六经辨证为宗旨。

六经本身是由脏腑经络所组成的六个系统，它们属于物质范畴，故有自身的运动规律，以反映生理和病理的变化。辨证的方法，就是按照六经的客观规律去分析疾病，去认识疾病，务使主客观统一起来，就达到辨证之目的。

然而，辨证一定要言之有物，丝毫不能离开物质的存在，六经绝非空洞的名词游戏，它既有受邪之体，又有所病之因。有能有所，以见证由体生，证由体定之理。因为辨证之法是从六经之体而求证，由于六经之体各异，故每经的证候特点也就随之不同，这就为辨证时创造了有利条件。但也应该看到，六经所反映的证候，又有共同规律可循，这是因为证候的产生，决定于六经的阴阳对立变化的规律。所以，阳与阴对立，有阳证也就必有阴证；表与里对立，如有表证也就必有里证；寒与热对立，若有寒证也就必有热证；虚与实对立，故有虚证也就必有实证。这种相对而生的八个证候，它们既是疾病中的阴阳矛盾产物，又是疾病对立的统一。因为它们不超出相对而生的阴阳、表里、寒热、虚实的发病规律，古人就叫做“八纲”辨证。

八纲辨证是源于六经的，两者的关系只是有体用之分，而没有本质的不同。懂得了这个道理，对六经与八纲辨证的结合就打下理论基础。

以上介绍了六经辨证的意义和八纲辨证的关系，它为讲述下文提供了方便。

一、太阳病的提纲证

太阳，指的是足太阳膀胱经，吴崑说：太阳有敷畅阳气的作用，其气向外，故主表而又主开。

表，指人体的表层，包括了皮毛、腠理的部位。太阳之脉上达风府，下达腰肾，藉赖肾督的阳气资助，故为诸阳主气，而能总六经、统荣卫，为一身之外藩。

《灵枢·本脏》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。说明了人体的水脏、水腑、水道的气化功能，而有敷布气、津，充养于体表，起到既滋润而又温煦的双重作用。为此，凡风寒等邪犯表，则太阳必首当其冲。此时正邪相争于表，故其证候表现正如第1条（据赵本《伤寒论》条文号码为准，下同）所说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。柯韵伯对此条认为“观五经提纲，皆指内证，惟太阳提纲，为寒邪伤表立”。由此可见，本证的脉浮，是邪客于表，气血向外抗邪的反映，所以它是表证的纲脉；头项强痛、恶寒则是表证的纲证。能把脉证都提高到“纲”的高度去指导临床，就有辨证论治的作用。现在，先说太阳病的纲脉——浮脉。浮脉主表，这是人人皆知之事，但要提高到表之纲脉认识，则不见得受到人们的重视。请看本条是先论脉而后论证，脉在证之先，就反映了脉的重要地位。比如说；患者有头痛、恶寒的症状，看来很像表证，如果其脉并不浮的，就很难说它是太阳病，当然也就不能采取发汗的治法。由此说明，凭脉辨证，脉在证先，也是不容忽视的。为此，凡已经切到了浮脉，那就不论它是什么病，也不要管病程多久，都应先考虑这个病是否为表邪不解？抑或由于表邪不解所引发的各种疾患，必须认真分析，千万不要发生差错。然而，浮脉也有不主表的时候，那属于另一个问题。但是，必须立足于表证而进行分析，才不至于迷失方向。

我在浮脉主表的问题上，既有经验又有教训，记得过去看过一个头痛发热的病人，切其脉浮，这本是外感的发热，此时轻轻一汗就会治愈的，然而，由于我对浮脉主表这个纲没能抓好，所以就没用发汗解表之法，反误用了一些寒凉药品，结果造成了误治。类似这种情况，尚不止个人，故有总结之必要。

吃一堑，长一智，经过这一教训，方使我逐渐明白了自己的错误，而对浮脉主表的实用价值更有切身的体会。从此，我在浮脉主表的理论指导下，治疗过水肿、气喘、痛痹、痒疹等证，皆按表证发汗之法取得了疗效。也只有通过正反两方面经验教训以后，我才对太阳病“浮”为表之纲脉有了新的认识。

“头项强痛”的出现，和太阳受邪以后经脉气血不利有关。《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”故太阳经脉受邪，可出现头项强痛之证。然而，三阳经皆上走于头，惟太阳经，独络脑下项，为其所专，故以“头项强痛”为太阳病的证候特点。另外，太阳主表，而表又莫高于头，故反映表邪，较它处而实为灵敏。例如第8条说：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。张仲景以头痛与否，测知经邪的去留，就说明头痛的重要性。如推而言之，《伤寒论》提到头痛一证的，不下11处之多，其中属于太阳病的就占了9处，这也说明了头痛确是太阳病的一个重要标志。至于“恶寒”则是表证的最后一证。它是卫阳被伤，不能温煦肌表的病理反映。根据伤寒学者们的研究，凡文中“而”字下的证候，都带有关键的意义。如“无汗而喘”的“喘”，“不汗出而烦躁”的“烦躁”等证皆是。所以“而恶寒”的“恶寒”，就成为表证的关键。

