金匮要略浅注补正 血痹虛勞病脈證並治第六

問曰：「血痹之病，從何得之？」師曰：「夫尊榮之人，（形樂而志苦，志苦故）骨弱，（形樂故）肌膚盛，（然骨弱則不能耐勞，肌膚盛則氣不固，若）重因疲勞則汗出，（汗後愈疲而嗜臥）臥（中）不時動搖，加被微風，遂得（而乾）之。（風與血相搏，是為血痹，）但以（血痹人兩手寸關尺六部）脈（本）自微濇，（一見脈微，則知其陽之不足，一見脈濇，則知其陰之多阻，而其邪入之處，）在（於）寸口，（以左寸之心主營，右寸之肺主衛也，今診其）關上（之寸口）小緊，（緊為邪徵，又合各部之微濇，可知陽傷，而邪因以阻其陰，必得氣通，而血方可循其度，）宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。」

此言血痹之症，由於質虛勞倦，列於虛勞之上，與他痹須當分別也。

【正曰】以志苦解骨弱，既非尊榮人之定情，亦非致骨弱之定理。脈微濇在寸口是一句，註將微濇分屬六部，而在寸口三字，謂是邪入心肺，不免添設。關上小緊，據下節寸口、關上、尺中分論，則知關上即指關脈而言，註謂是關上之寸口，實屬矯強。謹按此節，文頗明順，何必如是之鑿，吾特解之曰：「血痹之證，從何得之？師曰：『夫尊榮人居安處逸，腎陽不振則骨弱，飲食甘美脾陰有餘，則肌膚盛，重因疲勞腎陽外泄，肌膚不固而汗易出，臥時或輾轉帳幄有所搖動，受微風，陽不能衛，陰不能固，遂得血痹、身體疼痛麻木等症。診其脈必微濇見於寸口，知其陽虛也。關屬中土，關上小緊，知其肌膚為寒所滯，致陰血凝濇之故。合論之總是氣虛血滯，故宜針引陽氣，令微濇之脈和，而小緊之脈去則愈。』富貴人確有此種病也，修園之註欠明。」

血痹（症脈之通體），陰陽俱微，（前言微濇，今言微而不言濇，以濇即在微中也。）寸口（脈在）關上（者亦）微，尺中小緊，（前言緊在關上之寸口，今言緊在尺中，非前後矛盾也。邪自營衛而入，故緊止見於寸口，既入之後，邪搏於陰而不去，故緊又見於尺中也。）外證身體不仁，（雖）如風痹之狀，（其實非風，以）黃耆桂枝五物湯主之。（經云：「陰陽形氣俱不足者，勿刺以針，而調以甘藥。」茲方和營之滯，助衛之行，甘藥中亦寓針引陽氣之意也。）

此節與上節合看，其義始備，其方即桂枝湯，妙在以耆易草，倍用生薑也。

【正曰】關上二字註，仍指寸口言，實為矯強，吾特解之曰：「血痹證陰血凝濇，由於陽氣不達之故，其脈自應陽寸陰尺俱見微象，或寸口關上兩部脈皆微，而尺中獨見小緊，亦是陽氣虛、陰血濇之象也。寸口、關上、尺中，明是三部對舉，何得誤關上仍作寸口解。」

黃耆桂枝五物湯方

黃耆三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生薑六兩，大棗十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。

【元犀按】《內經》云：「邪入於陰則為痹。」然血中之邪，以陽氣傷而得入，亦以陽氣通而後出。上節云宜針引陽氣，此節而出此方，即以藥代針引之意也。又按：此即桂枝湯去甘草之緩，加黃耆之強有力者，於氣分中調其血，更妙倍用生薑以宣發其氣，氣行則血不滯而痹除，此夫倡婦隨之理也。

（虛勞病，其機一見於脈，即當早治，）夫男子平人脈大為（七情色慾過度，內損腎精，勢將為）勞，脈極虛（為饑飽勞役過度，內損脾氣，）亦為勞。（病者須當治之於早也。）

此以大虛二脈，提出虛勞之大綱，意者腎精損則真水不能配火故脈大，脾氣損則穀氣不能內充故脈虛，二脈俱曰為者，言其勢之將成也。《難經》云：「損其脾者，調其飲食，適其寒溫。損其腎者，益其精。」未雨綢繆，其在斯乎！

