曹氏伤寒金匮发微合刊 痰飲欬嗽病脈證治第十二

問曰：「夫飲有四，何謂也？」師曰：「有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。」

問曰：「四飲何以為異？」師曰：「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲後水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體重，謂之溢飲。欬逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲。」

首節先辨四飲之名，次節進求四飲之義。水與津液併居，則為痰飲。痰粘胸膈，水濕流入痰囊，倒懸腸間，則為懸飲。水溢四肢，則為溢飲。水痰為衝氣上激支撐胸膈，則為支飲。是為四飲定名。夫所謂痰飲者，太陽寒水失於開泄，外不達於皮毛，內不行於下焦，於是留積成痰。人體水分與血分平均則盛，水氣不達於皮毛肌腠，血肉中水分不充則瘦，故病痰飲者，往往素盛而今瘦，水痰下注大腸，則漉漉有聲，此肺病延入大腸之證也。所謂懸飲者，水至中焦，陽氣不足，不能直達下焦，於是結於脅下而病支滿，欬則痛引胸脅，此下焦不通之證也。所謂溢飲者，表汗不泄，與太陰之濕混雜，即身體為之疼重。疼重者，脾陽不運，肌肉為水氣所痹也。水流四肢，則四肢腫，謂水從中道外溢也。所謂支飲者，衝氣從下上逆，支撐無已，故欬逆倚息不得臥，表裏水氣壅塞，故形如腫，此則四飲之義也。

水在心，心下堅築短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。

心為君主之官，居清陽之位，諸藏可以有水，而心藏不當有水。所謂水在心者，直以水氣淩心言之。水氣不能作汗外泄，內陷中脘，則心下堅硬而短氣。惡水不欲飲者，心陽被遏而中氣寒也。肺主皮毛，衛氣充則太陽寒水，外泄皮毛而為汗，衛氣虛則太陽之氣，留於胸中為水，胸中陽氣蒸化，乃一變而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲飲水，水入不化，涎沫益多。脾主一身肌肉，而為濕藏，水濕混雜，傷及中氣，肌肉不稟中氣，故少氣而身重。肝脈布脅肋，水在脅下，故曰水在肝。太陽之脈夾脊抵腰中，與三焦水道並行，中焦水道瘀積，則脅下支滿。脅下為寒水之藏，水道痞結，故嚏而痛，其實病不在肝也。腎水上泛，水氣淩心，故心下悸，是謂五藏飲。

夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，欬嗽則輒已。胸中留飲，其人短氣而渴。四肢歷節痛，脈沉者有留飲。

留飲之來源不同，證情則往往相類，陽氣痹於外，則水邪停於裏，此其握要之區，不可不察也。大抵病之所由成，莫不起於形寒飲冷，形寒者當發汗，汗出太過，內藏燥實，是病陽明，汗出不徹，即為留飲。飲冷者，中氣先病，水陷於胃與大腸，轉為濡瀉，是病太陰。水氣停蓄上膈，亦為留飲，以手入冷水浣濯，亦多病此，為其陽氣痹也。以上二端，病根皆中於太陽，太陽陽氣微，則汗溺俱少，始則水停心下，心下當胃之上口，久留不去，寒氣遏其心陽，甚則為「心痛徹背，背痛徹心」之烏頭赤石脂丸證，輕則「背冷如掌大」，而為小青龍湯證。夫飲入於胃之水液，由脾陽從小腸吸收（此脾藏，西醫謂之脺，胰液所出），上輸胸中是為中焦，由胸中散佈皮毛是為上焦（二焦皆上行），散布不盡之水液，還入內藏（傷寒所謂津液還入胃中），由腎走膀胱，是為下焦。下焦不通，則留積脅下，水停腰部，而痛引缺盆（缺盆，俗名琵琶骨，在肩內齊頸處），欬嗽則痛不可忍，故欲欬而輒已，已者中止之謂（輒，原作撤，音近之誤），此為支飲之十棗湯證。胸膈陽微，不能作汗，則水留膈上，阻塞肺藏出納之氣，因病短氣，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜熱飲）。水不循三焦故道下行，乃流溢四肢而歷節痛，此為當發汗之溢飲證，於麻黃加朮為宜。水寒不得陽熱之化，則其脈沉弦，故曰「脈沉者，有留飲」，若脈不見沉而浮，則猶為風濕證耳。

