曹氏伤寒金匮发微合刊 肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證治第七

問曰：「熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，從何得之？」師曰：「或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液故得之。」

「熱在上焦」二語，為仲師所嘗言（見下五藏風寒積聚篇），茲特借此發問，以研求肺痿所從來。夫既稱熱在上焦，便當知上焦在人體中居何部位，焦字究屬何義，固不當如庸工所言：「三焦有名而無形也。」蓋上焦在胸中，即西醫所謂淋巴幹，為發水成汗輸出毛孔作用。中焦在胃底，即西醫所指脺肉，中醫即謂之脾陽，為吸收小腸水液，由上焦輸入肺臟作用。散布未盡之水液，乃由肺下降，由腎臟注膀胱，是為下焦。合上中下三部觀之，方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯，蒸氣上浮，其飯始乾，蒸氣化水，仍回於下，釜底之飯，久久而焦，可見焦之為義，為排泄水液之統名，而排泄作用，實由於少陽胆火。師言熱在上焦，因欬為肺痿，便可知病由燥熱矣，故仲師歷舉燥熱之病由以答之。曰「或從汗出」者，肺主皮毛，呼吸與之相應，太陽表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，則肺藏燥。曰「或從嘔吐」者，嘔吐為胆胃上逆，胆胃氣燥，則上灼肺藏，肺藏之液與之俱涸。曰「或從消渴」者，消則胆火逼水液而泄出腎膀，渴則胃中熱而引水自救，隨消隨渴，則肺藏之液以涸。曰「小便利數」者，肺為水之上源，水從下焦一泄無餘，則上源告竭。曰「或從便難，又被快藥下利，重亡津液」者，大腸與肺為表裏，大腸燥則肺臟與之俱燥，此其所以寖成肺痿也。按以上所列病由，俱出燥熱，以視肺癰，但有虛實之別耳，故治此證者，火逆之麥門冬湯，肺癰之千金葦莖湯，並可借用，仲師固未出方治也。按《內經》云：「肺熱葉焦，則生痿躄。」蓋上源絕則下流涸，津液枯燥，不濡筋脈，而兩足攣急，此因痿成躄之證。予於沈松壽親見之。蓋始則病後能食，繼則便難，終則腳攣急，故治痿獨取陽明也（章次公在紅十字會治痿證，用大承氣及鮮生地、玉竹、知母等味重劑，五劑而瘥，是時襄診者為盧扶搖。病者始則兩足不能移動，繼則自行走去，蓋步履如常矣）。

曰：「寸口脈數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？」師曰：「為肺痿之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰。欬吐膿血，脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。」

上文但舉肺痿病由，然猶未詳肺藏燥熱之脈證何如也。曰「寸口脈數」，熱在肺也。曰「其人欬」，氣上逆也。脈數而氣逆，病當口燥，乃口中反有粘膩之濁唾涎沫，可見肺藏之津液被燥氣蒸逼，悉化痰涎，故可決為肺痿，所以別於肺癰者，以其津液隨熱外泄而不內閉也。至於口中辟辟作聲，燥欬無津，每欬則胸中隱隱作痛，便可決為肺癰。癰者，壅也，蓋此證肺絡為外邪壅塞，鬱而生熱，熱傷血滯，因而成癰。風襲於肺故欬。血鬱成脹，故胸中隱隱作痛。血絡壅則營分熱度增高，故脈數。肺中熱鬱血腐，故欬吐膿血。要之肺痿之與肺癰，皆出於熱，不過為虛實之辨，故脈數相似，浮而虛者為痿，滑而實者為癰也。

問曰：「病欬逆，脈之，何以知其為肺癰，當有膿血，吐之則死，其脈何類？」師曰：「寸口脈浮而數，浮則為風，數則為熱，浮則汗出，數則惡風。風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈，風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多吐濁沫，時時振寒，熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。」

