曹氏伤寒金匮发微合刊 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六

寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。

此寸口，當以手太陰之第一部言，非以全部分言也。寸口之脈，世稱左心而右肺，其實心寄肺藏之內，原不必強分左右也。寸口之脈，暴按則動，細按則弱，蓋倉卒之間，暴受驚怖，則心為之跳蕩不寧，而寸口之動應之，故動則為驚。既受驚怖，氣餒而惕息，寸口之弱應之，故弱則為悸。此證不得臥寐，纔合目則驚叫，又復多疑。予嘗治趙姓婦人一證，頗類此。中夜比鄰王姓失火，夢中驚覺，人聲鼎沸，急從樓梯奔下，未及地而仆，雖未波及，而心中常震盪不寧。予用炙甘草湯加棗仁、辰砂，五劑而臥寐漸安，不復叫呼矣。

師曰：「尺脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目睛慧了，知衄今止。」

大凡人體中濁陰下墜，則動急之脈，上出魚際。婦人臨產，脈出指端，婦人經來，脈浮魚際，此血下出而脈形變於上也。浮陽上衝，則尺部浮動而數急。虛勞吐血，則尺脈浮大。陽熱上冒，鼻中衄血，則尺部亦浮大。此血上逆而脈形見於下也。本條以尺部脈浮而知衄血，然必合目睛暈黃，始可定為衄血，所以然者，衄為浮陽上衝腦部之證，蓋目系內接腦部，無論陽明實熱、太陽標熱，一犯腦部，則顱骨縫開，血從額上下走鼻孔，衄血多日，則溢入目睛而見黃色，此與太陽溫病津液素虧，誤發汗而微見黃色者同例，皆為血色發黃之明證，故醫者診脈辨色，既於尺部得浮脈，更據目睛之黃與不黃，便可決衄之止與不止也。

又曰：「從冬至春，衄者太陽，從夏至秋，衄者陽明。」（原本誤，今校正）

太陽表實無汗之證，血熱內抗，外不得泄，則上衝於腦而為衄。陽明裏熱，不得大便，則亦上衝於腦而為衄。此太陽陽明之脈，因於證不因於時也。然則仲師何以言從春至夏，衄者太陽，從秋至冬，衄者陽明？曰：「此傳寫之誤也。」太陽傷寒，見於冬令為多。太陽中風，見於春令為多。則原文當云：「從冬至春，衄者太陽。」自夏徂秋，天氣炎熱，腸胃易於化燥，陽明內實為多。則原文當云：「從夏至秋，衄者陽明。」陳修園亦知其說不可據，不敢訂正其失，而謂四時當活看，猶為未達一間。

衄家不可汗，汗出必顴上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。

此條見《傷寒論》。前釋「額上陷」，既訂正為「額旁陷」矣，然猶未甚精確也。人之頭顱，惟兩太陽穴最為空虛，液少則瘦而下陷，部位在顴以上，則本條當云：「顴上陷。」所以然者，衄家陽熱衝腦，更復發汗，則陽熱益張，陰液枯燥，顴上太陽穴因瘦而陷。「脈緊急，目直視不能眴，不得眠」，皆陽熱外張，陰液內竭之象也。餘詳《傷寒發微》，不贅。

病人面無色，無寒熱，脈沉弦者，衄。脈浮弱，手按之絕者，下血。煩欬者，必吐血。

文曰：「病人面無色。」初未明言何病。然面無色，則氣弱血虛之象也（虛勞篇，男子面色薄為亡血）。加以外無寒熱，則病不在表而在裏。脈見沉弦者，水勝血負，陰寒內據，而陽上亢也。陽氣衝腦，則顱骨縫開，血從腦出而為衄。此證既無寒熱，即為裏虛，與上脈浮之衄不同。脈浮而弱，弱為血虛，浮即為陰不抱陽，若手按之而不能應指，則陽上浮而氣下脫矣，在男子為便血，在婦人為崩漏。至於浮弱之脈，加之以煩欬，則血被衝激而上出於口，三證不同，而血分之熱度皆低。若誤浮陽為實熱，投以寒涼，必致上冒之浮陽益急，而見發熱，病乃不可治矣。

夫吐血，欬逆上氣，其脈數而間有熱，不得臥者死。

吐血、欬逆上氣，此即上煩欬吐血之證，但脈本浮弱，何以反數？本無寒熱，何以間有表熱？則涼藥誤之也。嘗見丹徒趙樸庵在四明醫院吐血，表有微熱，既返丹徒，醫家投以涼藥數十劑，表熱日甚一日，至於累夜失眠，以至於死，可哀也已（此證誤於涼藥，壓之不平，發之益熾，至於血熱消亡，而其人已死矣）。

夫酒客欬者，必致吐血，此因極飲過度所致也。

酒標熱而本寒，標熱傷肺，因病欬嗽，本寒傷脾，因病多痰。痰不盡則欬不止，肺絡激破，因病吐血，此非外感，皆貪杯者所自取。仲師雖不出方治，當清濕熱，要無可疑。陳修園謂：「五苓去桂加知母、石膏、竹茹多效。」蓋近之矣。

寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相摶，此名為革，婦人則半產漏下，男子則亡血失精。

此節互見虛勞篇，說解已詳，茲不贅

亡血不可發其表，汗出即寒慄而振。

亡血一證，血分之熱度本低，發其表則熱度益低。血熱損於前，表陽虛於後，有不病寒慄而振乎！亡友丁甘仁嘗言：「予治失血證，驗其血熱虧耗者，每以附子理中取效。」真至言也（說解詳《傷寒．太陽篇》，並補方治）。

