伤寒论通俗讲话 三、辨太阳病脉证并治

太阳病，是外感病的初起阶段，由于这个时候正气开始抵抗，正邪斗争还只限于体表部位，故称为“表证”。

太阳病可分为太阳经证和太阳腑证两大类。由于证候表现不同，太阳经证又包括中风和伤寒两类；太阳腑证又包括蓄水和蓄血两类。除太阳的经腑证之外，还有邪热蕴郁胸膈不得伸发的虚烦证，热与痰或水互结的结胸证；若中焦寒热阻塞，升降失调，还可出现心下痞证；太阳病治不得法，也就是误治，还会发生种种变证；另外，还有一些类似太阳病的证候，作为太阳病类证应与太阳病鉴别比较。太阳与少阴为表里，若少阴阳气不足而感外邪，还可形成太阳与少阴同时俱病的“两感”证。

太阳病的治疗：经证属表，当用汗法；因感受风寒邪气，故宜以辛温解表之法。腑证蓄水，用通阳行水法；蓄血，用破血逐瘀法。若属太阳与少阴的“两感”证，当温经解表并用。至于其他诸证，或用温法，或用清法，或用补法，或用泻法，自当随证施治。

（一）太阳病辨证纲要

要掌握太阳病的辨证特点，首先应该弄明白什么是太阳，什么是太阳病。

太阳，指足太阳膀胱。太阳膀胱，其位居于下焦，内藏津液。肾阳蒸化膀胱津液，形成一种雾露之气，达于体表，叫做“太阳之气”。太阳之气，行于体表，具有温煦肌表，管理汗孔开合，防御外邪，保卫机体的作用，故又称为“卫气”。太阳之气也就是卫气运行于全身，古人认为卫气一日一夜行50周，昼夜各行25周，每日早晨当阴气尽时，则阳气出于目，目张则卫阳之气上行于头，然后循颈项而下行太阳经脉。由于太阳之气行于体表，在六经的最外层，又具有卫外的功能，所以就有“太阳主表，为六经之首，总统营卫，而为一身之外藩”的说法。《灵枢·营卫生会》说“太阳主外”，也是指它的部位及功能而言。

我们都知道肺是主表的，这里又提出太阳亦主表，它们有什么关系呢？

肺主表，是因为肺主宣发，能把卫气布散到体表，以行使温煦、卫外的功能。而太阳主表，则指太阳之气行于体表。太阳之气就是卫气，它出于下焦，由肾阳蒸化膀胱津液所产生，受胃的水谷之气而赡养，然后又通过上焦开发以“熏肤、充身、泽毛”。《灵枢·本脏》指出“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，“肺合大肠，大肠者，皮其应”，就说明了脏腑相连，在内之脏腑与在外之皮毛相应的表里关系。皮毛属表，太阳之气行于表，是由少阴肾气所化，经肺气的宣发敷布外达皮毛，所以说肺气合于表而太阳之气则主表。

足太阳膀胱经是人体最大的一条经脉，循行路线最长，与督脉并行于人身的背部。背为阳之府，是人体阳气最集中的一个部位，太阳经从这里通过，所以说它是“阳经之长”。足太阳膀胱经行于内脏时，属于膀胱腑而络于肾脏。膀胱主藏津液，但它还要赖以肾气的作用使津液气化升降。以上介绍的可以说是太阳的生理。

由于太阳之气行于表，所以当外邪侵袭人体时，太阳必然首当其冲。太阳受邪，太阳之气抗邪于体表所表现的证候，就是太阳病。太阳主表，所以说太阳病就是表证。对于太阳病的主要脉证表现，《伤寒论》中作了概括：“脉浮，头项强痛而恶寒”，可作为辨太阳病的主要依据。

太阳病为什么见浮脉呢？因为邪气初客体表，太阳之气开始抵抗，气血趋向于外以抗邪，故脉应之而浮。“浮脉为阳表病居”，说明浮脉是表证的纲脉，凡见浮脉，当先考虑病在表。所谓“头项强痛”，是形容头痛项强，顾盼俯仰不能自如。《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。今太阳受邪，经气运行不利，故出现头项强痛的证候。头为诸阳之会，足太阳经上额、交巅、络脑、下项，所以太阳之为病必见头项强痛。太阳之气行于体表，行使其温煦卫外的功能，太阳受邪，温煦卫外的功能失常，故见恶寒。恶寒，是各种外感疾病的初起阶段，即表证阶段的必见证，它对判断病邪是在表还是已经入里，有重要的鉴别意义。“有一分恶寒，便有一分表证”，这个临床经验总结，就说明恶寒一证是判断病邪在表的一个重要标志。太阳为病，卫阳之气被郁，正气奋起与邪气斗争，还应见发热。而太阳病提纲中并未提发热，这是因为外邪入侵人体，卫阳被遏伤在先，故恶寒每先见于发热。《伤寒论》中说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”，就指出了太阳病发热可有迟早，但恶寒是必见的。太阳病是邪在表未入于里，故舌苔以薄白为多见。

以上脉证，是从太阳病脉证中抽出来的具有共性的证候，它反映了一切表证的最基本的证候特点，具有普遍的指导意义，所以把它们列为太阳病的辨证纲要。

（二）太阳病经证

太阳病，根据其证候特点，可以分为经证和腑证两大类。所谓太阳经证，是指病邪侵扰太阳经表而未聚结于太阳之腑所表现的证候。由于经与腑有表里之分，所以太阳经证就是太阳之表证；太阳腑证可以看做是太阳之里证。前面介绍的“脉浮、头项强痛而恶寒”的太阳病，主要是指太阳经证。

太阳病经证，按其所见脉证不同，习惯上又常分为太阳中风与太阳伤寒两种证候。

1.太阳中风证治

太阳中风，是指风邪外袭，在太阳病“脉浮、头项强痛而恶寒”的脉证基础上，更见发热、汗出、恶风、脉缓等证的一种太阳表证，不同于“脑血管意外”的中风。因太阳中风用桂枝汤治疗，故太阳中风证又称为“桂枝汤证”。有关太阳中风的证治，下面就从桂枝汤主证、桂枝汤加减证和桂枝汤的禁忌证加以介绍、说明。

（1）桂枝汤主证

桂枝汤是治疗太阳中风的主方。要了解桂枝汤证，也就是要了解太阳中风证的病变特点，首先要从风邪的性质及其致病特点谈起。

风为阳邪，风阳袭卫，卫阳与风邪相搏，故见发热，发热证的出现既迅速又较突出。由于卫阳被风邪所伤，失去了卫护肌表、管理汗孔开合的作用，再加上风邪的疏泄，迫使营阴不能内守，因而自汗出。出汗越多，肌腠就越疏松不固，卫气也就更难抵御风邪的侵袭，故患者特别怕风。汗出肌疏，营阴外泄，反映在脉象上，就呈现了缓慢而有松弛虚弱感的一种缓脉。《伤寒论》中对太阳中风的脉证与病变机制，作了很形象的描述和很好的说明：脉“阳浮而阴弱”，即见浮取有余，重按不足的浮而缓弱的脉象；“翕翕发热”、“淅淅恶风”、“啬啬恶寒”，形容像多着衣服那样的发热，像冷水淋在身上一样的怕风，而怕冷又表现出一种畏缩的样子。同时，由于风邪外袭，影响了肺气的宣发和胃气的下降，肺气不利则鼻鸣，胃气上逆则干呕。太阳中风的病理，《伤寒论》把它概括为“荣弱卫强”。“荣弱”是说营阴失去卫阳的固护而外泄，反映了正气不足的一面；“卫强”指风邪犯于卫分，反映了邪气盛实的一面。总体来看，风邪外袭以致营卫不和，就是太阳中风最基本的病变特点。

太阳中风证，既然是风邪外袭，营卫不和，治法就当解肌祛风，调和营卫，宜用桂枝汤。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳，配生姜之辛，以解卫分之风邪；芍药味酸能敛阴和营，配大枣之甘，可滋养营阴之弱；甘草和中扶虚。以上诸药内含辛、酸、甘味，由于辛甘化阳，可助卫；酸甘化阴，能以和营，故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法要求服药后喝热稀粥，其目的是使谷气内充，既可借以资汗源，又可强营卫以助抗邪之力。

太阳中风当用桂枝汤治疗，但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证，经过汗下之后表邪仍不解；或虽经汗解，但又复感风寒病在表者，均应以桂枝汤再行解表。为什么此时要用桂枝汤呢？这是因为病原属伤寒，但已经汗下，尽管表证仍在，也不宜再用峻汗法，用桂枝汤可解肌发表，调和营卫，虽发汗以祛邪，但不损伤正气。正如《伤寒论》中所说：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。

还有一种情况，即有的患者内脏并没有什么毛病，只是不时的自汗，或伴以发热，这是什么原因呢？这是因为“卫气不和”，“卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说，虽然患者营气和顺，但卫气不和，不能与营气密切协作，以致营卫各行其是，卫气不能外固，荣阴不能内守，因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风，又“脏无他病”的荣卫不和证，也要用桂枝汤，在未发病之前服药取汗，使营卫调和则愈。

曾治一患者李某，女，53岁。每日都有两三次发热、汗出，患病已一年。查其饮食、二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗，服药廿余剂无效。诊其脉缓软，舌淡苔白，辨为营卫不和之证，遂用桂枝汤原方，只服二剂，则热止汗不出。

柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。柯氏综合了《伤寒论》的有关条文，既概括指出了桂枝汤的应用范围，又告诉我们不可拘泥，要灵活运用；但灵活也不能失掉原则，要坚持辨证论治，要始终以客观脉证为施用方药的依据。下面举个病例以说明这个道理。

一男性患者，年六十，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。其脉浮而弛缓，并见汗出而恶风寒，舌苔薄白，断为风邪稽留，营卫不和之证。用桂枝汤原方，不增减一味，嘱其喝热稀粥温覆取汗，一剂则疹退痒止。此例之所以用桂枝汤治荨麻疹取得疗效，其主要原因就是见到了桂枝汤的主要脉证，即汗出、恶风、脉浮缓，也就是遵循了辨证论治的法则。

太阳中风，当用桂枝汤。一般情况下，太阳中风患者服用桂枝汤，均可汗出而解。但也有“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者”，这不是桂枝汤无用，是由于在经之邪太盛，服汤不能骤解，以致阳郁而增烦。遇到这种情况，应先针刺风池、风府二穴，以疏散在经之风邪，然后再服桂枝汤如法取汗，就能把病治好。

（2）桂枝汤加减证

对桂枝汤进行加减化裁，以治疗太阳中风的各种兼见证，就叫作桂枝汤的加减证。

【桂枝加厚朴杏仁汤证】

桂枝加厚朴杏仁汤，即桂枝汤加厚朴和杏仁。这个方在《伤寒论》中用以治疗太阳病中风又兼气喘的证候，即“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子（即杏仁）佳”。

喘家，就是素有喘疾的人，又触冒风邪而病太阳中风。由于风邪外袭内迫于肺，以致肺气更为不利而作喘，应用桂枝汤以解肌祛风，加杏仁、厚朴宣肺降气以平喘。这是用桂枝加厚朴杏仁汤的一种情况。另外，还有两种情况，也用桂枝加厚朴杏仁汤治疗：

其一，患太阳病中风，并无气喘之宿疾，只因风邪外袭内迫，影响了肺气的宣发与肃降，故在汗出、恶风、脉浮缓、苔薄白等太阳中风的脉证基础上，更见胸满气喘。

其二，太阳病表不解，大便不通，本应先解表，然后再用下法。但医生一开始就用了攻下的方法，以致表邪乘机内陷而迫肺，肺气不利，所以作喘。此时因表邪仍未解，故当以桂枝加厚朴杏仁汤，外解风邪，内利肺气。

许叔微在《伤寒九十论》中，举了一个桂枝加厚朴杏仁汤的治例，对后人运用此方有一定启示。他说，有一个武将被敌人俘虏后，关押在船舱里，数日才得以逃脱。跑出来后，这个武将饱饱吃了一顿，就坐在露天的地方，解开衣服歇息，不料第二日就得了伤寒。先请来一个医生，说是过饱伤食之证，而用下法；又请来一个医生，说是感受外邪，而用汗法。这样又下又汗，杂治几日不仅不见好，反而更增喘息，前医茫然不知所措，就又请来了许叔微诊治。许看了患者后说，这是太阳病用了下法，而表仍未解又见微喘，当用仲景的方法，以桂枝加厚朴杏仁汤治疗。前医见开此方，还有些疑惑不信。经服此药，一剂而喘定；再服，则汗出脉和身凉而病愈。

【桂枝加葛根汤证】

太阳病，本有头项强痛的太阳经输不利之证。若太阳中风，经输不利严重时，不仅颈项强急不舒而且连及背部，以致顾盼俯仰受限，这就是《伤寒论》中所说的“项背强”。，本是形容短翼之鸟伸颈欲飞而又不能飞的样子，在这里用以比喻项背强急而不舒。一般来讲，此证多见于伤寒无汗表实之证，而今却反见汗出、恶风，故知这个证候，仍属太阳中风的范围，还要用桂枝汤以解肌祛风，加葛根则可以疏通经脉以治项背强急。

原宋本《伤寒论》中记载，此方中尚有麻黄，但林亿等人又在方后注：既有汗，不当有麻黄。故后来的注家，多按照林亿等人的见解，去掉了麻黄。

【桂枝加附子汤证】

桂枝加附子汤证，是太阳中风又兼有表阳虚的证候，可见于太阳病发汗之后。

太阳病用发汗的方法治疗理所应当，但为什么病没有治好，反而伤了表阳呢？问题就在于汗不得法。按要求，太阳病发汗只宜发微汗，不可大汗令“如水流漓”。若发汗太过，不仅邪不去、表不解，反而使阳从汗泄，更伤卫阳。表不解，则仍见汗出、恶风；表阳虚，肌表不固，则汗漏不止；汗出过多，津气俱伤，筋脉失养，气化不利，所以“小便难，四肢微急难以屈伸”。此时，表不解又兼见亡阳脱液，故以桂枝汤解肌发表，加附子以温经回阳，固表敛汗。

本证既有津伤，但方中并不加生津益阴的药物，其理何在？陆渊雷作了很好的说明：“津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡……桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深思之”。

有关桂枝加附子汤的用法，举一个例子说明。同事仆老师，在回乡探亲前向我求方，他说有一个亲戚患自汗证，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效，问我怎么办？我告诉他，如无热象，可试用桂枝加附子汤。他回乡后用此方果然取效。后来，他对我说，阳虚出汗，非附子而不能止，若早看到这一点，病也不至于拖延至今哪！

【桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤证】

太阳病应当用汗法，不能用攻下法，若误下则属逆其病机，可使在表之邪内陷。由于阳气开发于胸中，表又近于胸位，因此误下往往使表邪内陷胸中，影响阳气的开发以致胸满。此时，其脉若沉紧有力，恐为结胸之变；若脉来急促，按之而软，说明阳气虽因误下受挫，但仍能与邪气抗争，病在阳而未入阴，在胸而未入腹。正因邪气去表未远，故用桂枝去芍药汤以鼓舞心胸阳气，驱邪从表外出。

桂枝去芍药汤，方用桂枝、炙甘草以扶心胸之阳；配以生姜、大枣辛甘发散，使内陷胸间之邪从表解；因芍药酸寒，其性阴凝而敛，不利于胸阳的宣通畅达，故不用。

若在上证基础上更见微恶风寒，说明阳气损伤较重，显现出温煦失职之象，故须于上方中加附子，以扶阳气之虚损。

治验举例：王某，男，36岁。自诉胸中发满，甚或作痛，每逢严冬季节发作更甚。兼见咳嗽，气短。切其脉弦而缓，握其手冷如冰，问其小便则清而长。参合上述脉证，断为胸阳不振而有寒。因冬月阴寒最盛，阳受其困，故病情增剧。为之处方：附子9克，桂枝9克，生姜9克，大枣7枚。

患者见上方除姜枣外，仅二味药，有些不相信。一周后他高兴的告诉笔者，服上药后多年宿疾已愈。

【桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证】

太阳病未经发汗的身体疼痛，是表不解；已经发汗后的身体疼痛，多为气血两虚，不能濡养筋脉所致。凡属表证的身疼，其脉应浮；属气血虚的身疼，脉多见沉迟而涩。气虚血少，充盈鼓动血脉的力量不足，故脉沉迟而涩滞不畅。表证身疼，治当汗解；汗后气血不足的身疼，则应温补，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，是由桂枝汤加重芍药、生姜的用量，再加人参所组成。桂枝汤有调和营卫的作用；加重芍药以滋养营血；加人参补气生津，调营养卫；重用生姜可宣通阳气，使药力达于体表。

曾治一樊姓妇女，新产之后，忽而身痛，自服生化汤两帖无效。随笔者实习的学员诊为气血两虚身痛，用当归、黄芪、党参、白术、甘草等药，服之有效但治不彻底。切其脉沉缓无力，舌淡苔白，嘱用新加汤，三剂而病愈。学员不解，纷纷问询是什么道理？笔者对他们说，关键在于桂枝汤走肌表而参芪走里，身疼痛一证是在表的营卫气血不足，故进参芪其效则缓，而服桂枝汤就取得了满意的疗效。

【桂枝去桂加茯苓白术汤证】

病有类似太阳病，实非太阳病，临证时不能不加以辨别。如有一种病表现为头项强痛，翕翕发热而无汗，并有小便不利，心下胀满微痛。若辨头项强痛、翕翕发热为表不解，投以桂枝汤发汗；或认为心下满微痛是里邪凝结，用攻下法治疗均不见效，如《伤寒论》中所说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。此证汗之不解，下之不愈，究竟是什么病证呢？由于膀胱气化失司，水邪内停，故小便不利；水邪凝结，影响中气不运，所以心下胀满微痛。经脉与脏腑相通，腑病影响了在外之经气不和，故见头项强痛、翕翕发热等证，这是水遏阳郁不得宣畅的表现，属于太阳之邪内陷，以致膀胱气化失职的水饮内停之证。与太阳中风的翕翕发热、汗出、恶风之证截然不同，所以不能用桂枝汤，应该用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

桂枝去桂加茯苓白术汤由芍药、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、白术组成。因为表无邪，故不用桂枝；水饮内停，小便不利，故加茯苓、白术；方中用生姜，可健胃以散心下之饮；用芍药助疏泄以解心下之痛；甘草、大枣有培土制水的功效。因本方所治之证，属太阳之里影响于太阳之表，并无太阳表证存在，故不需汗出而解，只要“小便利则愈”。

陈慎吾老大夫，曾治一发热患者，屡经医治，发热不退。问其小便不利，而胃脘胀满不舒，脉沉而弦，舌苔白而水滑，辨为水饮内停，阳气外郁，乃不治热而治水，用桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂热退而安。

对桂枝去桂加茯苓白术汤证，各医家也有不同的看法，《医宗金鉴》认为：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热、无汗之表乎？……故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓、术之渗湿，使表里两解，则内外诸证自愈矣”。自《医宗金鉴》提出“去桂当是去芍”之说后，对这个问题就展开了争论，同意《医宗金鉴》观点者亦有不少人，故将此见解提出来，供参考。

以上列举了桂枝汤的加减诸证，虽不能面面俱到，但可举一反三，触类旁通。后世医家徐灵胎在此方基础上加黄芪、当归；叶天士则加杏仁、干姜、五味子等等，他们均能在辨证论治的原则指导下，做到随证加减，灵活变通，不断地扩大了桂枝汤的应用范围。

（3）桂枝汤禁忌证

桂枝汤是治疗太阳中风证的主方。太阳中风以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主要临床表现和辨证依据。若病人见发热、恶寒、无汗、脉浮紧，说明所患之病是太阳伤寒，并非太阳中风，应当用麻黄汤不能用桂枝汤治疗。所以，《伤寒论》中提出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。“解肌”指桂枝汤有解肌腠之邪的作用，是对麻黄汤解表作用相比较而言。由于太阳中风桂枝汤证与太阳伤寒麻黄汤证，在病因上有伤于风和感于寒的不同，在病理上有卫强营弱与营强卫闭的不同，在临床表现上又有汗出与无汗的区别，因此，这两种不同的病证就有完全不同的治法。若太阳中风错用麻黄汤发汗，可出现“汗漏不止……小便难，四肢微急，难以屈伸”的桂枝加附子汤证；若太阳伤寒误用桂枝汤，不仅由于药不对证而病不解，还可能由于桂枝汤中芍药的酸寒收敛，使表寒更加郁闭，变化为“不汗出而烦躁”的大青龙汤证或其他病证。对于上述一些问题，在临床上一定要认真对待，不可粗心大意，以免给患者带来不应有的痛苦。为此，张仲景也特别告诫我们：“常须识此，勿令误也”。

太阳伤寒证不能用桂枝汤，这是桂枝汤禁忌证之一。此外，《伤寒论》中提出“酒客病”不能用桂枝汤。酒客，指有喝酒嗜好的人。由于长期饮酒无以节制，故酒客的湿热较盛。湿热内蕴，熏蒸于外，致营卫不和，可出现汗出、干呕、头痛等类似太阳中风的证候，称为“酒客病”。治疗应该用葛花、枳椇子等解酒利湿药物，不能用桂枝汤。若误投桂枝汤，不仅酒客病不解，反而由于桂枝汤为辛甘温之剂，辛温能以助热，甘药能以助湿，酒客服后使湿热更盛，壅滞于中，影响胃气的和降，引起呕吐。张仲景在《伤寒论》中，把这个道理归结为：“以酒客不喜甘故也”。

酒客病禁用桂枝汤是有一定道理的，但在具体应用时不可拘泥。当酒客太阳中风时，无湿热表现，可用桂枝汤；虽不是酒客，但这个人湿热素盛，当病太阳中风时，桂枝汤也当慎用。日本山田正珍提出用化裁桂枝汤治疗酒客患太阳中风证：“若夫平素好饮之客，虽有中风之证，不可执桂枝之成法与之，宜减去甘、枣二物以投之。”可供我们临证时参考。

太阳病，以发汗为治疗大法。若不发汗，反泻下，就是治疗上的错误。如虽经误下，但并未导致邪气内陷，太阳之气仍能抗邪于外，即“其气上冲者”，就还可以用桂枝汤发汗解表，这正如《伤寒论》中所说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”。若误下之后，太阳之气不上冲，表证已不在，邪气内陷于里，桂枝汤就不能用了。其实不仅误下，就是发汗不得法，或错误地用吐法、温针等方法，都会使病情发生变化，以致发生“坏病”。既然病证有变，治法方药当随之而变，此时再用桂枝汤就不中用了。如《伤寒论》中所说：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”。发生了坏病，桂枝汤又不中用，该怎样救治呢？还是张仲景说的好：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，也就是要遵循辨证论治的法则。

2.太阳伤寒证治

太阳病伤寒，是指感受寒邪，在太阳病“脉浮、头项强痛而恶寒”的脉证基础上，更见无汗而喘、头疼、身疼、腰痛、骨节疼痛、脉紧等证的又一种类型的太阳表证。因其主治以麻黄汤，故太阳伤寒证又称“麻黄汤证”。太阳中风与太阳伤寒同属太阳病经证，但又是有不同病变特点的两种证候。太阳中风，因其感受风邪，汗出肌疏，故又称“表虚”；太阳伤寒，因其被寒邪所伤，无汗表闭，故又称“表实”。

（1）麻黄汤主证

要了解麻黄汤主证，即太阳伤寒证的病变特点，就要先从寒邪的性质及致病特点说起。

寒邪，在六淫邪气中属于阴邪。它侵袭人体，最容易损伤人体的阳气。阳气被寒邪所伤，失去正常的温煦作用，所以要恶寒。伤寒的恶寒是很厉害的，即使多穿衣、多盖被，或者烤火取暖，常不得缓解。寒主凝，主痛，主收引。外感寒邪，营卫凝涩不利，皮毛腠理敛缩闭塞，所以见无汗、身疼、腰痛、周身骨节疼痛。“肺之合皮也，其荣毛也”，皮毛汗孔被寒邪闭郁，肺气也就不得宣发，肺失宣降，则上逆作喘；若影响到胃气的和降，还可见呕逆。因感寒使脉道收缩而拘急，故脉“阴阳俱紧”，寸关尺部位出现浮紧的脉象。由于寒邪伤人，卫阳被遏在先，故太阳伤寒每先见恶寒，紧接着也要发热。《伤寒论》综合了太阳伤寒的各种见证，并提出治法：“太阳病，头痛发热，身疼腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这里提出的头痛发热等八个证候是太阳伤寒的主要证候，并以此与太阳中风桂枝汤证加以区别。

太阳中风与太阳伤寒均属太阳病，故脉浮、头项强痛而恶寒是它们的共见证。但中风表虚以汗出、恶风、脉浮缓为主；伤寒表实以无汗、恶寒、身疼、脉浮紧为主，两者有所不同。

太阳伤寒病变的关键在于卫气之闭，卫气闭之因，在于外寒之凝滞，故本证当用麻黄汤辛温散寒以解表。

麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成。麻黄辛温，可发散风寒，开腠理而发汗，宣肺平喘；桂枝通阳解肌，助麻黄发散风寒；杏仁苦温利肺，助麻黄宣肺平喘；甘草调和诸药而和中。本方为辛温发汗之峻剂，炙甘草量宜小不宜大，以防有碍于发汗解表。

笔者于1967年随医疗队赴甘肃。当时正赶上隆冬季节，因冒受风寒而外感。周身关节无处不痛，恶寒特甚，体温39.8℃，无汗，咳嗽，脉浮紧。笔者自己开了一剂麻黄汤，服后躺在火炕上发汗，约一时许，通身汗出而病解。

一般地说，典型的太阳伤寒以麻黄汤发汗，用之得当，可以药到病除。如果治不及时，失于发汗，以致阳郁过甚，邪无出路，则可发生鼻衄。

为什么“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄”呢？这是因为汗与血同源，外寒闭郁，当汗不汗，邪不能从汗解，势必造成阳郁更甚，以致迫血妄行，从衄而解，是正气抗邪于外的一种自然疗能，说明营分之邪有外出之路，起到了“衄以代汗”的作用。因此，麻黄汤证有“衄乃解”和“自衄者愈”的情况，人们习惯上把伤寒衄血称为“红汗”，是“出大寒”。但也有衄而不解的，多因衄而不畅，不能载邪外出，就好像汗出不彻，表邪不解一样。此时，还应再用麻黄汤发汗，以消营中之邪，使汗出邪越而血自宁，这种再以麻黄汤发汗的方法是“汗以代衄”。若衄后病不解，更见身热夜甚，舌绛苔燥，心烦不寐，脉细数等证，说明邪已化热，内陷营血，应治以清热凉血之法，万万不可再用麻黄汤发汗。

麻黄汤本有衄血之禁（后文还要提到），这里却又说伤寒“不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，这不是有矛盾吗？其实不然，这里所说的因表邪不解而致衄，与麻黄汤禁忌证中的先衄后病伤寒有根本不同。彼属衄家，则禁汗；而此属失汗致衄，则可汗。正如江篁南所说：“久衄之家，亡血已多，故不可汗；今缘当汗不汗，热毒蕴结而成衄血，当分其津液乃愈。盖发其汗，则热越而出，血自止也”。

（2）麻黄汤加减证

在麻黄汤的基础上进行加减化裁，治疗太阳伤寒的各种兼挟证，就称为麻黄汤的加减证。其包括伤寒挟水饮咳喘的小青龙汤证，兼阳郁烦躁的大青龙汤证，以及兼太阳经输不利的项背强的葛根汤证。

【小青龙汤证】

小青龙汤证，是属于伤寒又兼挟水饮的一种病证，简单地说是属于外寒内饮证。《伤寒论》概括它的病变是“伤寒表不解，心下有水气”。

“伤寒表不解”，是说有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒的表证存在；“心下有水气”，是指素有水饮内停犯胃，胃气不降则上逆作呕；外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。由于水邪变动不居，可随气机升降到处为患，故小青龙汤证的或见证特别多。如水饮走于肠道则下利；蓄于膀胱，气化失职，则小便不利、少腹满；水寒壅滞于上，阻碍气机则噎；水饮内停，气不化津，则口渴等。因属寒饮为病，所以脉弦、苔白而滑、咳吐清稀泡沫样痰，这几个脉证对本证的辨别有重要意义。治疗用小青龙汤，外解风寒，内散水饮。

小青龙汤，由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平喘利水；配桂枝，可增强通阳宣散的功能；干姜、细辛，可散寒化饮；半夏去痰降逆；甘草扶正和中；恐辛散太过，耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，助以芍药酸收微寒，敛荣阴而防动血，如此配伍，可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用，以温散肺饮，止咳平喘，这也是张仲景治咳喘药物配伍的一个特点。

小青龙汤证有寒饮内扰，故一般情况下病人口不渴；若服小青龙汤后，病人口渴欲饮，这是“寒去欲解”的反映，也就是寒饮散去而胃阳得以恢复的好现象。

本方在临床上并不仅限于治疗表寒内饮证，即使没有表证，但只要属于寒饮咳喘，就可使用。《金匮要略》就有用小青龙汤治疗“溢饮”，以及“咳逆倚息不得卧”等证的记载。若寒饮有化热趋势表现，有烦躁证者，可在本方中加生石膏。本方只要辨证恰当，临床用之多有效，但不宜久服。因它不仅能发散阳气，而且又能伤阴动血，故对某些心脏病引起的咳喘以及肺结核等病，应当慎用。

