曹氏伤寒金匮发微合刊 消渴小便不利淋病脈證治第十三

厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐，下之不肯止。

此與《傷寒．厥陰篇》同，予向以為非一時並見之證，此特為厥陰本病言之耳。至於消渴，是殊不然，消渴所以起於厥陰者，始於肝藏血虛，血虛則內風生，胆寄肝葉之內，賴肝液為滋養，肝燥而胆不濡，則浮火易動，風與火相摶，於是肺液耗損，引水自救，水能勝有形之火，不能勝無形之風燥，於是飲者自飲，渴者自渴，此消渴所以起於厥陰也。風陽上薄，故氣上撞心，熱鬱心房，故心中疼熱。風陽上逆，故飢不欲食，風陽吸於上，胃氣逆行，故食即吐。若疑為宿食，而誤下之，風性疏泄，脾濕隨之下陷，乃至一下而不肯止。氣上衝則肺燥，屢吐則胃燥，下之不止，則腸亦燥，此為消渴所由成。推本窮原，則但清肝熱，滋營血而陽自息，此證似宜黃連阿膠湯合百合地黃湯。陳修園謂當於烏梅丸，諸方按證求之未的。

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消穀而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相摶，即為消渴。

男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。

腎氣丸方

見婦人雜病。

今之議病者，皆以寸口脈數浮為上消，趺陽脈浮為中消，男子消渴即為下消，此不知本之言也。惟黃坤載以陽明篇為消渴之原，最得主要。《素問．別論》云：「二陽結，謂之消。」黃氏引而申之曰：「二陽者，陽明也。手陽明主燥化，燥在大腸則消水而便堅。足陽明亦從燥化，燥在胃則消穀而溲數。太陰行氣於三陰，脈候於寸口，陽明行氣於三陽，脈候於趺陽。太陰主升，陰中之陽，升於脈絡，則經氣盛。陽明主降，陽中之陰，降於腸胃，則腑氣和。太陰虛而經氣衰，故寸口浮而遲，陽明盛而府氣旺，故趺陽浮而數。虛勞傷其營衛，為發熱作渴之原。燥熱耗其精液，為消穀引飲之漸。胃熱滲於大腸，故大便堅，水飲併入三焦，故小便多。經氣虛而腑氣實，所謂壯火食氣也。」此黃坤載本《內經》以釋仲師之旨，精義不可磨滅者也。北齊道興《造象記》附方有頓服烏麻油一升，神驗，當即此證。予按黃氏此說，言陽明之燥，關於上渴下消，則甚當矣，特以上節厥陰為病核之，上下幾成兩橛，爰本黃說合上節而申言之。蓋胃與肝同棣中部，肝居胃右而斜覆其半體，胆寄肝葉，資血液而後充，脾藏之胰液合胆汁滲入胃中，為消穀之助，肝藏血液不足，胃底獨存苦燥之胆汁而消食之力更猛，故營衛以虛勞而損，胃中之燥熱益增，胆管之下注十二指腸者亦愈熱，因是上下俱燥，大便堅而小便更數。少陰病「自利清血，色純青」之大承氣證，亦即胆胃同病，此上渴下消之由，雖在胃與大腸之燥，實出肝陰虛而胆汁生燥也。然則首條言「飢不欲食，食即吐」，此云「消穀」，又將何說以處之？不知首節以病之發端言之，營衛虛於上，是病風燥，胆胃上逆，是病嘔吐，仲師雖未明言，而其味必苦。肝陰愈虧，胃底胆火愈熾，乃一變而為消穀。腸胃既燥，大便盡堅，水氣乃獨行於腎膀，而飲一溲一之證具矣。按此證仲師方治主以腎氣丸，在婦人雜病篇為利小便之藥，此證小溲甚數，更服利水之藥，小溲毋乃太多？曰「否」，此方原為調攝腎氣而設，腎為水道關鍵，腎寒水不化氣，則水勢下趨而小溲數。腎陽不運則氣閉，氣閉則小溲不通，故病以相反而同治。蓋消渴一證，原為肝脾陰虛而胆胃生燥，因致消穀便堅，不比陽明燥實，故用乾地黃、山藥、山茱萸，以滋養肝脾，而胆胃燥氣自平。又懼其助濕也，故用澤瀉、丹皮、茯苓以泄之。方中惟桂枝、附子二味最為主要，桂枝以通脾陽，胸中淋巴幹受之，所以疏上焦之水氣。附子以通腎陽，輸尿管受之，所以溫下焦之水，使得化氣而潤燥，所以然者，則以小溲之多實由水寒無氣故也。

脈浮，小便不利，微熱，消渴，宜利小便，發汗，五苓散主之。

五苓散方

見《傷寒論．太陽篇》，又見痰飲。

此條見太陽篇發汗後條下。蓋因大汗之後，浮陽在表，吸下焦水氣不得輸泄於膀胱，但用五苓散發汗利小水，俾水道下通，津液上承，而消渴自止，此與真消渴不同，因其相似而類及之（欲發汗，服散後多飲暖水，見《傷寒論》）。

渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

此條見太陽篇中風發熱條下。夫渴欲飲水，固有陽明實熱，少少與之而愈者，乃入口而即吐，則是水停心下，津液不生而渴飲，初非燥熱，故名水逆，為下流之壅塞，此與宿食未消不能納穀者同，故必濬其下流，津液乃得上承於喉舌，要非人參白虎、竹葉石膏諸方治，所當混投也。