古人说：“有一分恶寒，便有一分表证”，凡症见“恶寒”的往往意味着表不解。正如第164条说：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也”。查本条是在“叠经治疗”之余，而恶寒一证仍在的，就不能先治其痞，而应先解其表，因为恶寒不罢，是表证未解的原故。返回来，再看第48条的说法：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，……”这里说的“不恶寒”，反映了表邪已罢，而病由表入里，内传阳明。这就说明作者根据以上两条的“恶寒”去留，而关系到或汗或下之分。为此，抓住“恶寒”的表证之纲，确有指导临床之价值。

综上所述，太阳病的脉证提纲，确有强烈的现实意义。但是，又应该看到，脉证之间并非孤立的，而有其相互联系，如其人脉浮，又应有头痛，或者是恶寒。故不可把脉证孤立起来看待，这样，方有利于辨证论治。

二、阳明病的提纲证

阳明，指的是足阳明胃经。两阳合明名曰阳明，吴崑说：阳明有受纳阳气的作用，其气向里，故主里而又主閤。里，在此指胃肠，它是燥热之邪，内与糟粕相结，而不能排出体外的病变。

第180条说：“阳明之为病，胃家实是也”。此条张仲景不以证候为纲，而以“胃家实”的病理为纲，其涵义包括：一是阳明病所包之证为广，非片言只语所能道尽；二是张仲景有意识突出了一个“实”字，让人辨证从阳明病实证入手，因为只要辨出实证，也就达到了抓纲之目的。清人尤在泾有感于张仲景胃家实的提法，他说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的”。他的话一锤定音，道破了阳明病的要害。

阳明胃属腑，其生理功能是传化物而不藏。即饮食入胃则胃实，通过胃的腐熟和消化，则使代谢物下移于肠，此时则肠实而胃虚，只有始终保持这种胃肠的虚实交替的程序，才符合阳明腑以通为顺的生理。若胃肠燥热，而使津液干涸，糟粕结滞，变成燥屎而不能排出体外，这就使肠实而胃满，腑气不得通顺畅达，则可形成阳明病的燥实诸证。

由此来看，阳明病是因热成燥，因燥成实，故有大便秘结不通的发病特点。大便既然不下，故又可产生腹满不减，绕脐作痛，疼痛拒按等腹部症状，这也是胃肠实证的必见之候。

阳明既燥热内敛，则閤势已成，势必逼津外出，或见于手足濈濈然汗出，或腋下汗出如洗，或逼津偏渗而小便反数，抑或逼津下渗而大便下利清水，色纯青而味极臭秽。津液被劫而外亡，肠胃更无以滋，则大便转燥转甚，故为燥屎已成之征。燥屎虽不能出，然腑气时转，故又有“转矢气”的证候特点。

阳明为盛阳，抗邪力强，若胃气与燥热相争，每于申时则发潮热。潮热，热来有信，按时而至。此热一见，则大便每多成燥。夫胃络于心，心主神志与语言，故阳明燥实之证，多见神昏谵语等候。总的说来，阳明病以实证为主，故以不大便、腹满疼痛、热迫津流、矢气潮热、神昏谵语为辨证根据，其脉则以紧而有力，或沉迟有力，舌苔则见黄燥，或生芒刺为准。

通过以上的证候，反映了阳明病以胃家实为主，这样才能突出阳明为病的特点，从而也达到了阳明病提纲证的具体要求。

三、少阳病的提纲证

少阳，指的足少阳胆经。少阳位于胸胁，居于表里之间，叫做半表半里部位，它能转输阳气，犹如枢轴，故少阳之气主枢。

少阳胆而附于肝，内寓相火，性喜疏泄。若少阳受邪，则气郁而火动，迫使胆液上溢则口苦，消灼津液则咽干，风木上扰而为目眩之证。正如第263条所说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干、目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：火之味苦，然它经之火，甚少口苦，惟肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。然口苦的证候，在于医生的问诊，如不问，病人往往不说，临证之时，望勿疏忽。咽干与目眩，临床易被轻视而不察知，殊不知它的辨证意义是极为重要的。

余曾治一慢性肝炎患者，审有口苦与胁痛，服用小柴胡汤。一日患者语余曰：服药后胁痛等证大减，且头晕目眩之疾，竟同时得瘳。从此方知仲景所列之提纲证，无一不从实践中来，洵非虚语。