【大青龙汤证】

大青龙汤证，是由于伤寒失汗，表邪不解，阳郁化热形成的表寒兼内热的证候。

表寒不解，所以脉浮紧、发热恶寒、身疼痛的表实证俱在。当汗不汗，卫阳被表寒闭郁而化热，阳热内扰，故见烦躁。这里的表寒与内热，虽是两种不同的病理变化，但两者之间有着密切的内在联系。《伤寒论》中说“不汗出而烦躁”，就指出了烦躁是由于不得汗出，阳郁不宣所致。单是表寒不解，只用麻黄汤发汗就可以了。本证是外寒兼内热，故再用麻黄汤就不行了，应该用大青龙汤外解风寒，内清烦热。

大青龙汤，可以说是在麻黄汤的基础上化裁出来的。它是麻黄汤倍用麻黄的剂量，再加生姜、大枣、生石膏所组成。方中重用麻黄，助以桂枝、生姜发汗以解表；用杏仁利肺气，助麻黄以宣发；石膏辛甘大寒，配麻黄解肌以开阳气的郁闭，并能清热除烦；甘草、大枣能和中扶正，在发汗剂中还有资助汗源的作用。

大青龙汤属发汗峻剂，体质壮实的可用，体质虚弱的不可用，如病人脉微弱、汗出恶风，属中风表虚证的也不能用。若表虚证误服此方，可因发汗太多，以致发生四肢厥逆、肌肉跳动的亡阳之变。为防止汗多亡阳，张仲景特别在方后注：“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”。“温粉”即米粉炒温，扑在身上，用以止汗。

有一位姓邱的医生，在笔者所在学院旁听《伤寒论》课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用这个方治愈了的一个病例：他家乡在抗旱打井时，一壮年社员，遍身汗出如洗，缒绳下井，井底寒气逼人，顿时汗消，随之即病。发热恶寒，一身疼痛而烦躁难耐。邱医生看了患者，认为是大青龙汤证。但考虑当时正是暑夏季节，又不敢贸然进药，后在别的医生鼓励与协助下，他给患者开了一付大青龙汤。只服一煎，患者遍身汗出，热退身凉而神安。

大青龙汤，用以治疗“不汗出而烦躁”的表寒内热证，这只是其适应证的一个方面。还有一个方面，就是在不得汗的同时，不仅阳气被郁不得发越，而且行于肌表的水液也凝滞不流，由于阳郁而水滞，则脉由紧变缓，并可出现周身沉重或兼见疼痛；或四肢酸沉，难于抬举；或四肢关节肿痛等证，此时亦可用大青龙汤，以发泄其水邪，使从汗出而解。《伤寒论》中所述：“伤寒，脉浮缓，身不疼但重”，以及用“大青龙汤发之”，就都是针对饮邪而言的。

（3）葛根汤证

太阳病经证，若由风邪所中，使太阳经脉不利，见“项背强，反汗出恶风”等证候，属太阳表虚兼经输不利证，当用桂枝加葛根汤治疗；若被寒邪所伤，见“项背强，无汗恶风”等证，属太阳表实兼经输不利证，应以葛根汤治疗。同为“太阳病，项背强”，但有中于风、伤于寒的表虚、表实的不同，其鉴别要点在于有汗与无汗。

伤于寒邪，寒性凝滞收敛，故无汗；太阳经气不利，津液不能上输，筋脉失于濡养，故项背拘紧而不舒。葛根汤不仅能发汗解表以散寒，且能升津液以舒筋脉。

葛根汤，由葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣组成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡养筋脉，以缓项背之拘紧；麻黄、桂枝、生姜辛温散寒，可发汗解表；芍药佐葛根，可利血脉以缓筋急；甘草、大枣和营卫而守中，也可制约麻、桂之辛散。

病案举例：封姓工人，病恶寒，遍身无汗，循脊背之筋疼痛不能转侧，脉浮紧。此外邪袭于皮表，故恶寒无汗。况脉浮紧，证属麻黄，而项背强痛，因邪气及于背输经络，宜治以葛根汤。葛根五钱、麻黄二钱、白芍二钱、甘草二钱、生姜四片、红枣四枚。

服药后顷刻，觉背内微热，再服背汗遂出，次及全身，安睡一宵，病遂愈。（《经方实验录》）

3.辨麻桂越婢合方的小汗证

太阳病经证，已介绍了属于中风表虚的桂枝汤证，属于伤寒表实的麻黄汤证。但还有一部分太阳经表证，或因迁延日久，或因已服发汗解表药物，大邪虽去而小邪仍在，此时既不能单用麻黄汤，也不能独用桂枝汤，根据病情，张仲景在《伤寒论》中又另设桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等三个小汗法，以补桂枝汤、麻黄汤等治疗的不足。

（1）桂枝麻黄各半汤证

太阳病表证不解，延迟八九日之久，当考虑有传经入里的可能。但判断是否已传经，则必须以客观脉证为依据。现病人不呕，说明未传入少阳；大便正常而不燥结，即“清便欲自可”，说明也没有内传入阳明；发热恶寒同时并见，说明病邪更没有内传三阴，仍在于表。邪在表，正气与之斗争，正有胜负，邪有进退，故时凉时热，寒热休作，像发疟疾一样一日发作二三次。如果寒热不等，表现为发热时间多怕冷时间少，即所谓“热多寒少”，切其脉不紧不数，呈微缓脉象，说明在正邪斗争过程中正胜邪却，是疾病自愈的征象，可不用治疗；若其人恶寒多发热少，脉微而不兼和缓之象，说明这个患者阴阳气血俱虚，正气衰不能胜邪，这种情况非但不可发汗，就是吐、下也在所禁忌；若其人脉不缓不微而见浮象，面色正赤带有发热的表现，说明有小邪在表留恋不解，以致阳郁不得宣泄，汗欲出而不得出，邪郁肌表不得发散，故皮肤必发痒，治疗宜以桂枝麻黄各半汤发点小汗。

桂枝麻黄各半汤，是桂枝汤与麻黄汤的合方，其药有：桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣、麻黄、杏仁。由于本证小邪在表，稽留日久，又不得小汗出，故见脉浮、发热、身痒等证。古人认为“痒为泄风”，也就是说痒是风邪外泄的一种表现，故此证当因势利导，“汗而发之”。然邪气不甚，如用麻黄汤发汗，则嫌其峻烈；用桂枝汤发汗，则又嫌其太缓。此证既不可不汗又不可多汗，故取桂枝汤与麻黄汤各三分之一的剂量，合和服之，发一点小汗，就可以把病治好。

（2）桂枝二麻黄一汤证

凡服桂枝汤发汗，应以“微似有汗者益佳”，如果发汗太多，不仅病不除，而且还会变生他病。如服桂枝汤发汗后，病人脉洪大，是阳明热象，但不见烦渴的里热证，说明邪仍在表，故可再服桂枝汤发汗解表。切不可因脉洪大过早服用白虎汤，用则将有冰伏邪气，反不得外解之患。若服桂枝汤大汗后，证见发热、恶寒，病形如疟，一日发作二三次，说明虽经汗后，但仍有小邪郁于肌表不解，当须发汗以解表。由于已经发过汗，故不宜发汗太多，用桂枝二麻黄一汤，取桂枝汤剂量的十二分之五、麻黄汤剂量的九分之二，合而服之，使汗出不致过多。

（3）桂枝二越婢一汤证

桂枝二越婢一汤证，是表不解、阳郁而有化热趋势的一种证候，故与上述两个方证有所不同。

太阳病表邪不解，正邪斗争，故发热恶寒，阳气被郁将化热，故发热多恶寒少，脉由浮紧变为微弱。此证虽然从太阳伤寒而来，但由于证情有变，不宜再用麻黄汤；又因表有小邪，但已有阳郁化热趋势，故桂麻各半汤与桂二麻一汤也不能解决问题，当用桂枝二越婢一汤小发汗，以宣解阳郁之邪。

桂枝二越婢一汤，是桂枝汤与越婢汤的合方，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、麻黄、生石膏组成。此方从药味组成及功能来看，可以说和大青龙汤接近，但大青龙汤证重，本汤证为轻；大青龙汤治不汗出而烦躁，本汤治热多寒少而脉不紧。本证既需发汗又不能大汗，既要发越郁热又不能过于寒凉，故方剂的用量只取桂枝汤二分（相当于四分之一），越婢汤一分（相当于八分之一），小制其剂，发小汗以解郁热。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤这三个方子，都有发小汗以解在表之小邪的作用，这是它们的共性，但也有不同之处，尤怡在《伤寒贯珠集》一书中曾合论三方并一一作了比较，可供参考。他说：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，三方并两方合用，乃古之所谓复方也。细审其制，桂枝麻黄各半汤，助正之力，侔于散邪；桂枝二麻黄一汤，则助正之力多，而散邪之力少，于法为较和矣；其桂枝二越婢一汤，本无热证而加石膏者，以其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微发于不发之中，则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气，亦能补助正气，以其方甘酸辛合用，具生阳化阴之妙；与麻黄合剂，则能尽麻黄之力，而并去其悍；与石膏同用，则能资石膏之益，而不挠乎权。是虽麻、石并行，而实以桂枝为主，盖非滋养营卫，则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足，邪气亦微，而仍须得汗而解者，宜于此三方取则焉”。

（三）辨不可发汗证

汗法是解表法。太阳病表不解，必须发汗，即“其在皮者，汗而发之”。上面介绍的表实无汗用麻黄汤；表虚有汗用桂枝汤；表实挟热的用大青龙汤；表实挟寒饮的用小青龙汤，都属于汗法。而表有小邪，日久留恋不解，或发热身痒，或寒热如疟，或热多寒少，也应再汗，但不能大发汗，可选用桂麻合方与桂枝越婢合方，属于小汗法。至于邪客经输，项背强而有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用葛根汤，无疑也属于汗法之列。可见《伤寒论》中有关发汗以解除表邪的方法是相当全面详尽的。但是，我们应该认识到，人体在疾病过程中之所以能够发汗以驱除外邪，绝不单纯是药物的力量。不管是生理性的，还是病理性的出汗，都是阳气作用于阴液的结果。《素问·阴阳别论》说“阳加于阴谓之汗”，就指出了汗是阳气蒸化津液，出于体表所形成。因此，如果患者阴阳气血不足，特别是津液亏少，就必定缺乏汗源，以致难得汗出；若此时不顾正气之虚，汗源不足，强行发汗，不仅病不会好，而且会发生种种坏病。所以，从这个意义上讲，辨不可发汗与辨可发汗具有同等重要意义，实不可忽视。

辨不可发汗是《伤寒论》，特别是太阳病篇的重要辨证内容之一。《伤寒论》中说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。就简明地提出了辨可汗与不可汗的依据，以及为什么不可发汗的道理。脉浮紧，是寒邪束表，营卫之气凝涩不利，见无汗、身疼痛，应该用麻黄汤发汗以解表；若虽见身疼无汗，但脉不浮紧而尺脉反迟，或沉、或微，说明患者里虚，荣血不足，汗源不充，就不能再用麻黄汤发汗。“尺中迟”，即尺脉见迟象，是“荣气不足，血少”的反映。因血汗同源，夺血者无汗，强发其汗则必更伤营血，故曰“不可发汗”。

举《伤寒九十论》中凭脉辨不可发汗的病例，供参考：“乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒。予为诊视，其发热、头痛、烦渴，脉虽浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予以建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已出汗矣，五日愈。”

“尺中迟者，不可发汗”，只是《伤寒论》凭脉辨不可发汗的一个例证。根据“荣气不足，血少故也”的禁汗道理，可以推论，凡见细或微的脉象，均不应发汗。因为微主阳虚，细主血弱，气血虚弱，自然不能再汗。下面再说一说审证而辨不可发汗的几种情况。

“咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉是一个重要的门户和通道，有许多经脉从这里通过，特别是有少阴经脉从这里通过，并载阴精以濡润。咽喉干燥不润，反映了少阴心肾精血皆虚，阴液不足之象。这种情况，即使出现麻黄汤证，也不可发汗。若误用发汗法，则阴液益枯，邪未解而正先亡，其后果不堪设想。

“淋家，不可发汗，汗出必便血”。淋，是指小便淋沥不尽，尿意频繁而量少，尿道涩痛的一种病证。初起多属湿热下注，久病即为淋家，多伤下焦之阴。此时若误发其汗，必导致阴津愈伤，火热愈炽，以致灼伤血络，迫血妄行而发生尿血的坏证。

“疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉”。久患疮疡的人，叫做“疮家”。由于长期流脓淌血，致气虚血少，营卫衰薄。虽患有身疼痛的表证，也不得发汗。若更发汗，则津液外泄，气血更伤，筋脉失养，可能发生肢体强直、拘挛，甚至牙关紧闭、角弓反张的痉病。

“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”。平素常衄血的人，虽患表证，也不可发汗。因为久衄之人，阴血必伤；汗与血同源，更发汗则血益伤。阴血亏虚，经脉、目睛、心神失其濡润滋养，故额上皮肉塌陷，血脉急紧而不柔，目直视而睛不转，神志不宁而不得卧寐。

上述疮家与衄家禁汗的主要原因是阴血已伤，不能再发血虚之汗。由此可知，无论什么原因造成的失血，以致发生亡血病变的患者，均不能再发汗，故《伤寒论》中说：“亡血家，不可发汗”。若不顾阴血的亏虚更发其汗，不但邪不去反而更会虚其虚，使血亡及气，阴虚及阳，肌肤、筋脉失去温煦与濡养，发生身寒、振栗的证候。

禁汗，不仅限于亡血的人，就是经常好出汗的人也要禁汗。经常出汗的人，又称“汗家”。这种人多因卫阳不固，而汗出不止；汗出既久，又可伤津耗液。“汗为心液”，“夺血者无汗”。若更发其汗，则心之阴阳气血更虚。心气虚，心无所主，故发生恍惚心乱而不能安宁的证候；阴液伤，则出现小便后尿道疼痛的症状。对此，《伤寒论》提出了可用禹余粮丸治疗。由于这个方是个阙方，故将《甦生的镜》补禹余粮丸方录下来以供参考：禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参。研成末，粳米为丸，朱砂为衣，如绿豆大，空心麻沸汤送下。

最后，还有一种情况也不能发汗，那就是里有虚寒的患者，虽外见表证，也不得发汗。里有虚寒，即阳虚有寒。若更发汗，阳气愈虚，阳虚不能温中，则胃肠冷甚。如果患者素有蛔虫，蛔虫因里寒而上窜，可发生吐蛔的证候；若患者无蛔寄生，则可发生虚寒性呕逆，吐出不消化的饮食物。属于中阳不振的虚寒吐蛔，实践证明，用理中汤加乌梅、蜀椒治疗有效。

