伤寒论通俗讲话 四、辨阳明病脉证并治

阳明，指足阳明胃和手阳明大肠。两阳合明谓之阳明，说明阳明之阳气最盛。阳明为多气多血之经，邪客阳明，气血壅而容易化热，故阳明病属于外感热病中正邪斗争有力，热势亢盛的极期阶段。

形成阳明病的原因，有原发和继发两种。原发的阳明病，是邪气直犯阳明，在经之邪不解，随经入腑而成；继发的阳明病，多来自太阳之邪不解而内传，或由太阳、少阳病的汗不得法、误汗、吐下，伤了胃中津液所致。

阳明病在三阳病中属里证。由于阳明易从燥化，故其病变以燥热津伤，实热内结，以致腑气不通，而见痞、满、燥、坚、实的里实热证为主要特点。这种病证反映于外的证候，叫“阳明病外证”，以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”为主，并以此与太阳表证、少阳半表半里证相鉴别。

阳明病除腑证之外，还有经证、热证、寒证以及蓄血等，其病变重点在于腑实，故阳明病以“胃家实”作为辨证纲要。

阳明与太阴为表里，脾与胃相联系，若阳明病不从燥化，而是热与湿合，则湿热蕴郁，既不能外越以为汗，也不能下泄而从小便排出，湿热交蒸，还可以发生黄疸。

阳明病证候繁多，故其治法亦较复杂，或寒或温，或汗或下，均可随证使用。但由于其病变以腑实为主，故治法的重点在于泻下，正如尤在泾所说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的。”根据阳明病的上述证治特点，我们把阳明腑实证及其治法列在阳明病诸证之先，进而辨可下与不可下，然后再分别介绍经证、热证、寒证、蓄血证以及湿热发黄等诸证，从而使其重点突出，层次分明，便于学习掌握。

（一）阳明病辨证纲要

阳明胃与大肠，皆属于六腑。六腑的功能是传化物不藏，即饮食入胃则胃实，通过胃的腐熟和小肠的受盛化物，下移到大肠，则胃虚而肠实，在消化过程中只有始终保持这种虚实更替，才能使胃肠之气得以通顺，六腑的这种功能特点称为“以通为顺”。若胃肠燥热，津液干涸，糟粕结硬，大便阻于肠内不得排出，使肠实胃满，不能进行正常的虚实更替，以致上下不得通顺，阳明有实无虚，从而形成阳明病。

在三阳病中，太阳主表，阳明主里。阳明里证反映于外的证候，是为“阳明病外证”。阳明病外证，见身热，汗自出，不恶寒，反恶热，与太阳之表证有本质区别。太阳表证，虽有发热，但“必恶寒”；而阳明病属里实热证，故虽身热但并不恶寒，且因其里热炽盛，不仅不恶寒反而恶热。阳明里热蒸腾津液外泄，故汗出不断而量多，《伤寒论》中形容为“汗出濈濈然”，这与太阳中风仅表现为皮肤潮润的“汗出”有所不同。阳明热盛于里，气蒸于外，以致表里俱热，气血亢奋，所以脉见洪大。《伤寒论》中说：“伤寒三日，阳明脉大。”指出了太阳病到了三日要传经的时候，如果出现了洪大的脉象，说明病已传入阳明。

综上所述，可知“胃家实”是辨阳明病的纲领，身热、汗出、不恶寒、反恶热、脉大等证候，是判定为阳明病的主要依据。

（二）阳明病成因

阳明病有因受邪而直接发病的，如邪客阳明经，由经及腑，或胃肠积滞化热化燥等；但也有从他经传变而来的。例如：太阳病治不得法或误治，可以传变为阳明病。《伤寒论》中说：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”就指这种情况。太阳病当发汗，但不能发汗太过，若过于发汗，或误用泻下、利小便的方法治疗，伤了津液，津伤则化燥，胃中干燥，大肠失润，腑气不通，以致大便秘结不下，因而转属阳明病。所谓“转属”，是病证转化但又未纯，具有并病之义。若一经证已尽解，完全进入到另一经，称为“转入”。如病邪已完全离开太阳，与太阳之表无关，纯入于阳明，即为太阳转入阳明。

太阳病发汗，汗出不彻或阳郁化热入里亦可转属阳明。太阳病感受寒邪，必使卫阳郁闭。若当汗不汗，或虽经发汗，但汗出不彻，均可由于卫阳闭郁不宣，寒邪从阳化热入里而成为阳明病。若证见“呕不能食”，说明病已内传及胃，以致胃失和降；若阳明里热已成，蒸腾、逼迫津液外渗，可由伤寒无汗转为“反汗出濈濈然”，这些都是转属阳明的标志，也是我们进行辨证的主要依据。