（虛勞病，見於脈者，尚隱而難窺，而徵之於色，則顯而易見。）男子面色（無澤而淺）薄者，主（氣不布精而口）渴及（失血過多而）亡血，卒（然之頃，或氣不順而）喘（心不寧而）悸，（更診其脈，若）脈（之）浮（於外）者，（便知其）裏（之）虛也。（甚則為真陰失守，孤陽無根，氣散於外，精奪於內之急證，可不畏哉！）

此言望色而得其虛，又當參之於脈，而定其真虛與否也。

男子（勞而傷陽，陽氣不足，其）脈虛沉弦，（不關外邪，其身）無寒熱，（但病）短氣裏急，小便不利，面色白，（為陽傷之易見者，人可共知，而上虛則眩，當隨）時（自見其）目瞑，（陽虛陰必走，有時）兼（見為）鼻衄，（丹田氣海關元等穴，俱在少腹，元陽傷則）少腹滿，此為勞（而傷陽）使之然。勞（而傷陰）之為病，（陰病而虛，虛陽愈熾，）其脈浮大，手足煩，春夏（木火炎盛之際，氣浮於外，則裏愈虛而）劇，秋冬（金水相生之候，氣斂於內，則不外擾而）差，（陰虛而陽必蕩，故）陰寒精自出，（精枯而骨漸痿，故）痠削不能行。（此為勞而傷陰使之然。）男子（精氣交虧，氣虧而）脈浮弱（精虧）而（脈）濇，為（得天之稟不足，當）無子。（蓋其人之）精氣（定是）清冷。

此三節首言勞而傷陽，是承第一節「脈極虛為勞」句來，次言勞而傷陰，是承第一節「脈大為勞」句來，三言精氣俱虧，本於賦稟，是承第二節「脈浮裏虛也」二句來，然陰陽有互根之理，天定勝人，人定亦可勝天，此中調燮補救之道，良醫功同良相，若熟江湖，經走富貴門者，恃有八仙長壽丸、六八味丸、左右歸丸、人參養榮湯、補中益氣湯、金水六君煎、百花膏、加味歸脾湯、加味逍遙散等之快捷方式，不必與言及此也。

【正曰】脈虛沉弦一節是言陰虛，脈浮大一節是言陽虛，註謂上節亦是傷陽誤也。蓋沉弦在裏，陽鬱於內也。故其外無寒熱，面色白雖似虛寒，而其裏急小便不利，目瞑兼衄，少腹滿，俱見內熱壅發之症，是陰虛非陽虛也。其第二節脈浮大為在表，陽浮於外也。陽外浮則陰孤於內，故陰寒精自出，其外雖見手足煩，而其內陽虛也。兩節互勘，極其精細，淺註混而無別，於脈證殊有不合。

以上各證，雖有陰陽之殊，而總不外乎一虛，於虛中求一真面目，當知有精氣神三寶，於精氣神中求一真救治，則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方，謂為失精家之主方，而以上陰陽互見之證，亦在其中，亦且精氣神之為病，千變萬化，無不總括其中。

夫（腎主閉藏，肝主疏泄，）失精家，（過於疏泄，故）少腹弦急，（前陰為宗筋之所聚，氣隨精而過泄，故）陰頭（無氣而自）寒，（肝開竅於目，黑水神光屬腎，肝腎虛故）目眩，（腎之華在變，肝藏血，髮者血之餘，肝腎虛故）髮落，（以上諸症，徵之於脈）脈極虛芤遲，（遲）為清穀，（芤為）亡血，（虛為）失精。（然失精家脈復不一，苟）脈得諸芤動微緊，男子（為陰虛不得陽之固攝而）失精，女子（為陰虛不得陽之剛正而）夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。（是湯也，伊聖闡陰陽造化之微，與小建中等方相表裏，用得其法，則頭頭是道矣。）

