金匮要略浅注补正 胸痹心痛短氣病脈證並治第九

師曰：「（病有最虛之處，即為容邪之處，當辨之於脈。）夫（欲知）脈當（先）取（其）太過（之）與不及，（如關前之）陽（脈）微（是陽氣虛也，關後之）陰（脈）弦，（是陰邪實也，陰邪乘於陽位，）即胸痹而（心）痛，所以然者，責其（上焦陽氣）極虛也。（極虛則無以為勝邪之本矣，然單虛不為痛，）今陽（脈微則為）虛，知（其病）在上焦，（究其）所以胸痹心痛者，以其陰（中之）弦（乃陰中之寒邪，乘上焦之虛，而為痹為痛，是虛為致邪之因，而弦則露其襲虛之本象）故也。」

此言胸痹心痛之病，皆由氣虛容邪，從其脈象而探其病源。

（其間亦有不從虛得者，當分別觀之。姑另備一審因察病之法，如無病之。）平人（又）無（新邪而發）寒熱，（乃忽然）短氣不足以息者，（當是痰飲食積，礙其升降之氣而然，此不責其虛，當責其）實也。

此另出實證，與上節對勘而愈明也。

【補曰】此條非胸痹證，而引此者，正以明此條短氣與胸痹之短氣不同也。仲景全書，均是借賓定主，旁見側出，令人互勘而辨其真實，讀者若死於句下，則多窒矣。

（人之胸中，如天陽氣用事，陽氣一虛，諸陰寒得而乘之，則為）胸痹之病，（蓋諸陽受氣於胸，而轉行於背，氣痹不行，則阻其上下往來之路，而為痹）喘息咳唾，（塞其前後陰陽之位，則為）胸背痛，（且不特喘息咳唾，而呼吸之間，不相續而）短氣，（更審其脈）寸口（之陽）脈沉而遲，（即上所言陽微之意也。）關上（之陰脈）小緊數，（即上所言陰弦之意，由尺而上溢於關也。陽氣失權，諸陰反得而之，法當通其胸中之陽，以）栝蔞薤白白酒湯主之。

此詳胸痹之證脈，凡言胸痹，皆當以此概之，但微有參差不同，故首揭以為胸痹之主證主方耳，其云寸口脈沉而遲，即首節陽微之互辭，關上小緊數，即首節陰弦之互辭，但關居陰陽之界，緣陰邪盛於真陰之本位，由尺而上溢於關，故於關上見之，亦即首節太過不及，於陰陽分其上下之意，而不必拘拘於字句間也。

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實一枚，薤白半斤，白酒七升。

上三味，同煮取二升，分溫再服。

【孫男心典按】胸為氣息之路，若陰邪佔居其間，則阻其陽氣不通，故生喘息、咳唾、背痛諸証。寸口者，脈之大會，陽之位也。《內經．診脈篇》云：「上竟上者，胸喉中事也。上附上，右外以候肺，內以候胸，中左外以候心，內以候膻中。」此云寸口脈沉而遲，關上小緊數。寸口即《內經》所謂上竟上也，沉為在裏，遲為虛寒；關上者即《內經》所謂上附上也。緊為陰邪，數為陽氣，顯系胸中陽氣，彼陰寒痹塞阻其前後之氣，不相貫通，故見以上種種諸証。方中用栝蔞開胸結，薤白宣心陽，尤妙在白酒散痹通陽，引氣血環轉週身，使前後之氣，貫通無礙則胸中曠若太空，有何胸痹之患哉？