膈上病痰，滿、喘、欬、吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。

伏飲之證，以痰滿喘欬為見端，一觸外寒，即突然嘔吐涎沫，寒熱交作，背痛腰疼，嘔吐劇時，目淚迸出，全身瞤動。所以見寒熱者，伏飲本起於太陽，加以新寒，則太陽標本同病。太陽之脈在背，夾脊抵腰，以嘔吐牽動經脈，故疼痛。氣迸於頭，故目泣自出。陽衰氣弱，故全身振振動。今之醫家，動以瞤動為肝風，殆不然也（按此證仲師不出方治，似宜真武湯加五味、乾薑、細辛，未知然否）。

夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也，皆大下後，裏虛。脈偏弦者，飲也。

此節為病痰飲者推原所從來，病者液虧精耗，勢必引水以自救，但中陽本虛，飲水過多，未易消解，於是停積心下，卒然而病喘滿，此不惟病人為然，凡胃氣素虛者皆是。水在心下，甚則目眩而心悸，譬之履危崖而俯百尺之深淵，即懍然而怵惕，其或未甚，肺中吸入之氣，亦必因有所格而見促，譬之當炎暑而處無風之密室，必鬱然而不怡。惟見象如此，尤當辨之於脈，脈雙弦為寒，即為大下後裏虛，附子理中湯證。偏弦為飲，為小青龍及苓甘五味薑辛半夏湯證，但此節特舉崖略言之。嘗見納穀少而飲酒多者，往往病此，蓋酒標熱而本寒，酒性一過，悉成寒水，故病停飲。又有身弱多眠者，亦往往病此，蓋臥者陽氣停，太陽之氣內伏，必聚而為濕，久久成痰，亦病停飲，固知治病者當觀其通，幸無泥仲師之言而不為隅反也。

肺飲不弦，但苦喘短氣。支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。

肺飲支飲，一在胸中，一在膈間。心下留飲在胸，未及中下二焦，故曰肺飲。上有濕痰之凝冱，下有太陽標熱之支撐，故曰支飲。惟仲師俱謂其脈不弦，所以不弦之故，前人未有議及之者。陳修園、黃坤載並謂金能制木，此術家之言，非必為仲師意也。蓋肺為水之上源，水氣積而不降，但見吸入氣短，寒濕猶未甚也。腎藏虛寒，寒水上逆，乃見弦脈。肺飲在上而不在下，故其脈不弦，此苓桂朮甘湯及腎氣丸之證，但利小便而即愈者也，而支飲胸脅支滿視此矣。凡支飲眩冒之宜澤瀉湯，嘔吐不渴之宜小半夏湯，卒嘔吐，膈間有水，眩悸者，宜小半夏加茯苓湯。一切導水下行者視此矣。蓋二證初起，皆在陽位，未涉陰寒，故其脈不弦者，特為始病而言，未可據為成例，若執此而求之，則後文「欬家脈弦為有水，十棗湯主之」，設支飲不弦，「欬煩，胸中痛，不卒死」之支飲，不當更云宜十棗湯矣。設謂支飲不涉陰寒，則後文之欬而胸滿者，與冒而嘔者，不當用苓甘五味薑辛湯及苓甘五味薑辛半夏湯矣。要知凡飲皆始於肺，以失治而寖成支飲，支飲失治，由胸下脅，轉為懸飲，脅下固厥陰脈絡所在，而實為少陰之藏，水道出焉。水結脅下，腎藏乃寒，下焦寒甚，生附子亦當加入，然後歎仲師溫藥和之之訓，為大有深意也。獨怪今日市醫，遇當用薑、辛之證不過五六分而止，曾亦念燒蕭條之無以禦水，而宣防之功不立乎！

病痰飲者，當以溫藥和之。

近日市醫，動以不涼不熱為溫藥，是不然。仲師云：「病痰飲者，當以溫藥和之」，究為何等藥味，此不可不辨也。據本篇云；「加乾薑、細辛以治欬滿」，又云：「細辛、乾薑為熱藥，服之當遂渴，渴反止者，支飲也」，可知此節所謂溫藥，即後文所謂熱藥。又按太陽篇真武湯後所列加減法，欬者加五味、細辛、乾薑，益可信溫藥之為細辛、乾薑矣。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。