此為陰虛者出其方也。其方看似失精夢交之專方，而實為以上諸證之總方也。時醫止知桂枝為表藥，龍牡為濇藥，妄測高深，皆不讀《神農本草經》之過也。按自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止，隱承第一節脈大為勞，意言虛陽盛而真陰虛者，故以脈之浮大虛為主，而間有沉弦微緊者，仍露出陽衰之象，蓋以陰根於陽，陰病極則並傷其陽也。故其方以桂枝湯調陰陽，加龍骨、牡蠣以專滋其陰，可知陰虛中又有陰陽之分也，故小註中多以陰陽分析。

又按《小品》云：「虛弱浮熱汗出者，此方除桂枝，加白薇、附子各三分，名曰二加龍骨湯。」蓋以桂性升發，非陰虛火亢者所宜，況此證之汗，因虛陽鼓之而外溢，必得白薇之苦寒瀉火，即是養陰，附子之辛熱導火，亦是養陰，功同腎氣丸，但腎氣丸《金匱》中五見，皆從利小便中而治各證，不若此方之泛應曲當也，究之偏於陰虛者宜此，否則原方及小建中等方，陰陽並理，面面周到，可謂入神。唐王燾《外臺秘要》，多用仲師小品方。

【正曰】此論陽虛不能收攝精血，故脈見虛芤，陽浮於外而不斂也。微緊者，虛寒也，故主用桂枝龍牡湯。修園註此是治陰虛，誤人不淺。

桂枝龍骨牡蠣湯方

桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩炙，龍骨、牡蠣各三兩，大棗十二枚。

上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

【男元犀按】龍者，天地之神也。龍骨者，龍之所脫也。海者，水之所歸也。牡蠣者，海氣之所結也。古聖人用此二味，絕大議論，今人以「固濇止脫」四字盡之，何其淺也。

《小品》云：「虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇一兩五錢，附子一兩，名曰二加龍骨湯。」

【徐氏云】外證得之能解肌去邪氣，內證得之能補虛調陰陽。加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以斂其浮越矣。

【元犀按】徐忠可以龍骨、牡蠣「斂其浮越」四字括之，未免以二味為濇藥，猶有人之見存也。吾於龍之飛潛，見陽之變化莫測，於海之潮汐，見陰之運動不窮。龍骨乃龍之脫換所遺，牡蠣乃海之精英所結，分之為對待之陰陽，合之為各具之陰陽，亦為互根之陰陽，難以一言盡也。其治效無所不包，余亦恐舉一而漏萬，惟能讀《本經》、《內經》、仲景書者，自知其妙。

天雄散方

天雄三兩炮，白朮八兩，桂枝六兩，龍骨三兩。

上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之。

【按】天雄藥鋪無真，當以大附子代之。

【尤在涇云】此疑亦後人所附，為補陽攝陰之用也。

【男元犀按】尤註未確，先君移於八味腎氣丸方之後，而詳註之，可謂發前人所未發。

【元犀按】此方雖系後人採取，然卻認出春之腳陽之家，而施以大溫大補大鎮納之劑，可謂有膽有識。方中白朮入脾以納穀，以精生於穀也。桂枝入膀胱以化氣，以精生於氣也。龍骨具龍之性，龍致水以海為家，蓋以精歸於腎，猶水歸於海，而龍得其安宅也。深得《難經》所謂「損其神者益其精」之旨。然天雄不可得，可以附子代之，斷不可泥於小家天雄主上，附子主下之分。

【補曰】上二方皆陽虛失精之治，今多陰虛失精者不可誤用此方也。凡用方當考實，切勿註贊其妙而亡其實也。此方與桂枝加龍骨牡蠣治證同桂枝湯，天雄更能溫腎，言外見此與前方相繼成功也。若移於腎氣丸之後則誤矣。