病人胸滿唇痿，舌青口燥，但欲漱水，不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。

病人胸滿為氣滯不通，其為有濕痰與否，尚未可定。血之色見於唇，亡血者唇白。血熱重則唇黑，至於唇乾黑而痿，其為瘀血無疑。舌青者，死血之色見於上也。血乾則口燥，然燥而渴飲，猶恐為陽明之熱，若但欲漱水不欲嚥，則燥氣不在腸胃可知。無寒熱，則決非表病。脈微大來遲，血停於下而脈不應也。腹不滿，無宿食也。病者自言滿，其為蓄血無疑。輕則桃核承氣，重則抵當湯丸，視病之輕重而酌劑可也。

病者如有熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。

病者如有熱狀，於何見之，一見於心煩胸滿，一見於口乾燥而渴。蓋蓄血一證，原自有合陽明燥實者，《內經》二陽之病發心脾，女子不月是也。然按其脈，有時與證情不同，此又何說？蓋陰血內伏，則脈不奮興，是當以桃核承氣合抵當湯下之，瘀血行則煩滿燥渴止矣。

火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝（三兩去皮）甘草（二兩炙）龍骨（四兩）牡蠣（五兩）生薑（三兩）大棗（十二枚）蜀漆（三兩洗去腥）

上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

此條大旨，與火劫發汗同。火劫發汗，或為驚狂，或圊血吐血，要以驚狂為最劇，故《傷寒．太陽篇》於火劫亡陽一證，出救逆湯方治，方用龍牡以收上浮之陽，加蜀漆以去痰。按火邪之為病，因火薰灼毛孔，汗液外泄，衛氣太強，肌肉之營氣不與衛和，故用桂枝、薑、棗，扶脾陽外達，使與在表之衛氣融洽，一片外浮之陽氣乃與裏氣相接，所以去芍藥者，不欲過泄其營氣故也。

心下悸者，半夏麻黃丸主之。

半夏麻黃丸方

半夏、麻黃（各等分）

上二味，末之，煉蜜和丸，小豆大，飲服三丸，日三服。

太陽寒水內陷，水氣淩心，則心下悸，此非可漫以鎮心之治治也。皮毛不開，則水氣之在表者不去。濁陰失降，則水氣之在裏者不除。半夏麻黃丸，用生半夏以去水，生麻黃以發汗，不治悸而悸當自定。所以用丸者，欲其緩以攻之。蓋因水氣日久，化為粘滯之濕痰，非如暴感之證，水氣尚清，易於達毛孔而為汗也。

吐血不止者，柏葉湯主之。

柏葉湯方

柏葉、乾薑（各三兩）艾（三把）

上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮，取一升，分溫再服。《千金》加阿膠三兩，亦佳。

吐血無止法，強止之則積為瘀血，而病變不測。嘗見四明某患吐血，西醫用止血針止之，遂至瘀結大腸，大便不通，後用豬胆汁導下其燥糞，投之水中，化為血色。又有用鮮生地、地骨皮止之者，其人腹中常痛。故雖吐而不止，斷無強止之理。柏葉湯方治，用苦濇微寒清血分之側柏葉，以除肺藏之熱。又恐其血之凝滯也，用溫脾之乾薑以和之，更用逐寒濕理氣血之艾葉以調之。惟馬通汁不易製，陳修園謂：「無馬通汁，可用童便代之，引上逆之血而導之下行，則不止血而血自止矣。」

下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。

黃土湯方（亦主吐衄）

甘草、乾地黃、白朮、附子（各三兩炮）阿膠（三兩）黃芩（三兩）竈中黃土（半斤）

上七味，以水八升，煮取三升，分溫三服。

脾寒不能統血，則下陷而便血。尤在涇謂：「脾去肛門遠，故曰遠血是也。」黃土湯方治，溫涼並進，以血之下泄，久久必生燥熱也，故用地黃、黃芩、阿膠以潤而清之。以脾藏之虛寒下陷也，故用甘草、白朮以補虛，炮附子以散寒，更用竈中黃土以去濕，而其血當止。辛未八月，曾治強姓飯作同事下利證，所下之血如水，晝夜不食，幾死矣。方用竈中黃土四兩，炮附子五錢，乾薑四錢，五劑後，利止能食，蓋即黃土湯之意也。

下血，先血後便，此近血也，赤豆當歸散主之。

赤豆當歸散方

見狐惑篇。

先血後便，此即西醫所謂腸出血之證也。按本書百合狐惑篇「病者脈數」節，實為「腸癰證，欲知有膿」節脫文。而赤小豆當歸散，要為腸癰正治，語詳本條下，茲不贅述。赤小豆以去濕，當歸以和血，欲使膿去而新血不傷也。由此觀之，本條之近血證情，必與腸癰為近，故方治同也。

心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。

瀉心湯方

大黃（二兩）黃連、黃芩（各一兩）

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

太陽標陽下陷，則心氣以下不足而虛，氣結成痞，與陽明燥氣相合，則大便不行。燥氣上迫於心，則心氣愈形不足。燥熱上衝於腦，則病衄血。大腸燥熱挾血海之血上出於口，則病吐血。方用芩、連、大黃引熱下泄，則心藏以不受薰灼而自舒矣。嘗見同鄉韓筠谷治紅木作吐血證用此方，一下而吐血立止，蓋亦釜底抽薪之旨也。