苓桂朮甘湯方

茯苓、桂枝、白朮（各三兩）甘草（二兩）

上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。

腎氣丸

方見婦人雜病。

此二節，為「支飲脈平，肺飲不弦」者出其方治也。夫胸脅支滿，屬手少陽三焦，三焦水道不通，乃病支飲。目眩者，水飲上冒而眩暈不定也。起於心下，由胸連脅，衝氣上逆，喘不能臥，故曰支飲。下焦水道不通，肺藏吸入之氣不能順受而痛、短氣，故曰肺飲。仲師所出方治，皆用苓桂朮甘湯者，則以飲邪初起，水氣僅在三焦而不及內藏，故但扶脾藏以通陽氣，使上焦氣散，無吸水之力，而水道自通，水道通而飲邪去矣。但苦短氣之肺飲，亦主以腎氣丸者，或病在寒水之藏，不能納氣，如婦人雜病篇不得臥而反倚息之證，故同一利小便，而方治固自不同也（按此二方，但可治痰飲之初病，若飲邪既盛，往往失效）。

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。

甘遂半夏湯方

甘遂（大者三枚）半夏（十二枚，以水一升，煮取半升，去滓）芍藥（五枚）甘草（如指大一枚炙）

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎，取八合，頓服之。

卒病、宿疾之不同，一辨於脈，一辨於證，如本條所云「其人欲自利，利反快，此為留飲欲去」，其與繫在太陰之「暴煩下利，日十餘行，脾家實，腐積當去」者何異？然何以下利之太陰證，不治而自止。此何以雖利而心下續堅滿，且太陰自利之證，其脈浮緩，此證何以脈伏，要不可不辨也。蓋濕本黏滯之物，太陽寒水與太陰寒濕併居，雖為痰飲所同，而太陽傷寒內傳太陰為日未久，其病根淺，故脈見浮緩。痰飲之病，以積日而後成，其病根深，故其脈見伏，伏之言沉也。病根淺者，但見下利，水濕已併入大腸，故不治而自愈。病根深者，當下利而水濕之留於膈上者，復趨心下，故心下續見堅滿，而必待甘遂半夏湯以因勢而利導之，方中甘遂三枚、半夏十二枚，所以去水，芍藥五枚、炙甘草一枚，所以疏通血絡而起沉伏之脈。蓋脈伏者，水勝而血負也。藥去滓而和蜜者，欲其緩以留中，使藥力無微不達，並取其潤下之性，使內藏積垢易去也，此甘遂半夏湯之義也（陳修園謂甘遂與甘草相反，所以同用者，欲其交戰於胃中，使病根劖除，未確）。

脈浮而細滑，傷飲。脈弦數，有寒飲，冬夏難治。脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。

十棗湯方

芫花（熬）、甘遂、大戟（各等分）

上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，納藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢匕，平旦溫服之。不下者，明日更加半錢匕，得快利後，糜粥自養。

此節發明懸飲之積漸，欲學者明辨而施治也。其始由太陽傳入太陰，故脈浮而並見細滑。滑者，濕象也。太陽失表，汗液不泄，水氣乃內陷胸膈，與濕並居，即為傷飲。水邪不去，由胸及脅，乃見弦脈，是為寒飲。飲邪內陷，陽氣鬱伏，脈轉弦數。寒飲則須溫藥，伏熱尤須涼劑，二者不可兼顧，故冬夏難治，若夫脈沉而弦，沉則為水，弦則為痛，故懸飲而內痛。懸飲者，痰囊繫於內藏，水飲蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈。此芫花、甘遂、大戟，所以為救死之方治也。

病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

大青龍湯方

麻黃（六兩）桂枝、甘草（各二兩）生薑（三兩）杏仁（四十個）大棗（十二枚）石膏（如雞子大一枚）

上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉撲之。

小青龍湯方

麻黃（去節）芍藥、乾薑、甘草（炙）、細辛、桂枝（各三兩）五味子、半夏（各半升）

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

溢飲一證，以水氣旁溢四肢而作，識其病之所從來，便可知病之所由去，所謂解鈴須問繫鈴人也。蓋肺主皮毛，肺藏呼吸，即周身毛孔為之張弛，殆有登高一呼，群山皆應之意。皮毛閉塞於外，即內藏之呼吸不靈，發為喘欬。皮毛一日不從汗解，即欬逆一日不平，水氣流溢於四肢者一日不去，此病溢飲者，所以宜大、小青龍湯也。但大青龍湯方治，為表汗裏熱而設，即麻杏石甘湯加桂枝、薑、棗耳。溢飲發汗用此方或用小青龍湯，其旨安在？蓋脾主四肢，胃亦主四肢，中脘有熱，逼內藏之水旁溢四肢者，故主以大青龍湯。水飲太甚，內藏不能相容，自行流溢四肢者，故主以小青龍湯。要其為發汗則一也。