男子平人，脈虛弱細微者，（元陽不足也。陽不足則不能衛外而為固，且陽病而陰不能自長，陰亦不足，故不能自守，而）喜盜汗也。人年五六十，（陽氣就衰，脈不宜大，而）其病脈反大者，（非真陽之有餘，乃虛陽之上亢，）痹挾（脊）背（之左右兩）行，（為太陽之經道，太陽為諸陽主氣，陽氣虛則痹而不行也。）若（陽氣以勞而外張，外張則寒動於中，而為）腸鳴，（火熱以勞而上逆，上逆則與痰相搏，而生於腋下為）馬刀，（生於頸旁為）俠癭者，皆為勞得之。脈沉小遲，（三者相並，是陽氣全虛，故）名脫氣，（氣脫則軀乃空殼，）其人疾行則（氣竭而）喘喝，（陽虛則寒，寒盛於外，則）手足逆寒，（寒盛於中，則為腹滿，）甚則溏泄，食不（消）化也。脈（輕按）弦而（重按）大，弦則為（陽微而遞）減，大則為（外盛而中）芤，減則（陽不自振為諸寒，芤則陰不守中）為（中）虛，虛寒相搏，此名為革。（革脈不易明，以弦減芤虛二脈形容之，則不易明者明矣，見此脈者，）婦人則（不能安胎而）半產（不能調經而）漏下，男子（不能統血，）則亡血（不能藏精，則）失精。

自男子平人脈虛弱微細起，至亡血失精止，隱承第一節脈極虛亦為勞意，分四小節，言虛陰盛而真陽衰者，故以脈之沉緊弦細邊為主，而間有芤大者，仍現出陰虛之象，蓋以陽根於陰，陽病極則並傷其陰也，小註中以陰陽分疏，即此故也。下一節約其大要以出方，再下一節，從前方而推進一步，再下一節，以陰陽之總根在下，舉一少腹，一小便，以示一隅之舉也。

【正曰】脈大者，陰虛而陽浮也。陰血不能養經脈，則痹俠背行，老人之喜捶背者是也。馬刀俠癭是肝血不養筋之病，腸鳴亦有熱證，脾陰不化，腸枯濇而氣不暢，此證亦多。修園錯認腸鳴為寒，故註不的確，不知此與下沉小遲，乃一陰一陽之對子，此節脈大，下節脈小，此是陰虛，下是陽虛，互勘自明，幸勿混誤。按仲景論證陰陽俱有，修園偏於從陽，故多差誤，論脈尤葛籐。

（陽虛之證，前論頗詳，茲再約其大要，而出其方治。）虛勞（病如元陽之氣不能內充精血，則營枯而虛，為）裏急（為）悸（為）衄，（為）腹中痛，（為）夢失精，（如元陽之氣不能外充四肢口咽，則氣虛而燥，為）四肢痠疼，（為）手足煩熱，（為）咽乾口燥，（內經云：「勞者溫之。」又云：「調以甘味。」以）小建中湯主之。

此為陽虛者出其方也。然小建中湯調其陰陽，和其營衛，建其中氣，其用甚廣，附錄尤註於後。

【尤在涇云】此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道，曰陰曰陽，陰陽和平，百疾不生，若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為裏急，為腹中痛，而實非陰之盛也。陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽乾口燥，而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內賊，其病益甚，惟以辛甘苦甘，和合成劑，調之使和，則陽就於陰，而寒以溫，陰就於陽，而熱以和，醫之所以貴識其大要也，豈徒云：「寒可治熱，熱可治寒」而已哉！或問：「和陰陽調營衛是矣，而必以建中者何也？」曰：「中者，脾胃也，營衛生成於水穀，而水穀轉輸於脾胃，故中氣立則營衛流行，而不失其和，又中者，四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立則陰陽相循，如環無端，而不極於偏，是方甘與辛合而生陽，苦得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立，是故求陰陽之和，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也。」

【徐忠可云】勞字從火，未有勞症而不發熱者也。又勞字從力，以火能蝕氣，未有勞症而力不疲者也。人身中不過「陰陽血氣」四字，氣熱則陽盛，血熱則陰盛，然非真盛也。真盛則為氣血方剛，而壯健無病矣。惟陰不能與陽和，陽不能與陰和，故變生以上數節所列之證，陰陽中更有陰陽之分，寒熱互見，醫者當如堪輿家按羅經以定子午，則各向之宜忌，以及兼針之可否，無不可按法而行矣。至於亡血失精，陰虛陽虛皆有之者，陰極能生熱也，故見脈在浮大邊，即當知陰不能維陽。腎為陰之主，務交其心腎而精血自足。見脈在細小邊，即當知陽不能勝陰，脾為陽之主，即補其中氣，而三陽自泰，故仲景特拈此二大扇，以為後人治虛勞之準。至陰虛熱極而燥，此虛勞之壞證也，朱奉議創出滋陰一法，授庸醫以耽延時日，依阿附和之術，大失治虛勞正法，後人見滋陰亦有愈者，乃用參不用參，聚訟不已。豈知仲景以行陽固陰為主，而補中安腎，分別用之，不專恃參，不專滋陰，為恢恢游刃也哉！