欬逆之證有痰飲，有風邪，有水氣，所以決定為肺癰者，要有特異之脈證，肺癰之死證，固以吐膿血為最後一步，要其最初病因則甚輕，揆仲師所舉脈證，特為中風失治。中風之證，其脈浮，發熱，自汗，惡寒，此宜桂枝湯以發之者也。今曰「寸口脈浮而數，浮則為風，數則為熱，浮則汗出，數則惡風，風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出」，其與「太陽中風，發熱，汗出，鼻鳴，乾嘔者」何異，若早用桂枝湯以發其汗，宜必無肺癰之病，惟其失時不治，致風熱內陷肺藏，久久寖成肺癰。究其所以然，風傷皮毛，則內舍於肺，熱傷肺絡，則變為欬嗽，但初見口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，雖非若前此之桂枝湯證，苟能清燥救肺，其病猶易愈也。惟其熱鬱肺藏，肺中血絡凝阻，若瘡瘍然，其始以血絡不通而痛，痛之不已，遂至蒸化成膿，吐如米粥，則內癰已成，始萌尚有方治，膿潰則萬無一生，此肺癰之大略也。

上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利，尤甚。

上氣，喘而躁者，此為肺脹，欲作風水，發汗則愈。

腎不納氣，則氣上衝，肺氣壅塞，則氣亦上衝，但面浮腫，則痿黃而不澤，肩息則氣短而不伸，加以浮大之脈，則陽氣將從上脫，故曰不治。又加下利，則陽脫於上，陰竭於下也，此上氣以肺腎兩虛而不治者也。若夫喘逆而躁疾，則為肺實，而脹為風遏太陽寒水不能外達皮毛之證。「欲作風水」則為風水未成，蓋風水既成，必至一身盡腫，此證獨無，故曰發其汗即愈。麻黃加朮湯、越婢湯、小青龍湯，俱可隨證酌用，此上氣以肺實而易愈者也。

肺痿，吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已，渴者，屬消渴。

甘草乾薑湯方

甘草（四兩炙）乾薑（二兩炮）

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

痿之言萎，若草木然，烈日暴之，則燥而萎，水澤漬之，則腐而萎。本條吐涎沫而不渴之肺痿，與上燥熱之肺痿，要自不同。所謂「不渴必遺尿，小便數」者，上無氣而不能攝水也。氣有餘即是火，氣不攝水，則肺中無熱可知，然則仲師所謂肺中冷，實為肺寒。眩為水氣上冒。多涎唾，則寒濕在上也。故宜甘草乾薑湯以溫之。陳修園以為冷淡之冷，不可從，不然服湯已而渴者，何以屬燥熱之消渴耶！便可知甘草乾薑方治專為寒肺痿設矣。又按《傷寒．太陽篇》乾薑甘草湯治，誤用桂枝湯發汗，傷其脾陽，而手足見厥冷而設，故作乾薑甘草湯以復其陽，便當厥愈足溫，但治厥倍乾薑，治痿倍甘草耳，此亦虛寒用溫藥之明證也（此方治寒肺痿，要為升發脾精，上滋肺藏而設，章次公云）。

欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯方

射干（三兩）麻黃、生薑（各四兩）細辛、紫菀、款冬花（各三兩）大棗（七枚）半夏（半升）五味子（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

太陽水氣，不能作汗外泄，則留著胸膈而成寒飲，飲邪上冒則為欬。胸有留飲吸入之氣不順，則為上氣。呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水難聲，格格而不能止，此固當以溫藥和之者也。故射干麻黃湯方治，麻黃、細辛、半夏、五味子並同小青龍湯，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草匯云：「能通小便」），散寒之生薑，止欬之款冬，和中之大棗，則與小青龍湯異。究其所以然，欬而上氣之證，究為新病，不似痰飲之為痼疾，及時降氣洩水，開肺散寒，尚不至寖成痰飲，外此若細辛之治欬，五味之治氣衝，生麻黃之散寒，生半夏之去水，不惟與小青龍湯同，並與苓甘五味薑辛半夏湯同，可以識立方之旨矣。