由于阳明与太阴有着表里关系，阳明主燥，太阴主湿，燥与湿亦能相互转化，故阳明病与太阴病有内在联系，太阴病可以转化为阳明病。太阴脾主运化水湿，太阴病脾运失职，湿不能化而蕴郁，则“身当发黄”；若小便通利，湿从下泄，则不能发黄；至七八日见大便硬，说明湿已化燥，病已转属阳明。

（三）辨阳明病腑证并治

阳明腑证，又叫阳明腑实证，以“不更衣内实，大便难”为主要临床表现，它反映了胃肠实热内结、腑气不通的病理特点。“阳明之为病，胃家实是也”，这里的胃家实主要是指阳明腑证。

阳明腑实，当治以泻下。由于腑实证有轻重之分，因而治法方药亦有大小缓急之别。下面以三个承气汤证为主，分别介绍阳明腑证的各种辨证与治法。

1.调胃承气汤证

调胃承气汤证，是阳明病腑证的轻证或开始阶段，其病变重点在于胃中燥热成实而阳气有余，但大肠之燥热结聚尚属轻浅，故本证反映在大便上，还不能说已经成硬。调胃承气汤证的成因及证候表现有如下几种：

其病未经吐下，见不大便、心烦、躁动不安等证，说明此之心烦，非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明病热实结于胃的实烦，当治以调胃承气汤。

或太阳病，发汗病不解，伤了胃中津液，邪气化热入里，里热外蒸而见“蒸蒸发热”，说明病已转属阳明。因为邪结不深，故并未出现其他的阳明里证，亦当用调胃承气汤治疗。

或太阳伤寒，不用汗法而反用吐法，吐后邪不外散，反因吐伤津液致邪陷阳明。邪热内结，胃肠之气不得通顺，见大便不通、腹胀满。然虽腹满但并不疼痛，说明邪结尚浅，大便亦未一定成硬，故也用调胃承气汤治疗。

或太阳病不解，阳郁化热，过经（即传经）于阳明，阳明受邪，燥热内结熏于心，则见谵语，亦当用调胃承气汤下之。谵语为实，本当大便硬结，今不然，大便不仅不硬，反而下利，说明前医曾用过巴豆制成的丸药泻下。因巴豆属于热性泻下药，所以只能下大便而不能去其燥热，且有助热增燥的流弊，为此，虽大便下利，但谵语不解。一般地说，凡属虚寒性下利，则“脉当微厥”，今丸药泻下之后，脉不见微厥，依然同未下之前的脉象一样，即“脉调和者”，说明虽经泻下，但内实不去，谵语不解，还应以调胃承气汤治疗。

综上所述，可知调胃承气汤是治疗燥热初结，胃气不和而肠燥尚浅，见烦躁、蒸蒸发热、腹满、谵语等阳明实证。其证虽然也见大便秘结，但还没有到伤津劫液的地步，故调胃承气汤的作用以调和胃气为主，泻下则是次要的。陈修园说它为“法中之法”，也就是说它能在和胃之中又兼有泻下的双重作用。

调胃承气汤由大黄（酒洗）、甘草（炙）和芒硝组成。方中大黄苦寒泄热，芒硝咸寒软坚润燥，甘草甘缓和中，使大黄、芒硝缓恋于胃，从而变泄下为调和胃气。用本方有时要求“少少温服”，亦是为了不致大泻下，而达到和胃气的目的。

2.小承气汤证

小承气汤证，是属大便已经成硬的阳明腑实证，故比调胃承气汤证又深重一层。小承气汤证的形成有以下两种情况：

一是太阳病经汗、吐、下等法治疗，邪热入里，伤了津液，胃肠干燥失于濡润，故大便已成硬。胃肠燥热很盛，劫迫津液从小便偏渗，不能还于胃肠，故大便燥结，小便却反频数。当然小便越频数量多，则津液越伤，从而更增胃肠之燥，使大便更难解下。由于热结于内，上扰于心，故还可见到烦躁。

另一种情况是阳明病里热盛，逼津外渗则汗出多；汗出多则津愈伤，以致胃肠干燥则大便成硬。燥热不解，上熏于心，故见谵语。柯韵伯说：“多汗是胃燥之因，便难是谵语之根。”就指出了上述几个证候之间的因果关系。由于津液受伤而致燥热内结，大便成硬，即当用小承气汤泻下。

小承气汤由大黄（酒洗）、枳实（炙）、厚朴（炙）组成。方中大黄苦寒以泻下阳明燥热之结，厚朴苦温以除腹满，枳实苦寒以泄痞坚，朴、枳行气导滞下行，有助于大黄的泻下作用。本方泻下之力虽比调胃承气汤强，但仍较大承气汤为缓，故取名小承气汤。