【按】陽虛陰虛，古人亦有是說，而朱紫之最混者，薛立齋倡之，張景岳和之，至於今止知多寒者可施耆朮薑附等為陽虛，多熱者可施地冬歸芍等為陰虛，而斯道掃地盡矣。余於前註，亦以陰虛陽虛分析，然而裏急腹中痛，四肢痠疼，手足煩熱，脾虛也。悸，心虛也。衄，肝虛也。失精，腎虛也。咽乾口燥，肺虛也。五臟皆屬於陰，故謂為陰虛之病，然《內經》云：「脾為陰中之至陰。」又云：「陰病治陽。」故必先以溫藥建其脾土，而五臟皆陰，故謂為循環而受益，謂為陽虛，蓋以陰之失陽而虛也。

【男元犀按】血從清道出為鼻衄，從濁道出為吐血，下溢為便血，統屬於衝任督之脈為病，以衝任督之脈，皆屬於肝也。

【男元犀按】此註又從前註深一層立論，陰虛陽虛分解，猶是為中人以下說法。

小建中湯方

桂枝三兩，甘草二兩，芍藥六兩，生薑三兩，飴糖一升，大棗十二枚。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。

【張心在云】肺損之病，多由五志生火，銷鑠金臟，咳嗽發熱，漸至氣喘側眠，消瘦贏瘠，虛証交集，咽痛失音而不起矣。壯水之主，以制陽光。王冰成法，於理則通，而多不效，其故何歟？竊嘗觀於爐中之火而得之。炊飯者，始用武火，將熟則掩之以灰，飯徐透而不焦黑，則知以灰養火，得火之用而無火之害，斷斷如也。五志之火內燃，溫脾之土以養之，而焰自息。方用小建中湯，虛甚加黃耆，火得所養而不燃，金自清肅。又況飴糖為君，治嗽妙品，且能補土以生金，肺損雖難著手，不患其不可治也，然不獨治肺損，凡五勞七傷，皆可以通治。

虛勞裏（虛脈）急，（以及眩悸喘渴失精亡血腹痛）諸（證之）不足，（相因而至，以）黃耆建中湯主之。此一節即前節之證，前節之方，而推展言之也。

【尤在涇云】裏急者，裏虛脈急，腹中當引痛也。諸不足者，陰陽諸脈並俱不足，而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等症，相因而至也。急者，緩之必以甘，不足者，補之必以溫，而充虛塞空，則黃耆尤有專長也。

黃耆建中湯方

即小建中湯內加黃耆一兩半，餘依上法。氣短胸滿者加生薑，腹滿者去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。

【按】氣短何以不加人參，胸滿何以不加橘皮，而俱加生薑乎？腹滿加茯苓，以茯苓不根不苗，得氣化而生，以氣化者氣化，猶為思議可及，而去棗者，恐棗之甘能壅滿，然何以飴糖、甘草之大甘，而不去乎？又何以療及肺虛損不足乎？補氣加半夏，更為匪彝所思，今之醫師，請各陳其所見。

【元犀按】虛勞裏急者，裏虛脈急也。諸不足者，五臟陰精陽氣俱不足也。經云：「陰陽俱不足，補陰則陽脫，瀉陽則陰竭，如是者當調以甘藥。」又云：「針藥所莫及，調以甘藥。」故用小建中湯，君以飴糖。甘草本稼穡作甘之味，以建立中氣，即《內經》所謂：「精不足者，補之以味」是也。又有桂枝、薑、棗之辛甘，以宣上焦陽氣，即《內經》所謂：「辛甘發散為陽」是也。夫氣血生於中焦，中土虛則木邪肆，故用芍藥之苦泄，於土中瀉木，使土木無忤，而精氣以漸而復，虛勞諸不足者，可以應手而得耳。加黃耆者，以補其虛，塞空實腠通絡尤專長也。