胸痹（證），不得臥，（是有痰飲以為之援也。此證與支飲證相類，而唯）心痛徹背者，（為胸痹證所獨，以）栝蔞薤白半夏湯主之。

此承上而言不得臥及心痛徹背，為痹甚於前，而前方亦宜加減也。

【補曰】胸有大膈膜，發於背脊，連於肝系，由肝系背脊之間，循肋骨盡處。至於胸前，此膈下之白膜下連油網，是為中下二焦。此膈上之白膜，循腔子內上至肺系，以入心包，又後至於背脊之上，是為上焦。胸與背道路之相通者，皆在此膈膜內也。此膜連肺心，故心肺之陽不宣即為胸痹。其用栝蔞實者，因栝蔞多瓤，膈象膈膜，色赤味苦入心，故入上焦也。用薤白者散肺之陽，用酒與半夏則是降胃氣，發胃陽，以胃與胸膈相連故也。至其心痛能徹背，即是由胸前之膈，而循腔子以走向背後也。知此膈膜之道路，便知胸背徹痛之理矣。合下文烏頭赤石脂丸觀之，辨證用藥之理，乃能明析。

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實一枚搗，薤白三兩，半夏半升，白酒一斗。

上四味，同煎，取四升，溫服一升，日三服。

【犀按】加半夏一味不止滌飲，且能和胃而通陰陽。

（更有病勢之最急者，）胸痹（病），（更加）心中痞，（為羈）留（不去之客）氣結（聚）在胸，（胸痹之外，又見）胸滿，脅下（之氣又）逆，（而）搶心，（是胸既痹而且滿，而又及於心中，牽及脅下，為留為結，為逆為搶，可謂陰邪之橫行無忌矣，此際急興問罪之師，以）枳實薤白桂枝湯主之，（抑或務為本源之計，）人參湯亦主之。

此言胸痹已甚之證，出二方以聽人之臨時擇用也，或先後相間用之，惟在臨時之活潑。

【尤在涇云】心中痞氣，氣痹而成痞也。脅下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也，是宜急通其痞結之氣，否則速復其不振之陽，蓋去邪之實，即以安正，養陽之虛，即以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實而決之。

【補曰】用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦易一藥。觀仲景此節用藥，便知義例嚴密，不得含糊也。淺註只以輕重為別，不知仲景分別，確係證有異同，而非略分輕重已也。故但解胸痛則用栝蔞薤白白酒，下節添出不得臥，是添出水飲上衝也，則添用半夏一味以降水飲。再下一節又添出胸痞滿，則加枳實以泄胸中之氣。脅下之氣亦逆搶心，則加厚朴以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實，凡腹滿均加厚朴，此條有胸滿脅下逆搶心證，故加此二味與上兩方又不同矣。其人參湯又與此方一攻一補，為塞因塞用之變法。又下一節氣塞，是氣不化水也，故用橘枳。短氣是水不化氣也，故用苓杏。其不用厚朴者，短氣氣塞皆指胸中而言，故橘枳杏仁皆是泄肺氣以利胸中，不用朴以克伐其下也。桂枝生薑枳實湯，亦因有心中痞證，故用枳實。若夫薏苡附子散、烏頭赤石脂丸證，已有別方遂迥殊。讀者細心考求，則仲景用藥之通列乃可識矣。

枳實薤白桂枝湯方

枳實四枚，薤白半斤，桂枝一兩，厚朴四兩，栝蔞實一枚搗。

上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。

【元犀按】枳實、厚朴泄其痞滿，行其留結，降其搶逆，得桂枝化太陽之氣，而胸中之滯塞自開。以此三藥，與薤白、栝蔞之專療胸痹者而同用之，亦去疾，莫如盡之旨也。

人參湯方

人參、乾薑、白朮各三兩，桂枝、甘草各四兩。

上四味，以水九升，煮取五升，內桂枝更煮，取三升，溫服一升，日三服。

【元犀按】此別胸痹證虛實之治。實者邪氣搏結，蔽塞心胸，故不用補虛之品，而專以開泄之劑，使痹氣開則搶逆平矣。虛者心陽不足，陰氣上彌，故不以開泄之劑，而以溫補為急，使心氣旺則陰邪自散矣。

【尤在涇云】去邪之實，即所以安正；補陽之虛，即所以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實而決之。