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

木防己湯

木防己、桂枝（各三兩）人參（四兩）石膏（如雞子大二枚，一本十二枚）

上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

木防己、桂枝（各三兩）茯苓（四兩）人參（四兩）芒硝（三合）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

飲邪留於膈間，支撐無已，肺氣傷於水，太陽陽氣不得外達則喘。胸中陽痹，水液內停則滿，由胸及於心下，則心下痞堅。寒濕在上，阻遏三陽之絡，血色不榮於面，故其色黧黑，此與濕家身色如薰黃同。水盛於上，血分熱度愈低，故其脈沉緊。得之數十日，病根漸深，醫以為水在上也，而用瓜蒂散以吐之，吐之不愈，又以心下痞堅，而用瀉心湯以下之，若仍不愈，醫者之術窮矣。不知寒濕久鬱，則生裏熱，胃熱合胆火上抗，因病喘逆。飲邪留積不去，則上滿而下痞堅，故宜苦寒之防己以泄下焦，甘寒體重之石膏以清胃熱。又以心陽之不達也，用桂枝以通之。以津液之傷於吐下也，用人參以益之，此仲師用木防己湯意也。但此證，胃中無宿垢，但有胃熱上衝，阻水飲下行之路，而喘滿痞堅者為虛，故但於方劑中用石膏以清胃熱，中脘已無阻礙，蓋即陽明虛熱用白虎湯之義也。若胃中有宿垢，雖經石膏清熱，上衝之氣稍平，但一經復發，此方即無效力，故必去清虛熱之石膏加茯苓以利水道，芒硝以通腑滯，膈間支飲乃得由胃中下走小腸大腸，而一泄無餘，蓋陽明實熱用大承氣湯之義也。此虛實之辨也。

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。

澤瀉湯方

澤瀉（五兩）白朮（二兩）

上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

支飲，胸滿者，厚朴大黃湯主之。

厚朴大黃湯方

厚朴（一只）大黃（六兩）枳實（四枚）

上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

此承上加茯苓芒硝而別出其方治也。水在心下，靜則為心悸，動則為冒眩，欲遏水邪之上泛，為木防己湯加茯苓所不能治，仲師因別出澤瀉湯，所以抉氾濫之水而厚其堤防也。胃中燥熱，逼水上逆，則病胸滿，木防己湯加芒硝所不能治，仲師因別出厚朴大黃湯方，所以破中脘之阻隔，開水飲下行之路也。

支飲，不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方

見肺癰。

肺為主氣之藏，為全身呼吸出入之門戶，凡肺藏有所壅阻，而全體能張而不能弛也。是故風熱傷其血絡，則肺藏壅塞而氣閉，濕痰阻其空竅則肺藏亦壅寒而氣閉，是非立破其壅塞，則呼吸不調。蓋無論肺癰之喘不得臥，及本條支飲不得息，莫不以葶藶大棗瀉肺湯主之。要其作用只在抉去所壅，令肺氣能張能弛，初無分於血分、水分也。

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。

小半夏湯方

半夏（一升，一本五錢）生薑（半斤，一本四錢）

上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

本書之例，嘔而不吐者為乾嘔。凡言嘔皆兼吐言之，故吐水及痰涎，皆謂之嘔。胃底胆汁不能容水，胆汁苦燥，與膈上水氣相拒，則為嘔吐，少陽所以善嘔也。但既嘔之後，胃中轉燥，因而病渴，渴則水邪已去，故為欲解。今反不渴，則以心下支飲方盛，胃底胆火不煬，故以生半夏以去水，生薑以散寒，而心下之支飲當去。此證水停心下，阻其胃之上口，勢必不能納穀，嘔吐噦下利篇云：「諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。」即此證也。

腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。

己椒藶黃丸方

防己、椒目、葶藶、大黃（各一兩）

上四味，末之，蜜丸，如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增。口中有津液，渴者加芒硝半兩。

腹滿一證，以時減為太陰虛寒，不減為陽明實熱。虛寒當溫，實熱當瀉，此其易知者也。若繞臍劇痛之寒疝，當用大烏頭煎者，已易與大實滿之大承氣證淆混。若夫水在腸間之腹滿，抑又難為辨別，師但言腹滿，口舌乾燥，又不言脈之何似，幾令人疑為陽明燥實。要知太陽水氣，不能由肺外出皮毛，留於膈間心下，久乃與太陰之濕混雜。濕本粘膩，與水相雜，遂變水痰。肺與大腸為表裏，由表入裏，水痰並走腸間，因病腹滿，且腹未滿之時，腸中先漉漉有聲，權其巔末，即可知口舌乾燥，為裏寒不能化氣與液，其脈必見沉弦，仲師以已椒藶黃丸者，防己、椒目以行水，葶藶、大黃兼泄肺與大腸也。所以先食飯而服者，則以水邪在下部故也。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。

小半夏加茯苓湯方

半夏（一升）生薑（半升）茯苓（四兩）

上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

澤瀉（一兩六銖）豬苓、茯苓、白朮（各十八銖）桂枝（半兩）

上五味為末，白飲服方寸匕，日三服，多服漿水，汗出愈。

痰飲之未成者，始於水。水因寒而停，則為飲。水與膏液混雜，則為痰。水盛則痰浮而上阻胸膈，胆胃被鬱，與水衝激則卒然嘔吐。痰在膈間，則心下痞痛。水氣衝腦，則眩。水氣淩心則悸。生半夏能去至高之水，生薑能散膈上之寒，加茯苓能決排水道，此可知仲師出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水，以逆而折之也（茯苓，和麵偽造，雲產固不易得，浙產亦不出省，似不如改用豬苓）。語云：「肥人多痰」，瘦人似不當有痰，為其肌肉皮毛中所含水分少也。水分多者，心下有水，則心下悸。水分少者，水在臍下，則臍下亦悸。水氣微薄，雖不至卒然嘔吐，然引動上焦亦必吐涎沫而頭目眩暈。此可見仲師出五苓散方治，正所以泄在下之水以順而導之也，此上下之辨也（同一心下悸，而發汗後之欲得按者，但用桂枝甘草湯，而不更用去水之生半夏。同一臍下悸，而發汗後之欲作奔豚，惟桂枝、茯苓同五苓散，而重用大棗、甘草以實脾，皆為正虛邪輕而設，故病同而方異也）。

欬家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。

十棗湯方

見《傷寒論．太陽篇》，又見本篇。

水力至強，體柔而性剛，滴石則石穿，衝堤則堤壞，故病水者，其脈多弦。弦者，沉緊而搏指也。水勝則血負，血分熱度日減則蒸化力弱，而衛陽虛微，故仲師以弦為減，謂陽氣減也。但水勢下趨，似不應上逆為欬，不知痰濕粘滯下游，水道不通，則高原氾濫日甚，是非破東南之壅塞，則西北之洚洞無歸。此十棗湯一方，所以盡抉排疏瀹之能也。予每見病痰飲者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明證，所以用十棗者，一因藥力猛峻，恐傷脾胃，一因痰涎未易澣濯，用甘味之十棗以緩芫花、大戟、甘遂之力，使如碱皂之去油垢，在漸漬不在衝激也。