欬逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

皂莢丸方

皂莢八兩（刮去皮酥炙）

蜜丸，梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。

上節云：「欬而上氣」，是不欬之時，其氣未必上衝也。若夫欬逆上氣，則喘息而不可止矣。此證惟背擁疊被六七層，尚能垂頭而睡，倘疊被較少，則終夜嗆欬，所吐之痰，黃濁膠粘。此證予於宣統二年，侍先妣邢太安人病親見之。先妣平時喜食厚味，又有煙癖，厚味被火氣熏灼，因變濁痰，氣吸於上，大小便不通，予不得已，自製皂莢丸進之，長女昭華煎棗膏湯，如法晝夜四服。以其不易下嚥也，改丸如菉豆大，每服九丸，凡四服，浹晨而大小便通，可以去被安睡矣（後一年，聞晉鄉城北朱姓老婦，以此證坐一月而死，可惜也）。

欬而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。欬而脈沉者，澤漆湯主之。

厚朴麻黃湯方

厚朴（五兩）麻黃（四兩）石膏（如雞子大）杏仁（半升）半夏（半升）乾薑、細辛（各二兩）小麥（一升）五味子（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，納諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。

澤漆湯方

半夏（半升）紫參（一本作紫菀）生薑、白前（各五兩）甘草、黃芩、人參、桂枝（各三兩）澤漆（三升，以東流水五斗煮取一斗五升。澤漆即大戟苗，性味功用與大戟相同，今滬上藥肆無此藥，即用大戟可也）

上九味，㕮咀，內澤漆湯中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。

欬而脈浮，水氣在胸膈間，病情與痰飲同。欬而脈沉，水氣在脅下，病情與痰飲異。惟病原等於痰飲，故厚朴麻黃湯方治，略同小青龍湯，所以去桂枝、芍藥、甘草者，桂、芍、甘草為桂枝湯方治，在《傷寒論》中，原所以扶脾陽而泄肌腠，中醫所謂脾，即西醫所謂脺，在胃底，為吸收小腸水氣發舒津液作用，屬中焦。此證欬而脈浮，水氣留於胸膈，胸中行氣發水作用，西醫謂之淋巴幹，中含乳糜，屬上焦。去桂、芍、甘草加厚朴者，正以厚朴去濕寬胸，能疏達上焦太多之乳糜故也。人體之中，胃本燥熱，加以胸膈留飲，遏而愈熾，所以加石膏者，清中脘之熱，則肺氣之下行者順也。所以加小麥者，欬則傷肺，飲食入胃，由脾津上輸於肺，小麥之益脾精，正所以滋肺陰也（婦人藏燥，悲傷欲哭，用甘、麥、大棗。悲傷欲哭，屬肺虛，三味皆補脾之藥，可為明證也）。此厚朴麻黃湯大旨，以開表蠲飲為主治者也。惟病原異於痰飲，故澤漆湯方治，君行水之澤漆（本草：「利大小腸，治大腹水腫」），而去水之生半夏，利水之紫菀佐之（原作紫參非）。欬在上則肺熱不降，故用黃芩以清之，白前以降之。水在下則脾藏有寒，故用生薑以散之，桂枝以達之。水氣在下則胃氣不濡，故用人參、甘草以益之。此澤漆湯大旨，以去水肅肺和胃為主治者也。

火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之。

麥門冬湯方

麥門冬（七升）半夏（一升）人參、甘草（各二兩）粳米（三合）大棗（十二枚）

上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。

火逆一證，為陽盛劫陰，太陽篇所謂「誤下燒針，因致煩燥」之證也。蓋此證胃中津液先虧，燥氣上逆，傷及肺藏，因見火逆上氣。胃中液虧，則咽中燥。肺藏陰傷，則喉中梗塞，咽喉所以不利也。麥門冬湯，麥冬、半夏以潤肺而降逆，人參、甘草、粳米、大棗以和胃而增液，而火逆可愈。喻嘉言不知肺胃同治之法，漫增清燥救肺湯，則不讀書之過也。

肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶（熬令黃色，搗丸如彈子大）大棗（十二枚）

上先以水三升煮棗，取二升，去棗，內葶藶煮取一升，頓服。

欬而胸滿，振寒，脈數、咽乾，不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。

桔梗湯方

桔梗（一兩）甘草（二兩）

上以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。

肺為主氣之藏，風熱壅阻肺竅，吸氣不納，呼氣不出，則喘。喘急則欲臥不得，疊被而倚息，證情與但坐不得眠之欬逆上氣者相近，但不吐濁耳。癰膿未成，但見脹滿，故氣機內閉而不順，此證與支飲不得息者，同為肺滿氣閉，故宜葶藶大棗瀉肺湯，直破肺藏之鬱結。用大棗者，恐葶藶猛峻，傷及脾胃也（此與皂莢丸用棗膏湯同法）。至如欬而胸滿，蓋即喘不得臥之證，見於內藏者。熱鬱於肺，皮毛開而惡風，故振寒。血熱內熾，故脈數。肺液被風熱灼爍，故咽乾。口多涎沫，故不渴。要其始萌，胸中便隱隱作痛，時出濁唾腥臭，至於失時不治，吐膿如米粥，則肺癰已成。桔梗湯方治，桔梗開泄肺氣，兼具滑澤之鹼性，以去滋垢，倍甘草以消毒，使膿易吐出，而癰自愈矣。排膿湯之用桔梗，亦即此意。劇者赤小豆（此即雜糧市中赤豆）當歸散，亦可用之。熱重者，千金葦莖湯亦可用之。葦莖即蘆根，瓜瓣不知何物，許半龍、章次公俱以冬瓜仁代之，亦通。蓋冬瓜仁在腸癰大黃牡丹湯方治中，為保肺泄腸之品也。惟犀黃丸一方，最為消毒上品，初起時服之一料，無不愈者。方用犀黃五分，元寸五分，淨乳香、沒藥各二兩，先將乳沒研細，然後和入犀黃、元寸，加糯米粉五錢，搗和為丸，如秫米大，每服三錢。又有俗傳單方，用隔年鹹芥滷，每日半杯，和豆腐漿飲之，胸中梗塞，頃之吐出膿血，日進一服，吐至無膿為度，而癰即愈矣。此皆補經方所未備，俾濟世者資采擇焉。辛未七月望後，予治浦東陳姓一證，胸中痛，咯痰腥臭如米粒，初診用桔梗一兩，甘草五錢，五劑而胸痛止，二診用葶藶五錢，黑棗十二枚，五劑而如米粒之膿盡，三診用千金葦莖湯，五劑而腥臭盡，豈知病根未拔，九月初十日復來，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。予仍用桔梗湯加冬瓜仁、昆布、海澡、大小薊以消餘毒，另授以犀黃丸九錢，令其日進一服，病者遂不復至，蓋已愈矣。攷肺癰初起腳骨必痛，或舌下腫起一粒，以刀針破之，膿已成者，其血紫黑，未成者淡紅，服犀黃丸百不一失，醫者審之。己巳三月，長女昭華治癒王姓肺癰，亦用犀黃丸取效，附錄之以告同志。

欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方

麻黃（六兩）石膏（半斤）生薑（三兩）大棗（十五枚）甘草（二兩）半夏（半升）

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

肺脹，欬而上氣，煩躁而喘。脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

小青龍加石膏湯方

麻黃、芍藥、桂枝、細辛、乾薑、甘草（各三兩）五味子、半夏（各半升）石膏（二兩）

上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

欬而上氣，為心下有水，為欬嗽吸引而上衝，不欬之時則其氣如平，與欬逆上氣之全係燥熱不同，前條已詳辨之。惟水氣所從來，則起於太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，寖久即成痰飲。使其內藏無熱，則雖不免於欬，必兼見惡寒之象，惟其裏熱與水氣相摶，乃有喘欬，目如脫狀，或喘而並見煩躁。要之脈浮者，當以汗解，浮而大，則裏熱甚於水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清裏而定喘。脈但浮，則水氣甚於裏熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘，重用麻桂薑辛，以開表溫裏，而石膏之劑量獨輕，觀麻杏石甘之定喘，當可悟二方之旨矣。