渴欲飲水不止者，文蛤散主之。

文蛤散方

文蛤（五兩）

上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。

此條見太陽篇病在陽節下而微有不同，彼以太陽標熱及水氣為冷水所遏，太陽寒水與標熱停頓心下，意欲飲水而反不渴者出其方治，特用鹹寒之文蛤，標本同治，使熱隨水泄而渴當止，此為渴欲飲水，水入渴不止者言之。蓋以水能去陽明實熱，不能去太陽標熱，加以屢渴，屢飲，其水必停，標熱薰灼，蘊成濕痰，水更粘滯。文蛤散用蛤殼杵細，開水和服，若今日砂漏然，隔其渣滓，使水清易利，又不獨鹹寒，清熱已也。

淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。

仲師於淋證未出方治，但以病情而論，則此證實為虛寒。發端便曰「小便如粟狀」，如粟狀者，陽氣不達於宗筋而精道塞也。肝腎因虛生寒，則少腹為之弦急。腎虛而寒氣上乘，故痛引臍中。雖以外證驗之，未嘗非濕熱之交阻，然有服龍胆草而加劇者，亦有服木通累斤而痿頓不起者，則以裏陽不達，濕熱無自而化也。吾謂治淋之法，病之初起，以疏達瘀滯為急，是猶濕熱下利中有宿食而宜大承氣者也。病之既久，宜溫中通陽，佐以泄水，是猶下利虛寒而宜四逆、理中者也。獨怪近世庸工，一遇淋證，務清肝熱而敗脾陽，吾見其冥路之日近矣。

趺陽脈數，胃中有熱即消穀引飲，大便必堅，小便則數。

淋之為病，或小溲腫痛，或敗精瘀塞，變為癃閉。病此者多懊憹欲死，坐立不安，要未見消穀引飲，大便堅而小便數者。仲師於此節既不言淋證，而其義則與趺陽脈浮而數大致略同，故予決其為衍文，若夫大腸燥，小溲赤痛，迫精外泄者，陽明證間亦有之，非淋病也。

淋家不可發汗，發汗則便血。

此條見太陽篇，與衄家不可發汗同。血與汗為同體，衄家發其汗，則陽氣張於上而目直視；淋家發其汗，則陰液損於下而便血，其不從小溲出者，以津道本塞，欲出不得故也。

小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。

栝蔞瞿麥丸方

薯蕷（三兩）茯苓（三兩）栝蔞根（二兩）附子（一枚炮）瞿麥（一兩）

上五味，末之，煉蜜丸如梧子大，飲服二丸，日三服，不知增至七八丸，以小便利腹中溫為知。

天時，陽熱則生濕，土膏發於地，雲氣上於天，然後雷雨作而溝渠通。陰寒則生燥，風霜日緊，潦水不降，於是蒸氣消而溪澗塞，人但知苦熱易於生燥，而不知苦寒之尤易生燥也。知此意者，然後可與論栝蔞瞿麥丸方治，證曰：「小便不利，有水氣而渴」，此水勝血負，水寒不能化氣之證也。三焦水道以腎為關鍵，腎寒則水停蓄於下而陽氣不升。陽氣不升則肺陰虧於上，而津液不降，方用栝蔞根以潤肺而止渴，瞿麥以導膀胱而利小便，薯蕷、茯苓以扶脾陽而抑心下水氣，要惟以炮附子一枚，為方中主要。觀「小便利，腹中溫為知」八字，其義自見。蓋未服藥時，腹中必然冷痛也。

小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。

蒲灰散方

蒲灰（半分）滑石（三分）

上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

滑石白魚散方

滑石、亂髮（燒）、白魚（各二分）

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

茯苓戎鹽湯方

茯苓（半斤）白朮（三兩）戎鹽（彈丸一枚）

上三味，先將茯苓、白朮煎成，入戎鹽再煎，分溫三服。

小便不利，證情不同，治法亦異，所謂蒲灰散主之者，濕勝熱鬱之證也。腎藏當寒水下行之衝，水勝則腎陽被遏，由輸尿管下結膀胱，而小便不利，用鹹寒泄水之蒲灰，合淡滲清熱之滑石，則水去而熱亦除矣。所謂滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之者，滑石白魚散為水與血並結膀胱之方治也。水以寒而易泄，故稱太陽寒水，水蓄於下，與胞中血海混雜，乃生裏熱，熱鬱則水道不通，故滲之以滑石，佐以善導血淋之髮灰。白魚俗名蠹魚，喜蝕書藉，竄伏破書中，不見陽光，雖性味不可知，大約與土鱉子、鼠婦相等，善於攻瘀而行血者，蓋瘀與熱俱去，而小便自通矣。茯苓戎鹽湯為膏淋、血淋阻塞水道通治之方也。茯苓、白朮以補中而抑水，戎鹽以平血熱泄瘀濁而小便乃無所窒凝矣，此又小便不利兼有淋證之治也。

渴欲飲水，口乾燥者，白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方

見《傷寒論．陽明篇》，又見暍病。

脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之。

豬苓湯方

豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉（各一兩）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。

此二條，並見《傷寒．陽明篇》，為汗下溫針救逆之方治。陽不外越，津液內傷，因病口乾舌燥。浮熱在表，水濕內蘊，因病渴欲飲水。小便不利，津液傷則以清熱生津主治，方治宜白虎加人參者，為其熱傷氣血也。裏水鬱故以導水邪清血熱主治，方治宜豬苓湯，用阿膠者，為其濕傷血分也，此衛與營之辨也。