3.大承气汤证

大承气汤证是比小承气汤证更为深重的阳明腑实证，它的病变特点是大肠燥屎已成，痞满燥坚实等证俱备，甚至还可见到燥热下伤肾阴的证候。《伤寒论》中有关大承气汤证的辨证内容很多，现综述于下。

阳明病燥屎内结，腑气不通，故可五六日甚至十余日不大便，并见腹满疼痛。燥屎结聚在结肠部位，所以绕脐疼痛。因腑实而致满，故燥屎不去，则“腹满不减”，或即使稍有缓解，亦是“减不足言”；燥热结于阳明之腑，故阳明气旺之时，正邪斗争有力，见“日晡潮热”；阳明主四末，四末为诸阳之本，阳明燥热内盛，迫汗外泄，故“手足濈然汗出”；阳明燥热攻冲而上扰心，可见“烦躁发作有时”，或“烦不解”，或“心中懊而烦”以致谵语妄言等证；胃热本当消谷能食，若燥屎阻滞大肠，肠实胃满，胃气不能通降，则其人“反不能食”；大肠与肺为表里，燥屎内结，大肠腑气不通，则肺气亦不能清肃下降而见喘满；腑气不行，影响血脉运行不利，故见脉迟，但脉实而有力。综上所述可知，若见腹满不能食，绕脐疼痛而拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，烦躁，谵语，大便不通，脉迟而有力等证，说明阳明实热内盛，燥屎已成，当以大承气汤峻下。

大便燥结难下，是阳明病可下证的主要依据之一，但也不是绝对的，若患者因于阳明燥热津伤，而小便不利，燥屎内结大便困难，邪热内迫而又旁流时下，形成热结旁流，大便乍难乍易；燥热熏蒸于外则潮热，熏蒸于上则眩冒；腑气不通，影响肺气不利而见喘息不得卧，则也应以大承气汤治疗。

以上介绍的是当下而尚未攻下的大承气汤证，若已投大承气汤泻下，当时确也见功，继而又六七日不解大便，并复见腹满胀痛、烦躁不解等证，这是什么缘故呢？该不该再用大承气汤泻下呢？这是因为患者本有宿食积滞不消，虽经大下，但燥屎邪热未能尽除，而又复聚成实；或是大下之后，胃肠功能未复而又伤于食，宿食不化，胃肠之气阻滞，使腑气不通所致，此时仍应再用大承气汤泻下，务以积除热尽为度。

阳明腑证是邪热亢盛，津伤化燥的极期阶段，其病来势凶猛，变化迅速，若不及时采取果断措施以泻下燥热，“釜底抽薪”，则有涸竭阴液的危险，为此张仲景又提出以大承气汤急下存阴的阳明三急下证：

伤寒六七日，当是邪气传里之时。此时既无发热、恶寒的表证，又无潮热、谵语的里证，只见“大便难，身微热”，好像病情不重，但患者“目中不了了，睛不和”，也就是视物模糊，目睛不能转动，说明邪热深伏，阴精已被劫。《内经》说“五脏六腑之精气皆上注于目”，“热病目不明，热不已者，死”，可见“目中不了了，睛不和”，是为阴精欲竭的危象，当以大承气汤急下以存阴。

汗出本是阳明病外证，若“阳明病，发热汗多”，有不尽不已之势，亦当以大承气汤急下。为什么需要急下呢？程郊倩作了很好的说明：“发热而复汗多，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之。”

阳明病属胃家实，由于胃肠之气不得通顺，故必见腹满胀痛之证，但其证多出现在大便硬结不下之后。如果不是这样，当太阳病发汗不解，病邪内并阳明之时，迅即出现腹满疼痛的实证，说明病势发展快，燥热津伤也较为厉害，以致不待时日循序而成，亦当用大承气汤急下燥热，夺其势而安其正。

从上述大承气汤的三急下证中，我们应该认识到燥热劫阴的严重性，并提示在遇到病势急，见有劫阴征兆的阳明燥热证时，就应当放手急下，而不应坐视徘徊。否则就会出现神昏不识人、循衣摸床、撮空理线、惊惕不安、微喘直视等热极阴伤，气液衰竭的严重后果。

大承气汤由大黄（酒洗）、厚朴（炙）、枳实（炙）、芒硝组成。方用大黄泻下热结，荡涤肠中燥屎；芒硝咸寒，软坚润燥，协大黄以泻下燥屎；厚朴理气除胀，枳实破气消痞，并相互配合以推动硝、黄的泻下作用。此方泄热破结，荡涤肠胃，攻逐六腑，其力甚大，故名为“大承气汤”。