以上所列举的咽、淋、疮、衄、血、汗、寒等七种证候，虽有病在上、病在下、病在肌表、病在内脏的不同，但从其不可发汗来讲，它们都有正气不足的特点。凡正气虚损的患者，不管是阴虚、阳虚，还是气虚、血虚，即使有表证存在，也不能发汗。因为发汗是为了祛邪，发汗祛邪还必须依赖于正气的作用，故发汗应以祛邪而不伤正为基本出发点。若不当发汗而强发汗，则必更伤正气，正气不足也就无力拒邪外出，因而也就达不到发汗以解表的目的。由此看来，以上介绍的不可发汗之例，也正是为可汗而设；在可汗与不可汗之中，体现了辨证的观点。

（四）辨传经与不传经

任何病证都不是静止不变的，六经病证也是如此。掌握六经病证的发展变化规律，了解它的来龙去脉，也就是辨别传经与不传经，这对指导治疗和判断疾病的预后有重要意义。六经病证传与不传取决于三个因素：正气抗邪力量的强弱，邪气轻重及其伤人程度，治疗和护理是否及时得当，这些已在概论中讲了，就不再重复。

辨传经与不传经，要以客观脉证为判断的依据，不能拘于发病的时间长短。如伤寒病第一日，多是太阳先受邪。太阳受邪，即为太阳病，应见脉浮、头项强痛而恶寒。一天的病程是很短的，但不能排除病情有变，应该密切观察脉证的变化。如果太阳病的浮脉不变，说明病变仍在太阳之表，没有传入他经，此即“脉若静者，为不传”；若病人的脉证发生了变化，出现了想吐，烦躁不安，脉数急的证候，反映了阳热太盛，邪气有余，是要传经的征象。所以，《伤寒论》中说：“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”“伤寒一日”，病程短，可能传经也可能不传经；那么病程长了，是不是就一定要传经了呢？《伤寒论》告诉我们：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”就是说得伤寒病二三日，本有传变的可能，但如果不见烦热口渴等阳明证，和往来寒热、胸胁苦满等少阳证，说明病情没有变化，病变仍在太阳，没有传到别的经，此时仍应从太阳病的治法解表发汗。

太阳病不仅有传经与不传经的可能，而且还有经尽自愈的情况。《伤寒论》根据《素问·热论》记载的“七日巨阳病衰，头痛少愈”，提出“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。七日是经气来复之期。太阳病至七日以上，头痛等表证不治自愈，说明因时日的推移，正气日渐恢复，太阳之气旺而有力驱邪外出。所谓“行其经尽”，是指太阳一经行尽，并不是历传诸经。经尽则复，太阳行其经尽，则太阳之气必将来复，因而也就产生可愈的机转。如果经尽不愈，则有传经的可能。表不解，卫阳郁闭化热入里，即可内传阳明。为了防止太阳到阳明的传变，可先针刺足阳明经穴，“使经不传则愈”。根据前人经验，足阳明经穴可选足三里和冲阳。针足三里有增强阳明抗邪能力的作用，刺冲阳可以取得迎泻传入阳明之邪的效果。这种未雨绸缪的治法，具有“治未病”的积极意义。

（五）辨太阳腑证并治

经脉与脏腑相连，阳经系腑，阴经系脏。太阳经为三阳经之一，内系太阳之腑。太阳在经之邪不解，可随经入腑，形成太阳病腑证。若随经之邪，影响膀胱气化功能，形成太阳蓄水证；随经之邪与血相结，便发生太阳蓄血证。

1.太阳蓄水证治

太阳蓄水证，常可由经证传变而来。太阳病表证不解，或虽经发汗，但汗不得法，均可导致太阳之邪随经入里。在经之邪虽已入腑，但太阳经表之证并未尽解，从而形成了“有表里证”的特点。脉浮、发热、汗出，反映了太阳经邪尚未全解，表证仍在；烦渴欲饮，或饮水则吐，小便不利，反映了太阳之腑受邪，病已由表及里。太阳膀胱为水府，主藏津液，赖气化功能，既可使水蒸腾于上，又可使水排泄于下而为尿。太阳之腑受邪，影响了膀胱气化功能，气化不利，水津不能上承以和阳，故见烦渴欲饮；饮水又不能消，水逆于胃，故水入则吐，成为“水逆”证；水蓄膀胱，不能正常排泄于外，所以小便不利。

此证发热、汗出而烦渴能饮，与阳明病的白虎汤证很相似，然而白虎汤证必口燥舌焦而小便自调，本证则舌苔水滑而小便不利，两证比较，迥然有异，当细心辨识。太阳腑证蓄水，表里经腑同病，用五苓散两解表里。

五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。方用猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水；白术助脾气，以使水津四布而不聚；桂枝辛温，既能解肌表之邪，又能通阳化气以行水。药用米汤和服，与服桂枝汤要喝粥的意义一样；并多饮热水，可助药力以发汗解表，化气行水，故《伤寒论》中说“汗出愈”。

五苓散原剂型是用细末状的散剂。“散者，散也”，取其迅速发散的作用，但临床上也可用汤剂或丸剂。因本方作用重点在于化气行水，通利小便，故凡膀胱气化失常，水饮内停而见小便不利者，均可酌情使用，即使没有表证也可以用。

2.太阳蓄血证治

太阳在经之邪，下入于腑，热与血结，形成太阳蓄血证。对于血蓄的部位，《伤寒论》提出“热结膀胱”、“热在下焦”。后世注家又提出许多不同看法，舒驰远根据蓄血的脉证表现和小肠属太阳之说，认为蓄血部位应在小肠，似乎有一定道理。

蓄血有新久之分，热与瘀的程度也有轻重之别，下面就瘀血初结、瘀血已成和瘀血轻证作些介绍。

（1）瘀血初结证治

太阳病不解，在表之郁热随经入里与血相结，从而形成太阳蓄血初结的证候。因热与血结在下焦，其证属实，故少腹拘急，甚至硬痛拒按。太阳与少阴为表里，少阴心主血而藏神，太阳热与血结，浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁，但未达到狂乱的程度，所以谓之“其人如狂”。

由于此证热与血初结，血结不坚而热气有余，故存在“血自下，下者愈”的机转。如果不能自下而愈，就当用攻逐的方法治疗。但若表证未全解除的，还不能马上攻逐瘀血，应该先行解表，待表解后，再用桃核承气汤攻逐瘀血。

桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。方中大黄、芒硝泻热，软坚，破结；桃仁破瘀生新，协同硝、黄攻逐瘀血；桂枝通阳行气，以利血脉；甘草调胃和中以护正。本方内含调胃承气汤，服后有泻利作用，使瘀热从大便出，故方后注“当微利”。

病案举例：李某，年廿余。少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳握紧，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉紧，舌苔黄暗，底面露鲜红色。此病已入血分，《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”也，当用桃核承气汤，一剂知，二剂已。（《遯园医案》）

（2）瘀血已成证治

太阳病六七日，为表邪入里之期。若表证仍在，脉应见浮；今脉微而沉，说明邪已去表入里。沉脉主里，微有滞涩之象，主气血壅滞。邪内陷入里，但又“反不结胸”，说明病位不在上中二焦，又非与痰水互结，而是太阳之邪随经入于下焦，与血相结成为蓄血证。《伤寒论》中以自注句的形式概括了这个证候的病机，即“以太阳随经，瘀热在里故也”，瘀与热结于下焦，故少腹硬满；心神被瘀热所扰，以致发狂不识人；是瘀血，并非蓄水，故小便自利。因本证属瘀血久结，故见少腹硬满、发狂等证较初结之证重。治疗用抵当汤，破瘀泄热。

抵当汤由水蛭（炒）、虻虫（去翅，炒）、桃仁（去皮尖）、酒洗大黄组成。方中水蛭、虻虫为虫类破血药，性峻猛，善破瘀积恶血；佐桃仁、大黄活血化瘀，推陈致新，清泄血热。因本方破坚荡结，力大功专，故取名“抵当”。

《续名医类案》记载一病例：张意田治一患者，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已卅余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也；重按疾急者，阴不胜其阳则脉流薄急，并乃狂矣。此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算（无法计算，形容很多）。随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。

笔者按蓄血证治法则，用抵当汤治精神病，取得满意疗效。附录病例于后，供参考。

王某，女，19岁。患精神分裂症，住某精神病医院，治疗一年，病愈出院。回家后，精神正常，能料理家务，邻居及亲朋都认为她的病已愈。出院后三个月，发现月事不至，少腹胀痛，心神烦躁，其母亦未介意。又延迟两个月，则旧病复发，开始骂人甚凶，继之则殴打父母，两目发直，脉沉迟有力，舌质紫暗，辨为蓄血发狂，投以抵当汤，两剂而月事来潮，下瘀块甚多，病随之而愈。

（3）瘀血轻证并治

伤寒不解，身有热而少腹满，说明病不在表已入下焦之里。病入下焦有太阳蓄水与太阳蓄血之分，若少腹满而见小便不利的属蓄水；而今少腹满，小便“反利者”，说明是血瘀下焦，即如《伤寒论》中所说“为有血也”。本证只见少腹满，没有急结、硬痛之象，也没有如狂、发狂的证候，故与前证比较，则属于蓄血之轻证，因而不能再用峻猛攻下的汤剂，应用抵当丸下瘀血，缓缓图之。

抵当丸与抵当汤的药味组成相同，只是减少了水蛭、虻虫的用量，加重了桃仁的用量，使其攻逐瘀血的作用比抵当汤缓和。且本方用丸剂，丸者缓也；又一剂分做四丸，每次只服一丸，用量很少，其攻逐力也就更缓。以汤改丸，可连渣服，其药力作用的时间绵长，从而使瘀结荡涤无遗。

以上介绍了太阳腑证，对太阳经证来讲属太阳之里。太阳腑证的成因，可由太阳经证不解，病邪随经入里所致。随经入里之邪与水相结者，为蓄水；随经入里之邪与血相结，即“瘀热在里”的，则为蓄血。少腹急结或硬满，是太阳腑证的共同证。若是水蓄膀胱，气化失职，故见口渴、小便不利；若为血结下焦，浊热扰心，但无碍膀胱气化的，则见如狂、发狂而小便自利。可见，小便之利与不利，对辨太阳腑证之蓄血还是蓄水有着极为重要的意义。

（六）虚烦证治与治疗禁忌

太阳病经发汗吐下后，余热不解，内陷胸膈而致烦，称为“虚烦”。“虚”是指汗吐下后，伤了正气，正欲胜邪而不能，使邪气内陷有可乘之机；另一方面，邪热虽内陷胸膈，但未与痰、水等实邪结聚。因此，不能简单地把虚烦理解为正气虚而致烦的证候。

虚烦证用栀子豉汤治疗，故虚烦证又叫“栀子豉汤证”。下面就通过讲解栀子豉汤证、栀子豉汤的加减证和栀子豉汤的禁忌证，来介绍有关虚烦的证治与禁忌。

1.栀子豉汤证

按治疗法则规定，邪在表宜汗，在胸当吐，在腹应下。汗、吐、下法均为邪实而设。若经汗、吐、下后，而见心烦不得眠，说明实邪虽去而余热不解，蕴郁于胸中所致。这种证候发作严重时，可使人反复颠倒，不得卧寐，心中懊，烦闷特甚而无可奈何。因为胸中郁热而致烦，故治以栀子豉汤，宣透胸中郁热而除烦。

栀子豉汤，仅由栀子、豆豉两味药组成。栀子苦寒，善清心胸烦热以解火郁；豆豉味苦，能升散邪热之结。两药相须，一宣一降，宣泄火郁而除烦。

虚烦证由于邪热蕴郁心胸不解，而更见心胸窒塞、郁闷甚或疼痛等证的，亦均可用栀子豉汤治疗。

2.栀子豉汤加减证

虚烦有兼挟证时，当加减化裁栀子豉汤进行治疗，故栀子豉汤的加减证就是虚烦的兼挟证。在栀子豉汤证，即虚烦的基础上，兼见少气的，则在栀子豉汤中加炙甘草以益气；兼呕吐的，则加生姜以降逆止呕；兼腹满的，则去豆豉，加厚朴、枳实理气以消满。若用巴豆制成的丸药峻下之后，而见身热、微烦，说明表里之热虽微，但中焦阳气已受挫，当用栀子干姜汤治疗。栀子干姜汤，即栀子豉汤去豆豉，加干姜，既能清胸中之热，又能温中焦之阳。

3.栀子豉汤禁忌证

栀子豉汤苦寒走泄，易伤阳气，故《伤寒论》中特别提出“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之”。“病人旧微溏”，是指平素大便总是溏泄的患者，多属脾气虚寒，服栀子豉汤后更伤阳气，故不宜服用。

栀子豉汤在原煎服法中有“得吐者，止后服”的说法。其实，栀子豉汤并非涌吐之剂，故多数患者服后并不会致吐；但也有个别人服药后作吐的，这是因为胸脘火热蕴郁太甚，得药力与之相搏，郁极乃发而上逆作吐，故这时的吐是郁开热解而致愈的一种机转。

笔者曾治一患者，王某，男28岁。数日来，心中烦郁，懊难眠，低头不语，家人靠近则挥手斥去。舌红脉数，然大便不结，辨为虚烦之证，服栀子豉汤。当日晚，笔者刚睡不久，即闻有人叩门甚急，出去看，原来是患者之弟。言其兄服药不久，突然呕吐，满头大汗，一家人惶惑不解，让笔者速往诊视。到了他家，患者却已熟睡，次日其病即愈。此例说明服栀子豉汤，确有吐者，这种吐可以看做是郁开热解的一种反映。遇此情况，当不必惊慌。

（七）结胸证治

结胸主要是邪热与痰水互结的一种病证，其病变部位可上至胸中，下及少腹，病变性质属热实者居多。此外，亦有寒痰内结的，则属寒实结胸。

结胸证的形成，有因于太阳病误下，以致表热内陷与水饮结聚而成，如《伤寒论》说：“病发于阳而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”也有虽未经误下，但太阳病不解，邪热内传入里与水饮互结而致的。

根据病位大小、病情轻重以及寒热性质的不同，结胸可分为大结胸、小结胸以及寒实结胸等证候。下面就分别介绍结胸证的几个主要方证。

1.大陷胸丸证

结胸有大小之分，邪气结聚的部位有上下之别。大陷胸丸证，属水热互结的大结胸证，其邪结聚的部位偏于上。其证除见胸中结鞕或疼痛外，并见汗出、项背强急、俯仰困难等证候。此即《伤寒论》中所说：“结胸者，项亦强，如柔痉状”。柔痉，是痉病的一种。痉病，是以项背强急、口噤，或角弓反张为主要临床表现的一种病证。其中无汗者为刚痉，有汗者为柔痉。水热胶结，势甚于上，以致汗出、项强，能仰不能俯，俯仰艰难如柔痉状，当用大陷胸丸缓下在上之水热。水热去则项背强急得以缓解，故《伤寒论》中说“下之则和”。