虛勞腰痛，（為腎氣虛而不行，）小腹拘急，小便不利者，（為膀胱之氣，虛而不化，以）八味腎氣丸主之。

此補言下焦之證治也。八味腎氣丸為溫腎化氣之良方，若小便多者，大為禁劑，自王太僕著《元和經》極贊其功，然用者頗少，至薛立齋以之統治百病，趙養葵之《醫貫》，奉為神丹，李士材、張景岳因之，以治本一說，文其模糊兩可之術，誤人不少。

【又按】《金匱》於桂枝龍骨牡蠣湯後，突出天雄散一方，與前後文不相連貫，論中並無一言及之，以致各註家疑為後人所附，而不知此方絕大議論，方中白朮為補脾聖藥，最得土旺生金，水源不竭，納穀者昌，精生於穀之義，且又得桂枝化太陽之水腑，天雄溫少陰之水臟，水哉！水哉！其體本靜，而川流不息者，氣之動，火之用也。更佐以龍骨者，蓋以龍屬陽，而宅於水，同氣相求，可以斂納散漫之火而歸根，以成陰陽平秘之道，《金匱》於虛勞證，窮到陰陽之總根，而歸之於腎，曰腰痛，曰小腹拘急，曰小便不利，略拈數證，以為一隅之舉，恐八味腎氣丸之力量不及，又立此方，誠為煉石補天手段，其證治方旨，俱未發明者，即《內經》禁方之意，重其道而不輕泄也歟！

八味腎氣丸方（見婦人雜病。）

虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。

此方虛勞內外，皆見不足，不止上節所謂裏急諸不足也。不足者補之，前有建中、黃耆建中等法，又合之桂枝加龍牡等法，似無剩義，然諸方補虛則有餘，去風則不足，凡人初患傷風，往往不以為意，久則邪氣漸微，亦或自愈，第恐既愈之後，餘邪未淨，與正氣混為一家，或偶有發熱，偶有盜汗，偶有咳嗽等證。婦人經產之後，尤易招風，凡此皆為虛勞之根蒂，治者不可著意補虛，又不可著意去風，若補散兼用，亦駁雜而滋弊，惟此丸探其氣味化合所以然之妙，故取效如神。

薯蕷丸方

薯蕷三十分，人參七分，白朮六分，茯苓五分，甘草二十分，當歸十分，大棗百枚為膏，桔梗五分，杏仁六分，桂枝十分，芍藥六分，白蘞二分，芎藭六分，麥冬六分，阿膠七分，乾薑三分，防風六分，神麴十分，柴胡五分，豆黃卷十分，乾地黃十分。

上二十一味，末之，煉蜜為丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。

【魏念庭曰】人之元氣在肺，人之元陽在腎，既剝削則難於遽復矣。全賴後天之穀氣資益其生，是榮衛非脾胃不能宣通，而氣血非飲食無由平復也。仲景故為虛勞諸不足，而兼風氣百疾，立此薯蕷丸之法。方中以薯蕷為主，專理脾胃上損下損，至此可以撐持。以人參、白朮、茯苓、乾薑、豆黃卷、大棗、神麴、甘草助之，除濕益氣，而中土之令得行矣。以當歸、芎藭、芍藥、地黃、麥冬、阿膠，養血滋陰，以柴胡、桂枝、防風去邪散熱。以杏仁、桔梗、白蘞下氣開鬱。惟恐虛而有熱之人，滋補之藥上拒不受，故為散其邪熱，開其逆鬱，而氣血平順，補益得納，為至當不易之道也。

（又有一種心火熾盛，實由肝鬱而成，木能生火，火盛則肝魂不安，此虛勞兼見之症，亦虛勞常有之症，故特為之分別曰。）虛勞，虛煩，不得眠，以酸棗仁湯主之。

此以挾火不得眠者，另作一節，上承風氣，下起瘀血，如制義之小過渡法，行文之變換如此。

酸棗仁湯方

酸棗仁二升，甘草一兩，知母、茯苓各二兩，芎藭一兩。

上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

【尤在涇云】人寤則魂寓於目，寐則魂藏於肝。虛勞之人，肝氣不榮，故以棗仁補斂之。然不眠由於虛煩，必有燥火痰氣之擾，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。