调胃及大、小承气汤，均以承气取名，“承气”即承顺胃气下行之意。腑气不通顺在于胃肠实热内结，而三承气汤均有泻下实热以使腑气通顺、胃气下行的作用，故以承气名汤。

4.麻子仁丸证

阳明与太阴为表里，脏腑之气相通，脾为胃行其津液，燥湿相济，以维持阴阳平衡。若患者趺阳脉（即足背动脉，相当于足阳明经冲阳穴部位，常用以候脾胃之病）浮而涩，浮为阳气偏盛，涩是阴液偏衰，说明其病为阳明胃气强，太阴脾阴弱。以胃阳之强，加于脾阴之弱，使脾为之约束，而不能为胃行其津液，津液不能还入胃中，胃肠失润而干燥，则大便硬；胃气强，燥热逼迫津液偏渗而从小便下，故小便反数多。像这种胃强脾弱的证候，就不能再以承气汤泻下，当用麻子仁丸泻胃兼以滋脾。

麻子仁丸由大黄、炙枳实、炙厚朴、麻子仁、芍药、杏仁组成。方用大黄、厚朴、枳实（即小承气汤）以泻阳明胃气之强，用麻子仁润肠滋燥，杏仁润燥通幽，芍药养阴和血，蜜制为丸，取其缓缓润下之意。

曾治患者刘某，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太过而汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔干黄，是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。为疏麻子仁丸一料，服之而愈。

5.蜜煎导法

阳明胃肠燥热而不大便，可用承气汤攻下；胃气强而脾阴弱的大便秘结，可用麻子仁丸润下。若阳明病，自汗出，本为津液外越，再用发汗的方法劫其津液，致使“津液内竭”，此时虽大便燥结坚硬，亦不能用攻下的方法以通其大便。因为津液既已内竭，再行攻下，必更伤津液，大便更加燥结不下。这种情况怎么办呢？要看患者想不想大便，如果患者不想大便，可以静静候之，待津液恢复，则大便可自下；若患者欲想大便而大便不下，其小便又数利而多，津液不能还入胃中以润燥，当用蜜煎导法。

蜜煎导法是用蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，俟其凝可成丸时，做成二寸长的蜜挺，趁热纳入肛门内，即可。若不用蜜煎导法，也可用土瓜根或大猪胆汁灌肠。《伤寒论》中土瓜根方已佚，猪胆汁灌肠法是取大猪胆一枚，泻出胆汁，加少量醋，灌肠，取其酸苦涌泄而又不致伤津。

（四）辨阳明病可下与不可下

下以去实，阳明腑实证用下法是为正治，但一定要运用得当。否则，不该下而下会伤害正气，促使邪气内陷，以致引发各种变证。因此，阳明病可下与不可下，就应该仔细辨别。

“太阳病，外证未解，不可下也”。阳明病从太阳病转来，虽因阳明里热外蒸而汗出多，但仍见发热恶寒，说明“外未解也”，不能用承气汤攻下；若见潮热、腹满而喘、汗出而不恶寒、脉迟，说明表证已解，“可攻里也”。阳明病不大便，并见汗出、谵语，而又恶风，说明既“有燥屎在胃中”，又有风邪在表，叫“表虚里实”，亦不当下；“过经”即太阳经证尽除而完全转入阳明，才可以用下法。若下之过早，则引起表邪内陷，更增阳明实热，发生语言错乱之证。

阳明病兼有少阳证亦不可攻下。阳明主里，少阳主半表半里。若阳明病见潮热，大便溏，小便正常，胸胁满不去，或阳明病不大便而呕，胁下硬满，舌苔白者，说明邪热未纯入胃，仍在半表半里少阳部位，此时只能用小柴胡汤（方见少阳病篇）和解表里，疏通三焦，使上焦得通而呕止，津液得下，胃气因和则大便自调，三焦通畅表里谐和，则濈然汗出而病解。少阳病喜呕，治应和解，汗、吐、下法均属少阳所禁用，故《伤寒论》中强调指出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”

阳明病兼太阳表证不可下，兼少阳半表半里证也不可下，如上所述。若阳明病腹满微喘，既兼见少阳证口苦、咽干，又兼见太阳表证发热恶寒、脉浮而紧，当然也不能攻下；若不顾太阳、少阳证在，竟然攻下，必致邪气内陷，腹满更甚，津液损伤，故小便难。

病入阳明还有在经、在腑之分。在腑当下，在经亦不能用下法。“阳明病，面合色赤”，即阳明在经之邪不解，阳郁不伸而见满面通红，并无阳明里实热证的表现，就不能滥用攻下。否则，将损伤脾胃之气，使运化失职而生湿；在经之邪内陷而化热，湿热蕴郁熏蒸，可发生发热、小便不利以致黄疸等病变。