大陷胸丸由大黄、葶苈子（炒）、芒硝、杏仁（炒黑）、甘遂、白蜜组成。方用大黄、芒硝泄热破结；甘遂为泻水之峻药，可泻下使水下行；葶苈、杏仁利肺以清泄胸间水热；恐药力太强，泻下迅暴，难以扫尽在上之邪，故制以白蜜之甘缓，且能滋润强急。又本方小制其剂而为丸，只“取如弹丸大一枚”，是峻下制之以缓，以攻为和的方法。

本证有汗出、项强，与桂枝加葛根汤证项背强、反汗出恶风，很相似，但病因不同。本证是水热结胸，故当见胸中结硬或疼痛，其势偏于上，影响颈项不和而强急；桂枝加葛根汤证，是太阳中风表虚而经输不利，故见汗出、项背强。病因、证候不同，治法各异，临证时应仔细辨认。

2.大陷胸汤证

大陷胸汤证，是水热互结所致的大结胸的典型证候。所谓大结胸，一是指水热互结之势重；一是指水热结聚的范围大，不仅局限在胸间及胃脘部位，表现为“心下痛，按之石鞕”；更有甚者可扩大到“从心下至少腹，硬满而痛不可近”。“从心下至少腹”，说明了病变部位之大；按之像石块一样的硬，以及硬满而痛，不敢用手触摸，又说明了病势之重。大结胸的脉象多见沉紧，沉主里主水，紧脉主实主痛，沉紧脉也是水热结聚成实而致痛的一种反映。

若大结胸证，由“太阳病，重发汗而复下之”，以致津伤邪陷，则还会兼见大便燥结，数日不下，舌燥少津，口渴，午后三五点钟的时候发热（即日晡潮热）等阳明腑实证。

大陷胸汤是泻下水热之峻剂，也是治疗大结胸证的主方。由大黄、芒硝、甘遂组成。大黄、芒硝、甘遂三药互相配合，可破结泄热逐水。其用药量较大陷胸丸为大，且用汤剂，取其速攻力猛。由于本方为泻下之峻剂，故方后注：“得快利，止后服”，以防损伤正气。

从大陷胸汤、丸的制剂及用法看，甘遂均用散剂，不用煎剂，说明古人已知其有效成分不溶于水，煎剂效力差。根据药理研究证明，甘遂泻下的有效成分为一种黄色树脂状物质，不溶于水。

近年来，中西医结合治疗急腹症，用大陷胸汤加厚朴治疗重症肠梗阻、肠腔积液较多，对腹膜刺激征的患者，有一定疗效。

3.小陷胸汤证

小陷胸汤是治疗小结胸证的主方。小结胸，是痰与热互结，其病位正在心下（即胃脘），上不及项背，下不及少腹，疼痛较轻，按之则痛，脉象多见浮滑。《伤寒论》中说“正在心下，按之则痛，脉浮滑”，就概括了小结胸病的脉证特点，并以此与大结胸病“从心下至少腹，硬满而痛不可近”、“脉沉而紧”加以鉴别。大结胸是水热结聚深在胸腹，故脉沉紧；小结胸是痰热结于心下，部位表浅，故脉浮滑。大结胸虽也有心下痛，但不按亦痛，自与小结胸的“正在心下，按之则痛”不同。

小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实组成。方用黄连苦寒以泻心下热结，半夏辛降善涤心下痰饮，瓜蒌甘寒滑润能清热除痰以开结。本方与大陷胸汤都由三味药组成。大陷胸汤用大黄，本方用黄连，同可泄热但有强弱之不同；大陷胸汤用甘遂，小陷胸汤用半夏，同有泻利痰水的作用，但有轻重之分；大陷胸汤用芒硝，小陷胸汤用瓜蒌，同为泻利邪结，但又有缓急的区别。所以名为大小，是因为病有大小、轻重、缓急的不同。

《伤寒总病论》有服小陷胸汤“微解下黄涎即愈”的说法，验之临床，确如所言。

孙某，女，54岁。胃脘疼痛，已有月余，痛处微见高起，按之则痛。西医怀疑是癌，建议做钡餐造影，以便确诊。在未检查前，疼痛突然加重，找笔者诊视。察脉弦而滑，苔黄略腻，问其饮食尚可，大便虽通但不畅，小便色黄，心烦急躁。综合分析可知，弦滑脉主痰饮；苔黄腻，反映痰与热瘀；心下高起，按之则痛，为痰热内结，脉络瘀滞于心下之证。

为疏：糖瓜蒌一枚（剪成条先煎），黄连9克，枳实9克，郁金9克，半夏15克。

服一剂痛减大半，再服一剂，大便泻下黄涎，胃脘痛止。

4.三物白散证

大陷胸汤证与小陷胸汤证，即大结胸和小结胸，均属于热实结胸的范围。这里介绍的三物白散证则属寒实结胸。热实结胸当见发热、口渴、心烦、舌苔黄腻或黄燥等热证表现。寒实结胸，则以“无热证”与热实结胸相鉴别。寒实结胸是因寒痰凝结所致。有病在膈上者，可见胸中硬痛；也有病在膈下的，当见心下硬痛，或从心下至腹部硬满而痛。由于寒痰凝结，腑气不通，故还常见大便秘结不下。本证治疗，可用三物白散以温散寒结，除痰逐水。

三物白散由桔梗、巴豆（去皮心，炒黑研细）、贝母组成。因本方用散剂，故取名三物白散。方用桔梗、贝母开胸中结滞以消痰；巴豆辛热，攻寒逐水以破结。因巴豆为烈性泻下药，服之易伤胃气，故应“以白饮和服”。服本方，一般均可泻利，这是寒实邪气排出的正常反应。若不利，可进热粥一杯，以助药力；而利下不止，则可进冷粥一杯以止泻。

5.陷胸汤的禁忌与结胸证预后

大陷胸汤为泻下峻剂，非里实者不可轻投，故只有在太阳表证已解，脉沉紧，里结成实时，才能用此方攻下。如果脉浮大，浮主表，大则为虚，反映表邪未解，里未成实，就不能用大陷胸汤攻下。若误用陷胸汤攻下，则必损伤正气，使里气受挫，在表未尽之邪即可乘虚内陷，形成邪盛正衰的危重证候，所以《伤寒论》中提出：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”

从大结胸的临床表现看，其病证无疑是属大证、重证的。因此，只要里结成实而当下，则应放手急下，祛邪即所以安正，绝不能因循观望，坐失良机。若踌躇不决，失去了泻下祛邪的机会，以致“结胸证悉具”，也就是心下痛，按之石硬，不大便，舌燥而渴，日晡小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近等诸证俱备，而更见烦躁不宁，说明邪盛正衰，正不胜邪，真气散乱，此时再行攻下则正气不支，不行攻下则邪实不去，故其预后多不良。

结胸病证，虽谓“结胸”，实则病位在于胸膈脘腹，即心下或从心下至少腹，其病变特点是水与热互结。若属于“胁下水”，即水饮结聚在胸胁部位则不属陷胸汤的治疗范围，应该用十枣汤治疗。十枣汤证与陷胸汤证有相似之处，故两证可作比较鉴别。如十枣汤证也有心下硬满堵塞感，但无按之痛或硬满而痛不可近的表现。其辨证要点在于“引胁下痛”，即呼吸、咳嗽、变换体位时牵引胁肋作痛。由于水饮聚结胸胁，影响三焦气机不利，故还常兼见汗出、头痛、干呕、短气等证。脉见沉弦，舌苔水滑，与陷胸汤证的舌脉亦有所不同。

十枣汤证只是水饮为患，并无邪热，故不用泻热药，只取大戟、芫花、甘遂，以攻逐水饮。又因用毒药峻下，恐伤害脾胃，有损正气，故用肥大枣10枚煎汤，送服药末。这样既可培补中土，扶正以制水，又可监制三药的毒性，取名“十枣汤”的意义也就在此。本方也用于治疗悬饮，“悬饮”即如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》所说：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”近代多用于治疗顽固性水肿以及胸水、腹水等，由于本方泻下力猛，故用时当慎重。

《经方实验录》有用十枣汤的病案，现附录于后：张某，男，成人。水饮为患，心悸、胸胀、干呕、短气、胁下疼痛，脉左右皆弦，辨为水饮无疑。治用：炙芫花五分、制甘遂五分、大戟五分，为细末，分两次服。先煮肥大枣10枚使烂，去渣入药末，略煎和服，得下而愈。

（八）心下痞证治

心下痞，是胃脘部感觉堵塞不通的一种病证。其特点是外形看不出有何变化，或见心下突起，按之濡软不痛，但个别也有痛的，如《伤寒论》中所说“按之自濡”、“但满而不痛”，显然与结胸证的“心下满而鞕痛”有别。

痞证的形成，《伤寒论》提出“病发于阴，而反下之，因作痞”和“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，说明本无实邪反下或本属太阳伤寒而误下，均可导致里气不和而邪陷，气机痞塞而成痞。心下即胃之上脘，地处中州，在胸之下，腹之上，为上下交界、气机升降的交通要道。气机上下升降失常，痞塞于中，必致心下痞。根据临床所见，饮食所伤，气郁不舒，以致脾胃不和，也是形成心下痞的主要原因之一。

从病机上讲，痞证主要是气机（气的升降流通）障碍，并非痰、水、食等有形物质的结聚，这与结胸证也是不同的，两者有虚实之分。

1.半夏泻心汤证

半夏泻心汤证，是心下痞满而挟有痰饮的一种证候。它的见证，《伤寒论》中是作为与大陷胸汤证相比较而提出的，即“心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》则作了较为详细的描述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”从两书所举之证并结合临床可以看出，心下痞满、呕恶、肠鸣下利或大便不调、脉弦滑、苔白腻等，是为半夏泻心汤的辨证要点。本证是由于脾胃不和，升降失序，中焦痞塞，寒热错杂，痰饮内生所致。胃气不降则恶心呕吐；脾气不升，故肠鸣下利；气机痞塞于中，故心下痞满。用半夏泻心汤苦降辛开，和胃降逆，涤痰化饮。

半夏泻心汤也属和解剂之一。方由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣组成。因气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故以芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒泻利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，上逆作吐，故用半夏化饮降逆以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，蠲痰消痞，为治疗心下痞的主方。

介绍一个病例：张某，男，36岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不见功效。脉弦滑，舌苔白。此证为酒湿伤脾，升降失调，痰从中生。痰饮逆胃则呕吐，脾虚气陷则大便不调；中气不和，气机不利，故作心下痞。拟方：半夏12克、干姜6克、黄芩6克、黄连6克、党参9克、炙甘草9克、大枣7枚。服一剂，大便泻出白色黏涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，则痞、利俱减，又服两剂则病痊愈。

2.生姜泻心汤证

生姜泻心汤证，是心下痞满而挟有水气的证候。其主要脉证：心下痞硬，噫气带有食臭味，肠鸣有声，泻利，胁下阵痛，或见下肢浮肿，小便不利，脉沉或弦，舌苔水滑。本证和半夏泻心汤证在病机与证候上有相似之处，均属脾胃不和，升降失常，气机痞塞的病变，心下痞是它们的共同见证。不同的是半夏泻心汤证挟痰饮，生姜泻心汤挟水气。本证由于脾虚不运，水邪流于胁下，或走于肠间，故见胁痛、肠鸣、下利；脾虚不能消谷，故见消化不良、干噫食臭等。

生姜泻心汤即半夏泻心汤另加生姜并大其用量，而减少干姜的用量，从而使本方加强了宣散水气的作用，若见小便不利，可加茯苓以淡渗利水。

病案举例：潘某，女，49岁。心下痞塞，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水液，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。脉滑按之无力，舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄。触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。拟方：生姜15克、干姜3克、黄连3克、黄芩6克、党参6克、炙甘草9克、半夏9克、茯苓18克、大枣7枚。服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方又进二剂，诸证皆除。为巩固疗效，又服二剂而痊愈。

3.甘草泻心汤证

甘草泻心汤在《伤寒论》中用于治疗太阳表证几经误下，以致中虚邪陷客气上逆而形成的心下痞证。“客气”是对人身的主气即正气而言，也可以说就是内陷的邪气。凡表不解，均不可下，如误下，必损伤脾胃之气。脾胃气虚，水谷不化，则肠鸣下利日数十次；升降失常，气机不利而痞塞，寒热格拒而错杂于上下，故见“心下痞鞕而满，心烦不得安”。这种痞硬并非下后实热内结，而是外邪本微，攻下太峻，使胃虚邪陷，客气上逆所致。若再误把虚当成实治，复用攻下的方法，则必致胃气更虚，心下之痞更甚。

甘草泻心汤所用药物，同于半夏泻心汤。唯重用炙甘草以扶下后之胃虚，除客气之逆，为强主弱客之法。《伤寒论》中甘草泻心汤本无人参，但《金匮要略》、《千金方》、《外台秘要》均有人参，而且半夏泻心汤、生姜泻心汤中也都用人参，本方证属下后胃虚，益胃补虚当用人参，故在原方中加人参。

4.大黄黄连泻心汤证

前三个泻心汤证，在一定程度上都具有上热下寒、寒热错杂的特点，而大黄黄连泻心汤证属于热气痞的证候。因于无形热邪结聚心下，故见心下痞，按之软而不硬：阳热邪气痞塞于中焦气分，故“其脉关上浮”。脉有寸、关、尺三部，可分候上、中、下三焦的病变。关脉浮，是中焦阳热盛的表现，本证虽无有形实邪结聚，但属热证，故当见心烦、尿赤、舌红苔黄，甚或脉数、吐衄等证。

大黄黄连泻心汤，由大黄、黄连两味药组成。大黄、黄连苦寒以泻心胃之火热。因是气痞，无燥实邪气可泻，故药不用煎煮法，而用“麻沸汤”即滚开水渍泡取汁，意在取其气而薄其味，作用在于清热以消痞，不是泻下以去实。

曾治孙某，男，60岁。病鼻衄而心烦，心下痞满，小便色黄，大便不爽，舌苔黄，脉寸、关皆数。辨为心胃之火，上犯阳络，胃气有余，抟而成痞。用大黄9克、黄连6克、黄芩6克，以麻沸汤浸药，只饮一碗，其病应手而愈。

5.附子泻心汤证

附子泻心汤证，是热痞又兼表阳虚的证候。其临床表现在热痞见证的基础上，病人反见“恶寒汗出”之证。发热、恶风、汗出者，是太阳中风；今无热而恶寒汗出，是卫阳不足之象。卫阳即表阳，出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表即可“温分肉、充皮肤、肥腠理，司开合”。下焦阳虚，则卫阳化生不足，失去其温煦和固护肌表的功能，故见恶寒、汗出，治疗用附子泻心汤。

