曹氏伤寒金匮发微合刊 嘔吐噦下利病脈證治第十七

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。

此為熱鬱傷絡之證，與尋常嘔吐不同。師但言嘔家有癰膿，正不知其在肺在胃。《傷寒．太陽篇》云：「凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。」按肺癰之為病，始萌可救，膿成則死。則此節所謂不可治嘔，膿盡自愈者，必非肺癰可知。竊意凡遇此證，可竟用外科犀黃丸以止痛而消毒，千金葦莖湯、桔梗甘草湯並可用之，當歸赤小豆散、排膿散尤為主要。蓋血腐成膿，利用抉排。若外體之潰瘍，然毒未盡者，不當急於生肌也（此條見《傷寒．厥陰篇》）。

先嘔卻渴者，此為欲解，先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今不渴者，心下有支飲故也。此屬支飲。

水氣濕痰，阻於上膈，胆胃上逆，則一時傾吐而出，及水氣濕痰既盡，獨存胆胃之火，乃一轉而為燥渴，此即欲飲水者少少與之即愈之證也，故渴為欲解。若水停心下，津液不能上潤喉舌而渴，及胃邪充溢，滲入胃之上，口渴底胆火不能相容，乃至衝激而嘔，此飲家所以先渴卻嘔也。若夫嘔而不渴，則心下支飲方盛，胃中胆火不煬，此在痰飲篇為小半夏湯證，說詳「嘔家本渴」條下，不贅。

問曰：「病人脈數，數為熱，當消穀引飲，而反吐者何也。」師曰：「以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為胃熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。」

此經醫者誤治傷及中氣之病脈證也。風寒襲表，皮毛間水氣凝冱，則病形寒。中陽不振，不能旁達四肢，則亦病形寒（忍飢之人，多瑟縮畏寒，可為明證）。惡寒同而所以惡寒者不同，設於中陽不振之惡寒，誤認為麻黃湯證而遽發其汗，則胃中陽氣益虛，而脈反見數。脈數者，汗後陽氣挾營陰而外張，內藏之陽氣將一泄無餘。蓋其脈雖數，要與脈遲不勝穀食者，同為胃中虛冷。故飲食入胃而反吐，為其一去不還，故為客熱。膈氣因寒而虛，故其氣上逆，吸入胃之飲食，傾吐而出也，此胃氣因誤汗而虛冷者也。此條見太陽篇。陽熱之證，腸胃燥實則病不能食，寒濕阻滯，胃氣不降，則亦病不能食。不能食同，所以不能食者不同。設於寒濕阻滯之不能食，誤認為大承氣湯證而遽下之，則膈上之寒濕併入胃中，而消化之力益微，脈乃轉弦。弦為陰脈，故痰飲、水氣、瘧證多有之。水飲入胃，胃底胆汁不能相容，則病嘔逆（痰飲、瘧證多嘔，皆有濕痰，而其脈俱弦，可知弦為胃中濕痰所致）。蓋胃中胰液饞涎，皆能消食，自誤下之後，膈上寒痰入胃，與胃中原有之津液化而為一，中氣既寒，消化之力愈薄，故食入停貯胃中，歷一周時，胃中胆汁抗行，因至朝食暮吐。所以變為胃反者，胃中陽氣既虛，他種津液與胆汁不和故也。此胃氣因誤下而虛冷者也。

寸口脈微，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。

玩此節原文，首句言「寸口脈微而數」，後文但言「脈微」，則「而數」二字當為衍文。蓋人一身之血，熱度合華氏寒暑表九十五度，為血之中數，其應於動脈者，即為平脈。若熱度漸低，營氣不能上應，則其脈當遲、當弱。至於兩手動脈見微，則營氣不足以上應而脈管血少。心藏主脈與血，部位正在胸中，血不足而脈道微，故胸中冷。營虛而血少，則太陽寒水不得陽熱蒸化，而衛陽不達於皮毛，脾陽不達於四肢。少陰病脈必微細者，水勝而血負也。水寒則胃敗，故趺陽負少陰為不順。近人以嘔吐清水為胃寒，其說要非無據。尤在涇乃謂：「胸中冷非真冷，不可以熱治之。」然則少陰病之脈微細，何以用四逆湯耶？要知用藥之法，無問寒熱補瀉，只在以偏救偏，但中病即止，而不當太過耳。尤在涇持論如此，無怪其偏信丹溪，不能入仲景之室也。