阳明病因于燥屎内结，腑气不通而致不能食，可用大承气汤攻下；但阳明病，若因于“胃中虚冷”，腐熟受纳失职，而不能食，就不能用攻下法。如果误以胃家实热而行攻下，必致胃气败坏而发生哕逆。

阳明病实热内结，大便成硬，腑气不通而致腹满痛者，才可攻下；若阳明病，心下硬满而不痛，说明邪气结聚部位偏于上而又未成实，故“不可攻之”。若妄行攻下，必然使脾胃之气伤，邪气内陷，以致造成胃气败绝、下利不止的恶果，故《伤寒论》中说：“攻之利遂不止者死”。

阳明病大便硬，是可下的指征之一。而证见潮热、手足濈然汗出、小便数多则又是判断大便成硬的重要标志。所以“阳明病，脉迟……腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之……其热不潮，未可与承气汤”。“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之”，若其人“小便数者，大便必鞕”；“小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈”。

阳明病大便确已成硬，燥热成实，方可攻下。若大便初硬后溏，热未结实，亦不能贸然攻下。若“初头鞕，后必溏，未定成鞕”而施以攻下，必伤脾胃之气而致运化不利，大便溏泄；若燥热确已成实，见小便通利，说明大便已经成硬，此时“乃可攻之”。

阳明腑实大便不通，当以承气汤攻下。但具体运用大、小承气汤时，又有攻下程度的不同。若见腹大满不通，脉滑而疾，说明里虽实满，但燥结不甚，则以“小承气汤微和胃气”，不能用大承气汤峻下；如见谵语、潮热、手足濈然汗出、腹满疼痛、脉迟而有力，说明燥屎已成，当用大承气汤泻下。判断燥屎形成与否，除观察潮热、手足汗出等证候外，还可先服小承气汤以测试。一般来说，服少量的小承气汤后，如果转矢气（放屁），则说明有燥屎，即可用大承气汤攻下；若不转矢气，且见大便初硬后溏，就不能再行攻下，不仅大承气汤不能用，就是小承气汤也不能用了。如果此时再误用下药，必然更伤脾胃之气，以致脾虚而发生腹胀满、不能食等证；更为甚者，不但不能食，就是饮水也要哕逆。所以《伤寒论》中再三强调“若不转气者，勿更与之”，“不转矢气者，慎不可攻也”。

（五）辨阳明病经证并治

阳明经证，是指风寒邪气初客阳明经表，尚未传入于腑的证候。

阳明经证的成因，有风寒之邪直客阳明经而形成的，也有因太阳病初得病时，汗出不彻，邪气不得外散，转属于阳明经而致的。

足阳明胃经行于身之前，从鼻面而下走于胸腹。风寒邪气客于阳明经脉，则经气怫郁，阳气不伸，因而见缘缘面赤（满面通红）、额头作痛、发热恶寒、无汗、目疼鼻干、睡卧不宁、脉浮长或浮大、舌苔薄白等证，治当疏解阳明经表之邪，用葛根汤微发其汗。若阳明病不大便、脉迟、汗出、潮热而不恶寒者，说明表解而里实已成，当以承气汤下之；如果汗出虽多，脉迟缓，不见潮热仍有微恶风寒的，说明阳明经表之邪犹未尽解，因其有汗，故可治以桂枝汤解肌疏风；若阳明病，见脉浮、无汗而喘的，是风寒邪气客于阳明经表，表实外闭，肺气不宣所致，应以麻黄汤解表发汗，宣肺平喘，切不可见其不大便而先攻下。

太阳病脉浮紧，是为风寒表实，而阳明病不大便，脉见浮紧，说明邪气一半在表一半入里，因为脉紧主阳明里实，脉浮则主经表有邪。只要有阳明里实的存在，就必然出现潮热，发作有定时；若无里实存在，脉但浮而不紧，说明邪气在阳明之经，不在阳明之腑，仍当发汗则愈。由于在经之邪稽留不解，久而化热，邪热伤阴，可使人发生盗汗。或阳明在经之邪不解，但又未入于腑，经热而腑不热，故见口干燥，但欲漱水不欲咽，治疗亦当疏解阳明经邪。若治疗不及时，或在经邪热太甚，波及血分，则可发生衄血之证。同样道理，阳明经邪不解，热在经而不在里，故见“脉浮，发热，口干鼻燥”；因无损于胃肠功能，故“能食”；经热不解，灼伤阳络，亦可发生衄血。有的注家认为衄血是由于热在血分，此说有一定道理，可供参考。