（更有病勢之稍緩者，）胸痹，（病）胸中（時覺）氣（之阻）塞，（息之出入，亦覺不流利，而）短氣，（此水氣滯而為病，若水盛於氣者，則短氣，以）茯苓杏仁甘草湯主之，（水利則氣順矣，若氣盛於水者，則胸中氣塞，）橘枳生薑湯亦主之。（氣開則痹通矣。）

【尤在涇云】此亦氣閉氣逆之證，視前條為稍緩矣，二方皆下氣散結之劑，而有甘淡苦辛之異，亦在酌其強弱而用之。

【補曰】氣塞者，謂胸胃中先有積氣阻塞，而水不得下，有如空瓶中全是氣，欲納水入則氣反衝出，不肯容水之入，此為氣塞之形也。以泄其氣為主，氣利則水利，故主枳橘以行氣。短氣者，謂胸中先有積水停滯，而氣不得通，肺主通調水道，肺又司氣之出入，肺之水道不通，則礙其呼吸之路，故短氣也。當以利水為主，水行則氣通，故主苓杏以行水，蓋水化即為氣。今有冰一塊，消化則見其氣上出，是水化即為氣之徵；有水一盆，火熬之則氣出，亦是水化為氣之徵，西法在水中取輕養氣，即是水化為氣也。知此乃知水與氣之為病，是二是一，不可無辨。

茯苓杏仁甘草湯方

茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。

上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不瘥，更服。

橘枳生薑湯方

橘皮一斤，枳實三兩，生薑半斤。

上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

【受業林禮豐按】胸痹胸中氣塞者，由外邪搏動內飲，充塞於至高之分，閉其氣路，非辛溫不能滌飲食邪，非苦泄不能破塞調氣，故重用橘皮、生薑之大辛大溫者，散胸中之飲邪。枳實之圓轉苦辛者，泄胸中之閉塞，譬之寇邪充斥，非雄師不能迅掃也。若至胸痹短氣，乃水邪射肺，阻其出氣，只用甘草奠安脾氣，杏仁開泄肺氣，重用茯苓清制節使水順氣於下，水行而氣自治，譬之導流歸海而橫逆自平也。二方並列，一用辛溫，一用淡滲，學者當臨機而酌宜焉。

（又有本臟病，而殃及他臟者，不可不知。）胸痹（為手少陰之君火衰微，以致足少陰之陰氣上彌，勢盛而及於肝，肝主通身之筋，今筋時見）緩急者，（乙癸同病也，以）薏苡附子散主之。

此言胸痹之兼證也。

薏苡附子散方

薏苡仁十五兩，大附子三兩。

上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。

【元犀按】薏苡稟陽明金氣，金能制風，肝為風臟而主筋，取治筋之緩急，人之所知也。合附子以大補陽氣，其旨甚奧。經云：「陽氣者，精則養神，柔則養筋是也。」《傷寒論》桂枝加附子湯與此相表裏。

（若胸痹之外，病有同類者，不可不知。）心中（悶）痞，（或痰飲客氣）諸逆，心懸（而空，如空中懸物，動搖而）痛，（以）桂枝生薑枳實湯主之。

此下不言胸痹，是不必有胸痹的證矣。

【正曰】痹與痞輕重之間耳。痞言其塞，痹言其閉，何得以此下不言心痹，而謂其非痹哉？

桂枝生薑枳實湯方

桂枝、生薑各三兩，枳實五兩。

上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

【元犀按】心下痞者，心陽虛而不布，陰邪僭居心下，而作痞也。尤云：「諸逆痰飲客氣而言心懸痛者，如空中懸物，搖動而痛也。」此註亦超。主桂枝生薑枳實湯者，桂枝色赤補心壯陽，生薑味辛散寒降逆，佐以枳實之味苦氣香，苦主泄，香主散，為泄痞散逆之妙品，領薑桂之辛溫旋轉上下，使陽光普照，陰邪盡掃而無餘耳。