【補曰】酸棗仁湯，註甚精切，其餘方註，皆未透。

（氣血肉骨筋勞傷，名為五勞。）五勞虛極，（一身）羸瘦，腹滿，不能飲食，（傷在脾胃故也。原其受傷之因，或）食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，（以致）經絡營衛氣傷，（勞熱煎熬，）內有乾血，肌膚（不潤，如鱗）甲（之交）錯，（目得血而能視，血乾則）兩目黯黑，（凡裏急由於乾血者，以法）緩（其）中（虛羸由於乾血者，以法）補（其）虛，（其法維何，）大黃蟅蟲丸主之。

【尤在涇云】虛勞證，有挾外邪者，如上所謂風氣百疾是也。有挾瘀鬱者，則此所謂五勞諸傷，內有乾血者是也。夫風氣不去，則足以賊正氣，而生長不榮。乾血不去，則足以留新血，而滲灌不周，故去之不可不早也。此方潤以濡其乾，蟲以動其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和其虛，攻血而不專主於血，一如薯蕷丸之去風，而不著意於風也。

【喻氏曰】此世俗所稱乾血勞之良治也。血瘀於內，手足脈相失者宜之，兼入瓊玉膏補潤之劑，尤妙。

大黃蟅蟲丸方

大黃十分蒸，黃芩二兩，甘草三兩，桃仁一升，杏仁一升，芍藥四兩，乾地黃十兩，乾漆一兩，虻蟲一升，水蛭百枚，蠐螬百枚，蟅蟲半升。

上十二味，末之，煉蜜和丸，小豆大，酒服五丸，日三服。

【按】蟅蟲取其蠕動吸血，今藥鋪不備，闕之亦可，惟虻蟲、水蛭，必不可缺，醫者必預蓄於平日，否則倉卒難覓矣，乾漆宜炒至煙盡，或以川三七代之。

【愚按】《金匱》治虛勞證，通篇分兩截看，上半篇言病之自內而出，以陰陽二證為兩扇，間有陰陽二證之互見者，為陰陽互根之道，論中用筆神妙，須當細心體會，村學師談制義，謂為羅紋體，而漢文早已備其法耳。下半篇言病之自外而來，以風氣百疾，勞傷血瘀二證，分為兩扇，蓋以風氣不去，則正氣日衰，瘀血不去，則新血不生，久則致成勞證，風氣固自外而來，而血瘀證，雖在於內，而久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，名為五勞。大飽傷脾，大怒氣逆傷肝，強力舉重坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思慮傷心，風雨寒暑傷形，大怒恐懼不節傷志，名為七傷。《金匱》止云食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑飽傷、勞傷六者，詳略稍異，而大旨則同。蓋以勞與傷，皆由外及內，以致內有乾血，外形甲錯等證，此上下截四扇，為勞證之大綱也，中間以虛煩不得眠證，另敘作一小頓，行文變換，非大作家不能領會。至於附方《千金翼》補入先生炙甘草湯一方，為熱極而燥者，指出救陰滋養之中，必用薑桂大辛以鼓其氣，氣之所至，水亦至焉。《肘後方》補入先生獺肝散一方，為冷極成勞者，指出陰邪依附之患，必得獺肝應月而增減，正陰得位，而陰邪化焉。此二證，時醫一目為百日勞，一目為勞瘵病，萬死中猶尋出一線生路，古聖賢濟人無己之心，數千年來，無一人發揮得出，誠一大可恨事。

【正曰】合觀仲景文，上半桂枝龍牡湯、建中湯、腎氣丸，皆以陽虛立論，是益陽以和陰之法也。此為上節。下半酸棗仁湯、大黃蟅蟲丸，皆以陰虛立論，是補陰以和陽之法也。此為下節。其薯蕷丸，則為陰陽兩虛之治法。薯蕷丸一節，乃是上下過渡，條理顯然。修園乃於補陽諸方，皆註為補陰之法，謂以陽生陰，而斥後人補陰之謬，將仲景酸棗仁湯，正論補陰者，註為過渡之文，不甚著重，使仲景不偏之論，反形其偏，修園之過也。