夫有支飲家，欬煩，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一歲，宜以十棗湯。

水氣支撐胸膈，故名支飲，此證大便不通，上濕下燥。腸胃之熱上攻，則欬而心煩。痰積胸中，故胸中痛。不卒死者，謂不猝然而死也。然死機已伏，故有百日而死者，有經一載而死者。嘗見大小便不通，氣喘不得臥，臥即欬逆不得息，疊被而倚之，此一月、十五日而死者也。亦有大小便時通，發時則三五日不通，欬則目睛突出，氣出不續，過即如故，但膈間留飲，愈積愈厚，則愈發愈勤，此一歲而死者也。知死之所由去，即知生之所從來，蓋非猛峻之十棗湯，驅水入大腸，以抉蕩腸中燥氣，病不必治。予先慈邢太安人病支飲，有年矣，丙寅春，忽然昏迷若癲狀，延醫診治，皆曰危在旦夕，予不得已，製十棗湯進之，夜半而利，下痰無算，明旦清醒如平人矣。後至上海惲禹九家，其孫祥官，同鄉張爾常門人也，本無病，爾常以其累逃塾，使予診之。予診其脈，左脈弦，問所苦，則曰胸中痛，予曰真病也，以十棗湯方付之，明旦大下痰涎，冷甚，以為愈矣。翌日來診，脈弦如故，仍令服前方，下痰更多，繼以薑、辛、五味而愈，不更病矣。丙辰冬，無錫強鴻培病（此人開飯作），人皆目為肺勞，欬而上氣，胸中滿痛，無大小便，疊被而倚息，喘聲達戶外。予診其脈，沉伏而弦急，因令服十棗湯，每服六分，日一服，每進一服，其痛漸移而下，服至四劑始下，衝氣乃平。又能治小兒痰飲，俗稱馬脾風，七日見血即死。予嘗治其壽姪，時方三歲，又治潘姓小兒，名阿煦者，皆以瀉痰得愈。沈石頑自治痰飲，每服藥末一錢半，兩服而瘥，可見猛峻之藥，益人甚於參、苓也。

久欬數歲，其脈弱者可治，實大數者死，其虛者，必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

痰飲為病，有欬煩胸中痛，或百日或一歲而死者，此期日之至促者也。至於久欬數歲，庶幾恆不死之貞疾矣。然水性至剛，病之進退，皆當決之於脈，脈弱不弦，則內藏水氣未甚，故其病可治。實大而數，則水邪充於內藏，故其病當死。至如脈由弱而虛，則水氣當微，然久欬不已，引動衝氣，必苦鬱冒。所以然者，則以病人久欬，胸中原有支飲也。按此證脈虛不弦，既非十棗湯證，脈不沉緊，又非木防己湯證，方治之中，惟澤瀉湯為近之。蓋澤瀉蠲飲，而白朮補虛也。

欬逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。

小青龍湯方

見《傷寒論．太陽篇》，又見本篇。

欬逆則氣出不續。倚息不得臥，則終夜疊被而倚之，不得平臥也。寒氣鬱於表，飲邪被遏，則激而上衝，固應解表溫裏，俾外寒與裏水雙解，此小青龍湯方治，所以為蠲飲之主方也。

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。

苓桂五味甘草湯方

桂枝、茯苓（各四兩）五味（半升）甘草（三兩炙）

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

陽氣張於上，則衝氣動於下，小青龍湯發其陽氣太甚，則口多濁唾而燥。寸脈沉為有水，尺脈微為陰虛。手足厥逆者，中陽痹也。氣從小腹上衝胸咽者，以麻黃、細辛之開泄太甚，少陰水氣，被吸而上僭也。中陽既痹，故手足不仁。虛陽上浮，故其面翕熱如醉狀。且浮陽之上冒者，復下流陰股而吸其水道，致小水不利，陽不歸根，故時上冒顛頂，方用苓桂五味甘草湯，與《傷寒．太陽篇》「發汗後，欲作奔豚」之苓桂大棗甘草湯略同。但彼為脾陽因汗後而虛，不能厚中道之堤防，故用大棗。此為腎氣被熱藥牽引，不能攝下焦之浮陽，故用五味。要其為降衝逆則一也。

衝氣即低，而反更欬，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛，以治其欬滿。

苓甘五味薑辛湯方

茯苓（四兩）甘草、乾薑（三兩）細辛（三兩）五味子（半升）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

降衝氣而衝氣低，則上冒之浮陽當息，而欬逆可止矣。而反更欬胸滿，似前方失之太輕。是不然，蓋前用小青龍湯，麻黃開泄太甚，迫其汗液，而陽氣暴張，小腹之客氣，因而上逆。中陽既痹，始則手足厥逆，繼而手足痹，甚至上下顛倒，浮陽竄亂，一似電光石火，閃爍無定。此時若以溫藥化飲，不免助浮陽外抗，於是不得已用苓桂五味甘草湯，以收散亡之陽。蓋必衝氣漸低，然後可進溫藥，師於是有苓甘五味薑辛湯方治，以發抒胸中陽氣，而除其欬滿，此先標後本之治也。