趺陽脈浮而濇，浮則為虛，濇則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而濇，其病難治。

趺陽脈為胃脈之根，當以沖和為正脈。若輕取見浮，重按見濇，則胃氣不降，宿食不下小腸，脾陽不升，不能吸收小腸津液上承心肺而為血。蓋食入於胃，食氣與脾氣化合，上下相引，乃掣製胃之全體，磨擦新食成漿，然後下滲十二指腸，無病之人所以知飢也。若脾陽頓滯，不能牽掣胃之全體上下磨擦，則胃中所受之穀食不能消融成糜，以下滲十二指腸。胃底胆汁上抗，遂至朝食暮吐，暮食朝吐，病名胃反（方治在後條）。蓋此證水飲入口即上泛，穀食入胃，又以消化力薄，始則停蓄，繼即傾吐，大腸宿垢，積欠不行，一似陰乾者然。大腸乾澀不通，則胃濁愈加上泛，故脈緊而濇。急則治標，要惟有於他方治中加大黃利之之法，較為近似，否則胃濁不降，加以腸中否塞，其病乃益不可治也（半硫丸似亦可用）。

病人欲吐者，不可下之。

濕痰阻於胸膈，則上泛而欲吐。攷太陽將傳陽明，則上濕下燥，固有當用瓜蒂散吐之者。蓋濕邪粘滯非一下所能盡，或恐留滯腸胃，轉為他病，為其病在上膈也。嘗見病嘔逆之人，自用吳茱萸以止之者，腹中脹滿欲死，寖成裏熱，以致匝月昏憒，幾於不救。由此觀之，病人欲吐者，不惟不可下，併不可止，為胸中自有濕痰也。《內經》不云：「在高者引而越之乎。」

噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之愈。

寒熱二氣相衝激，則病噦逆，若陰陽電相觸者然，故噦有寒熱之別。濕痰留於上膈，真陽被鬱，有時衝激而上，不能相勝，則為寒噦。鬱熱在下，鼻中吸入之清氣與之衝激則為熱噦。然則噦而腹滿者，究為何病？蓋熱結膀胱，三焦水道不通，則由蓄水而腫滿，是為五苓散證。熱結大腸，腑氣不通，則由燥屎而腹滿，是為大承氣證。所謂「知其何部不利，利之而愈也。」釋義詳《傷寒發微．厥陰篇》，茲不贅（按此證大便不行者，下後呃止則愈，呃不止則死，予親見之）。

嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升）人參（三兩）生薑（六兩）大棗（十二枚）

上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

胃濁不降，脾陽不升，則氣機否塞。嘔而胸滿者，脾虛生濕，中氣寒而胃濁上泛也。蓋脾藏吸收小腸津液上出胸中，胸中陽氣充足，則清者散為汗液，膏者上達心肺二藏，化而為血（西醫謂之淋巴幹）。胸中陽氣不足，則津液停蓄，悉化為濕。胸中為宗氣所居，氣為濕阻，至不得噫噯，則脹滿欲死，此其所以嘔而胸滿也。濕痰在胸，胆胃鬱而不舒，則激而上泛，此其所以嘔而胸滿也。吳茱萸湯，吳茱萸以降逆散寒，人參、薑、棗以和胃扶脾，但使膈間陽氣漸舒，咽中時得噫噯，或呵欠，或吐出痰涎，則胸滿去而嘔逆亦止。蓋仲師雖言「嘔而胸滿」，其實由胸滿而嘔也。

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之

脾虛則生濕，胃寒則易泛，胃中無宿食，則為乾嘔。胃中饞涎與胃底胆汁化合，並能助消化之力。胆汁太多，熱乃上泛而吐苦水。饞涎太多，寒乃上泛而吐涎沫。乾嘔不已，胃中濁氣上衝，因病頭痛。故仲師但用吳茱萸湯，與上節「嘔而胸滿」同法，但使濁陰下降，頭即不痛，此亦不治之治也（此條見《傷寒論．厥陰篇》）。

嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏瀉心湯方

半夏（半升洗）黃芩、乾薑、人參、甘草（各三兩炙）黃連（一兩）大棗（十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。

上膈寒濕，下陷於胃，胃底胆汁不能相容，則病嘔逆，此屬寒，宜用吳茱萸者也。胃中濁熱合胆火上奔，則亦病嘔逆，此屬熱，宜用黃連者也。二證寒熱不同，故降逆之藥品亦因之而異（近人不辨寒熱，合萸連用之，模棱之見耳）。此節證象為嘔而腸鳴，為心下痞，鬱熱在上，寒水在下，與「傷寒，胸中有熱，胃中有邪，腹中痛，欲嘔吐」之黃連湯證略同，故半夏瀉心湯方治，所用半夏、乾薑、甘草、人參、黃連、大棗皆與黃連湯同。惟彼以寒鬱太陰而腹痛，用桂枝以達鬱。此為氣痞在心下，熱邪傷及肺陰，兼用黃芩以清水之上源，為不同耳。又按《傷寒．太陽篇》云：「但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。」知此方原為治痞主方，所以不與腹中雷鳴下利之證同用生薑瀉心湯者，亦以水氣不甚，不用生薑以散寒也。

乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩、生薑（各三兩）甘草（二兩）芍藥（一兩）半夏（半升）大棗（十二枚）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

太陽寒水內薄，胃底胆汁不能相容，則為乾嘔。寒水太多，脾不能勝，協標熱下趨，即為自利。二者均為脾胃不和，方用黃芩湯以治協熱利。其功用在清胆火而兼能扶脾，合小半夏湯以止嘔，其功用不惟降胃逆，而並能去水。此二方合用之大旨也（方及證治，並見《傷寒論．太陽篇》）。

諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。

小半夏湯方

見痰飲。

嘔吐而不能食，為胃中虛寒，是宜吳茱萸湯者也。仲師乃曰：「諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。」然予嘗如法用之，往往失效。豈仲師之誤耶？是不然，古人用半夏多用生者，但洗去泥耳。近來藥肆所用，先以水浸七日，去膏液而留渣滓，去水之本性全失，再用生薑汁拌炒半熟，欲其立止嘔吐，豈可得哉！按嘔吐一證，心下水氣不甚，胃中虛寒者，則宜吳茱萸湯。水氣太甚，時時氾濫而嘔吐清水者，則宜生半夏生薑湯，仲師所謂納半夏以去其水也。

嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。

豬苓散方

豬苓、茯苓、白朮（各等分）

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

水氣在心下則甚，在膈上則微。嘔吐而病在膈上，則傾吐易盡，設渴而思飲，則水氣已盡，其病當解，急與水以滋其燥，而此外更無餘病。《傷寒論》所謂「少少與之愈也。」若水氣在心下而嘔吐思水者，則當通下焦，特於五苓散中去桂枝、澤瀉以利小便，使下焦通，而在上之水氣，得以下行，上承之津液，乃不為所阻，而渴飲自止矣。此亦《傷寒．太陽篇》「渴者宜五苓散」之意也。

嘔而脈弱，小便復利，身有微熱。見厥者，難治。四逆湯主之。

四逆湯方

附子（一枚生用）乾薑（一兩半）甘草（二兩炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩。

嘔而脈弱，水勝而血負也。惟其水勝，則下焦必寒，故小便復利（按此證，小便必色白不黃）。浮陽外出，而中無實熱，故身熱微。手足見厥者，中陽虛而不達四肢也。此證純陰無陽，自半夏瀉心湯以下諸方，俱不合用，故曰難治。難治非不治也，蓋舍四逆湯大溫中下之劑，病必不愈。觀方後所列強人可大附子一枚，乾薑三兩，可以識難治之旨矣。

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方

柴胡（半斤）半夏（半升）黃芩、人參、甘草、生薑（各三兩）大棗（十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

凡瘧病多嘔，其脈必弦。所以多嘔者，胆胃之氣上逆也。故瘧病用小柴胡湯，往往取效。然則嘔而發熱者，仲師雖不言脈，竊意脈亦見弦，故亦宜小柴胡湯。柴胡以發汗，黃芩以清胆，參、草、薑、棗以和胃。汗出而外解，則表熱不吸引胆火，中氣不至上逆，而無嘔吐之弊。此嘔而發熱，所以與瘧同法也。

胃反，嘔吐者，大半夏湯主之。

大半夏湯方

半夏（二升）人參（三兩）白蜜（一升）

上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，餘分再服。

反胃之證，大便如羊矢，艱澀而不下，不類陽明燥矢，可用大承氣湯以下之。況水氣太甚，滲入於胃，胃底胆汁不受，因而嘔吐。嘔吐傷及胃陰，時時上泛，胃因不和，水氣所以不降者，又因大腸乾涸之故（胃中穀食，久不下十二指腸，腸中糞穢一似陰乾者然）。故大半夏湯方治，生半夏以去水，人參以益胃汁，白蜜以潤腸，使渣滓下通，水乃得降，而胃反之病癒矣（按世俗相傳朝食暮吐、暮食朝吐方治，為熟地二兩，山萸肉三兩，牡桂一錢。又有脾胃虛弱食不消化方，為秫米粉作湯圓子，每服煮食七粒，加醋吞服。一重用山萸肉，一用醋，皆能令乾涸之糞發酵易化，附存之。癸酉閏五月十四日，裴德炎妻病此，予用薑半夏四錢，潞薰參一兩，白蜜四兩，三劑即便通能食嘔止）。

食已即吐者，大黃甘草湯主之。

大黃甘草湯方

大黃（二兩）甘草（一兩）

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

食已即吐，所吐者為穀食，非飲水即吐之比。胃底胆汁，不能合胰液而消穀，反逆行而衝激於上，故食已即吐。但吐之太暴，雖由胆火上逆，要亦因大腸之壅塞，故方用甘草以和胃，大黃以通腸，腸胃通而胆火降，穀食乃得以順受焉，此大黃甘草湯之旨也。

胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。

茯苓澤瀉湯方

茯苓（半觔）澤瀉（四兩）甘草、桂枝（各二兩）白朮（三兩）生薑（四兩）

上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

此證與病在膈上節略同，方治以利水為主，亦與思水之豬苓散相似。茯苓澤瀉方治，於五苓中去豬苓以泄水，可知渴欲飲水，為水氣阻於心下，津液不能上達喉舌，而初非真渴，所以加生薑、甘草者，亦以水邪出於胃之上口，辛甘發散以調之也。所以後納澤瀉者，亦以其氣味俱薄，不任多煎也。

吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之，兼主微風，脈緊頭痛。

文蛤湯方

麻黃（三兩）杏仁（五十枚）大棗（十二枚）甘草、石膏、文蛤（各五兩）生薑（三兩）

上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。

吐後渴欲得水而貪飲，似與前證吐而渴欲飲水者無別。何以前證用茯苓澤瀉湯，此證獨宜文蛤湯，此不可以不辨也。蓋吐而渴欲飲水，為隨吐隨渴，隨飲隨吐，水氣溜胃之上口而裏無熱之證。吐後渴欲得水而貪飲，為吐後之渴，水氣出上膈而裏有熱之證。惟其無裏熱，故但疏陽氣通小便，使水熱自下焦泄之。惟其有裏熱，故上發汗而下泄熱，使水氣從上下二焦分泄之，夫各有所當也。

乾嘔吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。

半夏乾薑散方

半夏、乾薑（各等分）

上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合，頓服之。

始而乾嘔（俗名胃泛），繼而吐逆（俗名胃寒，所吐清水），是水氣從胃之上口滲入，胃不納而上泛之證也。加之以吐涎沫，心下必有微飲，其所以異於頭痛一證者，彼但為胃中濁氣上泛，初無水氣，故但用吳茱萸湯以降逆。此證吐逆，為膈上有水氣，為胃中有寒，故用半夏乾薑散以降逆而溫中。徐忠可反以頭痛者為重，此證為輕，殆不然也。

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒無奈者，生薑半夏湯主之。

生薑半夏湯方

半夏（半升）生薑汁（一升）

上二味，以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一，嘔止，停後服。

胸中為上焦升發水液之區，西醫謂之淋巴幹。氣與水由細管中散出，胸中之氣乃得舒暢，否則乳糜頓滯，即化為濕痰，阻其上出之氣，肺氣欲納而不能受，胃氣欲抗而不能伸，於是似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦。肺氣不達，胃氣不通，上不得為噫噯，下不能轉矢氣，以致徹心中憒憒無奈。究其所以致此者，為其濕痰阻塞膈上，陽氣被遏而不宣也。方用生薑汁以宣陽氣鬱，用生半夏以祛水氣之停，但使陽氣通於上，濕痰降於下，胸中氣機，乃通達無所窒礙，而諸恙自愈矣。

乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。

橘皮湯方

橘皮（四兩）生薑（半觔）

上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

乾嘔及呃，皆出於胃氣不和，但病之來源不同，故治法亦異。胃主四肢，胃氣阻塞不能旁達四肢，故手足厥。要其所以致此者，不可以不辨也。水勝血寒，陽氣不達四肢者，手足必厥，但必有兼證，或為吐利交作，或為下利，其脈必細弱無力，此宜四逆、理中者也。或濕痰與宿食交阻中脘，陽氣不達於四肢，則手足亦厥。其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛而泄利下重，此宜四逆散者也。若但見乾嘔呃之證，其脈必不微細，亦必無泄利下重之變。胃中陽氣所以不達四肢者，要不過氣機阻塞耳，故但用生薑以散上膈之鬱，橘皮以發胃氣之閉，溫服一升，而下咽即愈矣。

噦逆者，橘皮竹茹湯主之。

橘皮竹茹湯方

橘皮（二觔）竹茹（二升）大棗（三十枚）生薑（半觔）甘草（五兩）人參（三兩）

上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。

噦有寒熱之別，噦而腹滿條及前條，已詳言之矣。若但噦逆而別無兼證，在上無乾嘔手足厥之變，在下無腹滿之變，則但為中氣之虛，而微見胆火上逆。中氣虛則陽氣不能外散，而阻於膈上，兼之胆火內鬱，於是吸入之清氣與之相觸，遂病呃逆。方以橘皮竹茹為名者，橘皮以疏膈上停阻之氣，竹茹以疏久鬱之胆火，而呃逆可止矣。然呃逆之由，起於上膈不散之氣，胆火之上衝，亦為此不散之氣所鬱，而氣之所以不得外散者，實因中氣之虛，故知此方橘皮、竹茹為治標，大棗、生薑、甘草、人參為治本。不然，但用橘皮竹茹亦足治呃矣。既愈之後，能保其不復噦耶！

夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，腳縮。五藏氣絕於內者，利不禁。下甚者，手足不仁。

氣之行於六府者，水分之寒得血分之溫，蒸化外出者為衛。血分溫度不高，則水分不能化氣達於皮毛之外而手足寒。水氣留著上膈，裏氣阻而不出，外氣吸而不納，則為上氣，病屬太陽。腸胃燥熱，大便不通，薰灼陽明支脈，股下牽掣，右膝外廉屈而不伸，病屬陽明。脾濕下陷，腎陽虛而不能泄水，溢入迴腸，則利不禁，是為陰氣內絕。脾主四肢，脾濕下陷，陽氣不達，故手足不仁，甚則逆冷。仲師不言者，蓋即在不仁之內也，病屬三陰。沈自南說不精，以腳縮為陽虛生寒，尤謬。

下利，脈沉弦者下重，脈大者為未止，脈微弱數者為欲自止，雖發熱，不死。

脈沉弦為有水，此《傷寒》《金匱》之通例也。水與濕併，乃病下利。水流動而濕粘滯，故利而下重，此為四逆湯證，為其寒濕下陷也。予治此證，見膿血者，或用附子理中湯加柴胡、升麻，所以疏鬱而消毒也。痛甚則加乳香、沒藥，所以止痛也。此厥陰下利，雖下重而不宜涼劑者也。若夫寒盡陽回，則陽明脈大，是其始病寒濕而利不止，繼乃寒濕變為燥熱而利仍未止，是即後文下乃愈之證，宜用大承氣湯者也。惟邪盡正虛，脈乃微弱，邪盡則利欲自止。陰盡陽回，脈乃微弱而兼數，則尤可決其利將自止也。此證雖脈數而渴，甚至發熱圊膿血，但用清熱去濕之白頭翁湯，一二劑可愈，故曰「雖發熱不死」，不似肢冷脈伏，治以溫藥而厥不還者，為必無生理也（此條見《傷寒論．厥陰篇》）。

下利，手足厥冷，無脈者，灸之，不溫，若脈不還，反微喘者，死。

脾主四肢，脾藏虛寒，則手足厥冷。心主脈與血，心房血虛，則無脈。欲溫脾藏，莫如乾薑、甘草，欲強心房，莫如附子，則四逆湯其主方也。此為有脈者言之也。若血分中熱度消歇，以至脈伏不鼓，則非藥力所及，是當通灸三陰諸穴，使陽氣四達，而手足當溫，脈伏當出。若既灸之後，手足依然逆冷，脈之伏者，依然不還而反見微喘，則是血虛於裏，氣脫於外，危在旦夕矣。

少陰負趺陽者，為順也。

此句與上不接，當為另一條。蓋少陰為病，每患寒濕下陷，但得寒盡陽回，即是生機。少陰病雖三急下證，及時而治，皆可不死，為其以少陰而兼陽明也，故謂之順。

下利，有微熱而渴，脈弱者，令自愈。

下利，脈緩，有微熱，汗出，令自愈。設脈緊，為未解。

下利一證，起於脾陽不升，而寒濕下陷，其脈當見沉緊。身冷無汗，不言可知。蓋陽氣外散則脈見浮緩，太陽中風發熱有汗者，脈必浮緩，其明證也。陰寒內據，則脈見沉緊，厥陰下利，脈沉弦為下重，其明證也。是故下利一證，以出陽為順，以入陰為逆，微熱而渴者，水濕下盡，而陽明之氣當復也。微熱汗出者，裏水外泄，而太陽之氣當復也，故皆令自愈。而沉緊有力，不見緩弱之脈則為未解。「緩」字舊訛作「數」，陳修園不知此證為寒盡回陽，望文生訓，反以為熱利。夫熱利為白頭翁湯證，豈不藥自愈之證耶。

下利，脈數而渴者，令自愈。設不差，必圊膿血，以有熱故也。

人體之強弱，視血熱之存亡為進退。血熱之存亡不可知，要當驗之於脈。下利見陰脈，則難愈，見陽脈則易愈，其大較也。是故下利脈沉弦，則病下重，由血熱為水氣所壓，相抗於下部也。此為初病者言之也。病者脈微而厥，則為下利清穀，由血中溫度消亡，而水氣獨勝也。此為病甚者言也。按其外證，為惡寒，為肢冷，其裏證為不渴飲，小便色白，莫不以陽氣退為病進。至如下利脈數，則血熱漸高，加之以渴，則水氣漸減，此即死陰盡去，生陽來復之佳兆，固當不藥自愈。間亦有不即差者，則一變而圊膿血，此為陽回太暴，然究非死證，白頭翁湯、桃核承氣湯俱可隨證酌用，要不當泥於始病之陰寒，而漫用桃花湯也。