“阳明病，法多汗”。若“阳明病，反无汗”，而二便亦通利，说明里无邪扰，只是风寒邪气客于阳明之经而已。如果经证不解，因循二三日，当汗不汗，邪气闭郁而影响肺、胃之气不利而上逆，则可出现呕而咳逆等证；更为甚者，经邪闭郁，阳气不伸，经气不利，还可见手足厥逆、头痛等证。若患者不咳、不呕、手足亦不厥逆，说明经表之邪闭郁不甚，因而头也不痛。

（六）辨阳明病热证并治

阳明热证，是指阳明里热炽盛，但尚未敛结成实，热在气分而弥漫全身，充斥内外，表现为表里俱热的一种证候。阳明热证与阳明腑证比较，腑证可以说是有形之里实，而热证则是无形之里热。因热证之身热来自于里热，并非邪在经表，故也不同于阳明经证。

阳明里热，弥漫全身，充斥内外，故一身表里皆热；热盛迫津外泄，故汗出；热盛津伤，故口燥舌干，烦渴而喜冷饮；阳明热甚，气血沸腾，故脉洪大或浮滑而数。上述所举大热、大汗、大渴、脉洪大，即“四大证”，可以说是阳明热证的典型证候，也是阳明热证的辨证要点。治疗应当清热生津，用白虎汤。《伤寒论》中所说：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”就是以脉断证并为阳明热证出其治法。伤寒脉浮滑，浮是热盛于外而表热，滑是阳盛于内而里热，表里俱热，说明太阳表邪已化热转属阳明。条文中“里有寒”的“寒”字，应作“邪”字解，具体说就是邪热在里，邪热内炽，阳气亢盛，若能以透发于外，则表里一身皆热；如果不能透发于外，达于四末，可见身大热而手足反厥冷。由于这种手足厥冷，是阳热盛于内而格阴于外，阴阳气不相顺接所致，故称为“阳厥”或“热厥”。“伤寒，脉滑而厥，里有热”，就指这种证候，也当以白虎汤治疗。

白虎汤由石膏、知母、粳米、炙甘草组成。方中石膏大寒，善清阳明气分之热而不伤津；知母苦寒而润，既能清热又能滋肺胃之阴；粳米、甘草滋养胃腑气液。四药合用，共奏清热生津之功。服白虎汤，邪热得清，阳气无阻而畅达于外，则手足厥逆自解。

若白虎汤证，“热结在里，表里俱热”，表现口干舌燥、烦渴特甚，以致“欲饮水数升”，并更见“时时恶风”、“背微恶寒者”，说明大热所及，不仅伤津，而且耗气。阴津大伤无以滋润，故口舌干燥，烦渴不解；阳气受损，无以卫外，故时时恶风，背微恶寒；热盛而气液不足，故脉洪大而芤。此时单用白虎汤清热就不足用了，应加人参以益气生津。

白虎汤虽为清热之剂，但只为阳明而设，若见“伤寒脉浮，发热无汗”的太阳表证，不见烦渴等阳明里热证，或虽见烦渴等阳明里热证，但太阳表证不解者，均“不可与白虎汤”。因为太阳表证，是卫阳闭郁所致，当用发汗之法以解阳郁之热，若误用白虎汤，或过早投入寒凉药物，则会冰伏表邪，郁遏阳气，促使邪气内传而发生种种变证。因此，用白虎汤，必以热入气分而无表证者为准。

举一个病例：刘某，女，5岁。感冒三日而热不退，体温40℃，周身出汗，而热不为汗减，烦渴欲饮，唇口干燥，脉洪大而舌苔黄。此证热在气分，内薄阳明，迫汗外出，而烦渴引饮。然大便不燥，胃虽热但不实，故可清而不可下。为疏：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。

服二剂，热退汗敛而病愈。

（七）辨阳明病寒证并治

阳明病，虽以胃家实热为主，但亦涉及虚寒证，因六经辨证，不只是为伤寒而设，而且还包括许多杂病内容，其证涉及虚实寒热各个方面。

阳明病的虚寒证，是由于胃阳不足，寒从内生，受纳腐熟水谷无权，证见不能食。《伤寒论》中的“阳明病，若不能食者，名中寒”，即指此证而言。脾胃虚寒，中气不运，水谷精微不能正常化生与输布，因而不仅不能食，而且由于水湿内停，还可见小便不利。由于阴寒内盛，阳气不固而外泄，四肢禀气于胃，故可见手足濈然汗出。中阳不足，温运失职，胃肠寒气凝聚，可形成大便初硬后溏的“固瘕”。阳明病虚寒证，可见不能食、小便不利、手足濈然汗出，有似阳明胃家实证，但胃家实必大便燥结难下，而阳明虚寒则是大便初硬后溏，两证截然不同。