（上言心痛徹背，尚有休止之時，故以栝蔞薤白白酒加半夏湯，平平之劑可治，今則）心痛徹背，背痛徹心，（連連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，非薤白之類所能治也，以）烏頭赤石脂丸主之。

此言心痛牽引前後，陰邪僭於陽位，必用大劑以急救也。

【正曰】上言心痛徹背，此又添背痛徹心。上用栝蔞薤白半夏湯，是但治心胃也。此用烏頭、蜀椒是兼治肝腎肺臟，治法已各不同。修園不知，以為心痛徹背者尚有休息，此云背痛徹心，連連不休。夫痛證自有輕重收發之不一，未有一痛終日而不止者也。以有休止無休止解此二證，不免有差。蓋上但言心痛徹背，是痛發於心前，為肺胃之部分，肺胃陽氣不宣，而有寒邪停飲，則心前發痛。由胸膈而竄走向背，則為心痛徹背，但痛向背去，而背間無邪，不復從背痛起。故但治心前之肺胃，則心痛徹背之證愈，用半夏薤白酒以宣肺胃之陽，用栝蔞實以通胸膈之氣，則心前不發痛矣。若此節，又添背痛徹心，則是痛又能從背間發，由背而痛徹心前，背為太陽督脈所司，又肝系亦連於脊，肝與太陽之寒邪發作，乃能由背痛起，以轉徹胸前。然則此證心痛徹背，是心胸之寒邪也，而背又痛徹心，是肝與太陽之寒也。上文心痛徹背是一面病，此云背又痛徹心是兩面俱病矣。故上方不合，當用烏頭以去肝寒，附子以去太陽之寒，而背痛徹心之病愈。用蜀椒以去肺寒，用乾薑以去胃寒，而心痛徹背之病愈。上用栝蔞，取其宣通，此用石脂，取其堵塞。兩面夾攻之病，若但註一面，安知聖師之旨。

烏頭赤石脂丸方

烏頭一分炮，蜀椒、乾薑各一兩，附子半兩，赤石脂一兩。

上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

【喻嘉言曰】前後牽連痛楚，氣血疆界俱亂，若用氣分諸藥，轉益其痛，勢必危殆。仲景用蜀椒、烏頭，一派辛辣，以溫散其陰邪。然恐胸背既亂之氣難安，而即於溫藥隊中，取用乾薑之守，赤石脂之濇，以填塞厥氣所橫衝之新隊，俾胸之氣自行於胸，背之氣自行於背，各不相犯，其患乃除，此煉石補天之精義也。今人知有溫氣、補氣、行氣、散氣諸法，亦知有堵塞邪氣攻衝之訣，令胸背、陰陽二氣並行不悖也哉！

附方

九痛丸：治九種心疼。一蟲、二注、三風、四悸、五食、六飲、七冷、八熱、九去來痛是也。而並以一方治之者，豈痛雖有九，其因於積冷結氣者多耶。

附子三兩炮，生野狼牙、巴豆去皮熬研如膏、乾薑、吳茱萸、人參各一兩。

上六味，末之，煉蜜丸如梧子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹，口不能言，又治連年積冷流注，心胸痛，並冷衝二氣，落馬墜車血疾等，皆主之，忌口如常法。

按：痛雖有九，而心痛不離於寒，故以薑附為主，而降濁去風逐滯補虛次之。

【正曰】下章三物湯、七物湯、大柴胡湯，均用大黃治火痛，可知痛不盡寒也。仲景原無痛不離寒之說，自有後人所附之九痛丸，又經陳註，以為心痛不離寒，讀者偏信，只知寒痛，而熱痛之證鮮不誤矣。惟仲景毫無偏較，學者當細察之。

【魏云】凡結聚太甚，有形之物，參雜其間，暫用此丸，政刑所以濟德禮之窮也。