下利，脈反弦，發熱身汗者愈。

下利一證，其脈始於沉弦，由沉弦而沉遲，由沉遲而沉微，其人固已垂死矣。若遲微之脈，一變而為浮弦，則太陽寒水之氣，已受血熱蒸化，將從皮毛外泄。仲師所謂反弦者，反之言轉，弦之言緊，謂沉微之脈，一轉而成太陽浮緊之脈也。由浮緊而發熱，由發熱而汗出，則內陷之寒濕，已從太陽外解，病有不愈者乎。

下利氣者，當利其小便。

下利一證，決無小便，此盡人之所知也。但仲師所謂下利氣者，當利其小便，究屬何因，其與後文氣利用訶黎勒散止澀者究竟是一是二，此不可以不辨也。蓋本節所謂下利氣者，為方在下利，肛門辟辟作聲，一似轉矢氣者，氣與腹中殊不相接，此利實關下焦（太陽篇，理中者，理中焦，此利在下焦，可與赤石脂禹餘糧湯，不差，當利其小便，即此證）。下焦陽氣不通，水道閉塞，氣乃併注於肛門，於五苓散中重桂枝以達陽，合四苓以泄水，但令水泄於前，即氣還其故，而利自愈矣。若夫氣利用止澀之訶黎散者，實因久利而氣虛下陷，意與近人治晨泄用四神丸略同。予昔寓白克路，治鄉人陶姓曾用之，所用為訶子殼，取其味澀能止，彼以藥末味澀，不能下嚥，和入粥中強吞之，日進一服，三日而止，與當利小便之證，病原固自不同也。

下利，寸脈反浮數，尺中自濇者，必圊膿血。

下利一證，其脈多見沉遲，而不應反見浮數，為其寒濕下陷也。若見浮數，即為寒盡陽回而利將自止，但不應獨見於寸口。而尺中自濇，濇者，凝定不流之象，蓋胞中血海凝濇不通，氣機不達於衝任，是為瘀血。此證必見腹痛，下連少腹，熱在上，瘀在下，故必圊膿血也。此證不必治膿血，血盡下利自止，當從「嘔癰膿者，膿盡自愈」之例，說解詳《傷寒論．厥陰篇》（如病者必欲服藥，略用丹皮、桃仁、地鱉蟲等味均可）。

下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。

下利清穀，為太陽寒水不能作汗，下併太陰寒濕，衝激腸胃之證。太陽為寒水之府，少陰為寒水之藏，故在《傷寒論》中，太陽、少陰二篇並見之，皆為四逆湯證。此證表熱裏寒，本太陽證而內陷太陰，故有不可攻表之戒。按脹滿原屬太陰寒證，下利清穀，中陽垂絕，若更誤汗，致一綫微陽外散，陰寒乃獨據中宮，譬之一甕寒水，冬令堅冰，勢將暴裂。設遇此變，惟大劑生附子以回陽，或當挽救一二，慎勿誤認肝鬱也（近代醫家多有此失）。

下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，必鬱冒汗出而解。下利清穀者，其人必微厥，所以然者，下虛故也。

下利一證，原屬寒濕下陷，而血熱不能上抗，脈之所以沉遲也。若其面戴陽，而身有微熱，即可知血分熱度漸高，為寒盡陽回之漸。陽熱內蘊，乃見鬱冒。鬱者，身熱而汗不遽泄。冒者，氣上衝而欲嘔之象也。此時心中極為懊憹，逮肺與皮毛中含之水氣，為陽熱蒸逼，乃濈然汗出而愈矣。若夫下利清穀一證，其人必脈微肢厥，腸胃中陽氣垂絕。所謂下虛者，久利而虛寒也。此為四逆湯證，學者不可不知。

下利後，脈絕，手足厥冷，晬時脈還。手足溫者，生。脈不還者，死。

心主脈，下利脈絕，則心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，則脾陽已絕。欲強心房，莫如生附子，欲溫脾陽，莫如乾薑、甘草，則四逆湯其主方也。假令服湯後一周時，心房得溫而脈還，脾陽得溫而手足熱，則其病可以不死。蓋此證不惟手足厥冷而肢體常有冷汗，粘膩如膏油，所下之物白如豬膏，又似冬月之肉凍。病者自覺腦中轟轟有聲，久則魂飛帳頂，身搖搖如墜萬丈之深潭，背有所著，則忽然驚覺，日數次，直待陽回之後，膏汗始斂，神魂始定，蓋去死不遠矣。予十五歲時，侍先嚴秉生公疾親見之，蓋始服高康泉芩連湯而加劇，繼服陳子雍外祖芩芍湯，而病益不支。厥後，延趙雲泉先生，方用製附子五錢，吳萸三錢，乾薑四錢，炙甘草三錢，五味子三錢，公丁香三錢，吉林參三錢，二劑後，手足始溫。若服藥後脈絕不還，則一身精血俱寒，雖有盧扁，無能為役矣。敬告同人，倪涵初瘧利三方，慎毋輕用而殺人也。