附子泻心汤的药物组成是：大黄、黄连、黄芩、炮附子。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泄热以消痞，附子温经扶阳。以麻沸汤浸三黄，而另煮附子取汁兑服，意在泄热轻、扶阳重。

《遯园医案》记载一病例：宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

6.旋覆代赭汤证

旋覆代赭汤证，是属胃虚挟饮，肝气上逆的心下痞证。伤寒发汗后，又误用吐、下，表证虽解，但胃气已虚，胃虚则肝气来乘，水谷不得运化而变生痰饮。痰气痞塞，故心下痞满；气逆不降，故嗳气频作，而痞仍不解，此即“噫气不除”。本证之脉多见弦滑，但按之却软。

旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、炙甘草、大枣组成。旋覆花消痰下气散结，代赭石重镇降逆，二药配合使用，善能降气以治嗳呃；半夏、生姜辛温而开，可涤痰散饮而消心下痞硬；人参、甘草、大枣益气补中，使中气运则津液布，痰饮除则气道通，气机得利则痞噫自除。

用本方时，药物剂量当调配适当，否则会影响疗效。一次笔者带毕业生实习，某学生治一妇人，病心下痞而嗳气频作，断为痰气上逆，予旋覆代赭汤，服药不见效，因而请笔者为之诊治。笔者全面地检查了患者，断定该生诊断无误，用方也对，但为何不效？细审其方，发现代赭石用了30克，生姜却只用3片。笔者对这个学生说，问题就出在这里。因为痰气盘踞中焦成痞，挟肝气上出于胃为嗳气，但方中不能重用生姜以散饮消痞，即不能奏克敌制胜之权；又重用代赭石重以镇逆，使药力直趋而下，不能协旋覆花以理肝气之逆，也就是方药虽对证，但药用剂量不称，所以无效。遂改生姜为15克、代赭石为6克，再服果然见效。

以上介绍了“心下痞”的六个方证。掌握了这六个方证，虽不能概括全面，但也可以说是抓住了主要内容。一般地讲，凡心下痞证，服泻心汤，多能治愈。若服泻心汤，“痞不解”，并见烦渴、小便不利的，说明是因水饮内停，阻塞气机而成痞，故用泻心汤无效，应该用五苓散，使其小便通利则愈。

寒热上下错杂，气机痞塞于中而成心下痞，当用泻心汤，已如上述。若“伤寒胸中有热，胃中有邪气”，虽属上热下寒、寒热错杂，但不见心下痞，亦不能用泻心汤，应以黄连汤清上温下，平调寒热。“胸中有热”，即热在上，使胃气不降，故病人总想呕吐；“胃中有邪气”，即寒在下，使气血凝滞，脾气不升，故见腹痛，或下利。黄连汤内有黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣等七味药。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，调理寒热阴阳。

黄连汤与半夏泻心汤仅有一药之差，即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝，则成黄连汤。二方比较，黄连汤用桂枝，偏于温通，多用治上热下寒，阴阳不和，呕吐腹痛等证；半夏泻心汤有黄芩，偏于清热，常用治胃气不和，心下痞满，呕吐下利等证。柯韵伯说：“此与泻心汤大同，而不名泻心者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也。”徐灵胎又说：“诸泻心之法，皆治心胃之间寒热不调，全属里证；此方以黄芩易桂枝，去泻心之名而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气，尚当外达，故加桂枝一味以和表里。”这两位注家的意见，可供我们参考。

介绍一个病例：徐州李某，呕吐而大便作痢，日三四行，里急后重，有红白黏液。病经一载，各处就医而病不愈。因事来京，经朋友介绍，让笔者为之诊治。脉弦而滑，按之无力，舌红而苔白，此乃寒热错杂之证。若只治其一，或以寒治热，或以热治寒，皆不能奏效。当寒热并用，仿黄连汤法，拟方：黄连9克、干姜9克、桂枝9克、半夏9克、人参6克、炙甘草6克、大枣7枚。前后共服六剂，一载之疾，从此而愈。

（九）辨太阳病变证治法

“变证”是指经过误治后，病情发生了变化，甚至是被治坏了的病证。它的证候类型很多，虽然是从太阳病误治而来，但其病变却远远超出了太阳病的范围。因此，我们在这里另立一节加以讨论。

一般地说，凡属太阳病，无论中风或伤寒，也无论主证和兼证，均有它们各自的规律。而太阳病的变证就不同了，它的形成原因复杂，病情多变，出入于阴阳、表里、寒热、虚实之间，而不受六经传变规律的约束。正因为它跳出了六经传变的圈子，所以学习它，对于提高我们辨证论治的水平，以指导临床实践，就有着极其重要的意义。

太阳病变证，从《伤寒论》中所举的内容看，多来自于太阳病汗、吐、下等误治之后。虽然不能排除汗、吐、下诸法用不得当，均可导致病情变化而形成变证甚或坏病，但也不能拘泥一切变证都是从汗、吐、下误治而来，或断言汗后一定发生什么病变，吐后、下后又一定发生什么病变，而应该把汗、吐、下等误治看做是引发变证的一个条件和转机。至于有关变证的辨证与治疗，则还要按照《伤寒论》所提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，以客观脉证为依据，具体情况作具体分析，灵活对待，灵活处理。

1.表里先后、标本缓急与调整阴阳的治疗法则

在介绍变证的具体内容之前，先讲一讲表里先后、标本缓急的治疗法则，这不但对变证的治疗有指导意义，而且也是防止发生误治的根本保证之一。

急则治标，缓则治本，是指导治疗的原则。凡表里同时俱病，按常规治法，应先解表，而后治里。但在具体运用时也不可拘泥，应视表里证候的缓急而决定治疗的先后。若表证急，本应先发汗以解表而反用下法以攻里，属治不得当，故《伤寒论》中说“本发汗，而复下之，此为逆也”；若先发汗，则为恰当的治法，故曰“治不为逆”。反之，里证急，表证缓，本应先下以治里，而反用汗法治表，也是不合适的，若先行以救里急，而后再汗，则治不为逆。标本缓急的另一治法：患者既有下利清谷不止的少阴寒证，又有身体疼痛的太阳表证，如果拘于先表后里的治疗法则，应先发太阳之汗以解表；但下利清谷，阳虚阴盛，为本已虚，再发虚人之汗，必伐少阴之根。在这种情况下，既然少阴本证为急，太阳标病为缓，便当急以四逆汤（方见《少阴病篇》）先温其里；大便调和，里证已愈，而表仍不解，则当再用桂枝汤急救其表，以防表邪内传。所以，用桂枝汤而不用麻黄汤解表，是因本属里虚，正气方复，不当峻汗之故。再如“病发热头痛”，是太阳表证；表证当见浮脉而反见沉脉，说明兼有少阴之里虚，证属太阳、少阴的表里“两感”证，治疗当解表温经并施，用麻黄附子细辛汤（方见《少阴病篇》）。若服麻黄附子细辛汤表里兼治，病仍不愈，反映了少阴阳虚为甚，当急用四逆汤以温少阴之阳，不仅增强了太阳的抗邪能力，而且加强了解表的功能，即“扶正以祛邪”。

由于滥用汗、吐、下等治法，促使太阳病发生了变化，成为变证或坏病，则应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这是处理误治变证的一条总则。但也有一些治坏了的病证，由于患病机体存在着一定的抵抗外邪和自然修复的能力，亦可不治自愈。《伤寒论》中说：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”讲的就是这种情况。“凡病”，是泛指一切疾病。若用汗、吐、下等法以祛邪，是指的有余之病。若亡血、亡津液，是指的不足之证。为此，虚证也好，实证也好，不管是什么样的疾病，就其最基本的病理变化来说，均属阴阳的偏盛偏衰，即阴阳失调。若通过患病机体本身的能动作用，使阴阳得以调整而达到自和，病就可以自愈；若不能自愈，就需借助于各种治疗方法来调整阴阳。但不管用什么方法治疗，实际上都属外界条件，只有通过内因，即促使患病机体的阴阳协调和合，才能达到治疗目的。为了进一步说明这个道理，《伤寒论》还举了汗、下而致亡津液，不治自愈的例证：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”下后复汗，伤了机体津液，发生一时性的小便不利，不要误认为是停水而用利尿药物再伤津液；只要患者气化功能不衰，饮食水谷能够不断化生以补充，待小便自然通利时，说明津液已复，阴阳自和，病也就好了。这里虽然讲的是疾病自愈的道理，但同时告诉我们，治疗疾病也在于调整阴阳，使其达到相对的平衡，就是说达到“阴阳自和”，亦为治疗疾病的基本出发点。

2.邪热迫肺作喘证治

太阳病或汗或下，治不得法，表邪不解，化热内犯于肺，肺受热迫津液外渗，故见汗出而热不解；肺失清肃宣降之职，故气逆作喘。汗出而喘，但不恶风寒，故“不可更行桂枝汤”，也就是不属于桂枝加厚朴杏仁汤证；汗出而喘，“无大热”，说明也不属于阳明里热，是既非表又非里，而为邪热迫肺之证。因肺主气，司呼吸，故凡咳喘气逆的病证，当首先考虑是肺的病变。所以《伤寒论》中指出“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，以清热宣肺而定喘。

麻黄杏仁甘草石膏汤，用麻黄宣肺开郁，佐杏仁利肺平喘，重用生石膏以清肺热，甘草和中益气，配石膏又可甘寒以化生津液。汗出用麻黄，无大热用石膏，似属不妥，实则麻黄协桂枝方能走表发汗，若与石膏相配伍，则重在宣泄肺热而不在于发汗，故本方有汗、无汗，身有大热或无大热，均可服用。本方临床用治肺炎、气管炎、鼻窦炎等病而属于肺热者，均有一定疗效。

举一个病例：郑某之子，初春出麻疹，疹未齐而骤回。身热高至39.8℃，气喘鼻扇，环口发绀，证情十分严重，脉数而滑，舌苔黄褐而干。此证为疹毒内陷，火热刑金之证。治当宣肺清热，透疹外出。麻黄2.4克、杏仁9克、桑叶6克、生石膏18克、羚羊角1.2克、瓜蒌仁6克、浙贝6克、甘草1.5克。服一剂热退而喘平，前胸后背透发疹点甚多。但咳嗽仍甚，转方以桑菊饮加蝉衣、贝母、竹茹、玉竹等药，调理而愈。

3.协热下利证治

本为太阳中风桂枝汤证，不当下反用下法，以致邪陷于里下利不止，若脉由浮缓变为急促，说明阳气有余，仍有抗邪外达之势，是“表未解也”；邪陷化热，上熏于肺，外蒸于肌表，故见“喘而汗出”。肺合皮毛，与大肠相表里，表不解而邪内陷，则肺与大肠俱热，故协热下利，喘而汗出，宜用葛根黄芩黄连汤解肌清热，表里兼治。

葛根黄芩黄连汤由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成。葛根既能辛凉解表，又能升腾津液，起阴气而止泻利；芩、连苦寒，清里热，厚肠胃而止利；甘草和中安正。本方既能外解表热，又能清解里热，故为表里两解之剂。临床用治表不解而又有热泻、热痢的病证，疗效很好。

桂枝加厚朴杏仁汤证、麻杏甘膏汤证、葛根黄芩黄连汤证均有汗出而喘，但其病变是不同的。桂枝加厚朴杏仁汤证与麻杏甘膏汤证，虽病变重点都在肺，但有寒热之别；麻杏甘膏汤证与葛根黄芩黄连汤证，虽然皆以热邪为主，但有热在于肺、以喘为主，热在于肠、以泻利为主的不同，临证时当加以鉴别。

4.误治变虚证治

太阳病汗不得法，或误用吐下，均可伤及正气而形成虚证。因《伤寒论》的主要内容是讲寒邪伤阳而致病，故太阳病误治变证，是以伤阳而成阳虚证者居多。

（1）心虚作悸证

太阳病本应发汗，但不能发汗过多，汗为心之液，是阳气蒸化津液而成，汗出过多则心阳随之而耗，心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，而见悸动不安。实则拒按，虚则喜按。心悸而常以手捂住心窝部，即“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，是正气不足的一个标志。心阳虚作悸，当用桂枝甘草汤甘温补心。

桂枝甘草汤，仅桂枝、炙甘草两味药。桂枝辛温补心阳之虚，甘草甘温益气和中而滋血脉。本方辛甘合化为阳，补心阳而不燥，滋血脉而不寒，药少力专，为补心阳的基本方。

马元仪治一妇，病经一月，两脉浮虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也。与黄芪建中汤一剂，汗遂止……越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，患者叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。（引自《印机草》）

（2）心虚烦躁证

太阳病不用麻桂发汗，而以火劫发汗，后又用攻下的方法，不仅伤其心阳见心悸欲按，而且心神亦浮动不安而更见烦躁。“火劫”是指烧针、温针、熏、熨、灸等火攻的方法，强行胁迫发汗（“劫”与“胁”，古字通用）。凡误用火攻所引起的变证，则称“火逆”。有关火逆的变证，后边还有专题介绍。这里所介绍的火逆是指烧针（把针体烧热再行针刺的方法，谓之烧针）用以劫汗，而伤了心阳。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”。心主藏神，今心阳虚，神失所养，故见心悸而烦躁不宁。治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤补益心阳，安神定悸。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，用桂枝、甘草以复心阳之虚，龙骨、牡蛎潜阳镇逆，收敛心气以安神定悸。

（3）心虚惊狂证

本证可以说是心虚烦躁证的进一步发展。因为“伤寒脉浮”，是病在表，应当发汗，若误“以火迫劫之”，即用火攻的方法强行发汗，则必致汗出过多而伤亡心阳，轻则见心悸、烦躁，重则心气散乱，心神浮躁而见惊悸、狂躁、卧起不安等证。且阳虚则水津不化，而易凝聚为痰饮；痰浊邪气乘心气之虚而上扰，也是导致神志不宁，出现精神症状的重要原因之一。心虚惊狂证，宜用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，既可以说是桂枝汤的变方，又可以说是由桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味而成。其组成药物有：桂枝、甘草、生姜、大枣、牡蛎（熬）、蜀漆、龙骨。用桂枝、甘草以扶心阳之虚；生姜、大枣以调营卫之气；此证重在阳虚，当避阴就阳，故去芍药；涤痰逐饮须加蜀漆；牡蛎、龙骨，不仅兼能化饮，而且能敛神定志以治惊狂。因本方主治的证候由火逆所致，故取名“救逆”。