欬滿即止，而衝氣復發者，以細辛乾薑為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。

苓甘五味薑辛半夏湯方

茯苓（四兩）甘草（二兩）細辛（二兩）乾薑（二兩）半夏（半升）五味（半升）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

此節「更復渴」三字，為衍文。「以細辛、乾薑為熱藥」句，為假設之詞，當屬下讀，非承上「衝氣復發」言之，若承上言，似但指衝氣一層，「服之當遂渴」句，轉類節外生枝。若原有「更復渴」三字，則下文當遂渴反不渴，俱不可通矣。此節大旨，謂欬滿止後，上膈氣機已疏，當不復病，然亦有欬滿方止，衝氣復發者，倘因乾薑、細辛為熱藥而發其衝氣，服後當立見燥渴。乃本病燥渴，服乾薑、細辛而渴反止，則前此之渴，實為支飲隔塞在胸，津液不得上承喉舌，而初非真燥，此證予寓小北門時，治宋姓婦人親見之。病者平時常患口燥，所服方劑，大率不外生地、石斛、麥冬、玉竹、知母、花粉、西洋參之類，予見其欬吐涎沫，脈弦而體肥，決為痰飲，授以此方，服後終日不曾飲水，略無所苦，乃知仲師渴反止為支飲之說，信而有徵也（此證後以欬逆不得臥，乳中脹痛，用十棗湯加王不留行，大下水痰而愈）。但支飲在胸膈間，中脘陽氣被遏，必見鬱冒。冒者，胃底胆汁不能容水，衝激而上逆也，故仲師言冒家必嘔。蓋中陽與支飲相拒，輕則虛陽上浮，甚則卒然嘔吐清水痰涎，可知熱藥實為對病，故治法特於前方中加生半夏以去水，不更忌細辛、乾薑也。

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之，其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。

苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方

茯苓（四兩）甘草、乾薑、細辛（各三兩）五味、半夏、杏仁（各半升）

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

前方內半夏以去水，則心下之水氣當去。水邪去，則胆胃之火不復上衝，而嘔亦當止。但水方止貯中脘，氣不外散，一旦決而去之，未盡之水氣不能從表汗外泄，或轉留皮毛之裏，變為形腫。按水氣病，一身面目黃腫者，則越婢加朮湯主之；一身悉腫，則越婢湯主之，此水氣甚而形腫，藥劑中應納麻黃之證也。但此證業經半夏去水，水氣不甚，則形腫當屬虛脹，水氣篇又云：「虛脹者為氣水，發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子甘草湯」，此又水氣不甚而形腫，藥劑中應納麻黃之證也。故仲師既於前方中加杏仁以利肺氣而泄皮毛，復申之曰：「其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之，若逆而內之，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。」夫此證之應內麻黃，仲師既言之矣，但何以見此證血虛？何以見形腫之為痹？何以見麻黃發汗之必厥？歷來注釋家，固未有能言其意者，蓋水盛則血寒，血中熱度既低，則吸收力薄，精液不能貫輸脈道而絡脈益虛，水病所以血虛也。痹之言閉，血分熱度不足，則水氣之在表者，不能蒸化成汗，故毛孔閉塞而形腫，若用麻黃，強責其汗，太陽陽氣一時張發於外，則裏氣益寒而手足見厥，此即「衄家不可發汗」、「瘡家不可發汗」、「失精家不可發汗」之例也。

若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。

苓甘五味加薑辛夏杏大黃湯方

茯苓（四兩）甘草（二兩）乾薑、細辛（各三兩）五味、半夏、杏仁（各半升）大黃（三兩）

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

水去嘔止，有未盡之水氣，因水方外散，痹於表分而形腫者，亦有水分已盡，胃中燥熱上冒頭面者，於是有面熱如醉之形態。蓋累進溫中泄水之劑，證情決非戴陽，故於前方加杏仁外，更加大黃以利之。所以然者，則以水邪去路不出於肺，必出大腸也。

先渴後嘔為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。

小半夏加茯苓湯方

見上。

心下有水，脾精不得挾胃中穀氣上溉肺藏而潤喉舌，因而渴飲，但胃底含有苦燥之胆汁，胃中熱如熾炭，不能容水，水在胃之上口，胃熱出而相抗，乃病嘔吐，此其所以先渴後嘔也。按此節合上「嘔家本渴」節，並見下「嘔吐噦下利」篇，以其治屬飲家，故本條獨出方治也。