四、太阴病的提纲证

太阴，指足太阴脾经，脾居中州，运化水湿，它有敷布阴气的作用，故太阴之气主开。

太阴为病，脾阳不运，寒湿内困，发为腹满，呕吐，腹中冷痛，大便作泻，而饮食不下。正如第273条所说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结鞕。”夫阳明与太阴为表里，阳明主閤，其大便秘结而为实证；太阴主开，其大便作泻而为虚证。阳明病之腹满疼痛，在于大便之不通；而太阴病之腹满疼痛，则在于大便之下利。然三阴经病，皆有下利，惟“自利不渴者，属太阴也”。故太阴病，虽吐利互呈，然必以大便下利，方为太阴病的提纲证。为此，在临床上不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚的，应先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。

五、少阴病的提纲证

少阴，指足少阴肾。吴崑认为；少阴若精气充满，则脾得其禀而能开，肝得其助而能閤，故少阴之气主枢。

病至少阴，累及根本，阴阳两伤，故脉来微细，而症见精神不振之“但欲寐”。正如第281条所说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。夫微主阳虚，细主阴虚，微在细前，反映了少阴病虽阴阳两虚，但以阳虚为主。“但欲寐”指欲睡而又不能熟睡，为阳虚阴盛之象。尤在泾说：“夫少阴者，三阴之枢也，阳于是乎入，而阴于是乎出，故虽太阴、厥阴同为阴脏，而其为病唯为少阴为然……仲景特举此者，以为从阳入阴之际，其脉证变见有如此。”由此可见，阳证变阴，传入少阴，则阳脉之浮而大者，则转为微而细，而目不瞑者，则转为但欲寐矣。用此以辨少阴伤寒，而更为紧要，切不可忽视。

曾治一位唐姓患者，年逾古稀，冬月患外感，头痛发热，鼻流清涕，自服成药羚翘解毒丸，前后共进六丸。感觉精神疲惫，手足发凉，乃浼余诊。持脉未久，患者即侧头合目思睡，其脉不浮而沉。余告病家曰：老人阳虚，又屡进辛凉之药，则使肾阳先拔，而阴霾用事，恐生叵测，乃急投四逆汤补阳消阴，其病得愈。

从此例看，“但欲寐”诚少阴病之提纲证，古人信不我欺。为此，临证之际，无论何病，凡切到微细之脉，见到欲寐之证，便可断言，病已由阳入阴，由盛转衰，而急温少阴之法，则不得失之交臂。

六、厥阴病的提纲证

厥阴，指足厥阴肝。“两阴交尽，名曰厥阴。”吴崑说：厥阴有受纳阴气的作用，故厥阴之气主閤。

柯韵伯说：“两阴交尽，名曰厥阴，又名阴之绝阳，是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝，而胆藏肝内，则厥阴热证，皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴，同一相火，相火郁于内是厥阴，出于表为少阳”。以上可见，柯氏只说出了厥阴热证的一面。然厥阴为病，似又不能尽属热证。何以见之？因为厥阴病是病发于阴，故不能离开阴寒而成阳热。所以，这个病正处在阴尽阳生的阴阳转化阶段，阴未尽消，阳未尽复，而进退于阴阳之间的一种病变。它以寒热错杂的证候表现，而形成厥阴病的独自特点。厥阴的厥字，有“尽”和“极”的意思，它的阴寒已到了极点，而阳气也到了极衰的地步。然而，事物到了“极”就会发生由量变到质变的“突变”，古人也叫“物穷必变”，意思也差不多的，所以说“极”是事物变化的内在条件。如果不懂这个道理，见到了“变”就不知其所以然，也就不能用辩证法的思想去指导实践。为此，厥阴病在它的阴寒至极之时，也就开始向衰退方面转化，而与阴寒相对立的阳气则反由衰的方面向来复的方面发展。由于阳气一直受阴寒所压抑，当它的来复也必然表示强烈。正如第326条所说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”等证，它反映了厥阴的相火和风阳之邪的汹汹之势。然此证同时又有“饥不欲食，食则吐蚘，下之利不止”的阴寒未消和脾胃虚寒的病理特点。因此，这个病既不可目为全热，又不得认为全寒。它应是阴阳错杂，寒热混淆的一种疾病，方为正论。固然在厥阴病中亦有单一的热证和寒证，惟其提纲证，则为寒热两兼而缺一不可。为此，凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。昔者张卿子曾说：“尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚，服白虎、黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证，岂白虎黄连所能治乎？”

由此观之，临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挈领之目的。为此，我认为学习六经病的提纲证，不但要从理论上进行学习，而更重要的是从病人发病规律去进行研究。经过多次的实践检验以后，才能体会出六经提纲证的科学价值和临床指导意义。

六经病的提纲证是辨证的关键，它有系统规律可循。它把398条的辨证方法，而统属于六经提纲证之下，这对学习全文起到了纲举目张的效果，所以，它的科学成就实不可低估。