（4）心阳虚欲作奔豚证

奔豚的豚，即小猪。因本病发作时，有气从少腹上冲于胸，甚或直达咽喉，就好像小猪自下向上奔窜一样，故名。

患者素体阳虚，或汗多伤阳，心阳虚不能制水，水邪冲动，故“其人脐下悸”。脐下即少腹，位居下焦而属于肾。脐下悸动，而气未上冲于心胸，说明是肾水初动，故称“欲作奔豚”。下焦肾水所以欲动，其病源在于上焦心阳不足，故用茯苓桂枝甘草大枣汤温心阳，伐水邪。

茯苓桂枝甘草大枣汤重用茯苓以伐水，桂枝助心阳而降冲逆，甘草、大枣益气健脾，培土以制水。本方要求用甘澜水煮药，义在不助水邪。《伤寒论》中介绍了作甘澜水法：“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”以杓反复的扬水，炼之使甘，以缓其水寒之性。

（5）心阳虚已发奔豚证

若用烧针强行发汗，即“令其汗”，必损心阳；阳虚卫外不固，针处又被寒邪所乘，阳虚感寒，心火上衰则肾水无制，水寒之气冲逆于上则“必发奔豚”，患者感觉“有气从少腹上冲心”，甚至上冲至咽喉，发作欲死。治疗方法，可先用艾炷灸针处各一壮，温以散寒；然后与桂枝加桂汤，强心阳，降冲气。

桂枝加桂汤，即桂枝汤加重桂枝用量，如《伤寒论》中所说“更加桂二两”。桂枝辛温，可益心阳，散风寒，降水气。本方重用桂枝的目的，就在于强心阳以降水寒冲逆之气，正如方后所注：“以能泄奔豚气也。”桂枝加桂汤，是加桂枝还是加肉桂，其说不一。方有执认为：“所加者，桂也，非枝也”。但从《伤寒论》中“更加桂二两”、“今加桂满五两”等句分析，还是加桂枝为对，而不是加肉桂。

病案举例：崔某，女，50岁。其病颇奇，自觉有一股气，从两足沿阴股一侧往上行，至小腹则胀，至心胸则悸、闷，头出冷汗。少顷，气往下行，诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感，精神极为紧张。素患腰酸，腰冷，带下等证。面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数无力。此证当属奔豚，然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜，实为临床所罕见。凡上冲之证，多因在上之阳不足，制水无力导致阴邪上干。今阴来搏阳，所过之处而见其害，或胀或悸；阳与阴争，故脉虽数而按之无力。弦为阴脉，水饮病可见弦脉。舌淡苔白，无疑也是阳虚的表现。方以桂枝加桂汤以伐肾邪而降逆，另送黑锡丹二钱温阳镇冲。每隔一日服一剂，服五剂病愈。

（6）心阳虚水气上冲证

太阳病或吐或下，外邪虽解，然心阳受伤，中气受挫，水无制上冲而为病，故见“心下逆满，气上冲胸”；胸阳不振，水气凌心，故见心悸；水气阴浊上蒙清阳，所以头目眩晕；脉沉主水，紧则为寒，脉沉紧是水寒为病。治当温阳化水，宜茯苓桂枝白术甘草汤。若更发汗，则愈伤阳气。“阳气者……柔则养筋”，阳虚不能柔养筋脉，则会出现肢体震颤摇动的证候。

茯苓桂枝白术甘草汤，用茯苓淡渗利水，桂枝温阳降冲，白术、甘草健脾补中筑堤以制水泛。本方在《金匮要略》中用治痰饮：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，据笔者个人经验，若患者痰盛，可于本方中加半夏、陈皮；若头目眩晕为甚而因于饮者，可加泽泻；若兼见血压偏高者，可酌加化瘀之药如红花、茜草、牛膝等。

病案举例：陈某，女，52岁。素有大便秘结，常五六日一行，坚如羊屎。口干渴，但饮又不多。每到夜晚，自觉有气从心下上冲，继而头晕、心悸、气短、胸闷等证俱见。身有轻度浮肿，小便短涩不利，颜面虚浮，目下色青。脉沉弦，舌胖嫩，苔水滑。此证水病似燥，因津液不得敷布而致。水为阴邪居于下，病则必犯阳气而逆于上，所以证见头晕目眩、胸满、心悸；水邪不去，则气化不行，津液不布，故上见口干而渴，下则小便不利，大便秘结。更参其脉与舌，确定心阳不足，水气为患无疑。为疏：茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。服两剂则头晕、心悸减，原方又加肉桂3克，助阳以消阴；加泽泻12克，利水以行津。又服两剂，小便自利，大便每日一行，面色转红，诸证随之而愈。

（7）心虚动悸脉结代证

《伤寒论》中说：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。”从上述可知，结代脉属于搏动缓慢而有歇止的一种脉象。其中，歇止时间短，复跳稍快的，即“更来小数者”，是结脉；歇止时间长，即“不能自还，因而（有曰“略久”，有谓“良久”）复动者”，是为代脉。今之脉学，则更以止无定数和止有定数来作为区分结脉与代脉的标准。结脉主气血凝结，亦见于气血不足；代脉主脏气衰微，气血亏虚，亦见于七情惊恐，跌仆损伤。

心主血脉，心脏气血素虚，又感寒邪，正虚邪扰，甚则动摇心宫，而致气血不续，故脉来结代；心虚不能自主，所以心动悸非常。治以炙甘草汤益气养血，复脉定悸。

炙甘草汤由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻子仁、大枣组成。炙甘草益气补中，化生气血，以复脉之本，为主药；人参、桂枝、生姜益心气，通心阳；生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、大枣补心血，滋心阴，以充养血脉。以清酒煎煮药物，可通经络利脉道，又使药力不滞。全方益阳滋阴相互为用，使阳能助阴则脉复，阴能助阳则心动悸自安，脉亦自和。因本方具有复脉的功能，故又名“复脉汤”。

本方对功能性心律不齐、期前收缩有较好疗效。本方去人参、桂枝、生姜、大枣，加白芍，名加减复脉汤，治阴血虚脉结代，心动悸。温热病后期，真阴大亏，虚风内动，心动悸，以加减复脉汤去麻仁，加牡蛎，名一甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲，名二甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲、龟板，名三甲复脉汤。

病案举例：郑某，男，56岁。经常头晕，鼻衄，心烦少寐，耳鸣如蝉，不时有失神欲倒的感觉。视其人身材高大，面赤如丹，舌红苔少，脉弦而结。此证为心肾之阴双虚，以致阴不潜阳，肝风鸱张，上旋清窍。为疏：生地30克、麦冬24克、龟板18克、白芍12克、炙甘草12克、玄参12克、石决明30克、生牡蛎30克。服两剂而神倦思睡，日夜不醒；二日后，神爽清醒，头晕耳鸣大有好转，脉虽弦但已不结。转方又加鳖甲、五味子，服十数剂，渐愈。

（8）心肾双虚证

发汗过多，伤损心阳，则“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，属桂枝甘草汤证。若更“重发汗”，不仅心阳愈虚，且必伤及肾阳。肾为先天之本，肾中元阳为一身阳气之根，诸脏阳虚，穷必及肾。肾开窍于耳，肾虚则“必两耳聋无所闻也”。许叔微说：“伤寒耳聋，发汗过多者，正气虚也。”本证在心阳虚的基础上更见肾虚耳聋，则非桂枝甘草汤所能治，而应考虑用桂枝甘草汤加参附以补心肾之阳气。

（9）胃虚水停证

太阳病发汗不当，可伤太阳之气，外邪随经入里，影响膀胱气化功能，以致形成津不上承而口渴，水蓄膀胱则小便不利的五苓散证；若伤及中焦胃阳，胃虚不能游溢水精，以致水邪停留而不化，可见心下悸动，按之应手，胃脘部有振水声和如囊裹水之感。因胃虚水停中焦，无碍膀胱气化，故小便自利而口不渴。《伤寒论》说：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”不仅指出了胃虚水停的治法方药，并以渴与不渴作为五苓散证与茯苓甘草汤证的主要鉴别点。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、炙甘草组成。方用桂枝、茯苓通阳利水，生姜温胃以散水，甘草补脾和中。若服药后，患者由不渴转为渴欲饮水，是为水去阳布而欲愈的好现象。临床用本方，若能配合茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）同用，则效果更佳。

（10）脾虚烦悸证

太阳病仅二三日，即见心悸而烦，说明不是外邪传经入里所致，而是病者中气虚，素禀不足。脾胃中气为后天之本，气血荣卫化生之源。脾胃虚，中气弱，气血化生不足，心失所养，故“心中悸而烦”；荣卫不足，虚而内怯，抗邪无力，故外证亦难以速解。此时当用小建中汤补脾建中，扶正以驱邪，里气壮则表自解。

小建中汤是桂枝汤的一个变方，即桂枝汤倍用芍药的剂量，再加饴糖而成。方中以桂枝调和荣卫；倍用芍药，以滋荣血而利血脉；加甘温之饴糖，补中扶虚缓急。此方从中州变生气血，以治悸烦与腹痛等证。所谓建中，即建立中气的意思。

病案举例：张一尹近川翁，始以内伤外感，过服发散消导之剂，致胃脘当心作痛，六脉皆弦而弱，此法当补而敛之也。白芍五钱，炙甘草三钱，桂枝一钱半，香附一钱，大枣三枚，饴糖一合，煎服，一帖而瘳。（引自《赤水玄珠》）

（11）脾虚气滞腹胀证

“发汗后，腹胀满”，表证虽解，但因脾气素虚，发汗更伤脾气，脾虚运化失职，气壅湿滞所致。此证，补中则愈塞，攻之则愈虚，既属虚中挟实，则治当补中有行，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

厚朴生姜半夏甘草人参汤用厚朴宽中除满，生姜辛开理气，半夏开结燥湿，人参、甘草健脾培土以助运化。临床实践证明用此方时，人参、甘草等补气药的量不宜大，而厚朴、半夏、生姜等行气散结药的用量不宜小，即掌握三补七消的比例，方能取得较好疗效。

病案举例：张石顽治总戎陈孟庸，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪大而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也，与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利未已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思，与半夏泻心汤而安。（引自《张氏医通》）

医案中之“气口”，指右手脉；“人迎”，指左手脉。凡内伤脾胃之气，则气口脉大于人迎；凡外感伤寒之邪，则人迎脉大于气口。察人迎与气口，可作为辨内伤与外感的依据之一。

（12）中寒吐逆脉证

胸膈胃脘阳气素虚之人，再发汗则阳愈虚，阳虚浮动，所以脉来反数。脉数主热，但有真假之分，阳盛而热者，脉当数而有力，消谷能食；虚阳浮动而见数脉，是属假热，也就是《伤寒论》中说的“数为客热”，必按之无力；阳虚不能腐熟消化水谷，因而不能食，或食后谷不化，胃气上逆而作吐。《伤寒论》中所说：“此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”就是对中寒吐逆的脉证、病因与病机的概括分析与说明。

本证《伤寒论》未载方。根据其“胃中虚冷”而见吐逆的病变特点，可考虑用理中汤（见《太阴病篇》）加丁香、吴茱萸，以温中补虚，降逆止呕。

（13）吐后内烦证

太阳病本当发汗以解表而反用吐法，虽然吐亦能使气外达，而令人汗出，起到一定解表驱邪的作用，但吐后必伤胃中津液，津伤化燥，阴不和阳而虚热内生，故吐后表证虽解而不见恶寒，但接着而来的则是恶热、不欲近衣以及烦躁等津伤内热的证候发生。因虚热内扰，烦自内生，均由吐后所致，故《伤寒论》中说：“此为吐之内烦也。”

《医宗金鉴》为吐后内烦提出治法：吐后内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。唯宜用竹叶石膏汤，于益气生津中清热宁烦可也。

（14）肾阳虚水泛证

太阳病误以吐下的方法治疗，伤了中、上焦的阳气，可致水气冲逆而为病，是属苓桂术甘汤证，已如前述。若太阳病发汗太过，损伤了下焦肾阳，亦可因于阳虚不能制水而引起水泛为病。太阳与少阴为表里，太阳之气由少阴肾阳所化。过发太阳之汗，必内伤少阴肾中之阳，因而虽然发汗，但汗出病却不解。且由于少阴肾阳虚不能敛藏于内而外浮，故“其人仍发热”；阳虚水泛，上凌于心，故心下悸动；上蒙清阳，则头目眩晕；阳气者，柔则养筋，阳虚筋脉失养，则筋肉动，肢体震颤，站立不稳而欲仆倒在地。治以真武汤温阳利水。

真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子组成。附子辛热，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，还可温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，可温散水寒；芍药和血脉、缓筋急，且能制约附、姜之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。本方用治肾阳虚水泛为病，与苓桂术甘汤不同，故方中用附子而不用桂枝。服大青龙汤，发汗太过，出现四肢厥逆、筋惕肉等亡阳证，即可考虑用本方治疗。

曾治一司机李某，男，32岁。患头痛病，每在夜晚发作，疼痛剧烈，必以拳击头部始能缓解，或服用止痛片。问其起病原因，他说：夏天开车，因天气炎热，常在休息时痛饮冰镇汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。问除头痛外，尚有何不适？答：两目视物常有黑花撩乱。望其面色黧黑，舌质淡嫩、苔水滑，脉沉弦而缓。此阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙则眩，阴阳相争故头痛。为疏：附子12克、生姜12克、茯苓18克、白术9克、炙甘草6克、白芍9克、桂枝6克。服六剂，头痛大减。继服苓桂术甘汤四剂，巩固疗效而痊愈。

（15）肾阳虚烦躁证

“下之后，复发汗”，在治法上是一误再误。误下伤里阳，下后复汗则表阳亦伤。阳主昼，阴主夜，也就是白天阳气旺盛，夜晚阴气旺盛。汗下后阳虚之体能在白昼阳旺之时与邪抗争，故“昼日烦躁不得眠”；入夜阴盛，阳虚无力与邪交争，故“夜而安静”。阳虚阴盛，病入三阴，故不见少阳病的喜呕，阳明病的口渴，以及太阳病的头痛、脉浮等表证。脉沉主里，微主阳虚。“脉沉微，身无大热”而见微热，说明阳虚阴盛，格阳于外。证情危重，当急救回阳，用干姜附子汤。否则，贻误病机，恐一身脱汗而不可救。

干姜附子汤用干姜、附子大辛大热，以复脾肾之阳。附子生用，取其力更猛。与四逆汤比较，本方不用甘草之缓恋，有利于迅速发挥姜、附消阴回阳的作用。煎汤一次顿服，使药力集中，收效更快。

阴虚烦躁不得眠，以入夜为甚，与本证迥然不同，应从苔、脉加以鉴别。

（16）肾阴阳俱虚烦躁证

汗下不得当，不仅能伤阳，且由于津液的外泄，亦可导致阴伤。“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”，就反映了因汗下误治，使阴阳俱虚，水火阴阳不能相互交济，以致阳不得阴则烦，阴不得阳则躁。本证的烦躁不分昼夜，故与阳虚阴盛的干姜附子汤证有别，也不同于阴虚阳亢，虚热内扰的烦躁证。治疗用茯苓四逆汤，扶阳兼以救阴。

茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜组成。方用附子、干姜以温经回阳，用人参益气生津以救阴，茯苓益阴气而宁心养神，甘草和中。

（17）阴阳两虚与阴阳转化证

汗乃阳气蒸化津液而成，故发汗太过既可伤阳，又能伤阴。发汗后，表证解当不恶寒，若反见恶寒或恶寒更甚而振栗，说明发汗太过伤了卫阳，而失于温煦所致。另一方面，由于津从汗泄，荣阴亦必随之而损。荣阴不足，筋脉失养，则见四肢挛急疼痛。阴阳两虚，所以脉见微细，治当扶阳益阴并施，用芍药甘草附子汤。芍药甘草附子汤用芍药以补荣阴，附子以补卫阳，炙甘草依附于阴阳之间，和中而兼顾。

若汗后，患者不恶寒只发热，说明表证虽解，但胃中津液已伤，津伤则化燥生热，而转为阳明胃家实证，故《伤寒论》中说：“发汗后……不恶寒，但热者，实也。”胃家实热，当见大便干结，治应泻下以和胃气，与调胃承气汤（方见《阳明病篇》）。

以上所述芍药甘草附子汤证和调胃承气汤证，说明同是发汗之后却有两种不同的结果，有从阴化寒者，亦有从阳化热者；有致虚者，亦有成实者；其所以有阴阳转化的不同，主要是因为患者机体有强弱之分，脏腑有寒热虚实之别，也就是说“病从类化”。

（18）随证施治

以上介绍了太阳病的各种变证及治疗，从中不难看出张仲景是始终贯彻“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治法则的。为了更好地指导人们在实践中运用这个法则，他在《伤寒论》中又举出随证施治的具体病例作为示范，以冀一隅三反。

“伤寒脉浮，自汗出，小便频，心烦，微恶寒，脚挛急”，说明太阳表证不解，而少阴之阴阳复虚。阳气虚，固摄、温煦的功能失职，故自汗、小便频数而微恶风寒；阴液不足，阳热上扰，筋脉失于濡养，故心烦，脚挛缩拘急。在里之阴阳皆虚，而外证又不解，自当正邪兼顾，用桂枝加附子汤，扶正以祛邪。若此时不顾患者少阴之里虚，“反与桂枝汤欲攻其表”，这是治疗的错误。服汤以后，必致阳愈虚不达四末，而四肢厥逆；阴愈伤不能上滋，而咽中干燥；阴阳俱虚，水火不相既济，而见烦躁吐逆。

这个病例的病情本来就较为复杂，又经误治之后，使病情更加复杂。对于复杂多变的病证，应分清标本缓急，进行有步骤的治疗。本病初起患伤寒，伤寒为病，重在伤阳，故在治疗时，亦当首先扶阳，用甘草干姜汤，使其阳生则阴长。待手足温，厥逆回，阳气复，再服芍药甘草汤以复其阴，阴液既复，则筋脉濡润，两脚挛急得以缓解而可以自由屈伸。如是则阳气能以温煦，阴液亦能濡养，即达到“阴阳自和”，则病必自愈。若在上述治疗过程中，由于人的体质差异而有寒热的变化，如服温药扶阳太过，以致胃热而见谵语、大便干结，则应“少与调胃承气汤”以泻下实热，使胃不燥而气自和，则谵语自止；若重复发汗，又加以烧针劫汗，一逆再逆，一误再误，而其人阳气大伤，四肢厥逆更甚，此时再用甘草干姜汤以复阳也无能为力，应予四逆汤救治。

甘草干姜汤用炙甘草、干姜辛甘以化阳，重在扶中焦的阳气。脾主四肢，四肢为诸阳之本，中阳得复，则四肢厥逆自愈。用此方时，甘草剂量要重，应大于干姜用量的一倍以上，这样可以保证在扶阳的同时而无害于弱阴。

芍药甘草汤以芍药配甘草，酸甘化阴，和血柔筋缓急，善治两脚拘挛、筋脉拘急之病。

从以上病例可以看出，不管用什么治疗方法，或用热，或用寒，或用泻，或用补，都应该“见是证而用是方”，也就是一切从实际出发，以客观脉证作为施治的依据，而不能凭主观臆测。同时，也启示我们在处理复杂多变的病证时，要根据病情的轻重缓急做到治有先后，随机应变，照顾全面，不应该不分先后主次，墨守成规，顾此失彼。

举一个用芍药甘草汤的病例：李某，男，25岁。右腿鼠溪部生一肿物，形如鸡卵，表面不红，用针管抽不出内容物。右腿拘紧，伸而不能直，强伸则剧烈疼痛，足跟不能着地。每到夜晚，小腿经常抽筋，痛苦不堪。脉弦细而数，舌红而少苔。脉证合参，可知本证属阴血不濡，筋脉失养，挛而收引，故筋聚而成包块，腿难伸直，拘急转筋作痛。为疏：白芍24克，炙甘草12克。嘱服三剂，以观后效。患者见此方药仅两味，面带不信之色。虽勉强服药，但实少病愈信心。可是服药后，却效出意外，仅一剂而筋不抽痛，夜得安睡；进二剂，则鼠溪包块消退；服第四剂，足跟即能着地。

5.火逆的变证

关于火逆的变证，前面已做过一些介绍，主要讲的是火劫发汗而导致伤阳的病变。这里讨论的是“因火为邪”，即火邪所引起的热盛伤阴以致动血阴伤的各种变证。

（1）太阳中风误火

太阳中风，本应以桂枝汤发汗以解肌，若误“以火劫发汗”，则不仅风邪不能解，且又加火邪为害，必伤其血气。气受热则动荡，血被火伤则流溢，气血沸腾，自必失其运行的常度。况风为阳邪，火亦阳热，风火相扇，火助风威，风助火势，“两阳相熏灼”，溶其血液则身体发黄。阳热炽盛，迫血上行则欲衄；火热灼津，阴液虚竭则小便难。火劫发汗，不仅伤津，而且耗气，气血阴阳俱虚，身体失于濡润则枯燥。火热之气上蒸则头汗出，而颈项以下无汗。火炽津伤化燥，燥热内结，腑气不利，故见口干咽烂，腹满微喘，大便干结不通。若此时不抓紧治疗，拖延日久，则胃热盛发生谵语；胃阴大伤，失于和降，则生呃逆；若热极津枯，肾阴虚竭，水不济火，心神躁动，则可出现手足躁扰不安、捻衣摸床等阴竭昏糊的危候。其预后可以从小便的情况来判断：若其人小便先难后反利，反映了阴液尚未尽亡，生机尚在，故属“可治”；若小便已无，则是化源告绝，阴液消亡，而预后不良。

（2）伤寒阳郁误火

“脉浮热甚”，是表邪闭郁卫阳不得宣泄的太阳伤寒表实证，以发汗解表法治疗。若反用艾灸以温阳，即“实以虚治”，用治虚寒在里的方法来治表实阳郁之证，必致邪无出路，郁而化热，火热上炎，灼伤津液则咽喉干燥，灼伤阳络则吐血。

（3）表实内热误火

太阳病二日，表邪未解反见烦躁，说明或是素有内热，或是表不解而阳郁化热，形成表实里热证，此时应解表清里并施，不应用火来治。若“反熨其背（用瓦熨或用某种药物粉碎、炒热，布包敷于背部）而大汗出”，则必因汗出而致正虚，火邪乘虚入胃，胃中津液被劫，因而变生躁烦、谵语等阳明胃家实证。火逆而成阳明燥热胃家实，当用下法治疗。如果未经治疗，病至几日后，通过机体的自然恢复，使得津液渐充，火邪势衰，正气有力驱邪外出，亦可通过“战汗”或下利而使邪气外出作解。

（4）温病误火

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。温病亦属太阳病之一，故其初起，形似伤寒。但由于伤寒是感受寒邪而表闭，故其脉弦紧，左右弹指有力；温病是感受温热邪气而津伤，故多见脉细弱而口渴。温病初起，邪在表，见发热、头痛、口渴、微恶风寒而脉浮弱者，当以辛凉解表，使之微汗出则愈；麻桂羌防等辛温燥烈劫阴之品，皆在所禁，当然更不能用火攻之法。若误用火劫，必助热伤阴，以致邪陷心包，而见神昏谵语，甚则灼伤阴液，筋脉失养，热极动风，而见痉厥、抽搐等证。一次火逆误治，使病变坏，还尚可苟延时日；若一再误治，则患者将有生命危险。所以，《伤寒论》中特别告诫说：“一逆尚引日，再逆促命期。”

（5）阴虚误火

《伤寒论》中说的“微数之脉”，是指脉数而无力。“数脉为阳热可知”，但有虚热实热之分，数而有力者为实热，数而无力者属虚热，常见于阴虚不能制阳所发生的内热，治当滋阴和阳以清热，绝不能施以艾灸益阳劫阴以助热。若误用艾灸，必然“火上浇油”，成为烦逆之变。这种以驱逐寒实邪气的灸法，误用于阴虚火旺的患者，叫做“追虚逐实”。尽管艾火之邪不甚，但对阴虚之体来说，内攻也是有力的。本属阴虚筋骨失于滋润，再被火灼则阴血更耗，甚则肢体痿废，故为“焦骨伤筋，血难复也”。可见阴虚误火而致变的后果是相当严重的，一定要引起我们的特别警惕。

从以上诸火逆变证之多，可以推断在张仲景生活的时代，各种火疗的方法是相当盛行的，所用范围也很广泛。但由于火邪能助阳增热，伤阴动血，故用不得当，也会后患无穷。今世所用火疗方法已较古代差得多了，但附子、干姜、麻黄、桂枝等辛热药物，仍为临床所广泛应用，若触类引申，以彼例此，则温热病误用麻桂之弊，亦绝不可忽视。

（十）太阳病类证与治疗

太阳病类证，是指类似太阳病的证候。由于《伤寒论》中所讲的太阳病，主要是指风寒邪气客于肌表的证候，所以这里的太阳病类证，实际上指的是太阳病类伤寒证。

1.温病

温病亦属太阳病之一，故与太阳伤寒有相类似之处，但因其感受温热邪气，故又与伤寒不同。

六淫外邪，亦分阴阳。寒邪属阴，易伤人阳气，故其为病，太阳首当其冲；温邪属阳，伤人阴液，故其为病，太阴首当其冲。前者是足经受邪，后者为手经受邪。两经虽有手足之分，但其为病却不无联系，故太阳伤寒有太阴肺气不利的咳喘，而太阴温病亦见脉浮、头痛、恶寒等太阳病的证候。《灵枢·营卫生会》说：“太阴主内，太阳主外。”太阴，即手太阴；内，指营气；太阳，是足太阳；外，指卫气。营与卫在人体是对立的统一，其为病则互相影响，故仲景把伤寒与温病统称之为太阳病。然温病虽属太阳病，但又不同于伤寒。《伤寒论》中说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”就明确指出温病不待传经，即见口渴等热伤津液的证候，而与伤寒传里化热有别。病证不同，治法亦不同，温病当以辛凉解表而不能用辛温劫阴之药。

2.风温

风温在《伤寒论》中是作为温病误以辛温发汗而引起的坏证提出的，即“若发汗已，身灼热者，名风温”。其实，风温为病不仅来自温病误治，亦可由感受温邪与风邪，即风温合邪，共同侵袭人体而成。因温为阳邪，风亦为阳邪，风温合邪化热伤阴较一般温病更为迅速而且重笃，故风温病证见身热灼手，其热象亦较明显而突出。风温邪气客于表，故脉象同于太阳病而“阴阳俱浮”。风性开泄，热迫津液外泄，故自汗出；热盛伤气，气随津泄，故见身重；热盛神昏，故多眠嗜睡；风热上熏，心肺不利，故鼻息必鼾而语言謇涩难出。此时若再误用攻下，必然更伤阴精，引邪内陷。阴液大伤，故小便困难而不利：精不上注于目，故两目直视；邪气内陷，心神被蒙，所以大小便不能控制而失禁。

3.风寒湿痹证

痹者，闭也，闭塞不通之意。风寒湿三气杂合而至，经络受邪，关节筋脉不利，成为痹证。因其证以骨节疼痛为主，与太阳伤寒类同，故举出以作比较。

（1）桂枝附子汤证

风与湿合，侵袭人体，经脉气血阻滞，不通则痛，故见身体疼痛。其痛缠绵不已，酸楚难忍以致烦乱不宁，谓之“疼烦”。湿为阴邪，其性重滞，故身重疼痛，转侧翻身亦觉困难。湿邪难以速解，故伤寒八九日不愈。风湿在于肌表，无关少阳、阳明，所以病人不呕、不渴。浮脉是风袭，涩为湿阻，虚为卫阳不支，脉浮虚而涩是风湿伤卫。治以桂枝附子汤散风除湿，扶阳去寒。

桂枝附子汤由桂枝、炮附子、生姜、炙甘草、大枣组成。桂枝祛风通阳，附子扶阳以温寒湿，生姜散寒以走外，炙草、大枣养正以护内。

若其人大便硬而小便自利，说明湿重困脾，脾失健运，津液不能还于胃中。此证当以上方中去桂枝以免走散津液，加白术燥湿健脾引津液还于胃中，且白术配附子，可“并走皮内而逐水气”；若其人小便不利而大便不坚者，则还应加桂枝通阳助气化以行津液。

（2）甘草附子汤证

风寒湿邪杂合而至，寒湿留于关节，凝滞不解，筋脉不利，故骨节抽掣疼痛，不得屈伸，以手触按则疼痛更甚。因寒湿所困，表里阳气皆虚，故自汗、短气、恶风怕冷而不欲去衣。阳虚水湿不化，所以小便不利，肢体浮肿。治以甘草附子汤，温经扶阳以除风湿。

甘草附子汤由白术、桂枝、炮附子、炙甘草组成。方中桂枝、白术、附子并用，兼走表里以助阳化湿。本证湿留关节，邪入已深，不易速去，故治之宜缓。本方附子用量比前方为少，且以甘草名方，而使其作用缓恋持久，从而有利于表里之邪尽解。同时，在煎服法中要求每次服药不应太多，也是不欲尽剂之意。

以上介绍的桂枝附子汤、去桂加白术汤以及甘草附子汤三个方证，都属阳虚风湿相搏证，其主要区别是：桂枝附子汤证重在卫阳虚而风湿在表，故桂附同用，温经通阳以散风湿；去桂加白术汤证，重在里阳虚而脾不转输，故去桂而术、附合用，健脾行湿以逐水气；甘草附子汤证是表里之阳皆虚，故术、桂、附并用，兼走表里，温经扶阳以缓除风湿。