【尤在涇曰】風氣不去，則足以賊正氣而生長不榮，故薯蕷丸為要方。乾血不去，則足以留新血而滲灌不周，此丸為上劑。愚按：此丸從《內經》四烏鰂一藘茹丸悟出，但不如四烏鰂一藘茹丸之平易近人也。

【王晉三云】《金匱》血痹虛勞脈證九條，首條是汗出而風吹之，血凝於膚而為痹，然痹未至於乾血。後六條是諸虛不足而成勞，然勞亦不至於虛極，故治法皆以補虛、和榮衛、去風氣為主方。若五勞虛極，痹而成乾血者，悉皆由傷而血瘀，致為乾血也。假如陰之五宮，傷在五味，飲食自倍則食傷於脾。西方生燥，在臟為肺，在志為憂，憂不止則榮濇衛除，故憂傷於肺。以酒為漿，以妄為常，女子脫血，醉入房中，則飲傷於肝。嗜欲無窮，精氣弛壞，則房勞傷於腎。穀氣不盈，上焦不行，下脘不通，胃熱陰虧，則饑傷於胃。尊榮人有所勞倦，喘息汗出，其傷在榮，若負重努力人，亦傷於榮。榮氣屬心，故勞傷於心。諸傷而胃亦居其一者，以五臟皆稟氣於胃，為四時之病變，死生之要會。胃熱液涸，則五臟絕陰氣之源而絡痹，血乾愈速，故饑傷亦列於臟傷之間。其第七句是總結諸傷，皆傷其經絡榮衛之氣也。細繹本文云：「腹滿不能食，肌膚甲錯，面目黯黑。」明是不能納穀以通流榮衛，凝濇瘀積之血牢不可破，即有新生之血，亦不得暢茂條達，惟有日漸羸瘦而成內傷乾血勞，其有不死者幾希矣。仲景乃出佛心仙手，治以大黃蟅蟲丸。君以大黃從胃絡中宣瘀潤燥，佐以黃芩清肺衛，杏仁潤心榮，桃仁補肝虛，生地滋腎燥，乾漆性急飛竄，破脾胃關節之瘀血，虻蟲性升入陽分破血，水蛭性下入陰分逐瘀，螬蠐去兩脅下之堅血，蟅蟲破堅通絡行陽，卻有神功，故方名標而出之。芍藥、甘草扶脾胃，解藥毒。緩中補虛者，緩，舒也，綽也，指方中寬舒潤實之品而言也。故喻嘉言曰：「可用瓊玉膏補之，勿以耆朮補中。」失卻寬舒胃氣之義。

附方

《千金翼》炙甘草湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者，十一日死。

甘草四兩炙，桂枝、生薑各二兩，麥冬半升，麻仁半升，人參、阿膠各二兩，大棗三十枚，生地黃一斤。

上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠消盡，溫服一升，日三服。

【徐云】此虛勞中潤燥復脈之神方，今人喜用膠麥等，而畏用薑桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶。

【魏云】仲景陰陽兩補之法，較後人所制十全、八珍等湯，純美多矣。

《肘後》獺肝散：治冷勞，又主鬼疰，一門相染。

獺肝一具，炙乾末之，水服方寸匕，日三服。

【按】獺肉性寒，肝獨溫，所以此治冷勞。

【徐忠可云】勞無不熱，而獨言冷者，陰寒之氣，與邪為類，故邪挾寒入肝，而搏其魂氣，使少陽無權，生生氣絕，故無不死。又邪氣依正氣而為病，藥力不易及，故難愈。獺者，陰獸也，其肝獨應月而增減，是得太陰之正。肝與肝為類，故以此治冷勞，邪遇正而化也。獺肉皆寒，惟肝性獨溫，故尤宜冷勞。又主鬼疰，一門相染，總屬陰邪，須以正陽化之耳。

【王晉三云】獺肝散，奇方也。葛稚川治屍疰、鬼疰，仲景治冷勞，皆取用之。

【按】獺肝性溫，能驅陰邪而鎮肝魂，不使魂遊於上而生變動之證。蓋疰者，邪注於臟也。若注於肝，則肝為善變之臟，邪與魂相合，證變便有二十二種，其蟲三日一食，五日一退，變見之證，無非陰象。而獺肝一月生一葉，又能一退葉，是其性亦能消長出入，以殺隱見變幻之蟲，真神品也。