下利後，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜麻黃湯。

下利而腹脹滿，為太陰寒濕內據，前於不可攻表條下，已詳言之。身體疼痛，則由太陽寒水為表寒所鬱，不能化汗液而出皮毛。先溫其裏，後救其表，此為傷寒通例。溫裏固宜四逆，救表實用麻黃，傷寒論中太陽、厥陰二條，與本條並譌桂枝，不可盲從。

下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

今之論治者，遇脈證不符之證，或從證不從脈，或從脈不從證，此意實本仲師。即如本節「下利，三部脈皆平」，而無滑大堅實之象，但不在急下之例。然按之而心下堅，心下當胃之上口。今按之而堅，胃中必有宿食梗塞，致上下之氣不通。設在上之梗塞一日不去，則下利一日不止，此其所以法在急下，而不當從脈者也。

下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。

下利脈遲，為寒濕在裏，血分不敵水分之證。蓋胃為生血之原，胃所以能生血者，實關於胃底消食之胆汁。胆火盛而納穀多，則富其生血之原而脈數。胆火虛而納穀少，生血之原不足，故脈遲。按《傷寒．陽明篇》云：「脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作穀癉。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。」此寒濕阻於太陰，不當攻下之明證也。又云：「陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外已解，可攻裏也。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。」此太陰、陽明同病，濕留肌腠，表氣不達，不當攻下之明證也。若脈遲而兼滑，則為內實。陽明篇又云：「譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。」此即脈滑當下之例。蓋病者內藏有所停蓄，則其脈滑，是故上膈有濕痰者滑，婦人妊娠者滑，腸胃宿食不去則亦滑。按此證必兼腹痛，故必通腸胃窒塞，然後痛定利止，此所以當急下也。

下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

下利之脈多沉遲，為其寒濕下陷也。若沉遲之脈，轉為滑疾，則陰脈轉陽，其病必腹痛拒按。「反」之言「轉」也，謂脈之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用大承氣湯者。予昔年治江陰街肉店范姓男子親見之，蓋濕以下利而日消，寒以溫藥而頓盡，胃中宿食，不能與之俱去，故前此之緩痛喜按者，一變而為急痛拒按，則舍大承氣湯外，豈復有愈疾之方治乎。

下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

大承氣湯方

見《傷寒論．陽明篇》，又見痙病。

血熱盛壯之人，遇天氣酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始則大便不行，繼則口燥飲冷。夏令伏陰之體，飲冷太暴，或且轉為下利。究之利者自利，胃中燥實，依然不去，故仍宜用大承氣湯以下之。予子湘人辛未六月在紅十字會治一山東人親見之。一劑後不再來診，蓋已瘥矣。壬申六月，復見此人來診，診其脈，洪大而滑疾，已疏大承氣湯方治矣。其人曰：「去歲之病，承先生用大黃而愈。」湘人告以亦用大黃，其人欣然持方去，不復來，蓋又瘥矣。又江陰街烟紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，大便閉而腹痛，予每用調胃承氣湯，無不應手奏效。殆亦血熱太高，暑汗經其排泄，胃中易於化燥，可見此證不忌冷飲，則濕流太陰部分而兼下利，不敢飲冷，則但病大實滿痛，要之為承氣湯證。若仲師所云：「下利已瘥，至其年月日復發為病不盡。」世豈有病根不拔，能安然眠食，待來歲今日而復發者乎？故知「病不盡」為仲師失辭不可為訓。

下利，譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。

小承氣湯方

大黃（四兩）枳實（三枚）厚朴（三兩炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止）

大便燥結之證，當有譫語，為腸胃濁熱上蒙腦氣，心神為之恍惚也。若夫下利一證，正復不當譫語，仲師主以小承氣湯，而決其有燥屎，按此即世俗所謂「熱結旁流」。張隱庵注《傷寒論》，以此證為必無，特未觀其通耳。說解詳《傷寒論．厥陰篇》，不贅。