中焦阳虚，寒湿内生，还可发生黄疸。阳明病胃气虚寒，则脉迟无力，食难用饱，若饱食则胃气无力消磨，以致水谷不化，填滞中焦发生腹胀满；食郁于中，则微烦；清阳不升，则头目眩晕；水湿不能温运以下泄，故小便困难。若不及时治疗，必将使水谷不消，寒湿内蕴而发为谷瘅。瘅同于疸，“谷疸”亦属黄疸病之一，因其发病与饮食不化有关，故名。这里的谷疸是因于寒湿所致，故治当温化，若误认为是湿热蕴郁而投以寒凉泻下，必更伤脾胃之气，不但黄疸不除，而且腹满仍然如故。

上述两证，一个见不能食、小便不利、手足濈然汗出、大便初硬后溏而欲作固瘕，属于胃寒似燥；一个见脉迟、食难用饱、小便难而欲作谷疸，属于胃寒似热，从而在主论阳明燥热成实的同时，兼述阳明胃气之虚寒，则有热有寒，有实有虚，有燥有湿，一一对比，层层分析，极尽辨证之能事。

若阳明病胃气虚寒，必不能受纳腐熟水谷以下行，胃失和降而逆于上，故“食谷欲呕”。食谷欲呕，是形容进食欲纳而又不能纳的一种证候表现，由胃气虚寒所致，故“属阳明也”。治以吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。

吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成。吴茱萸味苦而辛，能下气暖肝胃以治寒；佐以生姜温胃散寒以消饮；人参、大枣甘温补中，益气扶虚。若服吴茱萸汤，其人呕吐反而更为厉害的，说明中焦虽有寒，但膈上还有热，吴茱萸汤只能温中寒不能清上热，反有助上热之弊，故“得汤反剧”。胃中有寒，膈上有热，当寒热并用，可考虑用黄连汤。

曾治闫某，男，37岁。患十二指肠球部溃疡已一年有余，某医院外科建议手术治疗。其病发作，常于每夜12时左右，见左下腹胀痛，呕吐反酸，周身寒战，头目眩晕。察脉弦缓，舌质淡嫩，苔白而润。从舌脉看，反映了肝胃寒邪上逆之象。子夜为阴盛之极，故病发胀痛、呕吐；阴来搏阳，故寒战。为疏吴茱萸汤：

吴茱萸12克，生姜12克，党参9克，大枣12枚。

服二剂，诸证皆减，唯大便干，原方加当归9克，服十二剂，病愈。

（八）辨阳明病蓄血证并治

阳明蓄血，是血蓄在胃肠，故见大便虽硬反易，与太阳蓄血见少腹急结者不同。“血主濡之”，阳明蓄血在肠，因有血之濡润，故其人“屎虽鞕，大便反易”，色如黑漆，与阳明胃家实大便硬、燥屎难下者不同。阳明蓄血是由于离经之血不能及时排出，从而形成“久瘀血”。瘀血与热相结，上熏于心，则神识不聪，故其人喜忘。喜忘，即善忘，指应酬答对失常，语言动静随过随忘。阳明蓄血亦当以抵当汤攻逐瘀血。

若病人无头痛、恶寒之表证，亦未全备可下之里证，唯有发热至七八日不解，当考虑热结在里，此时脉虽浮数，亦不可发汗；若其人不大便，亦可用承气汤攻下。假如已下，脉不浮而数不解，说明阳明气分之热已除，血分之热未解。这里的血热，是阳明的久瘀而又与热结，故有“合热则消谷善饥”的证候，与腑实燥结之不能食不同；热灼津伤，则大便硬而不下；瘀血濡润，故大便色漆黑而反易，也与阳明腑实大便燥结难下有别，瘀血与热内结于阳明的，治宜抵当汤。若上述脉数不解，大便不成硬而是下利不止，则属协热利，由于热灼阴络，腐败成脓，终必有大便脓血之患。以上同是下后，见脉数不解，但一个内有瘀血不大便，另一个是协热下利便脓血，其证不同，治亦不同，前证可用抵当汤，后证就不能再用抵当汤。

（九）湿热发黄证治

阳明病热盛津伤而从燥化，则大便秘结不通而成胃家实证；若阳明病津液未伤，热与湿合从湿化，则小便不利而成湿热发黄。

阳明病由于内热蒸腾，见发热、汗出、小便数多，热与津液能以外越，无湿热蕴郁，故“不能发黄”；若虽有里热而被湿引，不能迫使津液外渗，因而不得汗出或只是头上出汗，颈项以下无汗；湿被热引则小便不利；湿热不能外出，热郁于里，则渴引水浆，心烦懊；湿阻于内，故腹微满；湿热蕴结，胆液疏泄不利，则可发为黄疸。因湿热发黄，其色鲜明如橘子色，故称为“阳黄”，治以茵陈蒿汤。

茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。方用茵陈清热利胆以退黄，大黄泄热导滞，栀子清利三焦湿热。三药合用，可使瘀热湿浊从小便排出，故《伤寒论》中说服药后：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”。本方在临床上用治多种肝胆疾患所引起的黄疸，只要是属于阳黄者，均有效。若兼见胁肋胀满或疼痛的，可加柴胡、黄芩；呕恶者，加半夏、生姜；两足发热，加知母、黄柏。

曾治刘某，男，14岁。春节间食荤腥，又感外邪，始则发热恶寒，不欲饮食，小便黄赤，心中发烦，继则全身面目皆黄染，体疲无力，懒动懒言。脉弦而滑数，舌苔黄腻。此证为外感邪热与内湿相合，蕴郁不解而为黄疸。

为疏：茵陈30克，大黄9克，山栀9克，凤尾草9克，土茯苓12克，草河车9克。

此方加减进退，共服八剂，黄疸退。

若病黄疸，湿热相蒸而里未实，身虽热而腹不胀满，或者用茵陈蒿汤以后余热未尽，其人尿黄、心烦，属湿热郁于三焦不解的，可用栀子柏皮汤治疗。栀子柏皮汤由栀子、黄柏、炙甘草组成。栀子泄三焦郁热从小便出，黄柏清热燥湿，甘草和中健脾，且制苦寒伤胃。根据临床经验，本方用治肝炎的黄疸，与茵陈蒿汤交替使用，常能收到较满意的疗效。

湿热发黄，也有因于表邪不解，汗不得出而瘀热在里，与湿相合，蕴蒸而成为黄疸的，必见脉浮、发热、恶寒等表证，治以麻黄连轺赤小豆汤，外解散在表之邪，内清利湿热之郁。麻黄连轺赤小豆汤由麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草组成。因有表邪，汗不得出，而瘀热在里，故用麻黄、杏仁、生姜宣肺以发表；湿与热合而为黄疸，故以赤小豆、连轺、梓白皮清利湿热；大枣、甘草甘温悦脾，健脾和中，扶正以驱邪。方中连轺，原为连翘根，今多以连翘代，梓白皮有一定的催吐作用，应慎用，现常以桑白皮代。

以上所述治黄疸之三方，就其作用来讲，茵陈蒿汤是泻热，栀子柏皮汤是清热，麻黄连轺赤小豆汤是散热，临证时当审其病位所宜而选用。

（十）阳明病的预后

阳明病主要是实热阳证，虽然邪气实但正气亦盛，故治疗得当，一般预后良好，极少死亡。但如果治不及时，或治疗不当，以致邪实正虚，也会出现气脱、阴竭等险证，甚至死亡。有关阳明病的预后，在前边可下与不可下的辨证中，亦有所涉及，这里就不再重复了。下面再补充几个例证。

阳明病，外邪初传于胃而化热，热则消谷故欲食；如果邪热结聚成实而化燥，则小便数多而大便当硬，今小便反不利而大便自调，说明湿热内蕴而不成实；湿流关节，筋脉不利，故骨节疼痛；湿热蕴郁熏蒸，则“翕翕如有热状”。热能消谷而欲食，反映了其人阳气旺盛；水谷进则正气充，正气充盛就能驱邪外出，湿热邪气得以外越，则患者可忽然见狂躁、濈然汗出而病愈。《伤寒论》在解释本证的自愈机制时指出：“此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”这里的脉紧，有的注家认为是脾胃之气旺盛的表现，脾胃气盛能驱湿热与汗共并而出，故病愈。

阳明病有实有虚，故其证可见谵语与郑声。谵语，是患者在神识不清情况下的胡言乱语，语无伦次，声长而壮，是热盛神昏的一种表现，属于实证；郑声也是神识昏迷状态下的一种胡言乱语，其特点是语言重复，声音短而细微，常见于心气内损，精神散乱的危重阶段，属于虚证。若阳明病见直视谵语，主燥热盛而阴精伤，精不灌目，目系急而不转；如在前证基础上更见喘满的，说明阴气竭、阳气亦无所依附而脱于上；如不见喘满而见下利，则是脾气不收，气陷于下，这两种情况预后均不好，故《伤寒论》中说：“喘满者死，下利者亦死。”

本太阳病，发汗过多，因而转属阳明，若再重发汗，不仅竭其阴，而且亡其阳。胃中燥实不除，故神昏谵语；若脉见滑而有力，或长大而盛者，为脉证相符，病虽甚而不死；若见脉短，是为邪热盛而正气衰，阳证见阴脉，其预后多不良。