下利，便膿血者，桃花湯主之。

桃花湯方

赤石脂（一斤，一半全用，一半研末）乾薑（二兩）粳米（一升）

上三味，以水七升，煮米熟，去滓，溫服七合，納赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。

下利便膿血，為少陰寒濕沉浸，血絡腐敗之證。陳修園以為由寒鬱轉為濕熱，因而動血，此真大誤。水分多於血分，不及注腎膀為溺，乃溢入迴腸而下利。水寒血凝，若凍家然，凍家既潰，即有膿血。下利便膿血者，正復如是，非溫化其寒而填止其濕，不惟下利不止，膿血又將加劇，此固寒水凝瘀血絡，積久潰敗之證，非寒鬱轉為濕熱，然後動血也。蓋寒濕下注為第一病因，故桃花湯方治，以止澀之赤石脂為君。由寒濕浸灌，致內藏血絡腐敗為第二病因，故乾薑次之。由下利而脾精耗損，為第三病因，故粳米又次之。假令當小便不利腹痛之時，早用四逆理中，或不至下利而便膿血也。餘詳《傷寒論．少陰篇》，不贅。

熱利下重者，白頭翁湯主之。

白頭翁湯方

白頭翁（二兩）黃連、黃柏、秦皮（各三兩）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，不愈更服。

熱利之別於寒利者，熱利之證，臭穢逼人，往往不可嚮邇，而寒證無之。熱利之證，身熱而氣粗，面垢而色浮，而寒證無之。熱利有滑大動數之脈，而寒證無之。兼此數者，乃能如航海南針，不迷所向。究其所以下重者，則以濕熱併居，阻塞氣分，穢物不得宣泄也。白頭翁湯方治，用白頭翁、秦皮，以清涼破血分之熱，黃連、黃柏以苦燥而兼涼性者，除下焦之濕，於是濕熱並去，氣無所阻而利自止矣。所以不用氣分藥者，濕熱去而氣自通也。若後人所用香連丸，即治此證，而識解已落後一層矣（按此與前一條對文，使人知寒熱之辨）。

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。

梔子豉湯方

梔子（十四枚擘）香豉（四合綿裏）

上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，納豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則愈。按方後末八字，宜從張氏刪之。

心下當胃之上口，胃中燥熱則薰灼心下而煩。固自有陽明燥證，雖經下後，心中懊憹而煩者，則下利後之更煩，安知非胃中有燥屎，宜大承氣湯之證。但有燥屎者，心下必硬，今按之而濡，可見煩為虛煩。蓋下利後津液消耗，陰不抱陽，由是在表則浮陽不收，在裏則餘熱不去，鬱結而生虛煩，甚有反覆顛倒胸中窒塞及心中熱痛者。然究為病後餘邪，故但用豆豉以發表汗，生山梔以降裏熱，而虛煩可解。所謂「在表者散而去之，在高者引而下之」也（梔子生用，下走大腸，《傷寒．太陽篇》：「病人舊微溏者不可與之。」其明證也）。

下利清穀，裏寒外熱，脈微欲絕，汗出而厥，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯方

附子（一枚生用）乾薑（三兩，強人可四兩）甘草（二兩炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

下利清穀，為完穀不化，胃中陽氣消亡之證也。胃底消食之胆汁，日見薄弱，不能消入胃之水飲，乃挾未化之穀食直下小腸大腸，是為裏寒。寒據中宮，逼真陽外浮，是病外熱。外熱則汗出，裏寒則手足厥逆，以病情論，裏寒為真，外熱為假。「裏寒外熱」下，原脫「脈微欲絕」四字，說詳《傷寒發微》中。蓋陽亡於外而脈微欲絕，故方治為通脈四逆湯，用生附子一枚以強心房，而脈之伏者起，以心主脈故也。乾薑四兩、炙甘草三兩以助脾陽，而手足之厥逆者溫，以脾主四肢故也。裏寒外熱，真陽外浮，外內不通，故加蔥九莖以通之。寒凝血瘀，腹中必痛，故加芍藥以疏之。此仲師用通脈四逆之旨也。

下利，肺痛，紫參湯主之。

紫參湯方

紫參（半斤）甘草（三兩）

上二味，以水五升，先煮紫參，取二升，內甘草，煮取一升半，分溫三服。

下利一證，未聞有肺痛者，且肺痛當是何病，所痛之處，究係何部分，究竟是寒是熱，歷來注家絕無分曉，此所當研核者也。按《內經》云：「一陽為病，善欬善泄。」蓋少陽之火，下注則為泄利，上注於肺則為欬，燥火上迫，肺有所壅，乃至欬而肺痛，則此證為熱而非寒也。然則痛在何部分？曰：「其痛當在胸中。」予嘗見病肺癰之人，胸中當隱隱作痛，此即痛在胸中之明證。攷本書肺癰方治為桔梗甘草湯，蓋桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺痛可止。陳修園疑紫參為桔梗之誤，理或然也。

氣利，訶黎勒散主之。

訶黎勒散方

訶黎勒（十枚煨）

上一味為散，粥飲和，頓服。

說解詳「上下利氣者」節，茲不贅。訶黎勒今名訶子，味澀而苦，煨不透則研不細，入咽梗塞，前於同鄉陶姓親驗之。